figo€¦ · gebelik süresince devam ettirilmesi normal fetal büyüme ve geliimi de...
TRANSCRIPT
1
1
2
FIGO Adölesan, Gebelik öncesi ve Maternal Beslenme önerileri:
“Önce Beslenmeyi Düşün”
International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015: 131: suppl 4
Çeviri Editörleri:
Dr. Eray Çalışkan
Dr. Cansun Demir
Dr. Recep Yıldızhan
Çevirenler:
Dr. Bertan Akar
Dr. Bahar Astepe
Dr. Alper Başbuğ
Dr. Nida Bayık
Dr. R. Ada Bender
Dr. Ayşen Boza
Dr. Meryem Eken
Dr. Onur Erol
Dr. Aşkı Ellibeş Kaya
Dr. Gülşah İlhan
Dr. Özkan Özdamar
Dr. Orhan Şahin
Dr. Hayal Uzelli Şimşek
Dr. Nagihan Yılmaz
Ocak 2017
3
İçindekiler
Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu (FIGO)'nun Adölesan, Gebelik öncesi ve Maternal
Beslenme Önerileri:’Önce Beslenmeyi Düşün’
Yazarlar ve katkıda bulunanlar
Kısaltmalar
1. Yönetici Özeti
2. FIGO’nun öneride bulunduğu hedef kitle
3. Adölesan, gebelik öncesi, gebelikte beslenme: Perde arkası, eksikliği, sorunları
3.1 Beslenme: Neden önemlidir?
3.2 İyi beslenmeye karşılık kötü beslenmenin tanımlanması
3.3 Mikronutrisyonel eksikliklerin azaltılmasına yönelik yaklaşımlar
4. Yaşam döngüsü boyunca optimal beslenme için tavsiyeler
4.1 Beslenme ilk düşünülen
4.2 Sağlıklı diyet hakkında önerilerde bulunmak
4.3 Adölesanlar ve kadınlarda gebelik öncesi dönem için önerilerde bulunmak
4.4 Gebe kadınlar için önerilerde bulunmak
4.5 Gebelik sonrası dönem için önerilerde bulunmak
4.6 Adölesanlar için önemli hususlar
5. Bölgesel hususlar
6. Engeller ve fırsatlar
6.1 Diyet değişiminin önündeki engellere atıfta bulunmak
6.2 Kadınların iyi beslenmeye hak ve erişimine atıfta bulunmak
6.3 Sağlık politika yapıcıları için önerilerde bulunmak
6.4 Sağlık hizmeti için önerilerde bulunmak
7. Özet ve sonuçlar
8. Referanslar
Katkıda bulunanlar
Yazarların yanı sıra, aşağıdaki kişiler belgelerin oluşturulması sırasında önemli katkılar sağladı: Carlos
Blanco, Carlos Echeverry, Torvid Kiserud, Gwyneth Lewis, Francisco Mardones, Susan Morton, Sian
Robinson, Michael Ross ve Gerard Visser. Ek olarak FIGO yönetim kurulu, ilgili tüm FIGO komiteleri ve
çalışma grupları belgeleri destekledi ve katkıda bulundu.
Teşekkürler
Bu proje sınırsız eğitime Abott tarafından hibe edilmiştir. İçerik FIGO tarafından geliştirildi, hiçbir
bilgi Abott’dan alınmadı. Belgelerin bir kısmı besin önerileri içeren guidline kaynaklı: Gluckman P, Hanson M,
4
Chong YS, Bardsley A. Nutrition and Lifesyle for Pregnancy and Breastfeeding. Oxford: Oxford University
Press; 2015
Fikir ayrılıkları
Yazarlar fikir ayrılığı beyan etmemiştir.
Kısaltmalar
ALA Alfa – linolenik asit
BMI Vücut kitle indeksi
DHA Dokosaheksaenoik asit
ELCAMC Latin Amerikan Konjenital Malformasyonlar İşbirliği Çalışması
FAO Gıda ve Tarım Örgütü
FIGO Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu
GDM Gestasyonel Diabetes Mellitus
Gİ Glisemik indeks
HTLV Human T-Cell lenfotropik virüs
LA Linoleik Asit
LMICs Düşük ve orta gelirli ülkeler
MDD-W Kadınlar için minimum diyet değişiklik indeksi
MDGs Milenyum Kalkınma Hedefleri
NCDs Bulaşıcı olmayan hastalıklar
NTDs Nöral tüp defekleri
PCBs Poliklorürlü Difeniller
ÇDYAs Poliansatüre yağ asitleri
RM Rosso ve Mardones grafiği
SQ-LNS Az miktarda lipid bazlı besin takviyesi
UNSCN Beslenmeyle İlgili Birleşmiş Milletler Alt Komitesi
WHO Dünya Sağlık Örgütü
5
1. Yönetici Özeti
Yetişkin beslenmesi, gebelik öncesi beslenme ve annenin beslenmesi konuları sadece yetişkinlerin ve
kadınların değil, aynı zamanda gelecek nesillerin de sağlığını etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur.
FIGO önerileri, gebelikten önce, gebelik esnasında ve gebelikten sonraki dönemlerde genç ve yetişkin
kadınlarda beslenme ile ilgili çeşitli konuları ele almaktadır. Bu bağlamda FIGO’ya göre alınması gereken
önlemler aşağıdadır:
• Kadınların iyi beslenmesi konusunun kendi sağlıkları ve gelecek nesillerin sağlıkları konusunda
önemine dair artan bir farkındalık gerekmektedir.
• Global sağlık hedeflerinden biri olarak, gebelikten sonra annelerin yetersiz beslenme durumlarıyla,
ileriki dönemlerde çocuklarda ortaya çıkan Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar riski arasındaki ilişkiye
gereken dikkatin verilmesi gerekmektedir.
• Anne olabilecek yaşa gelmiş kızlarda ve yetişkin kadınlarda beslenme konusunda gelişmeler sağlamaya
yönelik faaliyetler düzenlenmelidir.
• Özellikle yetişkinler, kızlar ve genç kadınlar için beslenme eğitimi düzenlemeye yönelik kamusal
önlemler alınmalıdır.
• Anne olabilecek yaşa gelmiş kızlar için sağlıklı bir gebelik geçirmek amacıyla ve sağlıklı çocuklara
sahip olmak için gebelik öncesi hizmetlere erişim kolaylaştırılmalıdır.
FIGO’nun önerilerine göre annenin beslenmesi konusu, kadın sağlığı ve gebelik öncesi sağlık konularını
da ele alan Yaşam Seyri Yaklaşımının bir parçası olmalıdır. Bu yaklaşım, yaşam boyu sağlık için genç
yetişkinlik, adölesan ve gebelik öncesi dönemlerinin ve sağlıklı yaşam biçimi sayesinde elde edilebilecek olan
gelecek nesillerde sağlıklı insan neslinin elde edilmesinin önemini vurgulamaktadır.
Bu bağlamda FIGO, genç yetişkinlik ve adölesan dönemindeki kadınlarda beslenmenin modifiye
edilebileceğine de dikkat çekmektedir. Mümkün olan her safhada gebelik öncesi beslenme durumuna dikkat
edilmelidir ve gebeliğin her döneminde sağlıklı bir diyet ve yaşam biçimi özellikle teşvik edilmelidir.
FIGO, kötü ve dengesiz beslenmeyi -eksik gıda alımı (yetersiz enerji ve protein alımı) veya makro
besinlerin aşırı tüketimi (obesite) veya mikro besinlerin ve yetersiz vitamin-mineral yoğunluğunun, besinlerin
zayıf biyo-yararlığının veya enfeksiyon-büyüme sebebiyle vücuttaki ihtiyaçların yol açtığı- yetersiz beslenme
ile aynı düzlemde kabul etmektedir. Kötü beslenmenin besleyici olmayan kalorilerin aşırı tüketilmesinden
kaynaklanabileceğini vurgulamak önemlidir. Gıda kalitesi gıdanın miktarı kadar önemlidir.
Genç kadınların ve yetişkin kızların beslenme ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla FIGO birinci adım
olarak sağlıklı ve çeşitli gıdalardan oluşan bir diyet önermektedir. Mikro besin eksikliğinin tespiti ve bunun
ardından diyetin çeşitlendirilmesi, takviye edilmiş gıdaların veya ilave gıdaların tüketilmesi gibi müdahaleler
yoluyla düzeltilmesi konusu kritik öneme sahiptir. Genç kadınların ve yetişkin kızların ilave gıdalar gerektiren
genel beslenme bozuklukları aşağıdaki gibidir:
• Demir: Adölesan kızlar ve gebe kadınlar adet kanaması esnasında ortaya çıkan kan kaybı veya gebelik
esnasındaki vücutta ortaya çıkan gereksinimler sebebiyle demir eksikliğine maruz kalma riskiyle karşı
karşıyadırlar ve yaygın olarak demir takviyesine ihtiyaç duyarlar.
• İyot: Gebeliğin erken dönemlerinde ve sıklıkla iyodize tuz kullanılmayan diyetlerde iyot ihtiyacı ortaya
çıkar.
6
• Folik Asit: Gebelikten önce ve gebelik esnasında gereklidir çünkü diyetlerle folik asit alımı genellikle
yetersiz kalmaktadır. Gebelik yaşında olan bütün kadınların günlük olarak 400 μg folik asidi takviye
edilmiş gıdalarla veya ilave gıdalarla almaları önerilmektedir.
• Vitamin B12: Vejetaryen diyetlere alımı çok düşüktür ve vegan diyetlerinde ise tamamen
bulunmamaktadır.
