ESM-IPN 1

EXPLORACIÓN TÓRAX

Isaí Arellano Cindy Corpus

ESM-IPN 2

Es una caja compuesta por huesos, cartílago y músculos que se mueven para permitir la expansión pulmonar.

ANTERIOR

• Esternón• Manubrio• Apéndice

xifoides • Cartílagos

costales

LATERALES

12 pares de costillas

POSTERIOR

12 vertebras torácicas o dorsales

Todas las costillas están conectadas con las vertebras dorsales Las 7 primeras

están conectadas en la parte anterior con el esternón

Limites Superior

Borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.

Inferior

Reborde costal y apéndice xifoides hasta la costilla 12

ESM-IPN

Puntos de referencia topográfica

ESM-IPN

Puntos de referencia

ESM-IPN

Pasos a seguir.

ESM-IPN 7

Inspección

Palpación

Percusión

Ocultación

Inspección

Sentado, desnudo de cintura hacia arriba Temperatura agradableLuz intensa para ver los movimientos

4 caras

Anterior: Paciente acostado o sentado

Posterior: Paciente boca abajo, sentado y de cubito lateral der. O izq.

Laterales: Paciente sentado o en decúbito dorsal con los brazos levantados y las manos apoyadas en

la cabeza

“Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar”

Observar

Pezones supernumerarios

Patrones venosos

superficiales

Grasa subyacente.

Forma del tórax

Anomalía congénita

Signo de alteraciones cardiacas o enfermedades u obstrucción vascular

Estado general de nutrición

Movimiento del tórax

INSPECCIÓN

ESM-IPN 10

LONGILINEO•Personas delgadas y de gran estatura•Diámetro vertical es mayor que el AP y transversal

BREVILINEO•Personas de baja estatura y en las personas obesas.•Diámetro transversal mayor que el AP y el vertical

NORMOLINEO•Sujetos de constitución fuerte y de estatura media•Diámetro AP y transversal son semejantes

CILINDRICO•Niños de corta edad y en los lactantes•Relieves óseo poco definidos, bordes costales borrados y escasamente marcados

ESM-IPN 11

TIPO DE TORAX OTROS NOMBRES

CARACTERISTICAS

PATOLOGIAS

EFISEMATOSO En tonel, globoso, en barril, en inspiración permanente

Aumento de todos los diam., los huecos infra y supraclaviculares están borrados y los espacios alargados y poco marcados.

Lesiones pulmonares crónicas, bronquitis crónica, asma bronquial, bronquiectasia, tuberculosis, silicosis

PARALITICO Tísico, aplanado, en espiración permanente

Diámetro vertical mas largo, espacios amplios y salientes óseas prominentes, masas musculares atrofiadas.

Pacientes fimicos crónicos, desnutridos, en cualquier enfermedad caquetizante

RAQUITICO Diámetro AP es mayor, el esternón se proyecta hacia adelante “pecho de pollo”, salientes óseas en forma de rosario, surco de Harrison

Deficiencia de vitamina D, falta de absorción y por vivir en sitios con escasa iluminación solar.

CIFOESCOLIOTICO

Irregular, asimétrico, cifótico, escoliótico

Lordosis o cifosis o escoliosis, abombamiento anterior del hemitorax opuesto y una depresión en el hemitorax donde se encuentra la deformación

Osteomalacia, mal de Pott, afectaciones cerebrales y medulares.

PIRIFORME Forma de pera invertida

Prominencia a la altura de la cuarta costilla y por debajo de esta las regiones inferiores (ant. y post.) están deprimidas

Niños de corta edad y pacientes asmáticos.

PIRAMIDAL Es raro Forma de pirámide con el vértice hacia la extremidad inferior del esternón

Niños asmáticos, pacientes con cardiopatía congénita.

