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FIEBRE EN EL ADULTO MAYOR
Dr.: MICHEL SERRI V. Médico Internista-‐Infectólogo
Hospital FACH Hospital San Juan de Dios
Clínica Tabancura
XVIII CONGRESO NACIONAL GERIATRIA Y GERONTOLOGIA 2014
CONFLICTOS DE INTERES
• Directorio de SOCHINF 2011-‐2013 y 2013-‐2015 • Asesoría MINSAL sobre MarkeRng Social • GSK-‐VIIH: asesoría markeRng, speaker VIH • BMS: speaker sobre VIH • MSD: speaker sobre vacunas y VIH • Apoyo a cursos nacionales y extranjeros:
– VIH: GSK, BMS, MSD, Janssen, Gador – AnRmicrobianos: Pfizer, Gador, MSD
INTRODUCCIÓN
• Infecciones causan un tercio de las muertes de mayores de 65 años
• Impacta en forma importante en la morbilidad exacerbando enfermedades basales
• Puede ser el evento generador del decline funcional
• Adultos mayores Renen mayor riesgo de infección por factores biológicos, culturales y sociales
Am Fam Physician 2001
Factor de Riesgo de infección: Inmuno -‐ senescencia
• Se producen alteraciones cualitaRvas y cuanRtaRvas de la respuesta inmune
• Alteración de barreras protectoras • Cambios en inmunidad humoral y celular:
• Disminuye capacidad proliferaRva de células inmunes • Disminuye producción de citoquinas especificas (IL-‐2) • Alteración señales de transducción • Reducción de células T CD4+ y alteración de CD8+ • Disminución de respuesta a producción de anRcuerpos a vacunas • Reducción producción de inmunoglobulinas y Ac específicos por disminución de células B
Curr Opin Immunol 2005 Curr Opin Immunol 2013 Clin Geriatr Med 2007
• Función inmune es compromeRda además por el aumento en problemas médicos asociados
• Mayor alteración inmunológica se asocia a más enfermedades crónicas que a la edad cronológica
• Más enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de infección
• Menor respuesta a las vacunas del adulto y disminución de protección de previas
J Immunol 2010 Curr Opin Immunol 2012
INSTITUCIONALIZACIÓN
• Existe un mayor riesgo de infección • Más probabilidad de infección por agentes resistentes
• Paciente más invadidos: CUP, vías venosas, UPP • No existen siempre medidas de aislamiento • Mayor presión de anRbióRcos:
• 8-‐17% están tomando ATB • 50-‐70% ha usado ATB en úlRmo año • 22-‐89% son anRbióRcos mal indicados
Infect Control Hosp Epidem 2009 J Ger Intern Med 2001 J Am Geriatr Soc 2013
FIEBRE EN EL ADULTO MAYOR
• La fiebre puede estar ausente en el adulto mayor • 30-‐50% no presentan fiebre, incluso en infecciones graves
• MúlRples factores en la respuesta sistémica para termorregulación:
• Alteración en la termogénesis, regulación hipotalámica y vasoconstricción
• Disminución de Tº corporal < 37ºC: postmenopausia, demencia o IMC < 20kg/m2
J Am Geriatr Soc 2005 Clin Infect Dis 2000
Definición De Fiebre En A. Mayor
• No corresponde el uso convencional de >38ºC • Estudios han demostrado que Tº > 38ºC o < 36,5º pueden indicar infección severa o sepsis
• Se ha sugerido cambiar la definición de fiebre a:
• Tº oral por una vez: >37,8ºC • Tº oral o Rmpánica persistente ≥ 37,2 ºC • Tº rectal ≥ 37,5ºC • Aumento en la Tº basal ≥ 1,1ºC
J Am Geriatr Soc 2005 Clin Infect Dis 2000 Clin Infect Dis 2012
CONSIDERAR AL EVALUAR…
• La fiebre no siempre está presente en las infecciones del adulto mayor
• Alteraciones de conciencia, decaimiento, anorexia pueden ser relevantes
• Siempre tener en claro el basal del paciente • Interacciones medicamentosas • Factores de riesgo: instrumentaciones, insRtucionalización, fármacos nuevos, etc.
CAUSAS A CONSIDERAR
SEPSIS-‐ BACTERIEMIA • Mayor mortalidad en adultos mayores: 37-‐50% v/s 5-‐30%
jóvenes • 77-‐93% se presenta fiebre, calosfríos y sudoración. • Focos probables
• GastrointesRnales y urinarios: BGN • DisposiRvos y Prótesis: CGP
• Factores de riesgo: Sexo masculino, obesidad, cirugía reciente, inconRnencia urinaria, disposiRvos
• Factores de mortalidad: edad avanzada, disposiRvos invasivos, enfermedades coexistentes, respuesta inmune disminuido.