• Kalsiyum: Süt ürünleri yönüyle zayıf olan diyetlerde eksiktir ve özellikle adölesanlarda ergenlik
gelişimi patlaması döneminde çok yüksek düzeyde gerekmektedir.
• Vitamin D: Gıda kaynakları -takviye edilmedikleri sürece- minimal düzeydedirler ve özellikle güneşe
az maruz kalan veya koyu renk pigmentlere sahip cildi olan kadınlarda yetersiz düzeyde olmaları
yaygındır.
Beslenme danışmanlığı almak ve gebeliklerini tehlikeye atabilecek durumlara (örneğim sıtma, tüberküloz,
HIV, gastrointestinal enfeksiyonlar ve NCD) müdahale edilmesi amacıyla, gebe kadınlar gebelik öncesi
bakımına mümkün olduğu kadar erken ihtiyaç duymaktadırlar. Bu tür durumlar kötü beslenme ve değişen
metabolizma sebebiyle vitamin ve mineral eksikliği ve kilo kaybı gibi risklerle kötü durumlara sebep olabilir.
FIGO, vücut kilosunu/vücut kitle indeksinin (BMI; vücut ağırlığının kilogram olarak boyun metre cinsinden
değerine bölünmesiyle elde edilir) modifiye edilebilir bir diğer risk faktörü olduğunu ve kadınların beslenmesi
üzerinde önemli etkileri olduğunu kabul etmektedir. Kilosu normalin altında olan kadınlarda önemli bazı besin
maddeleri eksiktir ve diyetleri gerektiği gibi ve dikkatle değerlendirilip takviye edilmelidir.
Obezite, istenmeyen gebelik sonuçlarının ortaya çıkmasında başlı başına bir risk faktörüdür. Dahası, aşırı
kilolu veya obez kadınların enerji içeriği yüksek fakat besleyici değeri düşük diyetleri olabilmektedir. Her iki
durumda da gebelik sonuçları olumsuz etkilenebilmektedir. Bu sebeple FIGO, gebelik öncesindeki veya erken
gebelikteki vücut ağırlığına ve BMI’ye dikkat edilmesi gerektiğini belirterek, diyetlerin düzenlenerek kilonun
modifiye edilmesini ve uygun düzeyde fiziksel aktivite uygulanması gibi adımların atılması gerektiğini
bildirmektedir. Gebelikte yeterli kilo alımı hem annenin hem de bebeğin sağlığı için önemlidir. FIGO, sağlık
çalışanlarının gebelik öncesi BMI ile orantılı olarak gebelik esnasındaki kilo alımını dengelemelerini
önermektedir. Fakat bu konuda aşırı uygulamalardan kaçınmak ve bu sebeple kan basıncı ölçümleri, idrarda
protein testi ve batın muayenesi gibi ölçümlerin sonuçlarını iyi değerlendirmek gerekmektedir.
FIGO, gebelikten önce sigara, alkol veya eğlence için alınan bazı ilaçlar gibi tehlikeli davranışlardan
kaçınılmasını özellikle önermektedir. Eğer bu tür davranışlar gebelik esnasında devam ederse, kadınlar
mümkün olan en kısa sürede bu alışkanlıklarını bırakmak için teşvik edilmeli ve yardım edilmelidir çünkü aksi
takdirde fetusun beslenmesine, gelişimine ve büyümesine zararlı etkileri olacaktır.
FIGO, ayrıca yetişkin ve gebe olan kadınların su ve gıdalarla alınması mümkün olan cıva, arsenik, kurşun
ve kadmiyum gibi maddelere maruziyetlerinin azaltılmasını da önermektedir. Bu ağır metaller fetusun
gelişimine ve büyümesine zararlı etkilere sahip olabilirler.
FIGO, sağlık çalışanlarının, bir kadının gebeliğin gerektirdiği gıdalara erişimini etkileyen durumların
farkında olmaları gerektiğini belirtmektedir:
• Annenin kendi gelişimi tamamlanmaksızın ortaya çıkan genç yaşta gebelik.
• Besin ve sıvı gereksinimlerini artıran fiziki açıdan zorlayıcı çalışma.
• Besin gereksinimini artıran çoğul gebelik.
• Özellikle eş zamanlı gebelikte ve emzirme esnasında besin rezervlerinin replesmanına sınırlı düzeyde
imkân veren kısa interpartum aralığı.
FIGO, doğumu izleyen dönemde hem annenin hem de bebeğin beslenme durumunun geliştirilmesini
önermektedir. FIGO ayrıca bebeğin hayatının ilk 6 ayı boyunca emzirmeyi öneren WHO kararını da
desteklemektedir.
FIGO diyet değişiminde potansiyel bariyerlerin olduğunun farkındadır ve kızlar ve kadınlar için yeterli
ve besleyici gıda erişiminde cinsiyete duyarlı politikaların benimsenmesini desteklemektedir.
7
Toplumda birlikte çalışan sağlık çalışanları ve eğitimcilerin kızların, kadınların ve çocukların sağlık ve
refahını geliştirmek amacıyla ortak hareket etmeleri gerekmektedir. Standart sağlık bakımı, sağlık çalışanlarının
aşağıdaki alanlarda birlikte çalışmalarını gerektirmektedir: Beslenme, sağlık, adölesan döneminde yaşam
biçimini, kadınların reprodüktif hayatını ve benzeri konular. Bu öneriler her düzeyden sağlık çalışanlarını
hedeflere ulaşma konusunda güçlendirmeyi ve onlara fırsatlar sağlamayı hedeflemektedir.
Verilmek istenen ana mesajlar şunlardır:
• Çoğu toplumda kadınlar ve adölesan kızlar hem makro hem de mikro besinler bakımından yetersiz ve
dengesiz beslenmektedir. Bu durum hem kendilerinin hem de bebeklerinin hâlihazırdaki ve gelecekteki
sağlık durumlarını kötüleştirmektedir.
• Gebelikten önce sağlıklı olmak ve iyi beslenmek, bir annenin gebelik ve emzirme sırasında ihtiyaç
duyacağı besinleri karşılamada ana öğelerdir ve embriyo, fetus ve bebeğin sağlıklı gelişimi için
elzemdirler.
• Annenin sağlık durumunun yetersiz ve bu durumun süreğen olması ve bebeklik ve çocukluk gelişiminin
zayıf oluşu global düzeyde önemli hastalık ve engellilik durumlarına sebep olmaktadır ve
enfeksiyonlardan obeziteye neden olan yaşam biçimlerine uzanan bir yelpazede bireylerin çevresel
zorluklara yanıt verme düzeylerini etkilemektedir.
• Sağlık çalışanlarının “İlk Olarak Beslenmeyi Düşünmeleri” ve gebelik öncesi dönemden başlayarak
adölesan ve annelik dönemi süresince beslenme ve sağlık konularını optimize etmeye odaklanmaları
gerekmektedir. Bu yaklaşımın kadınlar ve çocuklar için sağlık konusunda önemli derecede pozitif
faydaları olacaktır ve gelecek nesillerin sağlıklarını, üretkenliklerini, yaşam beklentilerini ve refahını
güvence altına alacaktır.
2. FIGO’nun öneride bulunduğu hedef kitle
Bu yazı adölesan, anne ve bebek sağlığı üzerinde beslenmenin merkezi rol oynadığını vurgulamayı
amaçlamış bir grup destekleyici tarafından düzenlenmiştir. Bu alanın/konunun geleneksel olarak önceliği az
olsa da adölesan kızların ve yetişkin kadınların sağlığı ile onların bebeklerinin sağlığına majör etkileri vardır.
Bu tavsiyelerin amacı adölesan genç kızların ve yetişkin kadınların hayatlarının gebelik öncesi, gebelik, gebelik
sonrası ve gebelikleri arasındaki dönem boyunca besinsel bakım ve desteği düzeltme hareketi için dünya
çapında uygulanabilir bir sistem oluşturmaktır. FIGO bu kılavuzun şu gruplar arasında yaygın bir şekilde
dağıtılmasını önermektedir:
• Sağlık çalışanları: Doktorlar (obstetrisyenler, jinekologlar, pediatristler, neonatologlar; aile, adölesan
ve gençlik sağlığı, reprodüktif sağlık, aile planlaması ve fertilite alanları ile ilgilenen hekimler),
hemşireler, ebeler, diyetisyenler/beslenme uzmanları, eczacılar, toplum sağlığı çalışanları.
• Sağlık bakımı sağlayan kuruluşlar ve çalışanları: Hükümet; sağlık bakım kuruluşları ve diğer
hastane ve ayakta hasta bakım çalışanları; sağlık sigorta kuruluşları; uluslararası kalkınma ajansları ve
hükümet dışındaki kuruluşlar; gençler ve adölesanlarla ilgili eğitim ve toplum kuruluşları, eczacılar.
• Profesyonel organizasyonlar: Obstetrisyenler ve jinekologlar, aile hekimleri, hemşireler, ebeler,
pediatristler, neonatologlar, eczacı vb. içeren uluslararası, bölgesel ve ulusal profesyonel
organizasyonlar.
• Öğretmenler/ eğiticiler: Özellikle adölesanlara sağlık eğitimi verenler.
• Kadınlar ve onların aileleri.
8
FIGO, kadın beslenmesinin önemine dair kadınlarda ve gelecek kuşaklarda farkındalığın artırılması,
adölesan ve üreme çağındaki kadınlarda bu farkındalığı yaratmaya çalışan her türlü hareketin
desteklenmesine dair çağrıda bulunuyor.