CONOIDE Es de los mas frecuentesCono truncado

Ensanchamiento del limite inferior, con una disminución del diámetro superior

Tumores intrabdominales, ascitis, meteorismo acentuado, quiste gigante de ovario

PECTUS EXCAVATUM Depresión de la

parte inferior del esternón sobre el apéndice xifoides

INSPECCIÓN

ESM-IPN

Columna Cifosis

Desviada posteriormente Escoliosis

Desviada lateralmente

INSPECCIÓN

Palpación.

Objetivos

Valorar gangliosMovilidad torácica

Frémito vocal

FR y elasticidadFluctuación torácica

ESM-IPN 14

INSPECCIÒN DE TORAX

TÓRAX DINÁMICOTipo

respiratorio:Mujer: Costal

SuperiorHombre:

CostoabdominalNiño:

Abdominal

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL: 16-25

por minuto.

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALESRESPIRACIÓ

N DE CHEYNE STOKES

•Series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente , después de las cuales el

paciente deja de respirar (Apnea) durante 10-15 seg. Aumento a la sensibilidad al CO2

RESPIRACIÓN ACIDÓTICA DE

KUSSMAUL

•Consiste en una inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida de una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa más prolongada.

PALPACIÓNPermite verificar y completar los

hallazgos de la inspección.

*Palpación de las partes blandas.*Elasticidad torácica.(Mano posterior y mano anterior).*Expansión torácica (vértices y bases)*Vibraciones Vocales

Bilateral, unilateral, localizada.

Vibraciones vocalesDisminuyen :• Patología laríngea• Parálisis de las cuerdas vocales• Ocupación bronquial por cuerpos extraños o

masa tumoral• Perdida de la elasticidad de la jaula torácica• Interposición de un obstáculo entre el órgano

que vibra y mano que palpa

Aumentan:• Condensaciones

pulmonares en la formación de cavidades gigantes

• Hiperventilación 20

PALPACIÓN

Percusión Percusión digito-digital de Gerhardt.

Se realiza en cada una de las regiones de la cara posterior del tórax en forma simétrica

La mano apoyada debe tener los dedos discretamente separados uno de otro, y percutir sobre el dedo medio

La mano que percute podrá utilizar el dedo medio o de preferencia el índice, moviendo la mano solo por la articulación.

Sonido generado depende de la constitución, contenido aéreo,

tensión de los tejidos.

• Se obtiene percutiendo el pulmón aireado. • Sonido de intensidad fuerte, tono bajo, y

duración prolongada. Sonoridad

• Cuando se percute sobre un pulmón sin aire.

• Atelectasia, derrame pleural.Matidez

• Se percibe en órganos de contenido sólo aéreo.

• Sonido con intensidad superior a los anteriores, duración máxima, tono entre mate y sonoro.

Timpanismo

• Variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave.Submatidez

• Más fuerte, más grave y de mayor duración, pero sin musicalidad como en timpanismo.

• En pulmones hiperaireados (enfisema o crisis de asma) y en neumotórax.

Hipersonoridad

PERCUSIÓN

SECUENCIA DE LA PERCUSIÓN

- Región Anterior

- Vértices pulmonares (campos apicales de krönig)

- Región Posterior

- Región Lateral

SECUENCIA DE LA PERCUSIÓNRegión anterior

- Lado derecho: sonoridad desde la región infraclavicular hasta la 5°costilla donde comienza la submatidez hepática

- 6° costilla: matidez hepática

- Lado izquierdo: 3° costilla, submatidez y matidez.

Istmos o campos apicales de krongBorde sup. del musculo trapecio(vértice pulmonar)SimétricasMisma longitudCaracterísticas sonoras iguales

Vértices pulmonares (campos apicales de Krönig)

Se delimitan 2 franjas de sonoridad que normalmente son simétricas

Asimetría: procesos retractiles(tuberculosis), infiltrativos (neumonía) del vértice pulmonar

Aumento

Hiperdistensiones pulmonares: efisema o neumotórax

Disminución:

Condensaciones apicales o en paquipleuritis

SECUENCIA DE LA PERCUSIÓNRegión dorsal

Se inicia en los vértices descendiendo por los

espacios interescapulo vertebrales a lo largo de

la línea escapular y axilar posterior

1 y 7 costilla= baja sonoridad con respecto a la región anterior7 y 11 costilla= aumenta

ESM-IPN 28

AUSCULTACIÓN PULMONAR

Aporta importantes datos sobre el estadio del parénquima pulmonar y las pleuras. Se realiza con el estetoscopio mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta.

