Farmakoterapijski aspektiminerala kod pacijenata

na hemodijalizi

Jasmina Vuka

Republika SrbijaMinistarstvo za rad,

zapoljavanje, borakai socijalna pitanja

3RE UREDNIKAZoran Mikovi

Smisao ovekovog ivota je da se u borbi sa ivotnim problemima ne predaje i da se uvek trudi da drugima pomogne. Sudbinu ne moemo predvideti ali ruku pomoi jedni drugima moemo pruiti. U dananje vreme informacija, topla re, osmeh i nada u bolje sutra imaju veu vrednost od svih novanih jedinica i svetskih berzi.

Ova mala knjiica je plod saradnje sa humanim ljudima i biemo sreni ako bilo kom naem lanu, pre svega graaninu i humanom ljudskom biu, pomogne da shvati probleme onih ljudi koji nose igrom sudbine epitete Osoba sa invaliditetom.

Svaka bolest i hendikep se lee blagom reju, prihvatanjem drutva onakvog kakvi jeste, ravnopravno, dostojanstveno i sa potovanjem primerenom linosti koje ima svoje dostojanstvo, integritet i ponos.

Ove kratke broure treba da budu putokazi i vodii kako da postanemo humaniji i kako da niko od nas bolesnika ne razmilja o onome to mu tokom leenja treba, kako e i na koji nain neto da nabavi, ve da se u okviru postojeeg zdravstve-nog sistema i uz humanu lekarsku etiku zdravstvena usluga podrazumeva i da se za istu ne moli.

Jasmina Vuka

Farmakoterapijski aspektiminerala kod pacijenata

na hemodijalizi

Zato minerali?Minerali igraju vanu ulogu u kompleksnim hemijskim sistemima u organizmu. Delimo ih u dve grupe:

makrominerale (kalcijum, fosfor, kalijum magnezijum, natrijum hlor i sumpor) i mikrominerale (gvoe, bakar, cink, jod, fluor, hrom, selen, mangan i molibden).

ULOGA I AKTIVNOST POJEDINIH MINERALNIH MATERIJA ZAVISI OD:

yy KOLIINE U KOJOJ JE ELEMENT PRISUTAN U ORGANIZMU I U KOJEM HEMIJSKOM OBLIKUyy KOJE SU POTREBE ORGANIZMA?yy U KOJIM NAMIRNICAMA JE SADRAN yy U KOJIM KOLIINAMA?

Uloga mineralnih materija

y Smatra se da je bar 18 minerala potrebno za normalno funkcionisanje organizma y Strukturna-ulaze u strukturu tkiva (kostiju, krvi...) y Reguliua-odravanje normalne funkcije elija y Ulaze u strukturu enzima, hormona, hemoglobina, vitamina a preko njih utiu na goto-vo sve sastojke ljudskog organizma.

Svaki mineral ima svoju specifinu funkciju i meusobno su jako povezani

Minerali - elementi koji ivot znaeMinerali su neorganski hemijski

elementi koji ine 4,5 % nae telesne mase, od kojih svaki ima specifinu funkciju, a kako ih nae telo ne stvara, celi ivot

moramo ih unositi putem hrane, vode i lekova.

4 5

Kalcijum izvan elija predstavlja izvor za intracelularni kalcijum, obezbeuje kalci-jum za mineralizaciju kostiju, uestvuje u koagulaciji i obezbeuje potencijal plazma membrane. Sniene koncentracije ekstra-celularnog kalcijuma poveavaju neuro-miinu ekscitabilnost a poviene imaju suprotno dejstvo. Sekrecija nekih endo-krinih ljezda (paratiroidna, tiroidna, be-ta-elije pankreasa) reguli sana je koncen-tracijom ekstracelularnog (jonizovanog) kalcijuma.

Koncentraciju kalcijuma u organizmu re-guliu tri hormona: parathor mon. 1,25-dihi-droksi-holekalciferol (bioloki aktivan oblik vitamina D) i kalci tonin.

Paratiroidni hormon deluje na nivou kostiju i na nivou bubrega, poveavajui koncentraciju kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti. Takoe, 1,25-dihidroksi-holekal-ciferol na nivou gastrointestinalnog trakta i bubrega stimulie reapsorpciju kalcijuma i poveava njegovu koncentaciju u plazmi. Kalcitonin na nivou kostiju i bubrega deluje tako to smanjuje koncentraciju kalcijuma u plazmi.

Na koncentraciju ukupnog kalcijuma (ali ne i difuzibilne frakcije) u plazmi utie i kon-centracija proteina u plazmi, poto je sko-ro polovina kalci juma vezana za proteine. Pored toga, svaka promena u koncentraciji fosfata, izazvae promenu u koncentraciji kalcijuma, obzirom da su ova dva jona u re-cipronom odnosu.

Preporuene dozeyy od 2 meseca do 4 god. 0,8 gr/dyy 4 god. i stariji 1,0 gr/dyy trudnice i doilje 1,3 gr/dUkoliko se daje u kombinaciji sa magne-

zijumom odnos treba da bude 2 : 1 u korist kalcijuma; a limunska kiselina (acidum citri-cum) utie povoljno na efekte kalcijuma

HRANA U KOJOJ SE NALAZI Ca

yy MLEKO ySIR y UMANCE JAJETAyy LEGUMINOZE y ORASI

OPTIMALNI ODNOS Ca I P= 1/1

Referentne vrednosti2,16 do 2,60 mmol/L

A. Poviene vrednosti kalcijumaPoviene vrednosti kalcijuma u serumu

oznaavaju se kao hiperkalcemija, a pred-stavljaju stanja kod kojih su koncentracije kalcijuma vee od 2,55 mmol/L. Nisu uvek poznati mehanizmi koji dovode do hiper-kalcemije, ali bi mogli da se sistematizuju na sledei nain:

Hiperkalcemija zbog prekomernog uno-enja kalcijuma

Unoenje soli kalcijuma u vidu razliitih namirnica ne dovodi do hiperkalcemije, ali kada se unose velike koliine (vie od 5 g/dan) u obliku antacida uz velike koliine mleka moe doi do hiperkalcemije sa svim simptomima koji je prate (mleno-alkalni-sindrom) U tom sluaju postoji i blaga hi-perfosfatemija i blaga alkaloza, a aktivnost alkalne fosfataze je normalna.

Hiperkalcemija zbog prekomerne mobi-lizacije kalcijuma iz kostiju

Zbog osteoklastinog delovanja neoplaz-mi dolazi do hiperkalcemije i to posebno kod sledeih tumora:Karcinom dojke sa metastazama na ko-

stima (hiperkalcemija nije u korelaciji sa obimom destrukcije kostiju);

Karcinom bronhija sa metastazama na kostima;

Akutne mijeloidne i limfatine leukoze, mijelofibroze i mijelomi.

Do poveane mobilizacije kalcijuma iz ko-stiju dolazi i u sluajevima imobilizacije svih vrsta.

Kalcijum je ekstracelularni katjon koji za-jedno sa fosfatom ini neorgan ski deo kosti-ju i dentina. Ukupna koliina kalcijuma u or-ganizmu je priblino 25 mol (1 kg), od ega se samo 25 mmol nalazi u elijama. Od ce-lokupne koliine ekstracelularnog kalcijuma skoro 99% je smeteno u kostima i zubima u obliku kompleksne soli hidroksiapatita. Na povrini kostiju postoji izmenljiva frakcija (oko 125 mmol) kalcijuma, koja po potre-bi moe da pree u intersticijalnu tenost i predstavlja dinamiki pool kostnog rezer-voara. Smatra se da ovaj kalcijum u obliku soli koje se lako mobiliu spreava promene koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tenosti.