3. Adölesan, gebelik öncesi, gebelikte beslenme: Perde arkası, eksikliği, sorunları
3.1: Beslenme: Neden önemlidir?
İyi beslenme iyi bir sağlığın temelidir. Anne beslenmesi halk sağlığı açısından önemli bir durumu temsil
eder çünkü anne beslenmesi gelecek kuşakları da etkileyen bir olgudur. Kız ve genç erişkin kadınlarda kötü
beslenme üreme sağlığını olumsuz etkiler ve hem anne hem de çocuk açısından olumsuz gebelik sonuçları
oluşturabilir. Beslenmenin iyileştirilmesi ve özellikle adölesan kız ve genç erişkin kadınlara sağlıklı diyet
alışkanlıklarının sağlanması, perikonsepsiyonel sağlığın kilometre taşlarını oluştururken, iyi beslenmenin
gebelik süresince devam ettirilmesi normal fetal büyüme ve gelişimi de destekleyecektir. Bunun karşılığı
olarak, gelecek kuşaklarda büyüme kısıtlılığı, obezite ve diabet, kardiyovasküler hastalıklar, bazı kanser türleri,
astım gibi atopik durumlar, kemik ve eklem hastalıkları ve bazı mental hastalıklar gibi bulaşıcı olmayan kronik
hastalıklara (NCDs) karşı risk azalırken, algısal ve davranışsal gelişim iyileşecektir (Şekil 1).
İyi beslenmenin -tüm gerekli mikro ve makro gıdaların doğru miktar ve oranlarda alındığı yeterli diyet-
teşvik edilmesi adölesan kız ve genç erişkin kadın açısından optimal sağlığı garantilerken onları anneliğe de
hazırlayacaktır. Bir kadının zinde ve sağlıklı olması kendi varlığı kadar çocukları için de olmazsa olmazdır.
Dolayısıyla toplumsal sağlık ve refah da buna bağlıdır.
9
FIGO, kötü anne beslenmesi ile gelecek kuşaktaki NCD arasındaki bağlantıya, küresel sağlık hedeflerinin
karşılanmasında merkezi rolü olması açısından, önemli miktarda dikkat çekilmesine dair çağrıda bulunuyor.
Şekil 1: Beslenmenin, hayatin akışında ve kuşaklar arasında sağlığın gidişatını belirlemesindeki merkezi rolü.
Bir kadının hayatındaki tüm aşamalar iyi veya kötü beslenmeden etkilenir. Herhangi bir aşamadaki kötü
beslenme, döngüyü kıran ve gelecek kuşakları dahi etkileyebilecek negatif sonuçlara yol açar.
3.1.1. NCD’ın getirdiği yükü azaltmak için adölesan kız ve genç erişkin kadınlarda beslenmenin iyileştirilmesi
Önemli miktarda kanıt, iyi anne sağlığı ile gebelik öncesi ve gebelik sırasındaki iyi beslenmenin gelecek
kuşaklarda uzun dönem NCD riskine karşı pozitif etkisinin olduğunu göstermektedir. NCD, daha çok
enfeksiyon hastalıklardan ölümlerin olduğu Sahra altı ülkeler hariç yüksek, orta ve düşük gelir düzeyine sahip
birçok ülkede ölümlerin başı çeken sebebidir. Önümüzdeki on yılda NCD’nin sebep olduğu ölümlerin en çok
Sahra altı Afrika’da olmak üzere % 15 kadar artması beklenmektedir (1, 2).
NCD’nin yol açtığı sorunların getirdiği yük, dünya çapında yoksulluk ve açlığı yok edip anne sağlığını
iyileştirmeyi amaçlayan Birleşmiş Milletler Milenyum Kalkınma Hedefleri (United Nations Millennium
Development Goals)’nin başarılmasını baltalayan muazzam bir sosyoekonomik bedeldir (3). WHO, NCD’i
engellemek ve kontrol altında tutmak için, NCD’nin önlenmesi ile ilgili küresel, bölgesel ve ulusal ölçekte
geliştirilecek programlara öncelik tanıyan küresel bir hareket planı geliştirdi (4). Ana amaç, sağlıklı diyet ve
egzersiz gibi pozitif hayat tarzını teşvik eden ve tütün ve alkol kullanımı gibi negatif faktörlerden vazgeçiren
bir sağlıklı çevre oluşturabilmektir. Bu davranış şekli özellikle gebelik öncesi, gebelik süresince ve laktasyon
döneminde önem kazanırken, kadın sağlığı açısından hayat boyu önemini korumaya devam ediyor.
10
FIGO, beslenme eğitiminin iyilestirilmesi -özellikle adölesanlarda- ve sağlıklı beslenmesinin önemini
vurgulayan ve sağlıklı gebeliğe hazırlayan gebelik öncesi hizmetlere kadınların ulaşabilmesi için halk
sağlığı önlemlerinin alınması için çağrıda bulunuyor.
2012’de WHO üyeleri, 2025 için anne, bebek ve çocuk beslenmesinin iyileştirilmesi için küresel hedefleri ve
ilerlemenin izlenmesini desteklediklerini bildirdiler (5). Üreme çağındaki kadınlar ile ilgili şu 3 hedef öne
çıkmıştır: üreme çağındaki kadınlarda görülen aneminin % 50 azaltılması, düşük doğum ağırlıklı bebek
doğumlarının % 30 azaltılması ve ilk 6 ayda anne sütüyle besleme oranının en az % 50 arttırılması (Kutu 1).
Hedefler, harekete geçilecek alanlara öncelik tanınması ve küresel değişimin tetiklenmesi için hayati önem
taşımakta. Bu küresel amaçların başarılması için genç kız ve kadınların erken adölesan dönemden başlanarak
üreme çağı boyunca eğitilmesi, güçlendirilmesi ve desteklenmesi gerekecektir.
Kutu 1
WHO 2025 küresel hedefleri: Anne, bebek ve çocuk beslenmesinin iyileştirilmesi
• Üreme çağındaki kadınlarda aneminin % 50 azaltılması
• Düşük doğum ağırlıklı bebek oranının % 30 azaltılması
• İlk 6 aydaki anne sütü ile beslemenin en az % 50 arttırılması
• 5 yaşın altında büyüme kısıtlılığı olan çocuk oranının % 40 azaltılması
• Çocukluk çağında aşırı kilolu çocuk oranında artma olmaması
• Çocukluk çağı aşırı kilo kaybı oranının % 5’in altına düşürülmesi
Kaynak: WHO (5).
3.1.2. Uzun dönem getirileri açısından kadının gebelik öncesi sağlık durumu ve beslenmesine odaklanılması
Bir genç kız veya kadının, gebelik öncesi ve gebelik boyunca beslenme sağlığı ve hayat tarzı
gestasyonel hipertansiyon ve diabet, erken doğum ve fetal büyüme kısıtlılığı gibi etkisi uzun döneme yayılacak
olumsuz gebelik sonuçlarının ortaya çıkmasına katkıda bulunabilir (6, 7). Bu durum perinatal sağkalım
açısından yenidoğanın gelecekteki sağlığını etkilemekle birlikte ilerde NCD riskini de artıracaktır. İntrauterin
yaşamda ve takip eden erken dönemdeki beslenme şekli kişinin sadece fiziksel gelişimi üzerine değil, aynı
zamanda konjenital anomali, algısal ve davranışsal beceriler ve uzun dönemde obezite ve NCD riskini arttıran
metabolik adaptasyonları da etkiler. Yaşamın erken dönemlerinde bu faktörlere pozitif veya negatif olarak
maruz kalmış olanlar, bu etkiyi anne veya baba kaynaklı olarak gelecek kuşaklara aktarırlar. Böylece bu durum
bir kuşaktan diğerine aktarılan bir “sağlık sermayesi” döngüsüne dönüşür.
Bu döngüyü birçok noktadan kırabilecek olası müdahaleler vardır (Şekil 2). Özellikle, kanıtlar,
geleceğin çiftlerinin ve onların çocuklarının optimal sağlığı için gebelik öncesi dönemin önemine dikkat
çekmekteler. Kadınların yeterli beslenme ve iyi fiziksel sağlığa sahip olmasını garantileyen ve zararlı alışkanlık
ve maruziyetleri minimize eden diyet ve hayat tarzı paternleri ile ilgili mesajlar, en iyi erken adölesan dönemde
ve gebelik öncesinde iletilir. Bu dönem hayat boyu sonuçları görülebilecek birçok davranış şeklinin yerleştiği
dönemdir. Eğer vücut kompozisyonu, obezite ve NCD riskini etkileyen faktörler çocukluk çağından itibaren
iyileştirilebilirse, sadece adölesan dönem ve kadın sağlığı pozitif olarak etkilenmekle kalmaz, aynı zamanda
sağlık açısından gelecek kuşaklara da anlamlı bir fayda aktarılmış olur.
11
Şekil 2: Kronik hastalık riskinin hayatın akışındaki rolü. Yaşamın erken dönemindeki gelişim, maternal diyet
ve vücut kompozisyonu gibi faktörlerden etkilenerek hayat boyu hastalık riskini etkiler. Yaşamın erken
döneminde (gebelik öncesi veya gebelik boyunca) zamanında yapılan bir müdahale daha sonraki hastalık
riskini azaltabilir.
