feelwell (hmo snp) & bewell (hmo snp) summary of benefits ... · 哪些人可以參保？...

FeelWell (HMO SNP)

BeWell (HMO SNP)

2017 年福利摘要

由康逸健保與 Medicare 聯邦醫療保險（紅藍卡）簽約提供的聯邦醫療優勢計劃 (HMO)

布朗士區、布碌崙、皇后區、納蘇縣、紐約（曼哈頓區）、薩福克縣和威徹斯特縣

好身體、好生活

H4922_002 and H4922_003_1099C Accepted 09062016

___/___/___

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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP) 2017 年福利摘要

擬定生效日期

姓名：

地址：

電話號碼

銷售代表姓名

重要電話號碼

FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP) 會員服務：免費電話 1-866-586-8044，或聽障專線 1-800-662-1220

服務時間：上午 8 點至晚上 8 點，每週七天

HealthPlex—牙科服務：免費電話 1-800-468-9868

服務時間：週一至週五，上午 8 點至下午 6 點

VSP—視力服務：免費電話 1-800-877-7195

服務時間：週一至週五，上午 8 點至晚上 11 點；週六上午 10 點至晚上 11 點；以及

週日上午 10 點至晚上 10 點

EnvisionRx—藥房服務：免費電話 1-844-782-7670

全天候服務

H4922_002 and H4922_003_1099C Accepted 09062016

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目錄

序言……………………………………………………………………………… 3

歡迎加入康逸健保計劃（服務地區：布朗士區、布碌崙、納蘇縣、紐約、皇后區、威徹斯

特縣和薩福克縣等紐約大都會社區）。

簡介……………………………………………………………………………… 4

如何聯絡康逸健保以及獲得更多關於計劃福利和計劃會員資格其他方面的資訊。

承保範圍概覽 …………………………………………………………………… 5

瞭解康逸聯邦醫療優勢計劃（包含處方藥承保）Medicare Advantage Prescription Drug

Plan 項下的承保和關鍵組成部份，包括資格、醫療服務提供者網絡、 D 部份（藥物承保）

以及如何獲取關於傳統聯邦醫療健保 Original Medicare 的資訊。

承保福利清單 …………………………………………………………………… 7

瞭解特定福利和相關資訊（包括計劃承保的福利以及會員應支付的費用）。詳情由福利類

型提供，且將列示您就每項福利應瞭解的事宜。

由 Medicare 和 Medicaid承保……………………………………………… 14

為具有雙重資格人士（符合 Medicare 和 Medicaid 的資格並一系列 Medicaid 承保福利之人

士）提供的額外資訊。

有關非歧視的通知 …………………………………………………………… 20

告知個人非歧視及無障礙要求的通知

多語言口譯服務 ……………………………………………………………… 21

關於提供免費口譯服務的提醒。

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序言

AgeWell New York 康逸健保是一項源於紐約大都會社區和文化的管理式保健計劃。為了保

障長者群對醫療保健的需求能夠持續獲得滿足，康逸健保深諳自己肩負的責任，不但麾下

敬業的專業人員、專家人員隨時候命，還配備各種支援資源和綜合護理協調服務，以協助

會員獲得最佳的醫療保險。

每位 Medicare聯邦醫療保險（紅藍卡）受益人都要認真考慮選擇的 Medicare 計劃保險，

為此我們與您分享下列可用的計劃選項：

福利設計—旨在改善健康狀況，提高護理品質以及提升其對 Medicare受益人的價值。

綜合醫療服務提供者網絡—設立本網絡旨在為康逸健保會員提供多種選擇，並滿

足會員從最基本護理服務到最高水平專科護理的各種不同需求。

預防和保健服務—提供以幫助長者輕鬆積極參與服務和計劃，促進其健康狀況和

獨立生活。

D 部份（藥物）承保—包含在康逸健保的所有計劃承保以及各縣的綜合藥房網絡中。

要全面瞭解您的健康護理計劃的各種選項頗為複雜，因此，請將康逸健保視為可信賴的資

源，透過它瞭解更多關於整體的 Medicare、可用的 Medicare Advantage Prescription Drug Plan

聯邦醫療優勢計劃（包含處方藥承保）類型以及聯邦與州協助計劃提供的補助機會（如適

用）的資訊。

我們希望您作出最佳的選擇。

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簡介

AgeWell New York, LLC（康逸）是一項與 Medicare（紅藍卡）簽有合約並且與紐約州衛

生署簽有福利協調協議的 HMO SNP 計劃。參保 AgeWell New York, LLC（康逸）將視乎

合約續訂情況而定。

此為 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期間，由 FeelWell (HMO SNP) 和 FeelWell (HMO SNP) 承保的醫療、醫院和藥物服務的福利摘要

