MALARIA

Nama: Mohd Faiz bin RamleeNIM:11-2010-188

Dokter pembimbing : Dr Arief. W, SpPD

Definisi Definisi

Penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukan bentuk aseksual didalam darah

Dapat berlangsung akut maupun kronik, tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik- malaria berat

Etiologi Etiologi

• Parasit malaria (suatu protozoa)• Genus plasmodium, famili plasmodidae• 4 jenis plasmodium yaitu :

-plasmodium falciparum (malaria tropika/malignan malaria)

-plasmodium vivax (malaria tertiana/ benign malaria)

-plasmodium malariae-plasmodium ovale

• Mempunyai siklus hidup dalam hospes yaitu nyamuk Anopheles betina (hospes definitif) dan manusia (hospes perantara)

Vektor malariaNyamuk Anopheles betinasekitar 3453 spesies, subspesies dan

strain, 400 spesies di antara jumlah itu adalah Anopheles, 90 spesies Anopheles ada di Indonesia, dan 18 spesies dipastikan sebagai vektor malaria yang tersebar di banyak pulau, 7 spesies yang diketahui paling efisien sebagai vektor malartia yaitu: An. sundaicus, An, aconitus, An. barbirostris, An. sinensis, An. farauti, An. subpictus, dan An. balabacensis.

EpidemiologiEpidemiologi

• Lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bag selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia.

• Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Korea, Brunei dan Australia-krn vektor kontrol yang baik tapi ada kasus malaria yang di import.

• Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur daerah endemis malaria (P. falciparum, P. vivax).

• Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria mulai ↑.

Cara penularanCara penularan

Secara alamiah (natural infection) gigitan nyamuk Anopheles.

Secara tidak alamiah bawaan (congenital), mekanik (tranfusi darah/jarum suntik)

Siklus hidup PlasmodiumSiklus hidup Plasmodium

1. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk.

2. Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusiaa. daur dalam darah (skizogoni eritrosit)b. daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit).

Pada fase jaringan, sporozoit aliran darahsel hati

skizon hati (merozoit)skizogoni praeritrosit skizon pecahmerozoitaliran darah (sporulasi).  Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens.

Fase eritrosit, merozoit dalam darah menyerang eritrosittrofozoitskizonmerozoit. Setelah 2-3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. 

Masa antara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/inkubsai dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam.

Fase seksual (badan nyamuk)Parasit seksual masuk dalam lambung

betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikro dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang disebut zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista.  Bila ookista pecah, ribuan sporozoit dan mencapai kelenjar liur nyamuk.

Manifestasi klinis Manifestasi klinis

• Keluhan prodromal (sebelum terjadinya demam): kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang2 dingin.

• Sering pada P. vivax dan ovale, P.falciparum dan malariae keluhan tidak jelas bahkan dapat mendadak.

• Demam periodik, anemia, dan splenomegali.

Demam periodik (saat pecahnya skizon matang (sporulasi)).

Pada malaria tertiana (P. vivax dan P. ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, P. falciparum permatangan dapat tiap 24,36,48 jam sedang malaria kuartana (P. malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. 

Gejala klasik (trias malaria) terdiri atas 3 stadium: periode dingin (15-60 menit) periode panas(2 – 6 jam) periode berkeringat (2 – 4 jam) 

Periode dingin :menggigil, sering membungkus diri dengan selimut, seluruh badan mengeletar, gigi saling terantuk. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat.

Periode panas : muka merah, nadi cepat, sakit kepala, muntah,panas dapat mencapai 41⁰C.

Periode berkeringat : berkeringat banyak, temperatur turun, merasa sehat.

Anemia Derajat anemia tergantung pada spesies

penyebab,yang paling berat adalah anemia karena P.falciparum.  Anemia disebabkan oleh:penghancuran eritrosit yang berlebihaneritrosit normal tidak dapat hidup lama

(reduced survival time)gangguan pembentukan eritrosit karena

depresi eritropoesis dalam sumsum tulang (diseritropoesis).

Splenomegali Limpa mengalami kongesti, menghitam,

dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.

Teraba setelah 3 hari serangan infeksi akut.

IkterusIkterus disebabkan karena hemolisis dan

gangguan hepar.

Gejala infeksi yang ditimbulkan kembali setelah serangan pertama disebut

relaps. Relaps dapat bersifat : Rekrudesensi (atau relaps jangka pendek), yang timbul karena

parasit dalam darah (daur eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang.

Rekurens (atau relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeitrosit (yang dormant, hipnozoit) dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang.

Bila serangan malaria tidak menunjukkan gejala di antara serangan pertama

dan relaps, maka keadaan ini disebut periode laten klinis.

Periode laten parasit terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah

tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.

Malaria beratMalaria berat

Definisi malaria berat/komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium

falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis

dibawah ini (WHO,1997): Malaria serebral (malaria otak) Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) Gagal ginjal akut (urin<400 mI/24 jam pada orang dewasa

atau<1 ml/kgbb/jam pada anak setelah dilakukan rehidrasi; dengan kreatinin darah >3 mg%).

Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome. Hipoglikemi: gula darah< 40 mg%. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg

(pada anak: tekanan nadi ≤20 rnmHg); disertai keringat dingin.

Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan/atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulast intravaskuler

Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia

Asidemia (pH:< 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L).

Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD).

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:

Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan

neurologik Hiperparasitemia > 5 %. lkterus (kadàr bilirubin darah > 3 mg%) Hiperpireksia (temperatur rektal > 40° C pada orang dewasa,

>41° C pada anak)

Diagnosis Diagnosis

AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan laboratoriumDiagnosis pasti pemeriksaan sediaan

darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat.

A. AnamnesisKeluhan utama: demam, menggigil,

berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal

Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria

Riwayat tinggal di daerah endemik malariaRiwayat sakit malariaRiwayat minum obat malaria satu bulan

terakhirRiwayat mendapat transfusi darah

B. Pemeriksaan fisikMalaria tanpa komplikasi:

◦Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C)

◦Konjungtiva atau telapak tangan pucat◦Pembesaran limpa (splenomegali)

Malaria dengan komplikasi dapat ditemukan keadaan dibawah ini:◦Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat◦Keadaan umum yang lemah (tidak bisa

duduk/berdiri)◦Kejang-kejang◦Panas sangat tinggi◦Mata atau tubuh kuning

C. Pemeriksaan laboratorium1. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan: Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). Spesies dan stadium plasmodium Kepadatan parasit

Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu

diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.

Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.

2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid DiagnosticTest)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini

sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar

biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk

survey tertentu. Antigen-antigen yang menjadi target dari tes diagnostik

cepat yang saat ini telah tersedia adalah sebagai berikut: Antigen HRP-2 (histidine rich protein-2) yang di produksi oleh

trofozoit dan gametosit muda dari P. falciparum, di kenal di pasaran sebagai PF test, ICT test, Paracheck, dll

Antigen enzim parasit lactate dehidrogenase (p-LDH) yang di produksi oleh parasit bentuk aseksual / seksual dari 4 spesies. Dipasaran dikenal sebagai test OPTIMAL

Mendeteksi antigen HRP-2 dari P. falcifarum dan antigen “pan-malarial” dari 4 spesies plasmodium

3. Tes serologiTes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi

spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit

sangat minimal. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru,

dan tes >1:20 dinyatakan positif.4. Pemeriksaan penunjang untuk malaria

berat: Darah rutin Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT

& SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis gas darah

EKG, foto toraks Analisis cairan serebrospinalis Biakan darah dan uji serologi Urinalisis.

Pengobatan Pengobatan Pengobatan radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia.

Tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.

A. Pengobatan malaria tanpa komplikasiI. Malaria falciparumLini pertama = artesunat+amodiakuin+primakuinLini kedua = kina+ doksisiklin atau

tetrasiklin+primakuin

II. Malaria vivaks dan ovaleLini pertama = klorokuin+ primakuinLini kedua= kina+ primakuin (resisten)Relaps (kambuh) sama dengan sebelumnya

hanya dosis primakuin ditingkatkan

III. Malaria malariaeKlorokuin

Fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat + amodiakuin, Penderita dengan infeksi Plasmodium falciparurn diobati dengan sulfadoksin pirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual.

Jika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin.

Fasilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. Penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. 

Obat antimalaria menurut stadium parasit1. Skizontosida darah, untuk mengendalikan

serangan klinis karena bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Sehingga tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit. (klorokuin, kuinin, dan meflokuin)

2. Skizontosida jaringan (profilaksis kausal), bekerja pada parasit stadium praeritrosit (skizon yang baru memasuki jaringan hati) sehingga dapat mencegah parasit menyerang SDM. (pirimetamin dan primakuin) dapat mencegah relaps pada infeksi P. falciparum.

3. Gametosida , membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisi ke nyamuk dihambat. (klorokuin dan kinaP.vivax dan malariae, primakuin P. falciparum).

4. Sporontosida, menghambat gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap darah manusia sehingga rantai penularan putus (primakuin dan proguanil).

Pengobatan malaria berat Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang

datang dengan manifestasi klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama.

Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap.

Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi:

-Tindakan umum-Pengobatan simptomatik-Pemberian obat anti malaria-Penanganan komplikasi

Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral    ●  Artesunat Intravena atau intramuskular    ●  Artemeter Intramuskular

Obat alternatif malaria berat : Kina dihidroklorida parenteral

Prognosis Prognosis

Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat.

Kecepatan / ketepatan diagnosis dan pengobatan.

Kegagalan fungsi organ.Kepadatan parasit.

Pencegahan Pencegahan 1. Menghindarkan diri dari gigitan nyamuk : Tidur dengan kelambu sebaiknya dengan

kelambu. Obat pembunuh nyamuk (mosquitoes

repellents) ; gosok, spray, asap, elektrik. Mencegah berada di alam bebas dimana

nyamuk dapat menggigit (jam 1600-0600, ketinggian 2000m)/ memakai proteksi (baju lengan panjang, stocking/kaos).

Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk.

2. Kemoprofilaksis Bertujuan utk mengurangi resiko terinfeksi

malaria terinfeksi, gelaja klinis tidak berat.Orang berpergian ke dareah endemis malaria

dalam waktu yang tidak terlalu lama( turis, peneliti, pegawai

kehutanan dll)

Klorokuin sensitif : 2 tablet klorokuin (250mg) tiap minggu, 1 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali.

Resisten klorokuin : doksisiklin 100mg/hari atau mefloquin 250mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proguanil 200mg/hari.

Sekian, terima kasih