3.1.3. Yeni bilimsel anlayış
Yeni araştırmalar, besinsel faktörlerin erkek ve kadın üreme hücrelerini etkilediğini ve embriyo ve
fetusun gelişimini modifiye edebileceğini göstermektedir. Bir kadının oositleri sadece kendi fetal yaşamında
şekillenir ve yumurta kalitesi, kadının kendi oluşumundan kendi çocuğunun oluşumuna kadar çeşitli maruziyet
veya olaylardan etkilenir. Oosit fizyolojisi, besinsel duruma cevaben oluşan dolaşımdaki metabolitlerin değişen
düzeylerinden ve metabolik hormonlardan etkilenir (8). Diğer etkiler, organizmanın DNA dizilimini
etkilemeden gen ekspresyonunu modifiye eden ve kuşaklar arasında genomik olmayan bir kalıtım yaratan DNA
metilasyonu gibidir. Epigenetik süreç, bir genotipin çevresel ipuçlarına bağlı olarak birçok fenotip
göstermesine fırsat verir. Bu fenomen ‘gelişimsel esneklik’ olarak bilinir (9, 10). Bu ipuçları, beslenme
yetersizliği ve aşırı beslenme, maternal hiperglisemi veya DNA metilasyon siklusuna dahil olan folat, vitamin
B12, vitamin B6 ve kolin gibi besinlerin dengesizlik veya eksikliğini içermektedir. Bunlar, büyüme ve
metabolik yolakları modifiye eden oosit ve embriyo içindeki epigenetik ve diğer cevapları tetiklerler (Şekil 3).
Örneğin, kıtlık veya mevsimsel gıdaların erişiminin az olduğu bir dönemdeki gebelikler, hastalık riskini
etkileyen epigenetik farklılıklara yol açabilir (11, 12). Gebelik öncesi obezite ve/veya insulin rezistansı
çocuğun gelecekte metabolik hastalık riskini de artırır (13). Buna ek olarak, bu durumların oosit üzerine etkisi
fertilitenin azalmasına ve fetusda konjenital anomali riskinin artmasına sebep olur (14). Şu anda gerekli olan
12
şey, adölesan kız ve kadınlara verilecek bu yeni bakış açısının sağlıklı çocuklar için sağlıklı hayat tarzının
önemine dair bir mesaja dönüşmesidir.
Şekil 3: Gebelik öncesi ve uterusdaki çevrenin fetus fenotipi ve fetusun gelecekteki sağlığına olan etkisi.
Maternal beslenme faktörleri, fetusa, gelişimsel esnekliğin olduğu dönemlerde, etkisi hayat boyu devam edecek
ve hatta aynı şekilde gelecek kuşaklara aktarılacak epigenetik ve diğer cevapları harekete geçiren ipuçları
sağlar.
3.1.4. Geleceğin babaları da önemsenmeli
Çocuk sağlığı üzerinde erkek partnerin etkisi küçümsenmemelidir. Fetus erkek ise, testisin oluşumunda
kadın oositi ile birlikte sperm de sürece katılır. Babanın spermi, kendi oluşumundan matür sperm oluşumuna
kadar çevresel faktörlerden etkilenebilir (15). Kadın germ hücreleri ile birlikte, erkekteki obezite, kontrolsüz
diabet, mikro besinsel (selenyum, çinko gibi) eksiklikler gibi faktörler sperm kalitesi, üreyebilme ve
gelecekteki çocuğun sağlığını etkileyebilir (16-18). Her ne kadar, geleceğin babalarının sağlık durumu
çocukların sağlıklarını etkileyen bir faktörse de, bu FIGO yönergesi kadınlara odaklanmıştır.
3.2. İyi beslenmeye karşılık kötü beslenmenin tanımlanması
Beslenme ideal büyüme, sağlık ve fonksiyon için gerekli besinin alınması olarak tanımlanır. İyi
beslenme bütün temel besinlerin ideal miktar ve ölçüde alındığı dengeli beslenmenin sağlanması olarak
tanımlanırken kötü beslenme eksik miktarda besin alımı (dengeli olmayan veya yetersiz besin alımı nedeniyle)
ya da bazı bileşenlerin fazlaca alındığı beslenme şekli olarak tanımlanır (19).
Beslenme kadınların yaşamında pek çok güncel konuların başında gelmektedir. Bu sadece kötü
beslenmenin sağlıksız yaşama neden olmasından değil; ayrıca yoksulluk, düşük eğitim düzeyi gibi kötü
beslenme ile ilişkili sağlıksız yaşam ve sağlığa erişimle ilişkili birçok sosyoekonomik faktör nedeniyledir. Kötü
beslenmenin ayrıca reprodüktif sonuçlara belirgin etkisi olabilir. "Kötü" ya da " ideal olmayan" beslenme
olarak nitelendirilen birtakım beslenme şekilleri vardır. Malnutrisyon bazen kalori ve protein gibi makro
besinlerin yetersiz alımı şeklinde açıklanmaktadır; ancak dengesiz beslenme nedeniyle yetersiz alım veya
özellikli ve çeşitli vitamin ve minerallerin (mikro besin malnutrisyonu) artmış kayıpları da bu duruma sebep
olmaktadır. Aşırı enerji alımında dahi (aşırı beslenme), gıda besin açısından fakir ise malnutrisyon gelişebilir
(Kutu 2).
Preconception / in utero environment Developmental plasticity Phenotype
13
Yetersiz ve aşırı beslenme bazı toplumlarda aynı zamanda, bazen aynı ailede, hatta aynı kişide koşullar
değiştiğinde bile görülebilir. Bu değişime sebep olan sosyoekonomik gelişim, kentleşme ve “Batılı yaşam
şekli”ne uyumu içeren birçok iyi bilinen etken bulunmaktadır. Bu ‘beslenme geçişi’ obeziteyle birlikte var olan
yetersiz beslenme durumunda çifte sorumluluk yaratmakta olup bu durum hızlı ekonomik gelişim gösteren
ülkelerde sıktır (bakınız: Bölgesel Vaka Çalışması 1: Hindistan). Yetersiz beslenme her yıl yaklaşık 1.5 milyon
kadın ve çocuğun ölümüne neden olmakla birlikte, dünya genelinde önemli mortalite ve morbidite sebebi olan
aşırı kilo ve obezitenin artan oranları bulaşıcı olmayan hastalıkların artışına yol açmaktadır. Sağlıklı
beslenmeye erişimin sağlanması ve besinlerin aşırı yağ, şeker ve tuz miktarının azaltılması malnutrisyonun tüm
formlarından korunmaya yardımcı olmaktadır (20).
Kutu 2
Malnutrisyonun tanımı
• Malnutrisyon (yetersiz beslenme) yalnızca makro besinlerin (enerji ve protein
azlığı) yetersiz alımını kastetmeyip ayrıca tek ya da çeşitli vitamin ve minerallerin
(mikro besin malnutrisyonu) yetersiz alımı veya artmış kaybı, böylece vücut
gereksinimlerinin karşılanamamasıdır.
• Malnutrisyon, besleyici olmayan enerjinin aşırı tüketimi ve besleyici gıdaların az
tüketiminin sonucu gelişebilir.
• İyi beslenme, alınan gıdanın niceliğinden ziyade niteliği ile ilişkilidir.
3.2.1. Yetersiz beslenme
Yetersiz beslenme genellikle gıda sıkıntısı veya güvensizliği nedeniyle yetersiz alım ile ilişkilidir; ancak
besin ihtiyaçlarının artışı ya da kaybı ile besleyici maddelerin emilim yeteneğinin kısıtlanmasının da bir sonucu
olabilir. Yetersiz beslenme erken yaşlarda büyümeye engel olabilir; ayrıca zayıf ve güçsüz düşürücü koşullara,
adölesan kızların ve kadınların ailelerine bakımını kısıtlayabilecek, enfeksiyonlara direnci ve verimliliği
azaltacak yaşam boyu zayıflık ve kaşeksiye neden olabilir. Global olarak da, yetersiz beslenmiş kadınlarda
üreme yeteneklerini azaltan demir ve folat içeren birçok mikro besin yetersizliği mevcuttur.
Maternal yetersiz beslenmenin neonatal sonuçları ve uzun vadede çocuğun zihinsel, fiziksel ve sosyal
gelişimleri açısından etkileri ile ilgili kanıtlar artmaktadır. İntrauterin yetersiz beslenmeye maruziyet, konjenital
anomaliler, düşük doğum ağırlığı, çocukluk çağında boy kısalığı, daha kısa erişkin boy, düşük eğitim düzeyi ve
azalmış ekonomik üretim kapasitesi ile ilişkilendirilmiştir (24). Kendileri kısa boylu olan kadınlar
gebeliklerinde, obstetrik komplikasyon riskleri ile daha fazla karşılaşmaktadır (25). Yetersiz beslenmenin
sonucunda gelişen düşük doğum ağırlığı, ilerleyen yaşlarda ayrıca artmış obezite riski ve bulaşıcı olmayan
hastalıklar ile ilişkilendirilmiştir (26-28).
3.2.2. Aşırı beslenme
Aşırı beslenme genel olarak aşırı kilo ve obeziteye neden olan enerjinin artmış ve düzenli tüketimidir.
Maternal aşırı beslenme ve obezite kadın için gebelikteki hipertansif hastalıklar, gestasyonel diabetes mellitus
(GDM) ve zor doğumu içeren birçok yaşamsal riskleri içerir. Fetus ise makrozomi, yüksek kan şekeri/ glikoz
intoleransı, yüksek kan insülin düzeyi ve neonatal hipoglisemi, konjenital anomaliler, preterm doğum, ölü
doğum/ yenidoğan ölümü ve çocukluk çağı obezitesi ile bulaşıcı olmayan hastalıkların gelişimi risklerini içerir.