本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用。本文件並未羅列出我們承保的所有

服務，亦未列舉所有限制或不保項目。如要獲得我們福利的完整清單，請撥打我們的電話

並索取「承保範圍說明書」。

辦公時間：服務時間：上午 8 點至晚上 8 點（美國東部時間）），每週七天。

電話號碼和網站：

1-866-586-8044，或聽障專線 1-800-662-1220

www.agewellnewyork.com

本文件可能會提供其他格式版本，例如：盲文、大號字體印刷版或錄音帶。

本資訊可免費提供其他語言版本。請致電 1-866-586-8044 或聽障專線 1-800-662-1220 聯絡

會員服務部，服務時間為每週 7 天，早上 8 點至晚上 8 點（美國東部時間）。

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro

número de servicio al miembro al 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220, 7 días a la semana,

de 8:00 a. m. - 8:00 p. m. hora del Este.

欲知更多詳情，請聯絡我們的顧客服務部，電話： 1-866-586-8044（聽障人士 TTY請致電︰

1-800-662-1220）。服務時間每週 7 天，美東時間上午 8 時至下午 8 時。會員服務部也為不

使用英語的顧客提供免費的翻譯服務（電話號碼印於本小冊子的封底）。

~ 4 ~

http://www.agewellnewyork.com


承保範圍概覽

哪些人可以參保？如欲加入 FeelWell (HMO SNP)，您須有權享有 Medicare A 部份，及參保了 Medicare B部份和紐約州 Medicaid，並居住在我們的服務區域內。我們的服務區包含紐約的以下縣

區：布朗士區、布碌崙、納蘇縣、紐約、皇后區、薩福克縣及威徹斯特縣。

如欲加入 BeWell (HMO SNP)，您須有權享有 Medicare A 部份，參保了 Medicare B 部份和紐約州 Medicaid ，並居住在我們的服務區域內。我們的服務區包含紐約的以下縣區：

布朗士區、布碌崙、納蘇縣、紐約、皇后區、薩福克縣及威徹斯特縣。

我能使用哪些醫生、醫院和藥房？ FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP) 擁有一個由醫生、醫院和藥房以及其他提供者組成的服務網絡。如果您使用我們網絡外的提供者，計劃可能不會支付這些服務的費用。

一般而言，您必須使用網絡內藥房配取承保的 D 部份處方藥。

您可在我們的網站 (www.agewellnewyork.com) 上查看我們計劃的醫療服務提供者與藥房

目錄，或聯絡我們，我們將向您寄出一份提供者和藥房目錄。

我們承保哪些內容？ FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP)承保 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險所承保的所有福利，甚至更多。本手冊列出了部份額外福利。本計劃對您的自付費用設有年

度限額，以保護您的利益。

我們承保 D 部份藥物。另外，我們承保 B 部份藥物，例如化療藥物和您的提供者所施用

的部份藥物。本資訊並非完整之福利敘述。聯絡計劃以瞭解更多資訊。

相比您的 Medicare 選擇您可以選擇獲取 Medicare 福利的方式

其中一個選擇是透過參加 Medicare 保健計劃（如 FeelWell (HMO SNP) 或 BeWell (HMO SNP)），獲取您的 Medicare福利另一個選擇是透過 Original Medicare（按服務收費的 Medicare）獲取您的 Medicare

福利。

本福利摘要手冊概述了 FeelWell (HMO SNP)和 BeWell (HMO SNP)的承保範圍及您需要支付的費用。

~ 5 ~

http://www.agewellnewyork.com


如要比較我們的計劃與其他 Medicare 保健計劃，請向其他計劃索取其福利摘要手

冊。或使用 http://www.medicare.gov 上的 Medicare Plan Finder

如要瞭解 Original Medicare 的承保範圍和費用的詳細資訊，參見最新的「M edicare 與您」手冊。線上瀏覽 http://www.medicare.gov 或致電 1-800-Medicare (1-800-633-4227)

