farmacoeconomia terapia – percentuale di successi prevenzione – nnt / nnh nnt = number needed to...
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FARMACOECONOMIA
• TERAPIA– Percentuale di successi
• PREVENZIONE– NNT / NNH
NNT = Number Needed to Treat (to prevent a given event)NNH = Number Needed to Harm (to be associated with a given serious side effect)
FARMACOECONOMIA
• TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE– Costo terapia (da 200 a 15.000€ per anno)– Percentuale di insuccessi (costo switch!)
• Fallimento terapeutico• Effetti collaterali a breve e lungo termine
I BIOLOGICI NEI PAZIENTI MTX-FAILURE1
Gli studi clinici hanno ampiamente dimostrato l’efficacia dei biologici nei pazienti con risposta inadeguata a uno o più DMARDs convenzionali, incluso il MTX.
1. Chatzidionysiou K & van Vollenhoven R. J Intern Med 2011;epub published online first
ABT, abatacept; ACR, American College of Rheumathology; ADA, adalimumab; CZP, certolizumab; INF, infliximab; MTX, metotrexato; TCZ, tociizumab,
Anti TNF da soli sono efficaci quanto MTX!Anti TNF da soli sono efficaci quanto MTX!
Landewe et al Ann Rheum Dis 2005, 64 (suppl3), 442
Studio Premier: Response after 2 years
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MTX
ADA
MTX
ADA
MTX
ADA
ADA+MTX
ADA+MTX
ADA+MTX
Patie
nts
(%)
ACR 20 ACR 50 ACR 70
REMISSIONE GLOBALE A LUNGO TERMINE CON ADALUMIMAB + MTX
1. Van der Heijde D, et al. J Rheumatol 2010;published online first
TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia
• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”• Ridurre il rischio di “switch”
– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4
• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione
TRATTAMENTO CON “BIOLOGICI” IN REUMATOLOGIA Scheda di Farmaco-vigilanza Attiva
PRIMA VISITA □ FOLLOW-UP SEMESTRALE □
Identificativo Centro No. □□ Scheda no. □ ASL appartenenza. □□ Cognome: ……………………………… …..Nome: ……………………………………………….. ................................................................
Anno Nascita Età: □□□□ Sesso: M □ F □ Peso Kg □□□ Altezza (cm) □□□
Diagnosi: Artrite Reumatoide siero-positiva □; Artrite Reumatoide Siero-negativa □
Artrite Psoriasica □; Spondilite Anchilosante □ Durata Malattia (anni): □□ In terapia con MTX da mesi: □□□ Dose MTX (mg/settimana): □□ os □ im o sc□□
In terapia con Leflunomide da mesi:□□□ Altri DMARDs (SI):□
Numero articolazioni tumefatte: □□ Numero articolazioni dolenti: □□ Visual Analog Scale (0-10) giudizio medico □□ Visual Analog Scale (0-10) giudizio paziente □□
Proteina C-Reattiva (mg/dL): □□.□ VES (1 ora , mm) □□□
Dose media giornaliera di cortisonico (mg PN equivalente) □□ Inizio della terapia con biologici (mm/anno) □□.□□□□
Farmaco Biologico prescritto
□ Remicade mg/kg □,□ 1 infusione ogni □□ settimane
□ Enbrel mg □□□ ogni settimane (N) □ □ Humira 40 mg 1 fiala ogni □□□ gg
□ Simponi 50 mg, Una fiala ogni mesi (N) □
□ Orencia mg □□□ infusione ogni gg (n) □□
□ Mabthera mg □□□□ una infusione ogni □□ mesi □ Roactembra totale mg □□□ una infusione ogni (gg) □□.