Obez çocukların yaklaşık % 75’i erişkin yaşlarda obez olurlar (29), böylece obezitenin epidemik ve bulaşıcı
olmayan ilişkili hastalıkları süregelir (30, 31). Obezitenin prevalansı modernleşme, kentleşme ve ekonomik
gelişme (beslenme geçişi) ile daha yüksek enerjili ancak besleyici kalitesi daha az besinlerle tanıştırılan düşük
ve orta gelirli devletler dahil, dünya genelinde artmaktadır (32)
14
3.2.3. Mikro besin malnutrisyonu
Vitamin ve mineral eksiklikleri diyetle yetersiz alım, besin içeriklerinin düşük bioyararlanımı, hızlı
büyüme veya menstrüel kanama, parazitik veya diğer enfeksiyonlar (malarya, helmintler, HIV), inflamasyon
gibi artmış beslenme ihtiyaçları nedeniyle meydana gelebilir. Mikro besin eksiklikleri düşük ekonomik düzeyle
ilişkili olmakla birlikte, obezite ve diğer bulaşıcı olmayan hastalıklar ile sıklıkla beraber görülmektedir.
Bireysel beslenme seviyeleri emilim ve metabolizmaya etki eden alkol alımı ve sigara kullanımı gibi yaşam
şekli etkenleri ile değişebilir. Birçok mikro besin anneden bebeğe geçtiğinden, annedeki eksiklik fetus ve
yenidoğanda eksikliğe neden olur. Plasentadan geçiş mekanizması mikro besinler arasında farklılık gösterir,
böylece bazı mikro besinlerin fetusa transfer olmama riski diğerlerine göre daha fazladır.
Mikro besin eksikliklerinin nedenleri birbirine bağlıdır. En temel düzeyde eksiklik, yetersiz alımla
ilişkilidir. Bazı etnik ve kültürel toplulukların (örneğin katı vejetaryen ya da vegan diyetler) ya da tercih edilen
hayvansal kaynaklı gıda ürünlerine kısıtlı erişimin olduğu topluluklarda mikro besin eksiklikleri görülebilir (33,
34). Gebe kadınları da içeren düşük ve orta gelirli devletlerdeki belirli topluluklarda demir, folat ve B12
vitamin eksikliği görülebilir. Diğer ilgili besinler kalsiyum, çinko, A ve D vitaminleri içeren gıdalardır. İyot,
selenyum gibi iyonları içeren bazı besinler yerel durumlara bağlı bölgesel farklılıklar gösterebilir; yeterli besin
desteğine rağmen sınırlı ya da aşırı miktarda bulunabilir (35-37).
Mikro besin malnutrisyonu, şeker ve yağdan zengin yoğun enerji içerikli besin alımları, hayvan ürünleri,
sebze ve meyveler gibi mikro besinden zengin gıdaların daha az alımları nedeniyle, aşırı besin bulunması ve
aşırı beslenme durumunda da görülebilir. Bu mikro besinden zayıf obezojenik gıdalar, daha çok ulaşılabilir
kaynakları kısıtlı toplumsal kesimlerde, özellikle kentlerde daha da yaygınlaşmaktadır (38). Bu durum,
ABD’de gıda güvensizliğininin arttıkça aşırı kilolu prevalansının da arttığı “açlık-obezite paradoksu” olarak
bilinen olaya yol açmıştır (39). Açlık, yeterli besin ulaşılabilir olmadığı durumda epizodik olarak oluşur; aşırı
yemek ise tipik olarak besinden fakir gıdanın daha fazla enerjiyi daha az maliyet ile karşılayacağı, besine
ulaşılabilir olduğu durumda hissedilir (40). Gıda tüketim modellerindeki olumsuz eğilim, kadın hayatını
etkileyecek mikro besin eksikliklerine ve kötü gebelik sonuçlarına neden olabilmektedir. Örneğin ABD’de obez
kadınlar tarafından yaygın olarak tüketilen besinlerin demir ve folat gibi esansiyel içeriklerden fakir; yağdan
karşılanan enerjinin optimal oranından daha yüksek miktarda yağ içerdiği bildirilmiştir (41, 42).
15
Bölgesel Çalışma Raporu 1: Hindistanda beslenmeyi ilk olarak düşünmek
Yetersiz beslenme ve obezitenin çifte sorumluluğu
Hindistan bir taraftan yetersiz beslenme ve enfeksiyon hastalıkları, diğer taraftan bulaşıcı olmayan hastalıkların hızlı artış insidansı ile
karşı karşıyadır. Hindistan dünya genelinde düşük doğum ağırlıklı bebeklerin en fazla olduğu ve 5 yaş altında yetersiz beslenmenin en
fazla olduğu ülke olup ayrıca koroner kalp hastalıklarının ve diabetin etkilerinin en çok görüldüğü yerdir. Hintlilerde açıkça daha
genç yaşta diabet gelişmekte olup, vücut kitle indeksleri beyazlara göre daha düşüktür (21).
Fetal yetersiz beslenmeye bağlı düşük doğum ağırlığının diabet riskinin artışıyla ilişkili olduğu bilinmektedir. Dahası, fetal aşırı
beslenmenin rolü (örn. maternal diabete bağlı) Hindistan’da gösterilmiştir. Bu hastalığın çifte yükünü gösteren maternal beslenme ve
diabet riski arasında U şeklinde bir ilişki vardır. Ayrıca yetersiz beslenmenin aşırı beslenen fetus bağlamında da görülebildiği
durumlar mevcuttur, örneğin; diabetik gebelikteki mikrobesin eksiklikleri (Şekil 4) (22).
Impaired fetal development
Stunted Undernourished mother
Altered fuels
to the fetus
Transition
Under
nutrition
Over
Low birthweight
‘thin-fat’ phenotype Post-natal
weight gain
Excess
adiposity
Obesity diabetes
Şekil 4: Hindistan gibi az/orta gelişmiş ülkede azalmış ve aşırı beslenmenin çifte sorumluluğu. Azalmış beslenme, besine ulaşılabilirlikte artış ve
yaşam şekli değişiklikleri ile karşılaştırıldığında sonraki nesilde obezite ve bulaşıcı olmayan hastalıklara yatkınlığa yol açmaktadır. Bu durum,
gebelikte diabeti ve bulaşıcı olmayan hastalık riskini bir sonraki nesil için arttırmakta, hastalık döngüsünü sürdürmektedir. Resim FIGO izni ile
Yajnik CS’den alınmıştır. Nutrient-mediated teratogenesis and fuel-mediated teratogenesis: Two pathways of intrauterine programming of diabetes.
Int J Gynecol Obstet 2009;104(Suppl):S27–31
Hızlı kentleşme yeni neslin yan etkilere maruz kalmasına neden olmaktadır (23). Eğitimin ve gelir seviyelerinin artışı, aşırı kilo ve obezitenin
prevalansında artış ile ilişkili olup, nüfusun geri kalan kısmı yetersiz beslenmektedir. Hindistanlı kadınların üçte biri vejeteryan olup yaklaşık %7’si
et, tavuk ya da balığı günlük beslenmesinde alabilmektedir. Meyve ve sebze tüketimi düşük sosyoekonomik kesimde çok az olup, kadınların ancak
üçte biri süt ve peyniri haftada bir kere tüketebilmektedir. Daha zengin aileler daha sağlıklı olup daha dengeli beslenmekte ancak fakir ailelerin
sağlıksız gıdaya erişimi ise artmaktadır. Ev halkının yarısı iyotsuz veya yetersiz iyotlu tuz kullanmaktadır. Hindistan’da çocukların, adolesanların ve
gebe kadınların sağlığını geliştirecek birçok ulusal program bulunmaktadır. Bu programlar beslenme, doğumöncesi bakım, hastanede doğum,
bağışıklama ve sosyal destek üzerine yoğunlaşmaktadır.
Insulin resistance
in pregnancy
in pregnancy
Undernourishedinfant and child
Macrosomia
nutrition Gestationa diabesity
l
diabesity
16
3.3. Mikronutrisyonel eksikliklerin azaltılmasına yönelik yaklaşımlar
Günümüzde dünyada yaklaşık 2 milyar insanda bir ya da daha fazla vitamin veya mineral
eksikliği olduğunu biliyoruz. Bu popülasyon içindeki çocuklar ile üreme çağındaki kadınlar
ve özellikle hamile bayanların bu eksikliklerden çok daha şiddetli etkilendikleri diğer bir
gerçektir. Üreme çağındaki kadın popülasyonuna baktığımızda yaklaşık üçte bir oranında
demir eksikliği anemisi olduğunu görmekteyiz. 2011 yılındaki bir çalışma, yaşları 15 ile 49
arası 496 milyon kadının ve 32 milyon gebe kadının anemik olduğunu ortaya koymuştur (43).
Özellikle non-malarian endemik ülkeler başta olmak üzere, dünyada aneminin en az yarısını
demir eksikliği anemisi oluşturmaktadır ve bu yüzden dünyanın en sık görülen besin eksikliği
olarak bilinmektedir. Demir eksikliğine ek olarak, özellikle alt-orta gelir seviyesi olan
ülkelerde (LMIC) yaşayan gebe kadınlarda, diğer vitamin eksiklikleri de sık görülmektedir.
Vitamin A eksikliği dünya genelinde yaklaşık 19 milyon gebe kadını etkilemekte (44) ve
üreme dönemindeki yüz milyonlarca kadın yetersiz iyot alımı ile karşı karşıya kalmaktadır
(45).