索取副本，全天候服務。聽障和語障人士應致電 1-877-486-2048。

~ 6 ~

http://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov


承保福利清單 FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP)

每月保費 $0 或最多 $41.00 此外，您必須繼續支付您的 Medicare B 部份保費。

金額可能視您的 Medicaid 資格水平而有所不同。

扣除額網絡內服務的自付額為每年$0 或最多 $166。此金額在 2017 年可能會有變更

D 部份處方藥每年 $0 或最多 $400

在本計劃中，您需就某些醫

院和醫療服務支付自付額。

金額可能視您的 Medicaid 資格水平而有所不同。

最高自付費用 (MOOP) 責任（不包括處方藥）

對於從網絡內提供者處獲得

的服務，限額為 $3,400 若您達到自付費用的限額，

可繼續獲得承保的醫院和醫

療服務，我們將全額支付年

內剩餘時間的費用。

請注意，您仍需支付您的月

繳保費和 D 部份處方藥分攤費用。

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處方藥福利（ D 部份）FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP)

初始承保您停留在初始承保階段，直到您為處方配藥與重新配藥的總金額達到 $3,700 的初始承保階段上限。您的總藥費視您所支付的金額和我們計劃支付的金額之總額而定。您可在網

絡內零售藥房和郵購藥房獲取您的藥物。

承保藥物的分攤費用標準零售分攤費用

（30 天的份量）郵購分攤費用

（90 天的份量）取決於您的 Medicaid 水平 FeelWell

(HMO SNP)：

$0 的費用

BeWell

(HMO

SNP)： 0% 至 25% 的費用

FeelWell

(HMO

SNP)： $0 的費用

BeWell

(HMO

SNP)： 0% 至 25% 的費用

FeelWell (HMO SNP) 和

BeWell (HMO SNP)

的副廠藥

$0 的共付額；或

$1.20 的共付額；或

$3.30 的共付額



$3.30 的共付額

FeelWell (HMO SNP) 和

BeWell (HMO SNP)

的所有其他藥物



$8.25 的共付額



$8.25 的共付額

如果您達到了 $3,700，我們會立刻通知您。如果您確實達到了此金額，您將會離開初始

承保階段，進入承保缺口階段。

承保缺口階段在承保缺口階段期間，您須支付的副廠藥費用不會超過 51%，而副廠藥費用的 49% 乃由

計劃支付。

您停留在承保缺口階段，直到您的自付費用達到 $4,950。

Medicare規定了哪些費用計入及哪些費用不計入您的自付費用。當您達到 $4,950的自付費

用上限時，您將離開承保缺口階段，進入災難承保階段。

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o

o

災難承保當您的自付費用在曆年內達到 $4,950 的上限時，您將會符合災難承保階段資格。一旦您

進入了災難承保階段，您將會維持在此付款階段，直到該曆年結束。

在此階段期間，本計劃將為您支付大部份的藥費。

您就承保藥物應承擔的費用將會是共同保險或共付額兩者之一，以金額較大者為準：

— 可能是 — 藥費 5% 的共同保險

—或者是 —副廠藥或被視作副廠藥的藥物為 $3.30，所有其他藥

物則為 $8.25。

我們的計劃將支付其餘的費用。

醫療和醫院福利 **金額可能視您的 Medicaid 資格水平而有所不同。

福利 FeelWell (HMO SNP)

BeWell (HMO SNP)

其他資訊

住院治療 $0 的分攤費用 2016 年每個受益期的金額為：

第 1 至 60 天，每天 $0 的共付額

第 61 至 90 天，每天 $322 的共付額

60 天終身儲備日，每

天 $644 的共付額

這些金額在 2017 年可能會有變更。

需要事先授權。我們的計劃承保 90 天的住院治療。我們的計

劃還提供 60 天「終身儲備日」保障。此為我

們的「額外」承保天

數。如果您的住院天數

多於 90 天，則可使用額外天數。

醫生就診（主治醫生和專科醫生）

主治醫生： $0 的分攤費用

專科醫生就診：

$0 的分攤費用

主治醫生： 0% 或 20% 的費用

專科醫生就診： 0% 或 20% 的費用

無需事先授權。

預防保健 $0 的分攤費用 $0 的共付額我們的計劃承保眾多預防性服務，例如，乳腺

癌篩檢、糖尿病篩檢、

肥胖症篩檢和諮詢、疫

苗和 HIV 篩檢。如要獲得我們福利的完

整清單，請撥打我們的

電話並索取「承保範圍

說明書」。


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BeWell (HMO SNP)