AnotherAnti-TNF or > dose
Switching Therapies
Alternative Biologic
Anti-TNF Failure
« The optimal therapy of patients not responding to TNF blockers remains to be determined » (Consensus Statement, 2007)
TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia
• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”• Ridurre il rischio di “switch”
– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4
• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione
TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia
• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”• Ridurre il rischio di “switch”
– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4
• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione
TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia
• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”• Ridurre il rischio di “switch”
– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4
• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione
IN CHE MANIERA L’INGRESSO DEI BIO-EQUIVALENTI MODIFICHERA’ QUESTE STRATEGIE DI FARMACO-ECONOMIA? COME COMPENSARE LA FUTURA RICERCA?
FARMACOECONOMIA
• PREVENZIONE DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE– NNT /NNH – Costo per frattura prevenuta + costi avventi
avversi
NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT)Numero di pazienti che devono essere trattati per
prevenire un dato evento
Come si fa a calcolarlo?
QUINDI100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per
prevenire 1 evento (NNT)
13% - 5,6% ≈ 7%Placebo Terapia
Cioè se tratto 100 pazienti prevengo 7 eventi
0
2
4
6
8
10
12
14
16
FIT 1 FIT 2
ARR =-7%NNT= 14
RRR =47%
RRR = 44%
%
ALENDRONATO
E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA?
ARR =-1.5%NNT= 100: 1.5= 67
0
5
10
15
20
25
30
35
HORIZON ( Zoledronate) SOTI ( Strontium Ranelate)
Randomized Clinical Trial
% V
ert
ebra
l Fx/3
years
RRR 70%
RRR 36%
ARR= 11.9%
NNT= 8,4ARR= 7,6%
NNT= 13.1
PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE DI EFFICACIA?
Pla
cebo
Pla
cebo
Nota 79 La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:
•soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi
ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3
•soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore
•soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno ≤ 4 (o ≤ 5 per ultrasuoni falangi)
•soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno ≤ 3 (o ≤ 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi:
storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore; artrite reumatoide e altre connettiviti, pregressa frattura osteoporotica al polso, menopausa prima dei 45 anni di età, terapia cortisonica cronica
ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio
•
Pt N. PtYears
880 1750
862 860
1515 1651
ANNUALIZED INCIDENCE OF CLINICL FRACTURES DURING OSTEOPOROSIS
TREATMENT ACCORDING WITH NOTA 79
02468
101214
TOP-D ICARO1 ICARO2
Longitudinal Observational Studies
Per
cen
t In
cid
ence
Riduzione del rischio relativo (intervallo di confidenza del 95%)
Tipo di frattura ALN RIS IBA ZOL
Vertebrale 44% (32 -54%)
39% (25 -50%)
50% (26 -66%)
62%
Femore 38% (2 -60%)
26% (7 -41%)
NS 41% (17-58%)
Altre non vertebrali
19% (3 -32%)
24% (9 -36%)
Post-Hoc 25% (13-36%)
NS= riduzione non significativa
1. Stevenson M, et al (2006) Analyses of the cost -effectiveness of pooled alendronate and risedronate,
compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401.
3. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809 -1822.
StRan
36%
13%
14% (13-36%)
Post-Hoc
10 Year Fracture Risk in treated and untreated women according with Nota 79
5
10
15
20
25
30
Vertebral Non-Vert Hip
10
ye
ar
Fx R
isk
Unt
reat
ed
ALN
RIS
IBA
StR
an
Unt
reat
ed
ALN
RIS IB
A
StR
an
Unt
reat
ed
ALN R
IS
IBA
StR
an
Adami et al Adv Therapy 2011 (in press)
Cost of preventing a “fracture score” for each compound in the average Italian patients entitled to full reimbursabilty according with Nota 79.