U plazmi se kalcijum nalazi u tri fiziko-hemijska stanja:

vezan za proteine (40 - 45%) i to uglav-nom za albumin, a oko 20% za globuli-ne); vezivanje kalcijuma za proteine zavi-si od pH i sa porastom pH raste koliina kalcijuma koja se vezuje za proteine.

vezan kompleksno (10 - 14%) sa malim difuzibilnim anjonima, kao to su citrat, laktat, fosfat i bikarbonat.

u jonskom obliku (oko 45%) koji pred-stavlja fizioloki aktivan oblik kalcijuma. Kompleksno vezan i jonizovani kalcijum ine difuzibilnu frakciju kalcijuma u plazmi.

Funkcije kalcijuma su vrlo razliite. Iako mu je koncentracija u eliji vrlo niska, ima ulogu prvog neorganskog prenosioca poruka za regulaciju funk-

cije elije. On utie na aktivnost enzima, u prvom redu adenilat ciklaze i fosfodi-

esteraze na taj nain to se reverzibilno vezuje za jedan mali protein, kalmo dulin. Takoe regulie propustljivost elijske mem-brane, izaziva osloba anje neurotransmitera i smanjuje neuromuskularnu ekscitabilnost.

KALCIJUM

6 7

Hiperkalcemija zbog poremeaja u en-dokrinoj regulaciji

1. Primarni hiperparatiroidizam (multi-pli adenom, hiperplazija, karcinom) je najei uzrok hiperkalcemije, a to je praeno hipofosfatemijom ili koncen-tracijom fosfata na donjoj granici, kao i poveanim koncentracijama hlorida.

2. Sekundarni hiperparatiroidizam do koga dovode sve bolesti koje sniavaju jonizovani kalcijum u serumu. U poet-noj fazi insuficijencije bubrega esto do-lazi do hipokalcemije zbog nedostatka 1,25-dihidroksi-holekalciferola, a hipo-kalcemija izaziva (zbog mehanizma po-

vratne sprege) hiperparatiroidizam, to za posledicu ima pojaanu mobilizaciju kalcijuma iz kostiju i hiperkalcemiju.

3. Druge endokrine bolesti koje mogu da dovedu do hiperkalcemiju su hipertire-oza i Adisonova bolest.

Hiperkalcemija zbog renalne disfunkcijeU diuretinoj fazi posle akutnih zastoja

bubrega, kao i posle transplantacije bubrega dolazi do sekundarnog hiperparatiroidizma.

B. Sniene vrednosti kalcijumaSniene vrednosti kalcijuma u serumu

oznaavaju se kao hipokalcemija a to su sta-nja kod kojih su koncentracije kalcijuma u serumu manje od 2,1 mmol/L. Mehanizmi koji dovode do hipokalcemije mogu da se klasifikuju na sledei nain:

Hipokalcemija zbog smanjenog unosa i/ili poveanog utroka kalcijuma

1. U toku trudnoe se smanjuju vrednosti kalcijuma za oko 10%, a mogu da dou i na donju granicu referentnih vrednosti.

2. Kod malapsorpcija svih vrsta moe tako da bude smanjena apsorpcija kalcijuma

da to dovede do hipokalcemi-je. Ako se taj poremeaj desi u ranim godinama ivota, po-sledica moe da bude rahitis.

Hipokalcemija zbog tekih disproteinemija/hipoalbu-minemija

Kada u toku teke ciroze jetre ili nefrotskog sindroma doe do pojave hipoalbu-minemije, kao posledica se javlja smanjena koncentracija ukupnog kalcijuma u serumu. Meutim, kod ovih pacijenata se ne smanjuje koncentracija jonizovanog kalcijuma, tako

da nema karakteristinih simptoma hipo-kalcemije.

Hipokalcemija zbog poremeene endo-krine regulacije

Hipoparatiroidizam je najei uzrok za pojavu hipokalcemije, a javlja se esto posle operativnih zahvata na tiroidnoj ili parati-roidnim ljezdama, kao i drugih zahvata na prednjem delu vrata. Hipoparatiroidizam moe biti i funkcionalni, kada je luenje parathormona smanjeno zbog digotrajnog nedostatka magnezijuma, jer je magnezijum neophodan za sekreciju parathormona.

KALCIJUM I HEMODIJALIZA

Bubreg ima vanu ulogu u odravanju ni-voa kalcijuma u organizmu. Oteeni bubreg ne moe vie odravati potrebnu koncentra-ciju kalcijuma u krvi, iz dva razloga:

1.oteeni bubreg nedovoljno izluuje fos-for iz organizma, pa se fosfor vezuje sa kal-cijumom u krvi i smanjuje nivo kalcijuma u krvi,

2. oteeni bubreg nedovoljno stvara D vitamin, ija je uloga da poveava apsorpci-ju kalcijuma iz hrane. Posledica je najee nizak nivo kalcijuma u krvi, to postupno dovodi i do slabljenja kostiju. Ponekad se javljaju trnci i miini grevi.

yy Nakon dueg trajanja bubrene insufici-jencije, a posebno uz primenu nekih le-kova, mogu se javiti i poviene vrednosti kalcijuma u krvi. Visoke vrednosti kalci-juma imaju nepovoljne i trenutne i du-gorone posledice na srce, mozak, krvne sudove i sve druge organe i tkiva.yy Nije jednostavno pomou hrane regu-lisati nivo kalcijuma u organizmu. Hra-na bogata kalcijumom (mleko i mleni proizvodi, meso) ujedno je bogata i fos-forom. Visoke vrednosti u krvi ova dva minerala, i kalcijuma i fosfora, posebno su tetne za organizam zbog njihovog direktnog vezivanja i taloenja u mekim tkivima

yy Ipak, pacijenti najee imaju neto nii nivo kalcijuma u krvi. Osnovni nain le-enja je lekovima (vezai fosfata u pro-bavnom traktu, D vitamin). Hranu bo-gatu kalcijumom i preparate kalcijuma preporuie vam lekar, tek kad se posti-gne normalna vrednost fosfora.yy Veina bolesnika e uz redovno leenje dijalizom nastaviti da uzimaju lekove koji posredno poveavaju nivo kalciju-ma u krvi. To su tzv. vezivai fosfata u crevima (npr. kalcijum-acetat i kalcijum-karbonat), kao i aktivni oblik vitamina D (Rocaltrol). Ukoliko je kalcijum u seru-mu nizak, a fosfor nije povien, uz lekove e vam lekar preporuiti i uzimanje hra-ne bogatije kalcijumom

y Ako su vrednosti kalcijuma poviene, zbog uzimanja neophodnih lekova ili i bez njih, savetuje se izbegavanje hrane sa mnogo kalcijuma (mlena hrana) i vita-mina D. Osim hranom, nivo kalcijuma u krvi na hemodijalizi moe se smanjiti ko-rienjem rastvora sa manje kalcijuma.