其他資訊


~ 10 ~

急救護理 $0 的分攤費用 0% 或 20% 的費用（最多 $75）

若您在 24 小時之內住院，您無需支付您的那

一部份急救護理費用。

詳見本手冊「住院治

療」一節，瞭解其他

費用。

急症治療服務 $0 的分攤費用 0% 或 20% 的費用（最多 $65）

若您在 24 小時之內住院，您無需支付您的那

一部份急救護理費用。

詳見本手冊「住院治

療」一節，瞭解其他

費用。

診斷服務 /化驗/ 影像拍攝

$0 的分攤費用放射線診斷服務（如 MRI、CT 掃描）： 0% 或 20% 的費用

放射線治療服務（如

癌症的放射治療）： 0% 或 20% 的費用

診斷檢查和程序： 0% 或 20% 的費用

化驗服務： 0% 或 20% 的費用

X 光： 0% 或 20% 的費用

放射線診斷服務（如 MRI 和 CT 掃描）和放射線治療需獲得事先

授權。

診斷檢查 /程序、 X 光和化驗服務無需授權。

如果在門診手術機構接

受這些服務，費用可能

有所不同。


福利

聽力服務

FeelWell (HMO SNP)

檢查： $0 的分攤費用

助聽器： $0 的分攤費用

BeWell (HMO SNP)

檢查： 0% 或 20% 的費用

助聽器： $0 的共付額

其他資訊

助聽器需獲得事先

授權。

診斷和治療聽力和平衡

問題的檢查。

我們的計劃每兩年最多

承保 $500 的助聽器費用。

牙科服務 $0 的共付額 $0 的共付額我們承保綜合牙科服務，包括但不限於假牙

修復，其他口腔/上頜

面手術。

視力服務 $0 的共付額 $0 的共付額眼鏡需獲得事先授權。

診斷和治療眼部疾病的

檢查（包括年度青光眼

篩檢）。

常規視力檢查（每年最

多 1 次）。

眼鏡（鏡框和鏡片）。

白內障手術後所需的眼

鏡或隱形眼鏡。

我們的計劃每年最多

為眼鏡支付 $100 的費用。

精神健康護理住院治療： $0 的分攤費用

門診團體治療就診：

$0 的分攤費用

門診個人治療就診： $0 的分攤費用

2016 年每個受益期的

住院就診金額為：


第 61 至 90 天，每天 $322 的共付額 60 天終身儲備日，

$644 的共付額

住院和門診就診需要獲

得事先授權。我們的計

劃最多終身承保 190 天的精神病院住院精神健

康護理。住院護理限制

不適用於全科醫院提供

的住院精神治療服務。

醫院和專業護理機構 (SNF) 福利的共付額視

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2017 年，該等住院

就診金額可能會有所

變更。

門診團體治療就診： 0% 或 20% 的費用

門診個人治療就診：

0% 或 20% 的費用

乎受益期而定。受益期

自您住院或入住 SNF 的當天開始計算。受益

期到您連續 60 天未接受任何住院護理（或 SNF 的專業護理）之

時結束。如果您在一個

受益期結束後住進醫院

或 SNF，則會開始一個新的受益期。受益期

的數量沒有限制。

專業護理機構 (SNF)

$0 的分攤費用 2016 年每個受益期的金額為：


第 21 至 100 天，每天支付 $161 的共付額

這些金額在 2017 年可能會有變更。

SNF 需獲得事先授權。

您在每個受益期可獲 100 天的 SNF 護理承保。需要事先住院 3 天。

復健服務 $0 的分攤費用心臟康復服務： 0% 或 20% 的費用

職業治療就診： 0% 或 20% 的費用

物理治療和語言治療

就診： 0% 或 20% 的費用

復健服務需獲得預先授權。

心臟康復服務（每天最

多 2 次，每次一小時，36 週內最多 36 次。）

救護車 $0 的分攤費用 0% 或 20% 的費用需要事先授權。交通接送服務 $0 的共付額 $0 的共付額需要事先授權。足部護理（足療服務）

$0 的分攤費用 0% 或 20% 的費用如您患有糖尿病相關的神經受損和/或符合某

些條件，則承保足部檢

查和治療。


BeWell (HMO SNP)