Directa o inmediata

Indirecta o mediata De forma simétrica

y alternada Ordenada y completa

• Vértices, sobre la región dorsal

• Posteriormente en caras laterales

• Cara anterior Respiración normal y

posteriormente en respiración forzada

AUSCULTACIÓN

RUIDOS NORMALES

Ruido respiratorio (respiración broncovesicular)

Ruido laringotraqueal o soplo glótico

Murmullo vesicular

RUIDO laringotraqueal o soplo glótico Ruido soplante de tonalidad elevada que se

percibe durante la inspiración y espiración

Formado por la vibración de las cuerdas vocales por la columna de aire a su entrada, inspiración y a su salida, espiración.

Fácil de reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello, en el dorso de la columna cervical

Murmullo vesicularSuave, largo y continuo

Se percibe en todas las partes en que el pulmón esta en contacto con la pared torácica.Cara anterior en los dos primeros espacios

intercostales, en las regiones axilares e infraescapulares.

Ruido inspiratorio continuo Ruido alveolar

1. Alteraciones del murmullo vesicular

2. Remplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios

3. Ruidos agregados

•RUIDOS ANORMALES

1. Alteraciones de su intensidad.

AUMENTO: Hiperventilación pulmonar (ejercicio, acidosis metabólica), atelectasia, derrame pleural masivo. Neumotorax.

DISMINUCION: Alteraciones en la producción: hipoventilacion

alveolar (enfisema pulmonar), atelectacia por obstrucción de la luz bronquial.

Alteraciones en la trasmisión: grandes derrames y neumotorax.

Alteraciones del murmullo vesicular

Alteraciones de su timbre.Respiración ruda

Perdida del carácter suave del ruido respiratorio, volviéndose seco, áspero y granuloso.

Señala una lesión congestiva o inflamación de las porciones terminales del aparato alveolobronquial

Alteraciones del murmullo vesicular

Alteraciones en su ritmo.Respiración a sacudidas o en rueda

dentada En la inspiración, no se desarrolla en un solo

tiempo perfectamente continuo, sino en varios tiempos que pueden apreciarse regulares o irregulares.

Traduce:Problemas torácicos dolorososEmocionesEscalofríosPerdida de la elasticidad pulmonar (efisema)

Alteraciones del murmullo vesicular

Remplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios

Soplo pulmonar Soplo glótico que se ve modificado

por la interposición de alteraciones físicas de diversos tipos.

Resulta de la transmisión del ruido laringotraqueal a través de un tejido pulmonar alterado tanto en sus condiciones físicas como en su conductividad sonora.

Ruidos agregados

Ruidos anómalos, que acompañan a los ruidos respiratorios, modificados o no en sus caracteres

1.Estertores: Origen en bronquios o pulmón2. Frote pleural: Origen en cavidad pleural3.-Sibilancias y roncus.

Sibilancias y roncus:

Estertores secos o continuos asociados con obstrucción bronquial.

Se deben a la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechadas

SIBILANCIAS: Tonalidad alta y aguda

RONCUS: Tonalidad baja o grave

SIBILA

NC

IAS Y

RO

NC

US

Cornaje y estridor laríngeo

Cornaje: Variedad de roncus, tonalidad baja, intenso y audible a distancia. Indica estenosis laríngea o traqueal.

Estridor laríngeo: carácter silbante, inspiratorio, obstrucción de vía aérea superior.

