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FIBRILACIÓNAURICULARENELPACIENTEANCIANO
Dra . I rma Mol ina Ávi l aSer v i c i o de Ca rd io log í a
Hosp i ta l de Mata r ó
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§ Epidemiología de la FA/Particularidades de la FA en el paciente anciano
§ Objetivos del tratamiento de la FA:§ Control de frecuencia frente a control del ritmo§ Prevención de los fenómenos tromboembólicos
§ Tratamiento anticoagulante en el anciano§ Tipos de anticoagulantes: limitaciones§ NACO
§ Consideraciones en el anciano
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Caso clínico
• Hombre de 83 años con HTA y DM. Hace dos meses presentó fractura de cadera por caída accidental
que se trató mediante prótesis total de cadera.
• En tratamiento con Losartán 50 mg/día, Amlodipino 5 mg/día y Metformina 850 mg/día.
• En control rutinario se detecta FA de inicio incierto.
• Asintomático cardiovascular.
• La exploración física anodina, excepto arrítmico a la auscultación.
• Por la caída reciente se decidió antiagregar con AAS 100 mg/día.
• Tres meses después el paciente ingresa en el hospital por un ictus.
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§ La prevalencia y la incidencia de FA aumenta con la edad.
§ Afecta a uno de cada 5 mayores de 85 años.
§ Una cuarta parte de los ictus en mayores de 80 años se debe a FA y estos son más graves e
incapacitantes que los debidos a otras causas.
§ Se asocia a diversas enfermedades, principalmente HTA en pacientes ambulatorios y cardiopatía
isquémica e ICC en pacientes hospitalizados.
§ En los ancianos con FA son más frecuentes los ingresos hospitalarios, tienen una mayor mortalidad y
generan un mayor grado de dependencia en comparación con los sujetos más jóvenes.
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§ Tienen gran número de comorbilidades, por lo que están polimedicados, aumentando el riesgo de
interacciones y mala adherencia.
§ Además presentan otras alteraciones físicas y mentales, especialmente trastornos cognitivos, riesgos
de caída, malnutrición y dependencia social.
§ Frecuentemente están infradiagnosticados.
§ La edad avanzada es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus, así
como riesgo de sangrado.
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§ Contro l de l r i tmo vs Cont ro l de la f recuencia § Prevención de los fenómenos t romboembó l icos
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• Los ensayos aleatorizados demuestran que el control del ritmo no es superior al control de la FC.
• No se ha evidenciado que los FAA prevengan el accidente cerebrovascular isquémico ni obvien la necesidad de anticoagulación.
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1.- Inestabilidad hemodinámico o síntomas limitantes graves.
2.- Presencia de factores precipitantes (como tirotoxicosis, sepsis o
FA posoperatoria) y entidades cardiovasculares subyacentes.
3.- Riesgo de ACV y necesidad de anticoagulación.
4.- Frecuencia cardiaca y necesidad de control de la frecuencia.
5.- Evaluación de los síntomas y decisiones sobre el control del ritmo
cardiaco.
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b. Prevención de los fenómenos tromboembólicos II.
• Los estudios indican que el tratamiento anticoagulante esta infrautilizado de manera llamativa en la poblaciónanciana.
• Se ha demostrado que el tratamiento anticoagulante reduce la mortalidad relacionada con FA. Pese a ello, unporcentaje cercano al 50% recibe tratamiento subóptimo
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b. Prevención de los fenómenos tromboembólicos III.
§ La decisión de iniciar tratamiento antitrombótico en la FA debe basarse en criterios de riesgo.
§ Riesgo de ictus: aplicando la escala CHADS2 y CHA2 DS2 VASc.
§ Riesgo de hemorragia aplicando la escala HAS-BLED2
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b. Prevención de los fenómenos tromboembólicos IV
§ Se ha demostrado de forma consistente que la edad avanzada es un factor de riesgo independienteque incrementa la posibilidad de sangrado con cualquier tipo de tratamiento antitrombótico.
§ Este riesgo es similar con antiagregantes que con anticoagulantes.
§ El riesgo hemorrágico de los ACO en las personas mayores se detecta especialmente en los primerostres meses de tratamiento, siendo este el motivo de la especial vigilancia a la que hay que someterlesen los inicios.
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TRATAMIENTOANTICOAGULANTEENELANCIANO
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¿Existe una indicación clara para la anticoagulación?¿Existe un alto riesgo hemorrágico o una contraindicación absoluta para la anticoagulación?¿Existe alguna enfermedad concurrente que aumente de manera significativa el riesgo de sangrado o que interfieracon el control de la anticoagulación?
§ Si es así, ¿Se puede optimizar el tratamiento de esta enfermedad para reducir el riesgo?¿Hay alguna medicación en el tratamiento actual del paciente que aumente de manera significativa el riesgohemorrágico o que interfiera con el control de la anticoagulación?
§ Si es así, ¿Se puede intentar suspender o sustituir dicho fármaco?
¿Existe algún problema relacionado con el cumplimiento terapéutico?Se pueden realizar intervenciones para mejorar el cumplimiento. Se puede recomendar la supervisión del tratamientopor los familiares o cuidadores.¿Existe algún problema relacionado con la asistencia regular a un centro sanitario para realizar el control de laanticoagulación?
Es recomendable programar revisiones periódicas del paciente para reevaluar el riesgo-beneficio de laanticoagulación, ofrecer educación para la salud, enseñar los signos de alarma y las situaciones de riesgo dedescompensación de INR.
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§ El deterioro físico o mental también puede complicar el seguimiento del tratamiento
anticoagulante. Es por lo tanto imprescindible evaluar de manera individualizada el riesgo-
beneficio del tratamiento anticoagulante. Esta evaluación debe basarse en datos científicos y
no en prejuicios. Por ejemplo, las caídas en el anciano se plantean con mucha frecuencia para
no pautar el tratamiento, pero estas han de ser extremadamente frecuentes y con
consecuencias graves para contraindicar la anticoagulación.
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§ La prescripción del tratamiento antitrombótico en personas mayores plantea algunas
dificultades específicas. Toman con más frecuencia un número elevado de fármacos,
aumentando el riesgo de sufrir efectos adversos y posibilidades de interacciones
especialmente con los AVK.
§ Las contraindicaciones reales para la anticoagulación en ellos no difiere de las de los más
jóvenes.
§ El fracaso en la prescripción de AVK a menudo ocurre por la percepción errónea de que el
riesgo de sangrado es inaceptablemente alto.
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Se considera aquellas en las cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo
hemorrágico existente:
§ Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas.
§ Procesos hemorrágicos activos (úlcera gastroduodenal sangrante, neoplasia
ulcerada, etc)
§ Hipertensión arterial grave y no controlable.
§ Retinopatía hemorrágica.
§ Aneurisma intracraneal.
§ Hepatopatías y nefropatías grave.
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§AVK
§NACO
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§ Los AVK son muy eficaces cuando los pacientes se mantienen dentro de un
intervalo terapéutico apropiado (INR 2-3) durante la mayor parte del tiempo (60-
70%). No obstante suele ser difícil de conseguir con los antagonistas de la vitamina
K actuales.
§ Debido a las limitaciones de los AVK, se ha calculado que hasta el 50% de los
pacientes aptos para el tratamiento no reciben ningún anticoagulante (Rowan, et al,
JACC 2007).
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