其他資訊

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BeWell (HMO SNP)

其他資訊

。

醫療設備 /用品 $0 的分攤費用耐用醫療設備： 0% 或 20% 的費用

假體裝置： 0% 或 20% 的費用

假體醫療用品： 0% 或 20% 的費用

糖尿病監測用品： 0% 或 20% 的費用

治療用鞋或鞋墊： 0% 或 20% 的費用

耐用醫療設備、假體裝

置和治療用鞋需獲得事

先授權。

糖尿病用品無需授權

耐用醫療設備：

如輪椅、氧氣設備等。

假體裝置：如支架、

假肢等

保健計劃： Silver Sneaker 福利

$0 的分攤費用 $0 的分攤費用需要註冊。請瀏覽我們的網站，

瞭解更多資訊以及如何

註冊。 Silver Sneakers 提供各

種課程和社交活動、健

康教育研討會以及專為

老年人設計的更多課

程。每名受益人均可在

網絡內健身地點獲得基

本健身會員資格，包括

使用健身設備以及參與

由認證的教練提供的 Silver Sneaker 課程。

Medicare B 部份藥物

$0 的分攤費用 B 部份藥物（例如，化療藥物）： 0% 或 20% 的費用

其他 B 部份藥物：0% 或 20% 的費用

需要事先授權。化療藥物或其他 B 部份藥物等 B 部份藥物。

非處方用品 (OTC)

FeelWell (HMO SNP)

每月就批准的非處方

用品提供 $75。

BeWell (HMO SNP) 每

月就批准的非處方用

品提供 $50。

請瀏覽我們的網站，以

瞭解獲承保之非處方用

品清單。

~ 13 ~


由 Medicare 和 Medicaid 承保

AgeWell New York的 FeelWell (HMO SNP)和 BeWell (HMO SNP)適用於符合 Medicare和

Medicaid資格（即具有雙重資格）的人士。作為雙重資格人士，您享受聯邦 Medicare計劃

以及州設 Medicaid 計劃的福利。上文列出了作為本計劃的成員，您能夠獲得哪些 Original

Medicare福利以及補充福利。您可獲得的 Medicaid福利由您所在的州決定，而且根據您的

收入和資產情況可能會各有不同。藉由 Medicaid提供的援助，某些雙重資格人士無需支付

特定的 Medicare費用。以下資訊說明透過按服務收費 (FFS)的 Medicaid（向符合 Medicaid

完整資格之人士提供的 Medicaid項下服務）提供的服務和適用承保範圍。康逸健保與紐約

州衛生署 (NYSDOH) 簽有福利協調合約。根據本協議， AgeWell New York FeelWell (HMO

SNP)和 BeWell (HMO SNP)可代表您協調所有 Medicare和 Medicaid福利。

我們的計劃提供的 Medicaid 福利類別和援助類型列示如下：

符合全部福利雙重資格的人士 (FBDE)：支付您的 Medicare B 部份保費，某些情況下

支付 Medicare A 部份保費和 Medicaid 全部福利費用。

SLMB-Plus：支付您的 Medicare B 部份保費和 Medicaid 全部福利費用。

QMB-Plus：支付您的 Medicare A 部份和 B 部份保費、自付額和分攤費用（不包括 D

部份共付額）以及 Medicaid 全部福利費用。

符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI)：支付您的 Medicare A 部份保費。

符合條件的個人 (QI)：支付您的 Medicare B 部份保費。

特殊低收入 Medicare 受益人 (SLMB)：支付您的 Medicare B 部份保費。

符合條件的 Medicare 受益人（僅 QMB）：支付您的 Medicare A 部份和/或 B 部份保費、

自付額和分攤費用（不包括 D 部份共付額）。

敬請理解， Medicaid 福利可能視收入水平和其他標準而各有不同，且您的 Medicaid 福利

在一年當中可能會有所變化。您可能不再符合享有 Medicaid 全部福利的資格，具體視您

的 Medicaid 水平而定。然而，若您是我們的計劃成員，無論您的 Medicaid 資格情況如何，

您仍可獲得計劃的福利。請致電 1-718-557-1399 聯絡紐約市人力資源管理局，獲得與您的

資格和福利相關的最新準確資訊。

您必須加入紐約州 Medicaid 計劃，方符合 FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP)

