FARMAKOTERAPI TERAPAN II

FARMAKOTERAPI GANGGUAN FUNGSI HATI

1

Oleh :KELOMPOK 1/A

ANDIKA ADIKARA, S. FarmNURMAWITA, S. FarmMONI OFNITA, S. Farm

OKTANIA NOFETY, S. Farm

Kelas BApoteker Angkatan I 2015/2016

FAKULTAS FARMASI PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER UNIVERSITAS ANDALAS PADANG, 04 FEBRUARI 2015

Dosen : Dr. Fatma Sriwahyuni, Apt

Hati organ yg sgt penting dlm pengaturan homeostatis tubuh meliputi:

PENDAHULUAN

2

MetabolismeBiotransformasiDetoksifikasiSintesisPenyimpananImunologi

Penyebab

3

Infeksi virus hepatitis dpt ditularkan melalui

selaput mukosa, hubungan seksual atau

darah (parenteral)

Zat-zat toksik misalnya alkohol dan obat-obatan

ttt.

Genetika/keturunan, misalnya

hemochromatosis

Gangguan imunologis, misalnya hepatitis autoimun, yg timbul krn adanya perlawanan sistem

pertahanan tubuh trhdp jaringan tubuhnya sendiri yg berakibat peradangan kronis.

Kanker, sprt hepatocelluller Carsinoma dpt

disebabkan senyawa karsinogenik

Anatomi Hati Hati Normal Kanker hati

4

1 . H e p a ti ti s

5

Istilah “Hepatitis“ dipakai u/ semua jenis peradangan pd hati

Penyebab : virus, obat obatan

Jenis virus hepatitis : A,B,C,D,E,F,G

Hepatitis A,B dan C yg plg sering ditemukan

6

Tabel perbandingan virus hepatitis A, B, C, D, dan E

Depkes, 2007

2. Kolestasis dan jaundice• Kolestasis keadaan akibat kegagalan produksi dan/atau

pengeluaran empedu. • Lamanya menderita kolestasis dpt menyebabkan :

- gagalnya penyerapan lemak dan vitamin A, D, E, K o/ usus

- penumpukan asam empedu, bilirubin dan kolesterol di hati.

• Adanya kelebihan bilirubin dlm sirkulasi darah dan penumpukan pigmen empedu pd kulit, membran mukosa dan bola mata (pada lapisan skeletal) disebut jaundice.

• Pemeriksaan Alkali fosfatase, Bilirubin Total dan Bilirubin Direk.

• Pengobatan Ursodeoxycholic acid (8-10mg/kg BB) dlm 2-3 dosis terbagi.

7

3. Perlemakan Hati Trjd bila penimbunan lemak mencapai 5%

dr berat hati atau lebih dari separuh jaringan sel hati.

Penyebab - alkoholic steatohepatitis (ASH) - non alkoholic steatohepatitis

(NASH). Pemeriksaan yang dilakukan SGPT, SGOT

dan alkali Fosfatase. Pengobatan obat yg me↓ lemak

Gemfibrozil 600mg 2x1 8

4. Hemokromatosis• keadaan kelebihan Fe (>5g). Fe berlebih

akibat me↑ absorpsi Fe pd saluran pencernaan.

• Ke>> ini disimpan di hati dan organ lain. Hal ini menyebabkan fibrosis hati dan hepatoma.

• Pemeriksaan - Saturasi transferin >80% &- ferritin mencapai 2000µg/L.

• PengobatanVenaseksi 500 g darah lgkp dikeluarkan tiap minggu smpai simpanan Fe berkurang (pd penderita berat 12-18 bln).

9

5. Abses hati• Abses hati dpt disebabkan o/ infeksi bakteri atau amuba. • Gejala demam dan menggigil.• Pengobatan

Aminoglikosida : Gentamicin, tobramicin u/ abses hati yg disebabkan krn bakteri. Diberikan 3 x 1 sec. teratur selama 7 hari berturut-turut.Antiamuba : dehydroemetine, metronidazole, secnidazole, teclozan,

tibroquinol, tinidazole adalah preparat yg digunakan u/ amubiasis resiko trjd abses hati krn amuba dpt diminimalkan.

Antimalaria : Klorokuin dpt jg digunakan u/ m’obati amubiasis m’cegah

perkembangan abses hati yg disebabkan o/ amuba.10

6. Sirosis Hati

Stlh trjd peradangan dan pembengkakan, hati m’coba m’perbaiki dg m’bentuk bekas luka/jaringan parut (Fibrosis).