Mikro besin eksikliğinin özellikle adölesan ve üreme çağındaki kadınlarda yol açtığı
durumlar, bozulmuş fiziksel ve kognitif fonksiyonlar, azalmış bağışıklık sistemi ile karşımıza
çıkmaktadır. Bu tür eksiklikleri olan kadınlar gebe kaldıkları takdirde, doğum sırasında birçok
komplikasyonlarla beraber erken doğum riski ya da düşük doğum ağırlığı gibi olumsuz
durumlarla karşılaşırlar. Gebelik süresince iyot alımı eksikliği, yenidoğan döneminin başlıca
önlenebilir mental retardasyon nedeni olmakla beraber iyot eksikliği tiroid fonksiyonlarında
bozulma ve buna sekonder özellikle genç yaş grubunda guatr kliniği ile kendini
gösterebilmektedir.
Mikro besin eksikleri klinik sonuçları ancak eksikliklerin derin ve şiddetli olduğu
durumlarda ortaya çıkmakta ve belirtiler genellikle özgün olmamaktadır. Prevelansın yüksek
olmasına rağmen, mikro besin eksikliği genellikle sessiz kalıp gözden kaçtığından dolayı bu
durum “gizli açlık” olarak adlandırılmıştır (46). Üreme çağındaki kadınlarla birlikte gebe ve
adölesanları mikro besin eksikliklerinde korumak için alınması gereken önlemler; diyet
düzenlemeleri, gıda takviyeleri ve temel besin maddeleri ve eklerinin kullanımının
yaygınlaştırılması ve desteklemesi olarak sıralanabilir. Bunun yanı sıra, eksiklik ile
mücadelede, eksikliğe neden olabilecek enfeksiyon ve enfestasyonlarla -kancalı kurt vb.-
mücadele edilmesi gereken önlemlerin tamamlayıcısı olacaktır.
17
Toplum Sağlığı Çalışanı, Gebe kadınla beslenme konularında görüşme halinde; NEPAL;
Mikro besin girişiminin izniyle.
3.3.1 Diyet Modifikasyonları
Diyet düzenlemelerine ilişkin yapılandırmaların başında diyet çeşitliliğini güçlendirmek
gelmektedir. Bunun yanı sıra günlük gereksinimi karşılayacak vitamin ve mineral takviyeleri
ve bu diyet profilinin absorpsiyon ve oral alımlarında engeller ile mücadele diğer bir önemli
husus olarak öne çıkmaktadır. Bu durumun pratik sonucu, gıdaların biyoyararlanımı yüksek
demir ihtiva etmesi, et ve sebze ağırlıklı olması olarak düşünülebilir. Bazı stratejilerle demir
ve çinko absorbsiyonunu engellemeye yönelik olan durumları ortadan kaldırmak amaçlı
çeşitli gıda işleme ilkeleri kullanılarak (besin fermentasyon teknikleri vb) besin
maddelerinden yararlanım oranları arttırılabilir. Bazı vegan kadınlar hamilelik sırasında
hayvan ürünleri kullanabilir ya da diyet profiline yeterli B12 desteği için mayalı ürünler
ekleyebilir.
3.3.2 Yardımcı gıda takviyeleri
Bu konu direkt olarak diyet yanında vitamin ve mineral içeren formülasyonlara sahip
tablet, sıvı ya da benzeri ürünleri içermektedir. Bu prosedür belki de mikro besin eksiklikleri
ile mücadelede en sık kullanılan yöntem olup, klinik ve halk sağlığı açısından mikro besin
eksikliği sonucu ortaya çıkan klinik durumlarda kullanımları sonrası iyileşme sağladıkları da
ortaya konmuştur. Bu tür takviyeler günlük ya da aralıklı ( haftada 2 veya 3 kez vb)
kullanılabilir. Günümüzde bu tür takviye preparatları multivitamin şeklinde düzenlenip,
demir, folik asit, iyot ve kalsiyum içerikleri özellikle dikkate alınmaktadır.
18
3.3.2.1. Gebelik ve Laktasyon
Demir ve Folik asit
Dünya sağlık otoriteleri her adölesan ve yetişkin gebe kadında folik asit ve demir
kullanımını önermektedir. Günümüzde folik asit ile beraber ya da tek başına farklı doz ve
dozajlarla birçok demir preparatı kullanılmakla beraber, güncel öneriler; standart günlük 30-
60 mg elementer demir ve 400 µgr folik asitin, gebeliğin öğrenilmesinden sonra hemen
başlanarak gebelik boyunca ve hatta mümkünse doğumdan sonra 3 ay daha kullanılmasını
önermektedirler. Bu kullanım neticesinde anemi ve düşük doğum ağırlığı insidansında azalma
olmaktadır (47). FIGO bu öneriyi desteklemekle beraber aynı zamanda kendi bünyelerindeki
“Maternal-Fetal Tıp Çalışma Grubu” nun önerileri doğrultusunda, folik asitin
perikonsepsiyonel kullanılmasını da, ortaya çıkabilecek nöral tüp defektlerinin önlenmesi
açısından önermektedir.
Multivitamin takviyeleri
Son çalışmalar özellikle düşük doğum ağırlığının fazla olduğu ülkelerde, tek başına
demir ve folik asit takviyesine karşın multivitamin preparatları kullanımının daha iyi sonuçlar
verdiğini göstermiştir (48). Demir ve folik asit takviyelerine ek olarak yardımcı takviye
preparatları, uluslararası otoritelerin (United Nations Multiple Micronutrient Preparation)
günlük vitamin alım limitleri (RDA) dahilinde önerdikleri formülasyonlar doğrultusunda ve
temel olarak 15 çeşit vitamin ve mineral türünü içeren preparatlar olarak ta kullanıma
sunulabilir (49). Multivitamin takviyesi gebe ve emziren kadınlar için de önerilir (50).
Kalsiyum
Birçok çalışma göstermiştir ki gebelikte kalsiyum replasmanı, gebelik hipertansiyonun
oluşmasında azaltıcı etkiye sahiptir. WHO, kalsiyum alımının az olduğu bölgelerde yaşayan
gebe kadınların, gebeliğin 20. haftasından başlayarak gebelik süresi sonuna kadar günde 1,5
ile 2 mg elementer kalsiyum kullanmasını preeklampsinin önlenmesi amacıyla önermektedir.
Bu öneri uygulama açısından demir ve folik asit kullanımı yanında ek bir kullanım zorluğunu
da barındırmaktadır.
İyot
Günümüzde birçok otorite gebelikte rutin iyot kullanımını kendi uygulama rehberlerine
alma konusunda lehte bir tavır göstermekle beraber, özellikle sofra tuzuna iyot eklenmeyen ya
da iyotlu tuz kullanımının kısıtlı olduğu bölgelerde yaşayanlarda rutin kullanım önerilerinin
bir parçası olmuş durumdadır. Bu tür bölgelerde yaşayanlarda yıllık tek doz 400 mg ya da
günlük 250 µg iyot replasmanı kullanımı önerilmektedir (51). Birleşik Devletler, Kanada ve
Avustralya'da günlük 150 µg iyot alımı tüm gebe ve emziren kadınlara önerilmektedir (52).
Bu arada önemle belirtmek gerekir ki günlük ticari olarak satılan multivitamin preparatlarında
150 µg seviyesinde iyot neredeyse rutin olarak yer almaktadır(53).
19
3.3.2.2. Adölesan ve üreme çağındaki gebe olmayan kadınlar
Menstrüel periyotları başlamış, adölesan dönemde bulunan kızlarda, demir eksikliğini
gidermek amaçlı rutin günlük demir alımı yerine, etkin ve kolay uygulanabilir olan haftalık
demir preparatları kullanımı önerilmektedir. WHO adölesan dönemde 60 mg elementer demir
ve 2800 µg (2,8 mg) folik asit kullanımını haftalık olarak önermektedir. Bu kullanım
süresinin en az 3 menstrüal siklus boyunca sürdürülmesi önerilmekle beraber mümkünse okul
dönemi boyunca, yıllık olarak devamlı kullanımı tavsiye edilmektedir (54). Bu öneri adölesan
ve üreme çağı kadınları için ulusal sağlık bakımı programına entegre edilebilir. Ancak
bununla beraber, günlük ihtiyacın takviyelerle yeterli düzeyde karşılanabildiğinden emin
olabilmek için üreme çağındaki kadınların beslenme durumlarının değerlendirilmesi ve aynı
zamanda anemi ve folik asit eksikliğini araştırmak için gerekli tedbirlerin (barsak paraziti
kontrol programları, gıda maddelerinin zenginleştirilmesi ya da yeterli diyet desteği vb)
alınması tavsiye edilmektedir.
3.3.3 Gıda zenginleştirmesi
3.3.3.1. Temel gıda maddelerinin (uzun raf ömürlü) zenginleştirilmesi
Gıda zenginleştirmesi tanımı; içeriğinde olsun ya da olmasın, popülasyonda tespit
edilmiş bir eksikliği yerine koyma ya da koruma amaçlı bir veya daha fazla vitamin ya da
mineralin gıdaya eklenmesidir (55). Bu yöntem daha çok gıda endüstrisinde, gıda işleme ve
üretim yöntemlerinde uygulanabilir bir durum olup, işlem sonrası istenen maddenin istenen
gıda içerisinde istenen seviyede bulunması sağlanır. Bu yöntem son derece uygun maliyetli
bir girişimdir (56) ve bunun da ötesinde tüketicinin aktif katılımını gerektirmemesi yöntemin
avantajlarından birisidir.