8 9

U organizmu se nalazi oko 20 mol (620 g) fosfora, najveim delom u obliku fosfata, koji je rasporeen ravnomerno izmeu ekstra- i intracelular nog prostora, za razliku od kalci-juma koji je lokalizovan uglavnom ekstrace-lularno. U elijama se fosfor nalazi najvie kao organski ili estarski vezan u obliku fosfolipida, fosfoproteina, glicerofosfata, heksoza fosfata, nukleotid fosfata itd. Koncentracija fosfora u eliji je vrlo niska, ali i pored toga ima zna-ajnu ulogu: u obliku fosfolipida predstavlja strukturnu komponentu elijske membrane, u obliku nulkleotid fosfata uestvuje u ener-getskom metabolizmu, predstavlja supstrat za oksidativnu fosforilaciju, uestvuje u pro-cesima u kojima se stvara ATP itd.

Najvei deo ekstracelularnog fosfata (oko 87%) prisutan je u kostima u obliku soli hi-droksiapatita, a u plazmi ga ima najvie neor-ganski vezanog u obliku jona H2PO4

- i HPO42-

(55%). Oko 10% fosfata u plazmi je vezano za proteine a 35% je kompleksno vezano sa magnezijumom, kalcijumom i natrijumom.

Odnos neorganskog monovalentnog i dvovalent nog jona u plazmi zavisi od

pH: pri pH 7,4 iznosi 1:4, u acidozi su koncent racije jednake, a u alkalozi idu do 1:9. U urinu taj odnos se kree od 1:100 pri pH 4,5 do 9:1 pri pH 8, i tu

igra vanu ulogu u acido-baznoj ravno-tei.

Fizioloka uloga fosfora

graenje kostiju i zuba, korienje ugljenih hidrata (eera) i masti, sinteza proteina, rast, odravanje i zarastanje elija i tkiva, slui kao izvor energije (u okviru molekula

adenozin trifosfata - ATP i kreatin fosfata), kontrakcija miia, funkcionisanje bubrega,

regulisanje sranog ritma, prenoenje nervnih impulsa, smanjuje miinu bol nakon tekog rada, proizvodnja genetskog materijala (DNK,

RNK), odrava balans i pomae u iskoriavanju

drugih vitamina i minerala (vitamini gru-pe B,vitamin D,jod,magnezijum,cink),

deo elijskih mebrana (u okviru fosfolipi-da),

neophodan u svim metabolikim putevi-ma u telu (proizvodnja energije, elijsko deljenje)

ulazi u sastav mnogih enzima i hormona, odrava normalnu acino-baznu ravnote-

u u organizmu (pH).

Metabolizam fosfora

Fosfor ulazi u organizam hranom i resor-buje se u tankom crevu. Svaki viak fosfora se iz organizma izbacuje preko bubrega. Re-gulacijakalcijumai fosfora u krvi je regulisa-naparatiroidnim hormonom(PTH) ivitami-nom D. Neznatan pad kalcijuma u krvi (npr. u sluaju nedovoljnog unoenja kalcijuma u organizam) dovodi do toga da paratiroidne lezde poveaju luenje PTH. PTH stimulie prevoenje vitamina D u bubregu u svoju aktivnu formu. Povean nivo kalcijuma u krvi dovodi do poveanje intestinalne re-sorpcije kalcijuma i fosfora. Stimulacija PTH dovodi do smanjene ekskrecije kalcijuma putem mokrae i do poveane ekskrecije fosfora.

Koncentracija fosfata u plazmi rezultat je ravnotee izmeu apsorpcije u intestinu-mu, ekskrecije putem urina i fecesa i preras-podele izmeu ekstra celularne tenosti, e-lija i vrstih tkiva. Kao i kod kalcijuma, nivo fosfata reguliu parathormon, kalcitonin i vitamin D3 (1,25-dihidroksi-holekalciferol), pri emu je naroito znaajan inhibitorni efekat parathormona na reapsorpci ju u tubulima.

Referentne vrednosti

SERUM:deca: 1,0 - 2,0 mmol/L odrasli: 0,8 - 1,6 mmol/L

ODRASLI PREKO 70 g:mukarci 0,7 - 1,2 mmol/L, ene 0,9 - 1,3 mmol/L

URIN:odrasli: 13,0 - 42,0 mmol/dandeca: 0,3 - 0,7 mmol/kg/dan

Metabolizmi kalcijuma i neorganskog fosfata su povezani, pa poremeaji u re-gulaciji jednog od ova dva jona izazivaju poremeaje u regulaciji drugog. Stoga je ispravno da se sa neorganskim fosfatom odreuje i kalcijum iz istog uzorka. Pore-meaji u koncentraciji neorgnaskog fosfata u serumu ispoljavaju se kao poviene i sni-ene vrednosti.

2. Poviene vrednosti neorganskog fosfata u serumu

Poviene vrednosti neorganskog fosfata u serumu oznaavaju se kao hiperfosfatemija, a to su stanja u kojima je koncentracija neor-ganskog fosfata vea od 1,45 mmol/L.

Hiperfosfatemija zbog prekomernog unosa fosfata sree se kod osoba koje uno-se velike koliine mleka (tzv. mleno-alkalni sindrom), to je praeno I hiperkalcemijom, kao I alkalozom I azotemijom.

Hiperfosfatemija zbog prekomerne mo-bilizacije fosfata iz kostiju javlja se kod metastaza na kostima, multiplog mijeloma, leukoza, u toku hemoterapije.

Hiperfosfatemija zbog poremeaja u en-dokrinoj regulaciji javlja se u sledeim slu-ajevima:

FOSFOR

10 11

Hipoparatiroidizam i pseudohipoparati-roidizam dovode do usporene sekrecije fosfata iz distalnih tubulocita, uz istovre-menu normalnu reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima; hiperfosfatemi-ja je karakteristina pojava kod hipopa-ratiroidizma.

Kod prekomernog unoenja ili intoksi-kacije vitaminom D.

Kod akromegalije i Adisonove bolesti.

Hiperfosfatemija kod smanjenog renal-nog izluivanja sree se kod insuficijencije glomerula jer tada dolazi do zadravanja fosfata, to je u korelaciji sa brzinom glome-rularne filtracije.

Hiperfofatemija zbog delovanja lekova: diuretici furosemid I hidrohlortiazid, anabo-liki steroidi, androgeni, progesteron, feni-toin I tetraciklini poveavaju koncentraciju fosfata u plazmi.

B. Sniene vrednosti neorganskog fosfata

Sniene vrednosti fosfata u plazmi ozna-avaju se kao hipofosfatemija, a to su stanja u kojima je koncentracija neorganskog fos-fata manja od 0,87 mmol/L. Hipofosfatemija je obino praena smanjenjem ukupne ko-liine fosfata u organizmu, ako je posledica poremeene apsorpcije u digestivnom trak-tu ili primarnog hiperparatiroidizma. Me-utim, kod hipofosfatemije mogu da budu prisutne I normalne ili ak poviene rezerve fosfata, to je posledica prelaska fosfata iz ekstracelularne u intracelularnu tenost, posebno u miiima, masnom tkivu i jetri. Uzroci za ovakvu preraspodelu fosfata su al-kaloza ili promena u metabolizmu ugljenih hidrata (kod davanja infuzionog rastvora sa glukozom ili kod hiperalimentacije).