J Am Geriatr Soc 2002 J Am Geriatr Soc 2011
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
• FOD: Tº> 38,3ºC por 3 semanas y sin diagnósRco después de 1 semana de estudio
• FOD es disRnta en el adulto mayor: • 35% son por infecciones : abscesos, EndocardiRs, TBC, osteomieliRs
• 28% Enfermedades reumatológicas: arteriRs células gigantes, polimialgia reumáRca, PAN, etc
• 19% malignidades • 10%: TEP, trombosis, fiebre por drogas, hiperRroidismo • 8% sin diagnosRco
J Am Geriatr Soc 1993 J Inter Med 2006 Arch Inter Med 2007
NEUMONÍA • >50% de todas las neumonías en USA son por ≥ 65 años • ≥65 años Renen mayor gravedad: incorporados en score PSI,
CURB65 • Pneumonia SeveriR Index (PSI) sobre-‐esRma gravedad en ≥65 años • CURB65 (Confusión, Uremia, Respiratorio, PA y ≥ 65 años) está validado en adultos mayores
• Otros predictores: edad avanzada (>80 años), comorbilidades, hipotensión, falla renal.
• Neumococo, infecciones polimicrobianas y bacilos gram-‐negaRvos más frecuentes
• Vacuna neumococica ha disminuido mortalidad en ≥65 años en 28-‐42% Clin Infect Dis 2004
JAMA 2005 Clin Ger Med 2007 Am J Med 2011
INFECCIONES URINARIAS
• Más común infección en ≥65 años: 10% mujeres y 5.3% en hombres
• Enterobacterias con aumento de Pseudomonas, Enterococos
• Bacteriuria asintomáRca – Factor de riesgo: 6-‐16% en comunidad v/s 25-‐54% insRtucionalizados.
– 85% con estuche peneano y 100% CUP – No está recomendado su tratamiento.
JAMA 2014 Clin Infect Dis 2004 Infect Control Hosp Epidemiol 2008
• Mayor edad son menos sintomáRcas • >75 años solo 63% • >85 años 48%
• Compromiso del estado general, alteraciones de conciencia, sudoración, anorexia son síntomas de alarma
• Dolor lumbar, dolor pélvico, trastorno transito intesRnal o pujo (hombres) son signos de alarma
• UroculRvo: 102-‐103 UFC sin otro foco?
JAMA 2014 Clin Infect Dis 2004
ULCERAS POR PRESIÓN
• Desauo importante como causa de fiebre • 15-‐25% son asociadas a otra infección acRva
• 50-‐65% sacras, 20-‐40% extremidades inferiores
• Sacras con contaminación por deposiciones
• Compromiso óseo y bolsillos subcutáneos: mayor posibilidad de foco
• CulRvos de tejido son relevantes • No siempre requiere anRbioterapia
Clin Infect Dis 2002 Infect Control Hosp Epidemiol 2009
OTRAS INFECCIONES
• Infección de prótesis – Sospechar en bacteriemia sin foco – Sospechar en disfunción o infección reciente cercana
• EndocardiRs: – Mas frecuente los abscesos peri valvulares y disfunción que vegetaciones
– ETE Rene mejor rendimiento
• VIH-‐ETS: – Sospechar en infecciones oportunistas – Demencias de rápida progresión
Clin Infect Dis 2004 Clin Infect Dis 2001 Clin Infec Dis 2008
LABORATORIO: que pido?
Siempre • Hemograma-‐VHS • PCR • CreaRnina • HemoculRvos • Lactato • Sedimento + UroculRvo • Radiograua Torax • Test pack FLU-‐Panel Viral
Asociados • Procalcitonina • Presepsina • Gram-‐CulRvo Espextoración • Baciloscopía • GSA-‐ELP
• Imágenes: • Tomograuas • ETE
TRATAMIENTO: CON QUE?
• La terapia empírica debe evaluar: • Foco probable • Infección comunitaria v/s hospitalaria • Historia de infecciones, culRvos o ATB usados • Alergias • Interacciones • Función renal
• Lo ideal: menos canRdad, menos interacción y más efecRvidad
PREVENCIÓN
• Vacunas: • TdPa • Pneumococica: PSV o PCV+PSV • Influenza estacional • Zoster
• Bacteriuria asintomáRca: • AnRbióRco nocturno (no CUP) • Jugo crawberry? • ReRro de CUP
Clin Infect Dis 2005 MMWR Recomm Rep 2013
CONCLUSIÓN
• Las infecciones en adulto mayor no siempre manifiestan fiebre
• Fiebre aumenta el riesgo de mortalidad • Trastorno cogniRvo, CEG, anorexia pueden ser signos de alarma de infección
• Neumonía, ITU, UPP, infección de disposiRvos son los focos más frecuente
• FOD: abscesos, osteomieliRs y TBC • Buscar causas no infecciosas: medicamentosa