(HMO SNP) 的參保資格。上述名為「承保範圍概覽」和「承保福利清單」的兩個章節中

列出了作為本計劃的會員，您可獲得的 Medicare Advantage 福利和分攤費用保障。下表說

~ 14 ~


明了根據您在紐約州 Medicaid 計劃中的 Medicaid 資格水平，您可能符合資格的 Medicaid

福利。如果您對根據 Medicaid 計劃享有的福利有任何疑問，請聯絡您的當地社會服務部

（紐約州 Medicaid 計劃），詳情如下。紐約州衛生署 Medicaid 熱線電話：

1-800-541-2831；紐約市人力資源管理局電話：1-718-557-1399；納蘇縣社會服務部電話：

1-516-227-7474；薩福克縣社會服務部電話：1-631-854-9700；或者威徹斯特縣社會服務部

電話：1-914-995-3333。

~ 15 ~


福利類別按服務收費的 Medicaid住院治療，包括藥物濫用戒除及康復 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以

及共同保險。每年最多 365 天（閏年則為 366 天）。

專業護理機構 (SNF) Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。Medicaid 額外承保超出 Medicare 100 天上限之外的天數。

醫生診所就診 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

足療服務 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險（僅 QMB和 QMB-Plus）。

脊椎神經科服務 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險（僅 QMB和 QMB-Plus）。

門診藥物濫用戒除護理 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

門診精神健康 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

門診服務/手術 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

救護車服務 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

急救護理 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

急症治療護理 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

門診康復服務 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

職業病、物理和語言治療限於每年一個療程

二十 (20)次就診，除非是 21 歲以下的孩童，或被發展障礙人士服務辦事處認定為發

展障礙，或腦部曾受到損傷的人士。

假體裝置 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

糖尿病自我管理培訓、營養治療和用品 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

診斷檢查、X 光、化驗服務和放射線服務 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

骨質測量 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

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福利類別按服務收費的 Medicaid結腸直腸癌篩檢 Medicaid承保 Medicare 自付額、共付額以

及共同保險。

免疫 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

乳腺照影 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

子宮頸塗片檢查和盆腔檢查 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

前列腺癌篩檢 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

晚期腎病 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

處方藥 Medicaid 不承保 D 部份承保的藥物或共付額。州法律允許的 Medicaid 藥房福利（Medicare D部份福利不包括特選藥類）。

某些醫療用品和腸內配方（ Medicare 不承保時）。

非處方藥某些非處方藥可獲承保。

牙科 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。Medicaid 承保牙科服務，包括

必要的預防性和其他常規牙科護理、服務以

及緩解嚴重健康狀況的用具和牙科假體。門

診或住院牙科手術服務須獲得事先授權。 AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP) 透過 Healthplex 提供牙科護理，Healthplex 是簽約的高品質牙科服

務專家。承保服務包括定期和常規牙科服

務，如預防性牙科檢查、洗牙、X 光檢查、

補牙及檢查是否存在可能需要治療的任何變

化或異常的其他服務和 /或為您提供的跟進護理。

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福利類別按服務收費的 Medicaid載送服務（常規）包括簡易型救護車、病員車、計程車、電招

車、公共運輸工具或其他適宜於參保者醫療

狀況的運輸工具。 AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP) 的會員將可獲得交通接

送服務承保（每年 10 次雙程接送）。住院精神健康服務（超過 190 天的終身上限之外的天數）

Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

所有住院精神健康服務，包括超過 Medicare 190 天的終身上限之外的自願或非自願性的

住院精神健康服務。 Medicare 不承保的居家健康服務 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額和

共同保險、醫療上必需的間斷性專業護理機

構護理、居家健康助理服務和復健服務。

還包括 Medicare 不承保的居家護理服務（例如為病況不穩定的個人提供護理監督的

居家健康助理服務）。 Medicare 不承保的耐用醫療設備 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以