Hipofosfatemija zbog smanjenog unosa ili poremeene apsorpcije fosfata javlja se u sledeim sluajevima:

Kod malapsorpcija svih vrsta, ukljuuju-i i stanja posle gastrektomije kao i bole-sti pankreasa;

Deficit vitamina D3; Stanja gladovanja, kao i stanja hiperali-

mentacije (kada se unose velike kolii-ne hrane ali bez dovoljno fosfata, to je sluaj kod bolnikih pacijenata u stanju rekonvalescencije);

Akutni i hronini alkoholizam su jedan od najeih uzroka hipofosfatemije.

Hipofosfatemija zbog poremeene endo-

krine regulacije javlja se kod hiperparatiroi-dizma zajedno sa hiperkalcemijom.

Hipofosfatemija zbog renalne disfunkci-je sree se u sledeim sluajevima:

Distalna (RTA I) i proksimalna (RTA II) renalna tubularna acidoza dovode do gubitka fosfata;

Kod pacijenata sa nefrolitijazom, posle transplantacije bubrega, kao i kod pa-cijenata na hemodijalizi esto dolazi do masivnog gubitka fosfata;

Kod osmotske diureze (npr. u diabetes mellitus-u);

Kod Fanconi sindroma (defekt proksi-malnih tubula) se pored fosfata gube i glukoza, aminokiseline, bikarbonati i mokrana kiselina.

Hipofosfatemija zbog prelaska fosfata iz ekstracelularne u intracelularnu tenost javlja se u sledeim stanjima:

Kod dijabetine ketoacidoze (ree u drugim metabolikim acidozama), kao i kod respiratorne acidoze;

Posle tekih opekotina kada su ogoljene velike povrine koe;

Kod septikemija izazvanih gram-negta-ivnim bakterijama.

Hipofosfatemija zbog delovanja lekova: Ovde su naroito vani antacidi koji ve-

zuju jone fosfata, kao to su oni koji sadr-e magnezijum ili aluminijum-hidroksid;

Dugotrajna terapija sa acetacolamidom i hidrohlortiazidom kod mnogih pacije-nata dovodi do hipofosfatemije;

Ostali lekovi koji sniavaja koncentraciju fosfata su oralni kontraceptivi, antikon-vulzivi, estrogeni i insulin.

FOSFOR I HEMODIJALIZA

Ve u ranim fazama bubrene insuficijen-cije, bubreg ne moe da odstrani dovoljno fosfora iz organizma, pa poraste nivo fos-fora u krvi. To podstie pojaani rad para-tiroidnih lezda (na vratu), koje poveano lue parathormon, koji je inae zaduen za izluivanje fosfora (bubregom) i poveava-nje kalcijuma u krvi, na 2 naina: ili veom apsorpcijom iz creva ili razgradnjom kosti-ju. Tako da due ili ee povienje fosfora u krvi dovodi do posledinih padova kalciju-ma, a zatim i do slabosti, iskrivljenja i lomo-

va kostiju. Uzimanje hrane sa manje fosfora snizie vrednost fosfora u krvi i stanje e se time poboljati

U fazi insuficijencije bubrega pre dijalize, dok se uzima hrana sa manje belanevina, ponekad je mogue odravati normalne vrednosti fosfora samo dijetom. Kako insu-ficijencija bubrega napreduje, ne moe se odravati normalan nivo fosfora samo hra-nom i dijetom, pa je potrebno uzimati i ve-zivae fosfata (kalcijum karbonat, kalcijum acetat i sline).

Vezai fosfata posebno su vani tokom leenja dijalizom, jer hrana s normalnom koliinom belanevina, koja se preporuuje za bolesnike na hemodijalizi, sadri vie fos-fora nego to se dijalizom moe odstraniti. esto bi bilo korisno uzimati istovremeno hranu s manje fosfora, a vie kalcijuma. Po-tekoa nastaje zbog toga to kalcijum i fos-for u hrani najee dolaze zajedno. Reenje je jedino uzimati adekvatne koliine takve hrane i vezivaa fosfata, kako ne bi dolo do poremeaja nivoa fosfora i kalcijuma u krvi..

12 13

Ukupna koliina magnezijuma u organiz-mu je oko 1 mol (20 - 28 g), od ega je vie od 95% smeteno intracelularno, tako da on, zajedno sa kaliju mom predstavlja tipian intracelularni katjon. Najvie magnezijuma imaju elije skeletnih i sranih miia. Intra-celularni magnezijum je kofaktor u oko 300 enzimskih reakcija, ukljuujui energetski metabolizam i sintezu proteina i nukleinskih kiselina, regulator je jonskih kanala, vaan je intracelularni signalni molekul i modulator oksidativne fosforilacije.

U plazmi je oko 55% magnezijuma slo-bodno, 30% magnezi juma je vezano

za proteine (uglavnom albumin) a ostatak od 15% se nalazi u obliku kompleksa sa fosfatima, citratima i ostalim anjonima. Ekstracelular-ni magnezijum uestvuje u formi-

ranju nervnog impulsa, miinoj kontrakciji i transportu kalijuma i

kalcijuma.Vie od polovine magnezijuma nalazi se

u kostima (55%), zajedno sa kalciju mom i fosfatom, a ostatak je u mekim tkivima (je-tri, bubrezima i miiima). Dve treine od ukupne koliine magnezijuma koja se nalazi u kostima ini vrsti skelet a jedna treina po potrebi moe da se mobilie i ona ustvari regulie normalnu koncentraciju magneziju-ma u plazmi.

Koncentracija magnezijuma u plazmi se odrava u vrlo uskim granicama, ali nije poznat mehanizam homeostaze. Sigurno je jedino da u tome ulogu imaju parathormon (verovatno slino kao to regulie metaboli-zam kalciju ma, odnosno poveava reapsor-pciju magnezijuma u tubulima) i aldosteron (koji regulie izluivanje, slino kao i izlui-vanje kalijuma).

Referentne vrednosti

0,65 do 1,15 mmol/L

MAGNEZIJUM U SERUMU:

izmeu 12 i 17 mg/l (1 do 1.4 mEq/l ili 0.5 do 0.7 mmol/l ) ukazuju na blagi nedostatak magnezijuma,

ispod 12 mg/l (1 mEq/l ili 0.5 mmol/l) ukazuje na ozbiljni nedostatak magnezijuma

Interpretacija rezultata

Nedostatak magnezijuma izaziva neuro-muskularne poremeaje, sline onima koji se javljaju kod hipokalcemije, kao i poreme-aje u sranom ritmu. U ovome nije vaan samo apsolutni sadraj magnezijuma, nego i odnos magnezijuma i kalcijuma: to je vii sadraj kalcijuma u odnosu na magnezijum, to je vei rizik za pojavu poremeaja u sra-nom ritmu, a time i poremeaja u cirkulaciji. Zbog toga se magnezijum u serumu ili plaz-mi odreuje uvek sa kalcijumom.

Koncentracija magnezijuma u serumu treba da se prati kod pacijenata koji su na dugotrajnoj terapiji diureticima, kod pacije-nata na parenteralnoj ishrani, kao i kod paci-jenata sa insuficijencijom bubrega. Druga in-dikacija za praenje magnezijuma u serumu je insulinska terapija kod dijabetinih koma, jer u tim situacijama u elije zajedno sa glu-kozom ulazi i magnezijum.

Poremeaji u koncentraciji magnezijuma u serumu ispoljavaju se kao poviene i sni-ene vrednosti.