Semakin bnyk fibrosis maka hati semakin sulit melakukan fungsinya b’kembang mjd sirosis.

Sirosis ini dpt trjd krn :- hepatitis B dan C, - alkohol, - perlemakan hati, - penyakit yg m’yebabkan penyumbatan empedu.

11

7. Kanker hati

• Kanker hati pertumbuhan sel yg abnormal, cepat dan tdk terkendali pd hati shg merusak bentuk dan fungsi organ hati.

• Kanker hati yg byk trjd Hepatocellular carcinoma (HCC).

Menurut sumber penyebab, Sherlock m’klasifikasikan kanker hati yaitu :• Karsinoma hepatoseluler tumor ganas yg berasal

dr hepatosit. Dari semua tumor ganas yg pernah di diagnosis, 85% merupakan karsinoma hepatoseluler.

12

13

• Kholangiokarsinoma tumor ganas yg berasal dr epitel saluran empedu, sekitar 10% dan 5% nya adalah tumor hati lainnya.

• Sarkoma tumor ganas yg berasal dr jaringan ikat hati.

• Hemangioblastoma tumor ganas yg berasal dr jaringan pembuluh darah.

PARAMETERKERUSAKAN HATI

DIAGNOSADIAGNOSA

EVALUASI LABORATORIUMPemeriksaan penapisan hati (pemeriksaan

biokimia)

EVALUASI RADIOGRAFICUSG

CT-Scan

MRI

Scintigraphy hati-Limpa

PTC & ERCP

Diperbarui 5 November 2007-Yayasan Spiritia HASIL TES LAB NORMAL

PHARMACOKINETIC

absorpsi

Pada pasien sirosis dengan perubahan hormon gastrointestinal menyebabkan penundaan pengosongan

lambung namun umumnya tidak menyebabkan penurunan absorbsi.

Pada pasien yang memiliki sirosis terkait portosystemik dan/ penurunan kapasitas metabolisme, pemberian obat oral dapat mengakibatkan peningkatan bioavabilitas yang

signifikan.

Dipiro, J.T., & Talbert, R.L., (2008), Pharmacoterapy a patophysiologic approach (7thEd)

ekskresi

Peran metabolik tergantung pada tiga faktor : aktivitas enzim metabolisme, derajat ikatan protein

dalam darah, dan aliran darah ke hati.

Dalam hati normal, hanya obat terikat yang dapat diangkut dari pembuluh darah ke hepatosit, di mana

biotransformasi terjadi melalui aktivitas enzim metabolik. Akibatnya, aliran darah ke hati, tingkat

protein plasma mengikat, dan aktivitas metabolisme intrinsik semua mempengaruhi efisiensi hati untuk

menghilangkan obat tertentu. Dipiro, J.T., & Talbert, R.L., (2008), Pharmacoterapy a patophysiologic approach (7thEd)

eliminasi

Pada pasien sirosis hati, terjadi pengurangan GFR dan aliran

plasma ke ginjal sehingga berpotensi terjadinya penurunan eliminasi di ginjal dari beberapa obat seperti flukanazol, litium,

dan ofloxacin.

Dipiro, J.T., & Talbert, R.L., (2008), Pharmacoterapy a patophysiologic approach (7thEd)

TERAPIPASIEN

PENYAKITGANGGUAN HATI

• Terapi tanpa obat • Terapi dg obat• Terapi dg vaksinasi • Terapi transplantasi hati

21Depkes, 2007

Terapi tanpa obat

• Diet seimbang jmlh kalori yg dibutuhkan sesuai dg TB, BB dan aktivitas.

• Diet ↓ protein, byk makan sayur dan buah sertamelakukan aktivitas sesuai kemampuan.

• Manjalankan pola hidup teratur.• Konsultasi dg petugas kesehatan.

22

Terapi dengan obat

OBAT INDIKASI CONTOH

Aminoglikosida Abses hati oleh bakteri

Gentamicin, tobramicin

Antiamuba amubiasis dehydroemetine, diiodohydroxyquinoline, diloxanide furoate, emetine, etofamide, metronidazole, secnidazole.