Uzun ömürlü gıdalar
2015 yılında, 82 ülke yaptıkları antlaşma gereği en az bir endüstriyel üretimi olan bir
öğütülmüş tahıl türünde demir ve folik asit zenginleştirmesine gitme zorunluluğunu hükme
bağlamıştır. Bu ülkelerden birçoğu bunu işlenmiş buğday ve mısır ununda uygulamaktadır
(81,12 sırasıyla). Bunun yanı sıra son yıllarda pirinç de bu tür bir endüstriyel işlem için
kullanılan gıdalardandır. Demir ve folik asit güçlendirmesi sonrasında demir eksikliği anemisi
(57) ve NTD’de azalma (58,59) görülmüştür. (Bkz.Bölgesel Çalışma Raporu: Güney
Amerika)
20
Bölgesel Çalışma Raporu 2: Güney Amerika’da beslenmeye öncelik verilmesi
Folik asit içeriği arttırılmış gıdaların sonuçları:
Folik asitin nöral tüp defektlerini önlediği tartışmasız bir gerçek olmakla beraber bu
uygulamanın dünya geneline henüz daha yerleşmediğini görmekteyiz(63). Bazı sağlık
sistemlerindeki yetersizlikler ya da bazı kültürel farklılıklar nedeniyle dünyada
prekonsepsiyonel folik asit kullanımı ya da erişimi yetersiz kalmaktadır. Bu durumlar
nedeniyle, NTD insidansını azaltma çabaları engellenmiş olmaktadır ve bu sosyolojik gerçek
folik asit içeriği arttırılmış gıda üretimlerinin desteklenmesi, özellikle buğday, mısır ya da
pirinç gibi ürünlerde bu tür uygulamaların varlığı destek görmektedir.
2014 yılında 76 ülke, buğdayda uyguladığı gıda güçlendirmesine, folik asiti eklemiştir.
Güney Amerika'da biri hariç diğer ülkeler folik asit ile güçlendirilmiş un üretimine geçmişler
ve ciddi anlamda olumlu sonuçlar elde etmişlerdir. Güney Amerika'da özellikle Şile, Arjantin
ve Brezilya'da güçlendirilmiş gıda takviyesi sonrası ve öncesi 52 tür konjenital anomali data
çalışmaları nedeniyle ELCAMC (Latin American Collaborative Study of Congenital
Malformations) çalışma grubunu tebrik etmek gerekir. Özellikle bu ülkelerde gıda
takviyelerinde 2002-2003 ve 2004 yıllarında bu konularda ilerleme kaydedilmiş olduğu göz
önünde bulundurulmalıdır. 1982 ile 2007 arasında 3.347.559 adet gerçekleşen doğum
üzerinde yapılan çalışmalar, 52 adet konjenital anomalinin 8 tanesinde gıda takviyeleri
sonrasında anlamlı bir azalma olduğu tespit edilmiştir (64). Spina bifida ve anensefali bu üç
ülkede anlamlı bir şekilde azalmıştır. Örnek olarak Şili'de gıda takviyesi kullanımı sonrası
spina bifida % 67 daha az (0,732’den 0,24’e/1000 doğum) ve anensefali olgularında % 50
oranında azalma (0,56’dan-0,26’ya /1000 doğum) ortaya konmuştur. Ekonomik olarak
değerlendirildiğinde ise NTD olgularında gıda takviyesi sonrası, Şili'de, % 43 olan ilk bir
yıllık azalma yaklaşık 1.8 milyon Amerikan doları tasarruf sağlamıştır (65). Buradan
hareketle benzer gelişmekte olan ülkelerde bu tür gıda takviyeleri kullanımı sadece sağlık
sisteminde iyileşme değil belirgin bir şekilde ekonomik düzelme de sağlayabilmektedir.
WHO Önerileri (66)
Buğday ve mısır unu özellikle endüstriyel üretimin ve tüketimin fazla olduğu ülkelerde
gıda zenginleştirilmesi kullanılacak gıdalar olmalıdır. Hangi gıdaların ve ne kadar ölçülerde
katkı olarak kullanılacağı şu durumlar göz önüne alınarak karar verilmelidir: (1) toplumun
gıda gereksinimi ve eksikliklerinin tespiti; (2) düzenli olarak toplumun kullandığı un
(güçlendirilebilecek) profili (örn: ithal ya da ihracat olarak un tüketimi ile üretimi ve bunların
miktarları göz önünde bulundurularak yapılacak gıda güçlendirme programı); (3) un içeriğine
eklenecek ek besin takviyelerinin gıdanın tadında ve görüntüsündeki değişimler; (4) diğer
gıda türlerinde güçlendirme yapılabilecek çeşitlilik ve (5) maliyet.
Hazırlanmış besinlere dışarıdan ekleme yapılması
WHO gıdalarda iyotlu tuz kullanımını önermektedir. Bu yöntem ile iyot eksikliği ile
güçlü bir şekilde mücadele edilebilecek ve iyot eksikliğine bağlı komplikasyonlardan efektif
bir şekilde korunabilinecektir(60). İyotlu tuz günümüzde dünya genelinde 120’den fazla
ülkede kullanılmakta ve evlerde kullanılan tuzun da yine yaklaşık % 71’i iyotlu tuz olarak
kullanılmaktadır. Bu yöntemle dünyada birçok ülke iyot eksikliği sorununu ortadan kaldırmış
21
Adölesan ve gebelik öncesi dönem ile anne beslenmesinin perinatal sağlığı, kadın ve
partnerlerinin sağlıklarının bütününü göz önünde bulunduracak bir bağlama oturtarak
bütüncül bir hayat yaklaşımının parçası olarak görülmesi gerektiğini savunan FIGO,
üreme ve üreme dışı sağlık gibi yapay ikilikleri reddetmektedir.
Sunulacak standart sağlık hizmeti çerçevesinde geniş bir yelpazede sağlık hizmeti
verenlerin iş birliği ihtiyacı ortaya çıkarken buradaki vurgu adölesan dönemden başlayarak
kadınların reprodüktif dönem ve ötesinde beslenme, sağlık ve hayat tarzı üzerinde
olmalıdır.
ve iyot eksikliği ile ortaya çıkan kötü sonuçlar ile etkin bir şekilde mücadele edilmiştir. Öte
yandan bazı ülkelerin bu önerilere uymadığı ve sonuçta iyot eksikliğine bağlı kötü sonuçların
ortaya çıktığı görülmektedir. Şurası unutulmamalıdır ki, iyot miktarı uygun seviyelerde olmalı
ki NCD ile mücadelede önemli olan aşırı tuz kullanımının kısıtlanması ile uyumlu olarak
yürütülebilsin. Birçok Afrika ve Asya ülkelerinde olduğu gibi, soya ve balık ürünleri, köri ya
da bulyon veya et türü gıdaları yeterince tüketmek demir eksikliği anemisi için alternatif bir
diyet olabilse de bunlar üzerinde yeterince çalışma bulunmamaktadır.
3.3.3.2. Gıda zenginleştirilmesinin süreci
Gıda tüketiminin olduğu ev, okul, kreş, göçmen kampları ve benzeri yerlerde
kullanılabilen ve aslında yeni bir teknolojik yöntem olarak ortaya çıkan ve vitamin ile
minerallerin toz haline getirilip gıda endüstrisinde gıdalara eklenmesi (özellikle enerji ihtiva
eden gıdalar) işlemi olarak tanımlanabilir. Mikro besin öğeleri içeren toz haline gelmiş
ürünler gıda üretiminde pişirmeden önce, pişirme sırasında veya tüketim halindeyken
gıdaların renk ve tat özelliklerini geliştirmeyi amaç edinmeden gıdalara eklenebilir. Bazı
durumlarda “evde zenginleştirme” olarak da tanımlanabilir (61). Bu tür uygulama, bazı özel
maddeler için de uygulanabilir ki bunlar, enerji ve protein ürünleri, makro besin öğeleri, az
miktarda yağ bazlı içerikler (SQ-LNS), örn: esansiyel yağ asitleri, vitamin ve mineral
kompleksi için de tam yağlı soya ürünleri (soya proteinleri) gibi ürünleri içerirler (62). Sonuç
olarak bütün bu süreçlerin, özellikle üreme dönemi ve gebe kadınlarda kanıtları sınırlı ve
yetersiz olduğu da bir gerçektir. Bununla beraber avantajlarının diğer yöntemlere göre daha
ön plana çıkması için, bu yönde kanıt oluşturulmasına ihtiyaç vardır.
4. Yaşam döngüsü boyunca optimal beslenme için tavsiyeler
4.1. Beslenme ilk düşünülen
Adölesan ve gebe kadınlarda beslenme modifiye edilebilir. Toplumda sağlık hizmeti
verenler ile eğitimciler işbirliğine giderek kızların, kadınlarla çocuklarının sağlık ve
esenlikleri için çaba gösterme konusunda ortak tutum almayı bilmelidir. Burada yer verilen
tavsiyeler her düzeyden sağlık hizmeti veren kimseleri güçlendirmeye, yukarıda anılan
hedeflere ulaşma fırsatı sunmayı amaçlamaktadır.
Gebe kaldığı dönemde beslenmesi daha iyi durumda olan kadınların gebeliğin
gereksinimlerini daha rahat karşıladıkları, gebelikleriyle ilgili daha başarılı sonuçlar elde
etmeye meyilli oldukları gözlemlenmiştir. Optimal beslenmenin gıda kaynaklarından
22
karşılanması elbette daha tercih edilir ancak bazı durumlarda, kaynakların kıt bulunduğu
bölgelerde yetersiz beslenen genç kız ve kadınların gıda zenginleştirilmesi ve/veya desteği
almaları tavsiye edilmektedir. (Bkz. Bölüm 3.3: Mikro beslenme yetersizliklerini azaltmaya
yönelik yaklaşımlar). Gebeliğin erken dönemlerinde, hatta kadınların gebe kalmış
olduklarının farkına varmalarından önce gebeliğin sonuçlarını etkileyen bazı besin maddeleri
bulunmaktadır. Folik asit iyi bilinen bir örnek besin olarak, gebeliğin en başından itibaren
önemli bir yer tutar. Annedeki folik asit yetersizliği fetus üzerinde derin etkiler bırakabilir.