A. Poviene vrednosti magnezijuma

Poviene vrednosti magnezijuma u seru-mu oznaavaju se kao hipermagnezemija, a to su stanja u kojima su vrednosti magnezi-juma vee od 1,15 mmol/L. Hipermagneze-

mija se retko javlja, a najei uzrok je dehi-dratacija, posebno kod male dece, a takoe se javlja kod akutne i hronine insuficijen-cije bubrega kada je brzina glomerularne filtracije manja od 20 mL/min. Kod dijabe-tine ketoacidoze, kao i kod Cushing-ovog sindroma postoji tendencija pomeranja vrednosti magnezijuma ka viim vrednosti-ma. Vano je napomenuti da hipermagne-zemija ima isti efekat na srani mii kao i hiperkalemija.

Lekovi koji posle dugotrajne primene po-veavaju vrednosti magnezijuma u serumu su litijum, acetilsalicilna kiselina, progeste-ron, diuretik triamteren, kao i antacidi, po-sebno oni koji sadre magnezijum.

A. Sniene vrednosti magnezijuma

Sniene vrednosti magnezijuma oznaa-vaju se kao hipomagnezemija, a to su stanja u kojima su vrednosti magnezijuma manje od 0,65 mmol/L. Hipomagnezemija nije ret-ka pojava kod hospitalizovanih pacijenata, a inae nastaje razliitim mehanizmima.

Hipomagnezemija zbog smanjenog unoenja ili smanjene intestinalne apsor-pcije javlja se kod malapsorpcija svih vrsta, kao i kod poremeene apsorpcije zbog unoenja alkohola, zatim kod parenteral-ne ishrane bez dodatka magnezijuma i kod razliitih dijeta koje nisu dobro isplanirane. Treba naglasiti da se magnezijum slabo ap-sorbuje u intestinumu u prisustvu ivotinj-skih masti.

Hipomagnezemija zbog poveanog gu-bitka :

Iz gastrointestinalnog trakta kod dugo-trajnih dijareja;

Putem bubrega zbog poremeene funk-cije tubula, a u tim sluajevima se isto-vremeno javljaju i hipokalemija i hipo-kalcemija;

MAGNEZIJUM

14 15

Posle tekih hirurkih zahvata, kao i po-sle tekih opekotina, to je praeno po-remeajem u koncentraciji drugih elek-trolita.

Hipomagnezemija zbog poremeaja u endokrinoj regulaciji sree se u hipertireozi, kod hipoparatiroidizma, kao i u trudnoi.

Hipomagnezemija zbog prelaska ma-gnezijuma iz ekstracelularne u intrace-lularnu tenost nastaje posle operativnog uklanjanja tumora paratiroidnih ljezda, kao i u rehabilitacionoj fazi posle osteitisa (kada dolazi do prelaska magnezijuma iz ekstrace-lularne tenosti u kosti).

Kod nekih pacijenata se razvija hipoma-gnezemija posle dugotrajne primene nekih diuretika (tiazida, etakrinske kiseline i furo-semida), kao i posle primene gentamicina i kanamicina.

Predoziranje magnezijumom koji je uzet oralnim putem obino ne izaziva toksine reakcije kod pacijenata sa normalnom funk-cijom bubrega. U svakom sluaju, trovanje magnezijumom mogue je kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega.

Toksini efekti zavise od nivoa magneziju-ma u krvi i imaju sledee simptome:

yy pad krvnog pritiska,yy munina, povraanjeyy depresija centralnog nervnog sistema, smanjeni refleksi,yy nepravilnosti u EKG-uyy respiratorna depresija, koma, srani za-stoj i respiratorna paraliza,yy anurija.DNEVNE POTREBE ODRASLE OSOBE je

250-300 mg

HRANA KOJA SADRI Mgyy ORASIyy ZRNO SOJE, LEGUMINOZEyy KAKAOyy MORSKA HRANA

Fizioloka funkcija

yy ODRAVANJE KISELO BAZNOG BALANSA

yy PERMEABILITET ELIJSKOG ZIDA yy SA K SPROVODI NERVNI IMPULS y DIJETARNE POTREBEyy 5g KUHINJSKE SOLI ILI 2g NaClyy HRANA KOJA SADRI Nayy KUHINJSKA SOyy MLEKO,MESO, JAJA, POVRE

OKO 120 mg Na SE NALAZI U ORGANIZ-MU ODRASLIH

OD TOGA 1/3 JE UGRAENA U SKELETNU MASU, A 2/3 JE U EKSTRACELULARNOJ

TENOSTI.

JONIZOVANI Na JE NAJVANIJI KATJON EKSTRACELULARNE TENOSTI

Fizioloka uloga natrijuma soli natrijuma ulaze u sastav pufera, sa

hloridom i bikarbonatom, radi odravanja acido bazne ravnotee;

potreban je za stvaranje (NaCl) hlorovo-donine kiseline u elucu;

uestvuje u regulisanju permeabilnosti elije;

odrava osmotski pritisak; uestvuje u regulaciji nervno miine

nadraljivosti; izluuje se mokraom i znojem; uz manjak natrijuma moe postojati:

smanjen, povean ili normalan volumen ekstracelularne tenosti.

Uzroci manjka natrijuma uz smanjen vo-lumen ekstracelularne tenosti: insuficien-cija adrenokorteksa (Addison- ova bolest), hronina oboljenja bubrega, ekscesivna upotreba diuretika, sekvestracija tenosti kod: opekotina, pankreatitisa i peritonitisa.

Uzroci manjka natrijuma uz povean vo-lumen ekstracelularne tenosti: smanjeni efektivni cirkuliui volumen uz smanjenu renalnu perfuziju.

Manjak natrijuma sa normalnim volume-nom ekstracelularne tenosti: ADH neade-kvatna sekrecija;

NATRIJUM

16 17

Viak natrijuma: jatrogeno (davanje natri-jum hlorida pri indukciji abortusa; davanje velike koliine bikarbonata), lezije u hipo-talamusu, Chusing- ov sindrom i dijabetes insipidus. Uz viak natrijuma postoji ekstra-celularna hiperhidracija i intracelularna de-hidracija;

apsorpciju natrijuma poveava: neomycin, a smanjuje: colchicin;

Preporuene doze 100 300 meq ili 2,5 7 gr/d;Sniene vtrdnosti natrijuma Smanjen

volumen ekstracelularne tenosti: e, ne-svestica, zujanje u uima pri stajanju, suve sluzokoe, oslabljen turgor koe, pad krvnog pritiska, ubrzan rad srca i smanjeno izluiva-nje mokrae.

Terapija: izotoni rastvor natrijum hlorida i leenje osnovne bolesti.

Povean volumen ekstracelularne teno-sti: edemi kod zastojne srane insuficijenci-je, ciroza jetre, nefrotski sindrom, hipopro-teinemija, a moe doi do delirijuma i kome.

Terapija: diuretici i leenje osnovnog obo-ljenja.

Normalan volumen ekstracelularne te-nosti: nema klinikih znakova. ADH hormon se lui i vri diluciju.

Terapija: ograniiti unos vode na 500 800 ml/d dok se nivo natrijuma u serumu ne normalizuje. Eventualno diuretici (furo-semid) uz istovremeno davanje 0,9 3 % NaCl. Demeclocyclin u hroninim stanji-ma.

Poviene vrednosti natrijuma e (izuzev ukoliko je uzrok u hipotalamusu), gubitak telesne teine, rumena koa bez tur-gora, ubrzan rad srca, pad krvnog pritiska i smanjeno izluivanje mokrae.