及共同保險。 Medicaid 承保耐用醫療設備，包括除醫療/

手術用品以外的裝置和設備、腸內配方和帶

有以下特性的假體或矯具：在一段持久的時

期內可經受重複使用；在醫療上屬於首要並

慣常使用；對不患病或受傷的人員不起作

用；適合、專門用於或適用於特定個人的使

用。必須由執業醫生預訂。沒有必須困居家

中的前提條件，並且包括 Medicaid 承保的非 Medicare 承保耐用醫療設備（例如浴凳、扶手杆）

私人看護服務 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

若醫生確定有醫療上的必需性，則可承保私

人看護服務。看護服務可透過經認證的註冊

居家保健機構、持照居家護理機構或私人醫

生提供。看護服務可以是間斷性的、業餘的

或持續性的，但必須依照預訂醫生、註冊助

理醫生或註冊執業護士的書面治療計劃在參

保者的家中提供。

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福利類別按服務收費的 Medicaid Medicare 不承保的聽力服務 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以

及共同保險。醫療上有必要用於減少聽力喪失或受損造

成的障礙的聽覺治療服務和產品。服務包括助聽器的選擇和驗配﹔助聽器驗配之後的檢查﹑適合程度評估與助聽器修理﹔聽覺服務包括檢查與測試﹑助聽器評估與助聽器處方﹔及包括助聽器﹑耳模﹑特別驗配與更換部件等在內的助聽器產品。除了由 Medicare 或 Medicaid 承保的這些福利以外，AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP) 的會員還可獲得額外的聽力福利，包括每兩年最多 $500的助聽器補助。

Medicare 不承保的視力服務驗光師、眼科醫生和配鏡師的服務包含眼鏡；醫療上必需的隱形眼鏡和聚碳酸酯鏡片、義眼（庫存或訂製）和低視力輔助工具與服務。承保範圍同時包含視覺缺損和 /或眼科疾病的診斷與治療檢查。屈光檢查每兩 (2) 年僅限一次，證明具有醫療必需性的情況除外。眼鏡要求更換的頻率不超過每兩 (2) 年一次，具有醫療必需性或眼鏡遺失、損壞或損毀的情況除外。除了由 Medicare 或 Medicaid 承保的這些福利以外，AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) 和 BeWell (HMO SNP) 會員還可獲得額外的視力福利，包括每年一 (1) 次的常規眼部檢查和青光眼篩檢，以及每年一 (1) 副眼鏡或隱形眼鏡最多 $100 的補助。

善終護理 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

體檢 Medicaid 承保 Medicare 自付額、共付額以及共同保險。

健康/保健教育不承保。

根據豁免補助中直接使用規定提供的網絡外計劃生育服務

提供 Medicaid 承保。

個人護理服務提供 Medicaid 承保。在個人衛生、穿衣、進食之類活動以及營養、環境支援之功能任務方面提供部份或全

部協助。服務必須具有醫療必需性，由參保者醫生預訂並且由符合資格的人員提供。

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福利類別按服務收費的 Medicaid某些精神健康服務 Medicaid 承保的某些精神健康服務包括：

強化精神康復治療計劃日間護理持續性日間護理長期嚴重精神疾病病例管理（由州或當

地精神健康部門資助）。部份住院服務。主動式社區治療計劃 (ACT)。以康復為主導的個人化服務 (PROS)。

美沙酮維持治療計劃 (MMTP) 提供 Medicaid 承保。為持有精神健康辦公室許可的社區居住 (CR) 和家庭治療計劃的居民提供的康復

服務

提供 Medicaid 承保。

發展障礙人士服務辦事處 (OPWDD) 提供 Medicaid 承保。 Medicaid 綜合個案管理提供 Medicaid 承保。肺結核 (TB) 直接觀察治療提供 Medicaid 承保。 AIDS成人日間健康護理提供 Medicaid 承保。 HIV COBRA 個案管理提供 Medicaid 承保。輔助生活計劃提供 Medicaid 承保。成人日間醫療保健提供 Medicaid 承保。個人緊急應答服務 (PERS) 提供 Medicaid 承保。