Medication
Alendronate 19.5% 19.5% 1958 9520
Risedronate 15.6% 14.1%a 2920 15128
Ibandronate 14.6% 14.6% 3996 27370
Zoledronate 26.7% 26.7% 2600* 9737
Strontium Ranelate
13.0% 11.7% a 4981 42573
Cost per prevented “fracture score”(-side effects) (75% adherence) (€
Cost per 10 yr/ treatment (75% Adherence) (€)
ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) with 75% adherence
ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects)
Responder
74.4%
Non Responder25.6%
ICARO
ICARO:Prevalenza dei “Non Responder”
Un paziente su 4può essere definito
NON RESPONDER
Prevalenza dei Pazienti RESPONDER 74.4% 673 - pazienti
Prevalenza dei Pazienti NON RESPONDER 25.6% 231 - pazienti
Totale Pazienti valutabili secondo il criterio dei Non Responder 904 - pazienti
Incidence of new vertebral fractures during follow-up, by number of prevalent fractures (FIT study)
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5+Number of prevalent fractures
Inci
denc
e of
new
frac
ture
s (%
)
Nevitt et al 1999
Nuove Prospettive Terapeutiche
• Anti- catepsina K• Anti-sclerostina• Anti- DKK1• Calcilitici• Ecc.
Come garantire una corretta remunerazione in futuro per i nuovi farmaci?
0
2
4
6
8
10
12
14
16
FIT 1 FIT 2
-7%
5
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15
20
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35
0
SOTI TROPOS
-11,9%
RR =0,53
RR =0,56
RR =0,59
RR =0,61
PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE DI EFFICACIA?
%%
ALENDRONATO RANELATO DI STRONZIO
E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA?
0
5
10
15
20
25
% o
f Non
Res
pond
ers
Proportion of patients with incident vertebral fractures in the active arm of pivotal trials for osteoporosis treatment
Riduzione del rischio relativo (intervallo di confidenza del 95%)
Tipo di frattura ALN RIS IBA ZOL
Vertebrale 44% (32-54%)
39% (25-50%)
50% (26-66%)
62%
Femore 38% (2-60%)
26% (7-41%)
NS 41%
(17-58%)
Altre non vertebrali
19% (3-32%)
24% (9-36%)
Post-Hoc 25%
(13-36%)NS= riduzione non significativa
1. Stevenson M, et al (2006) Analyses of the cost -effectiveness of pooled alendronate and risedronate,
compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401.
3. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809 -1822.
StRan
36%
13%
(17-58%)
14%
(13-36%)
Medication Morphometric vertebral fractures
Non-hip non- vertebral
Hip fractures
Fracture score
ARR in fracture score
NNT to prervent 1 fracture score
Serious side effects/10 yrs/100pts
Untreated 26% 24% 9.2% 52.4% -- -- --
Alendronate 14.3% 20.2% 5.5% 31.0% 21.4% 4.67 0.7
Risedronate 15.9% 19.2% 6.8% 35.9% 16.5% 6.06 0.7
Ibandronate 11.7% 20.6% 9.2% 36.3% 15.3% 6.48 0.7
Zoledronate 7.8% 18.0% 5.4% 24.6% 27.8% 3.59 0.9
Strontium Ranelate
16.4% 20.6% 7.8% 38.9% 13.5% 7.39 0.45
Fracture events in the Nota 79 setting over 10 years in untreated and treated patients. For each drug the incidence expected in the untreated patients was decreased by the RRR as listed in table 1 for vertebral, non vertebral and hip fractures, Each “fracture score” identified 3.3 non-vertebral-non-hip fracture, one vertebral fracture and half hip fractures i.e.: a hip fracture values 2 fracture scores).
Medication ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects)
ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) with 75% adherence
Cost per 10 yr/ treatment (75% Adherence) (€)
Cost per prevented “fracture score”(-side effects) (75% adherence) (€)
Alendronate 20.7% 20.7% 2162 10444
Risedronate 15.8% 14.2%a 3120 21971
Ibandronate 14.6% 14.6% 3996 27370
Zoledronate 26.9% 26.9% 2600* 9665
Strontium Ranelate
13.0% 11.7% a 4981 42573
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Placebo Alendronato
Riduzione rischio assoluto =7%
NNT = 100 : 7 = 14
RRR =47%
%
ALENDRONATO