Hipernatrijemija bez promene ukupne koliine telesnog natrijuma- uzrok je u hipo-talamusu. Terapija: pacijent treba da uzima dovoljnu koliinu vode.

Hipernatrijemija sa poveanom kolii-nom ukupnog natrijuma. Terapija: 5% glu-koza i diuretik (furosemid).

NATRIJUM I HEMODIJALIZA

Oteeni bubrezi gube sposobnost odra-vanja potrebne koliine natrijuma u organiz-mu. U sluaju zadravanja prevelike koliine natrijuma, javlja se e, prekomerno pijenje i zadravanje vode u telu, a posledica je po-vieni pritisak, oteano disanje zbog vika vode u pluima i oticanje nogu. Obrnuto, ako se bubregom gubi previe natrijuma, gubi se takoe i previe vode, pa dolazi do isuivanja organizma (dehidracije) i sniava-nja krvnog pritiska.

Glavni izvor natrijuma je kuhinjska so koju dodajemo hrani (natrijum-hlorid, NaCl). Ne-preraene prehrambene namirnice sadre malo natrijuma, ali se so dodaje pri kuvanju ili konzerviranju hrane. Osim u kuhinjskoj soli, natrijum nalazimo i u sodi bikarboni (1 kaiica kuhinjske soli sadri 2,3 gr natriju-ma, a 1 kaiica sode bikarbone sadri l gr.

Uzimanje manje natrijuma (kuhinjske soli) savetuje se onim bolesnicima koji imaju visok pritisak, koji pate od edi i piju mnogo tenosti, pa imaju veliko dobijanje na teini izmedu hemodijaliza. Da bi se moglo od-straniti mnogo tenosti tokom hemodijali-ze, a da bi se izbegli grevi i nizak pritisak, dijalizno osoblje obino koristi rastvor za dijalizu sa viim vrednostima natrijuma. Ni najboljim aparatima za dijalizu nee se moi ukloniti prekomerni oseaj ei nakon dija-lize ako se odstrane velike koliine tenosti (vie od 4-5% telesne teine). Zbog toga je neophodno smanjiti unoenje natrijuma hranom.

Kalijum je jedan od glav-nih intracelularnih jona iji je znaaj paralelan natrijumu u ek-stracelularnoj tenosti, tj. uestvuje u odr-avanju acido bazne ravnotee i osmot-skog pritiska; igra vanu ulogu u miinoj kontrakciji (naroito utie na akciju sranog miia), sprovoenju nervnih impulsa, akciji enzima (npr. glikolitikom enzimu piruvat kinazi) i funkcionisanju elijske membrane. I poveanje i snienje koncentracije kalijuma u ekstracelularnoj tenosti sniava ekscita-bilnost, brzinu sprovoenja nervnih impul-sa. Izraena hiperkalijemija dovodi do sra-nog zastoja u dijastoli, a kod izraeno niskih koncentracija srani zastoj nastaje u sistoli. Na EKG- u daje karakteristine promene.

Membranski potencijal i ekscitabilnost skeletnih i glatkih miia pod velikim su uticajem koncentracija: kalijumovih, kalci-

jumovih, magnezijumovih, natriju-movih i vodoninih jona;

za glikogenezu i glikolizu u jetri; kalcijum je antagonistiki jon; kod hiperkalemije bikarbonati u serumu

su snieni, a kod hipokalemije obino su povieni;

refraktarna hipokalemija sa hipokalce-mijom uzrokovana je hipomagneziemi-jom;

poveana koncentracija jona kalijuma pojaava proliferaciju elija i sintezu ek-stracelularnog matriksa (zanimljivo je da se u biljkama koncentrie u mladim de-lovima koji aktivno rastu);

kalijum- citrat- koristi se u profilaksi ne-frolitijaze (kamena u bubregu)- u dozi od 60 80 mmol/d. Inhibira nukleaciju i rast kristala u prezasienom urinu.

KALIJUM

18 19

Mehanizam dejstva: 1. die pH ime spreava stvaranje kristala

mokrane kiseline, a favorizuje stvaranje kristala Ca- fosfata. Ovaj efekat se sma-njuje ili ak potpuno ponitava ukoliko je niska koncentracija jonskog kalcijuma;

2. citrat stupa u reakciju sa kalcijumom stvarajui rastvorljivi kompleks pri emu se smanjuje koliina raspoloivog kalci-juma za obrazovanje kristala oksalata i fosfata;

3. citrat neposredno spreava spontanu nukleaciju Ca-oksalata i fosfata i ubla-ava fenomen aglomeracije kristala ok-salata;

4. kod srane dekompenzacije i miokardi-tisa srani mii osiromauje kalijumom;

serumski kalijum je nizak usluaju: a. smanjenog unosa: gladovanje, alkoholi-

zam, parenteralna ishrana;b. smanjene apsorpcije: malapsorpcija,

bypass tankog creva; c. poveanih gubitaka: 1) gastrointestinal-

nim putem: povraanje, dijareja, sukcija, fistule tankog creva; 2) renalnim putem: kongenitalni tubularni defekti renalna tubularna acidoza, Fankoni- ev sindrom; renalna insuficijencija, acidoza (dijabe-tika naroito), metabolika alkaloza, Cushing- ov sindrom, eksces mineralo-kortikoida, Bartter- ov sindrom; 3) koa: opekotine, znojenje; d) familijarne peri-odine paralize;

serumski kalijum je visok u sluaju: a. smanjene sekrecije: akutna i hronina

renalna insuficijencija, izrazita oligurija; b. poveanog unosa ili poveanog osloba-

anja iz tkiva: opekotine, rabdomioliza, kra povrede, infekcije;

c. endokrinih oboljenja: adrenokortikalna insuficijencija, hiporeninemija- hipoal-dosteronizam (dugotrajni dijabetes);

d. fiziolokih poremeaja: metabolika aci-doza;

e. artefakti: sporo odvajanje seruma od ugruaka krvi, trombocitoza sa osloba-anjem kalijuma;

Apsorpciju pomau: natrijum, B6, ne-omycin, a odmau: kafa, ekscesivni unos eera, stres, alkohol, kortizon, colchicin i laksativi. Do gubitka kalijuma preko bubre-ga dovode: penicilin, phenolphthalein i neki diuretici.

Preporuene doze

50 100 meq ili 2 4 g/d; injekcija insulina ili dezoksikortikoste-

rona smanjuje koncentraciju kalijuma u krvi;

toksina doza kod zdravih iznosi 10 15 gr, a kod oboljenja bubrega 5 gr KCl;

kontraindikacije: ok, opekotine, Crush- sindrom i dijabetika ketoacidoza;

Niske koncentracije kalijuma dovode do

parestezije i nonog mokrenja. Slabosti ske-letnih miia do flakcidne paralize. Paraliti-ki ileus. Iregularan, usporen ritam srca.

Terapija: KCl (hlor radi hipohloremije koja prati metaboliku alkalozu). Kod renalne tubularne acidoze uz kalijum se daju i bikar-bonati. Kalcijum puni zalihe kalijuma;

visok kalijum dovodi do slabosti skeletnih miia do flakcidne paralize. Moe doi do abdominalne distenzije i dijareje.