Estertor traqueal Grandes cantidades de secreción en:TráqueaBronquiosLaringe

Son imposibles de expectorar

Estertores crepitantes Señala patología alveolar por humedecimiento del mismo, colapso y despegamiento brusco al final de la inspiración.

Estertor subcrepitante Ruido húmedo durante la respiración

(burbujeo del agua gaseosa)

Frotes pleurales: Roce de las dos hojas pleurales despulidas a causa de un proceso inflamatorio; no se modifican con la tos.

RESONANCIA VOCALCuando la voz vibra y se transmite a través de

los campos pulmonares, los sonidos transmitidos suelen ser amortiguados e indistinguibles.

La voz se ausculta comparando zonas simétricas del pulmón mientras el

paciente repite las palabras “treinta y tres” en condiciones normales no se

puede distinguir con claridad las vocales, las consonantes, ni la

articulación de la palabra.

Alteraciones Broncofonía: Mayor claridad y aumento de la

gravedad de los sonidos.

Pectoroliquia: Un susurro se puede oír claramente.(Pecho que habla)

Egofonía: Si aumenta la intensidad de la voz hablada y es de calidad nasal

SONIDOS PULMONARES

Aparato Cardiovascular

ESM-IPN 48

49

Inspección y Palpación

Ápex cardiacoHabitualmente se encuentra en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. Se trata de palpar. En px obesos, musculosos, enfisematosos o con

derrame pericárdico no será posible detectarlo.

50

POSICIONES ESPECIFICAS

Posición de Pachón: Paciente en decúbito lateral izquierdo (acerca el ventrículo izquierdo a la pared torácica)

51

FrémitoSi existe un soplo cardiaco intenso, se puede

palpar un remito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.

52

Rinde poco para delimitar el área del corazón ya que, en alguna medida se interpone pulmón.

53

Percusión.

La única zona de matidez normal del corazón y de los grandes vasos tiene forma rectangular, incluye los espacios intercostales 4º y 5º y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hasta casi la línea hemiclavicular del mismo lado.

El choque apexiano cuando es palpable queda por fuera de su borde externo junto al ángulo inferior derecho.

54

AUSCULTACION CARDIACA

55

Introducción Comodidad• A

segurarse de que el paciente se encuentra tranquilo.

56

Los ruidos se transmiten en dirección del

flujo sanguíneo.

Aborde sistemáticamente

las zonas precordiales en una secuencia cómoda

Del la base hacia el

ápex

Del ápex hacia la

base57

Realizar metódicamente la auscultación en los 5 focos cardiacos.

MembranaCampana

58

59

Focos:1. Aórtico

Sobre el 2º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.

Focos:2º Pulmonar

2º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda

Focos:3. Aórtico Accesorio

Sobre el 3º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.

Focos:4. Tricuspideo

Sobre el 5º espacio intercostal, línea paraesternal izquierdo.

Focos:5. Mitral o apexiano

Sobre el 5º espacio intercostal, línea media clavicular.

Ruidos cardiacos. http://solutions.productos3m.es/wps/portal/

3M/es_ES/3M-Littmann-EMEA/fonendoscopios/area-educativa/ruidos-

cardiacos-y-pulmonares/tutorial-de-ruidos-cardiacos/#reduced-intensity

60

1er RUIDO CARDIACO

• Al cierre de las válvulas auriculoventriculares

• Delimita el inicio de la sístole acústica

• Se ausculta con mayor intensidad en el foco mitral (ápex)

• Es menos claro e intenso en los demás focos

61

•Taquicardia, anemia, hipertiroidismo, estenosis mitral

R1 mas intenso

•Bloqueo auriculo-ventricular de primer grado, insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca congestiva

R1 de menor

intensidad

62

2do RUIDO CARDIACO• Al cierre de las

válvulas sigmoideas

• Da comienzo a la diastole

• Se escucha mejor en la base del corazón

63ESM-IPN

3º RuidoPuede estar o no

presente• Llene rápido de los

ventrículos después que se han abierto las válvulas auriculo-ventriculares. Se produce por distensión de las paredes ventriculares

• Aparece después del II ruido normal

• Foco mitral, posición de pachón, campana del estetoscopio.