一種使某些高風險患者能夠在身體、精神、

環境處於緊急狀況時、確保取得協助的電子

裝置。目前各種電子警示系統使用多種不同

的訊號裝置。此類系統通常與患者已啟動的

電話連接。如出現緊急情況，回應中心接收

到此訊號後即可採取適當行動。

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告知個人非歧視及無障礙要求的通知

康逸健保遵守適用的聯邦民權法規定，不會因種族、膚色、國籍、年齡、殘障或性別而歧

視任何人。康逸健保不會因種族、膚色、國籍、年齡、殘障或性別而排斥或區別對待任何

人。康逸健保向殘障人士免費提供各種援助和服務，以幫助他們與我們有效溝通，如：

合格的手語翻譯員

其他格式的書面資訊（大號字體、音訊、無障礙電子格式、其他格式）

向母語非英語的人員免費提供語言服務，如合格的翻譯員和以其他語言書寫的資訊

如果您需要這些服務，請致電 1-866-586-8044 聯絡康逸健保會員服務部。

如果您認為康逸健保未能提供這些服務或因種族、膚色、國籍、年齡、殘障或性別以其他

方式歧視您，您可以向以下機構提出申訴：

康逸健保民權協調中心 (AgeWell New York Civil Rights Coordination Unit) 1991 Marcus Avenue (Suite M201)

Lake Success, New York 11042-2057 1-866-586-8044

聽障/語障專線：1-800-662-1220

傳真：855-895-0778

電子郵件：[email protected]

您可以親自或以郵寄、傳真或電子郵件的方式提出申訴。如果您在提出申訴方面需要幫助，

請聯絡我們的民權協調中心。您還可以透過美國衛生與公眾服務部民權辦公室的入口網站

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf，以電子方式向民權辦公室提出民權投訴，或透

過寄送郵件或致電：U .S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue

SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD)。

投訴表格可在 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 取得。

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http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf


康逸健保多語言插頁

CY2017，根據《可負擔健保法案》 (ACA) 第 1557 條

English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are

available to you. Call 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.

Llame al 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Chinese:注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-586-8044（TTY：1-800-662-1220）。

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги

перевода. Звоните 1- 866-586-8044 (телетайп: 1-800-662-1220).

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele

1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220) 번으로 전화해 주십시오 .

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza

linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Yiddish: 1 אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופ

.866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220)

Bengali: লক্ষ্য করুনঃ যদি আপদন বাাংলা, কথা বলতে পাতেন, োহতল দনঃখেচায় ভাষা সহায়ো পদেতষবা উপলব্ধ আতে। ফ ান করুন ১-866-586-8044 (TTY: ১-800-662-1220)।

Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.

Zadzwoń pod numer 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

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Arabic:

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1- 866-586-8044

)رقم هاتف الصم والبكم: 1-800-662-1220(.

French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés

gratuitement. Appelez le 1- 866-586-8044 (ATS : 1-800-662-1220).

Urdu :

خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال کريں

.(TTY: 1-800-662-1220) 1-866-586-8044

Tagolog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong

sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Greek: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής

υποστήριξης, οι οποίες παρέφονται δωρεάν. Καλέστε 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Albanian: KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë.

Telefononi në 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

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歡迎來電，我們隨時為您服務。免費電話：1.866.586.8044 | 聽障專線：1.800.662.1220 [email protected] | agewellnewyork.com

AgeWell New York LLC（康逸）是一項與 Medicare（紅藍卡）簽有合約並且與紐約州衛生署簽有福利協調協議的健康維護組織 (HMO) 計劃。參保 AgeWell New York, LLC （康逸）將視乎合約續訂情況而定。本資訊並非完整之福利敘述。聯絡計劃以瞭解更多資訊。可能存在限額、共付額及限制。每年的 1 月 1 日，福利、保費和/或共付額/共同保險可能會有所調整。您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費。保費、共付額、共同保險及自付額可能視您接受的額外補助等級而有所不同。更多詳細資訊請聯絡本計劃。此計劃適用於同時從州和 Medicare（紅藍卡）獲取醫療援助的任何人。本資訊可免費提供其他語言版本。請致電 1-866-586-8044 或聽障專線 1-800-662-1220 聯絡會員服務部，服務時間為每週 7 天，早上 8:00 至晚上 8:00（美國東部時間），或瀏覽 www.agewellnewyork.com。

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Cover目錄序言簡介承保範圍概覽承保福利清單處方藥福利（D 部份）由 Medicare 和Medicaid 承保告知個人非歧視及無障礙要求的通知多語言插頁Back Cover

feelwell (hmo snp) & bewell (hmo snp) summary of benefits ... · 哪些人可以參保？...

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