Terapija: obustava unosa kalijuma, smole (peroralno ili rektalno) za izmenu katjona. U hitnim sluajevima: insulin sa 10 50% glu-kozom. Mogu se dati i bikarbonati;

kod manjka su zabeleeni: e, akne, suva koa, zatvor, nervoza, nesanica;

nefrolitijaza u profilaksi K- citrat; ubrzava rast; kalijum trankvilizira (nervna smirenost).

KALIJUM I HEMODIJALIZA

Kako bubrena bolest napreduje, gubi se sposobnost uskladivanja koliine kalijuma u organizmu. Zadravanje prekomerne ko-liine kalijuma dovodi do poremeaja rada srca, i to srane slabosti, usporenosti, pa ak moe izazvati zastoj srca i smrt. Obrnuto, smanjena koliina kalijuma dovodi do ubr-zanog rada srca i iscrpljivanja sranog mii-a radom na prazno. Sve promene kalijuma izazivaju i tipine promene u EKG nalazu pacijenta, pa se one tako mogu otkriti i pre laboratorijske potvrde.

Niske vrednosti kalijuma ee se javljaju kod manje izraene bubrene slabosti, kod uzimanja nekih lekova za podsticanje izmo-kravanja, kao i nakon obilnih proliva ili po-vraanja

U uznapredovaloj bubrenoj insuficijenci-ji, kada se dnevna koliina mokrae smanji na ispod pola litra, znatno je ei problem poveani nivo kalijuma u krvi.

Kalijum se nalazi uglavnom u biljnoj hrani (povre i voe), premda ga ima i u drugim vrstama hrane. Ne moe se unititi kuva-njem, peenjem, smrzavanjem ni konzervi-ranjem. Lako je rastopiv u vodi, pa je kolii-na kalijuma u hrani neto manja ako se baci voda u kojoj se namirnica ispirala, natapala, kuvala ili bila konzervirana. Posebno je efi-kasno natapanje usitnjenog povra tokom noi u hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako se sadraj kalijuma u hrani smanji za jednu treinu.

Kalijum se vrlo dobro odstranjuje dijali-zom, pa je uz redovno leenje retko potreb-no provoditi strogu dijetu ili poseban nain pripremanja hrane. Ukoliko se uz redovnu i efikasnu dijalizu esto nau visoke vrednosti kalijuma, treba krompir zameniti pirinem, testeninom, hlebom ili palentom, a izbega-vati vone sokove, suvo i kotunjavo voe, kao i zeleno povre (spana, blitva), para-dajz i banana

CINKFizioloke funkcije cinkayy Cink je esencijelni element koji ulazi u sastav preko 70 razliitih enzim-skih sistema u organizmu.yy Posebno je znaajan u sintezi DNK i RNK. yy Neophodan je za rast, deobu i sa-zrevanje elija.yy Znaajnu ulogu ima u formiranju kostiju kao i za aktivaciju vitamina A u procesu vida.yy RDA odrasle osobe 8 mg(), 11 mg(m)

GVOEFizioloke funkcije gvoayy Izmeu 60 70 % ukupne koliine gvoa u organizmu nalazi se u he-moglobinu, u crvenim krvnim zrn-cima. Takoe, gvoe je neophodno za funkcionisanje velikog broja en-zima koji su potrebni za snabdeva-nje organizma energijom.yy RDA odrasli 18 mg(), 8 mg()

SELENFizioloke funkcije selenayy Selen je sastavni deo enzima glutati-on peroksidaza.yy Glutation peroksidaza je izuzetno znaajan enzimi ini prvu liniju od-brane organizma od oksidativnih procesa i slobodnih radikala.yy U tom smislu selen, zajedno sa vi-taminom E koji se nalazi u unutra-njem delu elijske membrane, ima veoma vanu ulogu u zatiti tkiva organizma. yy RDA odrasli 55 g

20 21

KALIJUM Pre dijalize nivo kalijuma u krvi se kree

izmeu 4,5 i 6 mmola/L a posle dijalize izme-u 3,5 i 4mmola/L

yy simptomi koji ukazuju na visok nivo ka-lijuma u krvi: oseaj trnjenja ili bockanja na tabanima, dlanovima i jo vie na jezi-ku, usnama i oko usta, neuobiajena za-morenost, guenje, promene u radu srca, ree se javlja oseaj paralize koja poinje u stopalima i penje se uz noge, karakte-ristino, bolesnik kae da ne moe ni rukama, ni nogama.

KALCIJUM

Treba da se kree oko 2,5 milimola pre di-jalize i da bude neto vii nakon dijalize.

yy Ukoliko je suvie nizak, potrebno je u leenje uvesti tablete kalcijuma i D vita-mina.

yy Ukoliko je kalcijum u krvi suvie visok potrebno je uraditi dodatna ispitivanja da bi se utvrdio uzrok (najee preko-meran rad paratireoidne lezde).

FOSFOR

nivo mora da bude nii od 1,6 mmol/l. yy Ukoliko su vrednosti poviene mogu se korigovati upotrebom odreenih lekova (kalcijum karbonat, kalcijum acetat, re-nagel)

MAGNEZIJUM Ukoliko se nivo kree u granicama od

0,80 do 1,25 mmol/l, problema nema. yy Paziti da se ne uzimaju lekovi koji sadre mnogo magnezijuma i yy nemojte ih uzimati bez konsultacija sa vaim doktorom.

European Best Practice Guidelines on Haemodialysis (Part 2)

EBPG Expert Group on HaemodialysisGuideline 4. Recommendations for vita-

mins, minerals and trace elements admi-nistration in maintenance haemodialysis patients

Guideline 4.2 Minerals

yy Phosphate (phosphorus)a. A daily intake of 800 - 1000 mg phospha-

te is recommended.b. Dietary education improves phosphate

control.c. Dietary phosphate control should not

compromise protein intake.

yy CalciumThe total intake of elemental calcium sho-

uld not exceed 2000 mg/day including calci-um obtained from calcium-based phospha-te binders.

yy Sodium and fluida. A daily intake of no more than 80 - 100

mmol (2000 - 2300 mg) sodium or b. 5 - 6 g (75 mg/kg BW) per day of sodium

chlorid is recommended.c. Interdialytic weight gain (IDWG) should

not exceed 4 - 4.5 % of dry body weight.

yy Potassiuma. In patients with a pre-dialysis serum po-

tassium greater than 6 mmol/l, a daily intake of potassium of 50 - 70 mmol

b. (1950 - 2730 mg) or 1 mmol/kg IBW is recommended

Guideline 4.3 Trace elements

yy Iron (Fe)a. A daily intake of 8 mg Fe for men and 15

mg for women is recommended.b. Supplementary Fe should be given to all

haemodialysis patients treated with an erythropoiesi stimulating agent (ESA), to maintain adequate serum transferrin and serum ferritin levels, aimed to achieve a target haemoglobin (Hb) con-centration > 110 g/l or a haematocrit > 33%, except for those receiving the iro-nintravenously.

yy Zinc (Zn)a. A daily nutritional intake of 8 - 12 mg of

elemental zinc (Zn) for women and 10 - 15 mg for men is recommended.

b. Routine zinc supplementation is not re-commended.

c. A zinc supplementation of 50 mg ele-mental Zn per day for 3 6 months sho-uld be considered in haemodialysis pati-ents with a chronic inadequate protein/energy intake and symptoms evoking

d. zinc deficiency (impaired taste or smell, skin fragility, impotence, peripheral ne-uropathy).

yy Selenum (Se)a. A daily intake of 55 g of selenium is re-

commended.b. Routine selenium supplementation is

not recommended.c. A selenium supplementation for 3 - 6

months should be consideredd. in haemodialysis patients with symp-

toms evoking selenium deficiency (car-diomyopathy, skeletal myopathy, thyro-id dysfunction, haemolysis, dermatosis).