Antimalaria Pencegahan abses hati

Klorokuin

Antivirus Hepatitis B Lamivudine

Diuretik Edema & Sirosis hati Spironolakton

Kolagogum, kolelitolitik dan hepatic protector

Melindungi hati akibat hepatitis dan kondisi lain

Metadoxine, Laktulosa, silimarin

Multivitamin dengan mineral

Hepatitis Vit A,D,E,K dan Vit B, dan C

Terapi dg Vaksinasi

• Interferon m’punyai sistem imun alamiah tubuh dan bertugas u/ melawan virus.

• Ada 3 tipe interferon manusia, yaitu interferon α, interferon β dan interferon γ.

• u/ m’obati hepatitis B, C dan D. • Ig hepatitis B m’cegah berulangnya hepatitis B stlh

transplantasi hati.

24

Terapi dg Transplantasi Hati• terapi yg diterima u/ kegagalan hati fulminan yg tak

dpt pulih dan komplikasi2 penyakit hati kronis tahap akhir.

• Para pasien dg kegagalan hati fulminan dipertimbangkan u/ transplantasi bila terdapat tanda-tanda ensefalopati lanjut, koagulapati mencolok (waktu prothrombin 20 menit) atau hipoglikemia.

• Pada pasien dg penyakit hati kronis dipertimbangkan u/ transplantasi bila terdapat komplikasi-komplikasi yg meliputi asites refrakter, peritonitis bakterial spontan, ensefalopati, perdarahan varises atau gangguan parah pd fungsi sintesis dg koagulopati atau hipoalbuminemia.

25

Determination of Child-Pugh Scores

26

memperkirakan “kemampuan hati” u/ memetabolisme obat.

Bauer, L.A., (2008 ), Applied Clinical Pharmacokinetics

• Skor 8-9 pe↓ moderat (~25%) di awal dosis obat harian. • Skor 10/> pe↓ yg signifikan dlm dosis harian awal (~50%)

u/obat yg sebagian besar di metabolisme hati (≥ 60%). • Pasien dg/tanpa disfungsi hati dosis awal dimaksudkan sbg titik

awal u/ titrasi dosis b’dasarkan respon pasien dan m’hindari efek samping.

• Ex dosis obat yg di metabolisme hati 95% adalah pct 500mg setiap 6 jam dan dosis total harian 2000mg/hr maka u/ pasien sirosis hati dg Skor 12, dosis awal yg tepat akan mjd 50% dr dosis biasa (250mg) atau 1000 mg/hr.

27Bauer, L.A., (2008 ), Applied Clinical Pharmacokinetics

PENYESUAIAN DOSIS

28

PENYESUAIAN DOSIS

Verbeeck, RK. 2008. Pharmacokinetics and Dosage Adjustment In Patients with Hepatic Dysfunction.

Estimation of Drug Dosing and Pharmacokinetic Parameters for LiverMetabolized Drugs (ex : teofilin)

29Bauer, L.A., (2008 ), Applied Clinical Pharmacokinetics

Implications of Hepatic Disease on Serum Drug ConcentrationMonitoring and Drug Effects

• Perubahan tersebut t’gantung pd terikatnya konsentrasi senyawa obat dg sel hati.

• Persamaan metabolisme obat di hati dpt dihitung dg:

LBF hati aliran darah, fB fraksi obat terikat dlm darahCl'int intrinsik clearanceJika CrCl <50ml/menit hindari p’gunaan ribavirin dan interferon α.

30Bauer, L.A., (2008 ), Applied Clinical Pharmacokinetics

31

Efek Penyakit Hati Terhadap Aktivitas Farmakologi Obat

1. Perubahan trhdp parameter farmakokinetika obat

2. Perubahan farmakodinamika akibat proses penyakit yang terjadi

32

Penyakit hati dpt m’akibatkan :

• Akumulasi obat;• Kegagalan m’bentuk metabolit

aktif/inaktif;• Pe↑BA oral;• Efek lain yg terkait ikatan protein

dan fungsi ginjal

33

Prinsip Penggunaan Obat pd Penderita Gangguan Hati Yg Berat

• Pemilihan obat yg eliminasinya melalui ekskresi ginjal.

• Hindari p’gunaan obat diuretik, obat yg menyebabkan konstipasi, antikoagulan oral, kontrasepsi oral dan obat hepatotoksik.

• Lakukan penyesuaian dosis.