64

4º Ruido• Normal en sujetos >40 años• Perdida paulatina de la distensibilidad

de la pared ventricular que produce un ruido de llenado ventricular al final de la diástole.

• Isquemia, hipertrofia o rigidez favorecen la aparición de este ruido

• Se ausculta en posición de pachón, campana de estetoscopio

65

Soplos cardiacosSon ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas (estenosis) en condiciones hiperdinamicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.) por reflujo de sangre en válvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (ductus arteriolar persistente)

66

Normalmente el flujo es uniforme y laminar, no produce sonido.

Cuando aumenta de velocidad, se vuelve turbulento, y produce sonido.

67

68

El aumento de la velocidad sanguínea

que es causa de:

Anemia

Fiebre

Embarazo

Hipertiroidismo

Producen soplos anorgánicos.

No traducen enfermedad cardiaca.

AUSCULTACIÓN

69

La obstrucción por estenosis

valvulares

Estenosis aortica o pulmonar

Estenosis mitral o

tricuspídea

Soplo sistólico. (apertura incompleta)

Soplo diastólico. (apertura incompleta)

Comunicación cavitatoria ( T>

<T)

Comunicación interventricular

Insuficiencia mitral o

tricuspídea

Insuficiencia sigmoideas

Flujo turbulento. (paso de la sangre)

Soplo orgánico

70

Pueden encontrarse en sístole o diástole. Nomenclaturas

Mesosistolico o Mesodiastolico

-Si es mas intenso en la mitad de la

sístole o diástole

Protosistolico o Protodiastolico-Si es mas intenso al comienzo de la

sístole o la diástole

Telesistolico o Telediastolico-Si es mas intenso al final de la sístole

o la diástole

Intensidad Grados Descripción

I Muy débil, requiere concentración, no se escucha en todas las posiciones.

II Ligero, pero se escucha al iniciar la auscultación

III Intensidad moderada

IV Intenso, con frémito palpable

V Muy intenso, con frémito. Puede escucharse en separación parcial

VI Muy intenso, con frémito. Puede escucharse en separación 71

Tono •Rudos de baja tonalidad obstrucciones valvulares

•Suaves de mediana o alta tonalidad insuficiencias valvulares

•Timbre piante o musical rupturas de un aparato valvular o perforación de un valva

72

Soplos InocentesTermino útil para explicar a los

padres sobre su existencia.Conociendo y explorando con

maniobras es fácil diferenciarlos de los orgánicos.

Aparecen en niños y adolescentes tras el ejercicio.80% de los RN.60% de los escolares.

.

73

Inocente sin manifestaciones clínicas, radiológicas, electrocardiográficas.

Ruidos Agregados.

•Tono alto y se osculta con la membrana del estetoscopio.•Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex•Se encuentra en estenosis de la válvula aortica, de la bicúspide y dilatación de la aorta.

Clic de eyección aórtico

•Se osculta en el 2º y 3º espacio paraesternal derecho.•Tono alto y su intensidad disminuye con la inspiración•Se encuentra en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria pulmonar

Clic de eyección pulmonar

74

•Se debe a un prolapso de la válvula mitral (posterior)•Mas frecuente en mujeres•Se escucha en el ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo

Clic meso o

telesistolico

•Apertura de una válvula auriculo-ventricular gruesa y estenosada•Tono alto y ocurre al comienzo de la diástole•Se osculta justo medial al ápex y en el borde esternal izquierdo bajo

Chasquido de

apertura75

•Ruidos ásperos que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los normales. •Se oscultan con el px en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante•Se debe aplicar presión en el estetoscopio•Se escucha mejor e el 3º espacio intercostal, a la izquierda del esternón

Frotes pericárdicos

76