PARAMETRI DIJALIZE MINERALI

22 23

DIJETA ZA BOLESNIKE NA HEMODIJA-LIZI opte napomene

1. ENERGIJA: 35 Kcal (147 KJ)/kg t.t. Iz pro-teina 15-20 %, iz uglj.hidrata 55-60 %, iz masti 20-30%. Za doruak 30 % za ruak 40 % i za veceru 30 % energetskog unosa.

2. PROTEINI: 1,2-1,4 g/kg, prema vredno-stima predijalizne ureje. Najmanje 3/4 da budu ivotinjskog porekla.

3. TENOST: do 800 ml dnevno, odnosno da dnevni porast t.t. bude do 1 kg, a me-djudijalizni porast manji od 4 % t.t.

4. NATRIJUM: 1- 2 grama dnevno.5. KALIJUM: 1,5-2,5 g/dan, zavisno od pre-

dijaliznih vrednosti kalijuma.6. FOSFOR: do 17 mg/kg t.t. dnevno, zavi-

sno od predijaliznih vrednosti fosfora i doze vezivaa fosfata.

7. KALCIJUM: 1,4-1,6 g/dan.8. MAGNEZIJUM: 0,2 0,3 g/dan.9. VITAMINI: dnevno: B1 2 mg, B2 2 mg, B3

15 mg, B5 10 mg, B6 20 mg, B8 30 mcg, B9 5 mg, B12 0,005 mg, C-vit. 150 mg, D-vit. prema Ca i P, E-vitamin: 400-800 internac.jedinica; K-vitamin i A-vitamin: Ne.

NADOKNADA MINERALA I VITAMINA

Kao nadoknada za vitamine i minerale koji se gube dijalizom preporuuje se dnev-na upotreba multivitaminskih tableta koje mogu sadravati sve vitamine B-grupe, folnu kiselinu i gvoe, kao i C i E-vitamin.

Bubreni bolesnici ne trebaju uzimati multivitaminske preparate sa vitaminima A, D i K, niti one sa mineralima, tipa kalijum, natrijum, fosfor i magnezijum, naroito bez konsultacija sa lekarom.

EFIKASNOST HEMODIJALIZE UZ DIJE-TETSKE INTERVENCIJE

yy Ako pacijent pre dijalize ima visoke vred-nosti kalijuma, fosfora, uree i kreatinina u krvi, dijaliza verovatno nije dovoljno efika-sna, pa je potrebno poveati vreme traja-nja dijalize, primeniti efikasniji dijalizni set i proveriti kvalitet pristupa za dijalizu. yy Dobrom dijalizom postie se najbolji opo-ravak bolesnika, manje komplikacija i dui aktivan ivot, a pridravanje dijetnih ogra-nienja je samo dodatni uslov adekvatnog leenja

VITAMINS DAILY RECOMMENDATION

Thiamine hydrochloride (B1) 1,1-1,2 mg supplement

Riboflavin (B2) 1,1-1,3 mg supplement

Pyridoxine hydrochloride (B6) 10 mg supplement

Ascorbic Acid (C) 75-90 mg supplement

Folic Acid (B9) 1 mg supplement

Cobalamine (B12) 2,4 g supplement

Niacin (B3, nicotinamide, nicotinic acid, PP) 14-16 mg supplement

Biotin (B8) 30 g supplement

Pantothenic acid (B5) 5 mg supplement

Retinol (A) 400-800 g intake (no supplementa)

Alpha-tocopherol (E) 400-800 IU supplementa

Vitamin K 90-120 g intake (no supplement)

MINERALS AND TRACE ELEMENTS

Phosphorus 800-1000 mg intake

Calcium2000 mg intake including calcium from phos-phate binders

Sodium2000-2300 mg intake i.e. 5-6 g sodium chlo-ride

Potassium50-70 mmol intake (1950-2730 mg) or 1 mmol/kgb

Iron 8 mg (men) and 15 mg (women) intake c

Zinc10-15 mg (men) and 8-12 mg (women) intake

(no supplement)d

Selenium 55 g intake (no supplement)e

Table 2. Recommended dietary intake and supplements of vitaminsand trace elements in adult haemodialysis patients (opinion)

aFor secondary prevention of cardiovascular events and muscle crampsbOnly in hyperkalacmic patients, otherwise liberal intakecIn case of EPO treatment, supplemental iron is to be added, either orally of parenterallydIn case of malnutrition or symptoms of zinc deficiency, a trial of 50 mg Zn/day for 3-6 months could be considered (see text)eIn case of symptoms of zinc deficiency, a trial of selenium for 3-6 months could be considered (see text)

ZAKLJUAK

DIJETETSKE PREPORUKE ZA PACIJENTE NA HEMODIJALIZI

Kidney Disease-Dialysis Outcome Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guideli-nes for Nutrition in cronic renal failure. Am J Kidney Dis; 35, 1-140.

Bubrezi izluuju otpadne materije iz orga-nizma, odravaju potrebnu koliinu vode, minerala i elektrolita u ljudskom organizmu i izluuju viak kiselina iz organizma. Razlii-te bolesti bubrega mogu dovesti do otee-nja bubrene funkcije i do bubrene slabo-sti (insuficijencije). Tada bubrezi ne mogu odstranjivati iz organizma dovoljno vode, soli, kiselina i materija nastalih razlaganjem belanevina (ureu, kreatinin, mokranu ki-

selinu). Vaan deo leenja bolesnika sa bu-brenom insuficijencijom je ishrana, jer je korisno smanjiti unos onih materija koje bu-breg ne moe da odstrani, a poveati unos onih materija koje se prekomerno gube iz organizma.

Najee se bolesnicima sa bubrenom slabou savetuje kontrolisan unos tenosti, belanevina, natrijuma, kalijuma, kalcijuma i fosfora

24

SAVEZ BUBRENIH INVALIDA VOJVODINE21000 Novi Sad, Bulevar osloboenja 6 - 8Tel/fax: 021/6333 866; www.ns-nefro.org

dijaliza.nsp@gmail.comUDRUENJE BUBRENIH INVALIDA - SUBOTICA

Blaka Rajia 27/36; P.J. Banijska 2Mob: 069/712-547, dijaliza.su@gmail.com

Biografija

Jasmina Vuka rodena je 21.05.1977. godineu Subotici gde zavrava osnovnu kolu. Srednju medicin-sku kolu zavrila je u Somboru,a Farmaceutski fakultet u Beogradu 2008. godine. Speci-jalizaciju iz farmaceutskog menadmenta

i marketinga zavrava na istom fakultetu2010. godine.

Od 2008. godine deo je kolektiva Apoteke Subotica, gde se od 2013. godine nalazi se na mestu efa u jednom od ogranaka. Pored toga, zaposlena je i kao profesor u Srednjoj medicinskoj koli na predmetu farmakognozija.

Oblasti interesovanja su joj istraivanjefarmaceutske prakse, upravljanje farmaceutskim otpadom, marketing i farmaceutska zdravstvena zatita.

Udata je i ima dvoje dece.