34

Beberapa Pilihan dlm Penatalaksanaan Dosis Obat pd Pasien Kerusakan Fungsi Hati

• Mengurangi dosis obat tetapi interval dosis normal,

• M’gunakan dosis normal ttpi memperpanjang interval obat,

• Memodifikasi dosis serta interval pemberian obat.

Obat2 berikut ini memerlukan perhatian khusus pd penderita gangguan hati:

Sedatif (benzodiazepin, opioid) dpt menimbulkan koma. Pct, halotan, INH terkait dosis, pd dosis ↑ menimbulkan

kerusakan tinggi. Obat-obat lainnya : - Propanolol- Furosemid- Lansoprazol- Warfarin- Fenitoin- Diazepam- Klorpromasina

35

- Kloramfenikol- Digitoksin- Teofilin- Tolbutamida- Klindamisin- Morfina- Heksobarbiton- Tiopenton- Antipirin

36

Obat-obat Yang Dimetabolisme Terutama Pada Organ Hati

1. Lidokain2. Procainamide3. Quinidine4. Phenytoin5. Carbamazepine6. Valproic acid7. Phenobarbital8. Ethosuximide9. Cyclosporine10. Tacrolimus11. Theophyline12. Diazepam13. Isoniazid

37

Obat2an dg indeks terapi sempit yg >60% dieliminasikan pd hati (FDA, 1988):

• Aminophylline• Carbamazepine• Clindamycin• Clonidine• Valproic Acid• Warfarin sodium• Theophylline• Guanethidine• Quinidine

gluconate

• Isoproterenol• Levoxyine• Prazosin• Procainamide• Phenytoin• Minoxidil• Oxytriphylline

38

Obat2 yg m’induksi kerusakan hati:

• ACE inhibitor gangguan kolestatik• PCT kerusakan sel hati• Alkohol hepatitis dan sirosis• Allupurinol hepatitis dan kerusakan sel hati• Aminoglutetimid kolestasis• Asam amino salisilat menimbulkan rx

hipersensitivitas• Amiodaron sirosis dan hepatitis• Amoxicilin dan asam klafulanat kolestasis

Gang Hati pd Geriatik

• Pd pasien usia lanjut p’berian obat dlm jumlah byk hendaknya dihindari krn perlu adanya perhatian yg khusus trhdp pasien dg usia lanjut yg m’alami gang fungsi hati dikarenakan aliran darah ke hati pd pasien umur >60 thn berkurang hingga 50-60% dibandingkan pd pasien usia muda (20–30 thn) (Katzung, 2004).

39

CONTOH KASUS PASIEN

GANGGUAN HATI

Bp.Doni berusia 65 tahun, berat badan 70 kg. Memiliki riwayat CHF dan mendapatkan terapi pengobatan dengan digoksin tablet 0,25mg/hari.

Hasil laboratorium :- total bilirubin 3,4 mg/dl - serum albumin 2,5 g/dl- protrombine time 6,7- ascites sedang- hepatic encephalopathy sedang

• Dari data hasil lab, dapat kita hitung child-pugh scores, yaitu :

Hasil Laboratorium Nilai Child- pugh score

Bilirubin total 3,4 mg/dl 3

Serum albumin 2,5 g/dl 3

Protrombin time 6,7 3

Ascites sedang 3

Hepatic encephalophaty

sedang 2

Total score 14

• Dari data ini dpt disimpulkan bahwa pasien mengalami pe↓ fungsi hati yg signifikan, sehingga dosis awal perlu diturunkan 50% dari dosis awal pd pasien normal.

• Pemberian obat pada pasien gangguan hati dpt dengan cara dosis diturunkan dan interval pemberian tetap.

– Dosis digoksin 0,25mg/hr 0,125mg/hr (1xsehari)

DAFTAR PUSTAKAAnonim, 2007, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati,

Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik, Departemen Kesehatan RI.

Bauer, L.A., (2008), Applied clinical pharmacokinetics, New York : McGraw-Hill.

Dipiro, J.T., & Talbert, R.L., et al., (2008), Pharmacoterapy a patophysiologic approach (7thEd), New York : McGraw-Hill.

Verbeeck, RK., 2008, Pharmacokinetics and Dosage Adjustment In Patients with Hepatic Dysfunction, Eur. J. Clin Pharmacol (64).

45

يَن� اَل�َع�اَل�ِم� �ِّب َر� َل�َّل"ِه� ُد$ �ِم اَل�َح�

sekian dan terimakasih…