Birçok kadın açısından gebelikteki folik asit gereksinimi sadece beslenmeyle
karşılanamayacağı için gebelik öncesi folik asit takviyesi almaları çoğunlukla kendilerine
tavsiye edilir.
Bu yüzden adölesan dönemden başlayarak tüm reprodüktif dönem boyunca beslenme
durumunun değerlendirilmesi rutin doktor ziyaretlerinde anamnez ile muayenelerin bir parçası
olmalıdır. Bu tür değerlendirmeler açısından dikkate alınması gereken noktalar Tablo 1’de
belirtilmiştir. Farklı gebelik evrelerinde özel besinlerin önemi Şekil 5’te gösterilmektedir.
23
24
FIGO, adölesan kızların ve kadınların besinsel gereksinimlerinin karşılanmasında ilk
adım olarak, gerektiğinde takviyeler veya zenginleştirilmiş gıdaların sağlanmasıyla çeşitli
ve sağlıklı bir diyetin teşvik edilmesini önerir.
4.2. Sağlıklı diyet hakkında önerilerde bulunmak
Maternal beslenmenin en uygun hale getirilmesi için tavsiyelerde bulunma konusunda,
sağlık hizmeti verenler kendi toplumlarının beslenme ile ilgili inanış ve uygulamalarını
bilmelidirler. Herhangi biri sağlıksız veya zararlı ise, uygun bir biçimde bunlardan
vazgeçirilmeli ve alternatifleri önerilmelidir. Yerel duruma uygun gıda önerilerinde bulunmak
için sağlık hizmeti verenler mevsimsel müsaitlik ve gıdanın besinsel değeri konularında
dikkatli olmalı ve önemli besinlerin tamamı için iyi kaynakları belirleyebilmelidir. Önerilen
gıdaların maliyet ve tedarik kolaylığının göz önünde bulundurulması, tavsiyenin kadınlar ve
aileleri için yersiz stres olmaksızın yerine getirilmesinde önemlidir.
Besinsel alışkanlıkların ve gıda bulunabilirliğinin bölgesel ve yerel olarak
değişebileceğini de akılda tutarak, sağlıklı olan ölçülü bir diyeti önermek ve sağlıksız bir
diyete olan bakış açısını belirlemek halen mümkündür. Yeterli bir diyet, aşırı veya eksik
olmaksızın besinleri ve metabolik ihtiyaçları sağlayandır. Anahtar mesaj, kalori eşit değildir
besin olmalıdır. Sağlıklı diyetler, bakliyat, baklagiller, sebzeler ve meyveler gibi yüksek
besleyici yoğunluğu (kalori başına yüksek besin değeri) olan gıdaları içermeli ve tatlılar,
şekerle tadlandırılmış içecekler ve doymuş yağlar gibi enerjiden zengin fakat besinden fakir
olanları sınırlandırmalıdır.
25
Bölgesel Çalışma Raporu 3: Güney Avrupa’da beslenmeyi ilk olarak düşünmek
Akdeniz Diyeti
Pek çok çalışmada “sağlıklı” diyetlerle; ABD için karakteristik, sağlıksız beslenme alışkanlığı olarak örnek
verilen “batı” diyeti kıyaslanır. Geleneksel beslenme yöntemlerinden kardiyovasküler ve metabolik açılardan
sağlıklı kabul edilen diyetlerin başında geleneksel güney Avrupa bölgesinin Akdeniz diyeti gelir (İspanya,
Portekiz, İtalya). Akdeniz diyeti daha fazla meyve, sebze, bitkisel yağ, balık, tam tahıl, makarna ve pirinç alımı;
daha az et, patates ve yağlı sos tüketimi ile karakterizedir. Buna karşılık batı diyeti ağırlıklı olarak işlenmiş tahıl,
et, patates, yüksek yağlı süt ürünleri, işlenmiş tatlı ve atıştırmalıklar tüketirken daha az meyve ve sebze tüketir.
Batı ve Akdeniz diyetlerinin temel bileşenleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
Akdeniz diyeti Batı diyeti
Bileşen
Sıklık Bileşen Sıklık
Sebze Sık İşlenmiş tahıl Sık
Tam tahıl gevreği Sık Et ve et ürünleri Sık
Meyve Sık Patates ve patates kızartması Sık
Bakliyat ve kuruyemiş Orta Yüksek yağlı süt ürünleri Orta
Düşük yağlı süt ürünleri Orta Tavuk balık ve yumurta Orta
Tavuk balık ve yumurta Orta Şekerli içecekler Sık Et ve et ürünleri Az İşlenmiş tuzlu atıştırmalar Sık
Hamur işi ve tatlılar Az Hamur işi ve tatlılar Sık
Soslar Az Soslar Sık
Doymuş yağlar Az Sebze Az
Temel yağ kaynağı: zeytinyağı Temel yağ kaynağı: tereyağı, bitkisel
yağlar
Akdeniz diyeti; düşük toplam yağ miktarı (<%30 günlük enerji miktarı), düşük doymuş yağ miktarı (<%10
günlük enerji miktarı), yüksek kompleks karbonhidrat içeriği (ancak göreceli az toplam karbonhidrat tüketimi)
ve yüksek lif içeriği bulundurması sebebiyle genel anlamda herkes için sağlıklı kabul edilir ve gebelik öncesi -
gebelik döneminde önerilir. Akdeniz diyetindeki bakliyat, tahıl, yeşil yapraklı sebze ve meyve tüketimi göreceli
yüksek folat alımıyla ilişkilendirilir ve bu da gebelik öncesi dönem için özellikle önemlidir (73). Akdeniz
diyetine uygun beslenmek ayrıca çinko, B vitamini, A vitamini, E vitamini, magnezyum ve C vitamini alımının
yeterli miktarlarda olmasını sağlar (74).
Akdeniz diyetine uygun beslenmek, düzenli egzersize ek olarak yapıldığında, kadınlarda gebelik öncesi ve
gebelik döneminde sağlıklı bir kiloda kalınmasına yardımcı olur. Akdeniz diyetine uyum ve gebelik süresinde
BKI’nde artma arasında bir ilişki gözlemlenmiştir, uyumu yüksek olanlarda kilo alımı azalmış ve alınan kilo
miktarının “Institute of Medicine” tarafından önerilen aralıkta bulunma sıklığı artmıştır (75).
Akdeniz diyetine uygun bir şekilde beslenme fetal büyüme için faydalı olarak önerilmiştir (76, 77). Akdeniz
diyetine uyumsuz beslenme düşük doğum ağırlığı ve düşük plasenta ağırlığı ile ilişkilendirilmiştir (77, 78).
Ayrıca hiperinsülinemi bulunan bebek doğum ihtimali artmıştır. Akdeniz diyeti gebelik ve gebelik sonrası
dönemde organizmanın ihtiyaç duyduğu pek çok mikrobesinin yeterli miktarda alınmasını, birkaçı hariç
tamamının da alt limitte alınmasını sağlar.
26
4.2.1. Sağlıklı beslenme alışkanlıkları
Belirli potansiyel besin eksikliklerine dikkat etmek ne kadar önemliyse, beslenme
alışkanlıklarının genel kalitesini ve diyetin karmaşıklığını göz önünde bulundurmak da o
derece önemlidir. Düşük hastalık riski ile ilişkili olan diyetler, sebze, meyve, tam tahıllar ve
kuru yemişleri içeren veya ‘Akdeniz diyeti’ ya da ‘Modifiye Akdeniz Diyeti’ gibi doymuş
yağlardan fakir ve liflerden zengin olan diyetlerdir (67). Ancak, beslenme alışkanlıklarının
adlandırılması öznelliği de beraberinde getirmektedir ki çok sayıda sözde sağlıklı modeller,
birbirlerinden besin ve yiyecek kompozisyonu bakımından farklılık gösterebilmektedirler (68,
69). Genel olarak sağlıklı diyetler, kümes hayvanları, az yağlı süt ürünleri, yumurta ve daha
az oranlarda tüketilen kırmızı ve işlenmiş etin yanı sıra, temel olarak bitkisel kaynaklara
(sebze, meyve, kuru yemişler, tohumlar ve tam tahıllar da dahil olmak üzere) ve doymamış
yağlara (bitkisel yağlar ve balıktan) dayanmaktadır. Total yağın azaltılması sağlıklı bir diyetin
ön koşulu değildir, ancak doymamış yağların (tekli ve çoklu doymamış yağ asitleri) doymuş
yağlara oranı yüksek olmalıdır, sentetik trans-yağlardan tamamen kaçınılmalıdır. Böylesi bir
besinsel model, tüm nedenlere bağlı ve özellikle de kalp damar hastalıkları ve kanserden ölüm
için en düşük risk oranları ile ilişkili bulunmuştur (70). (Bkz. Bölgesel Çalışma Raporu 3
Güney Avrupa).
Sağlıksız besinsel alışkanlıklar, yüksek kaynaklı ülkelerde sıktır. İrlanda’da bir çalışma
besinsel alımları erken gebelikte değerlendirilen 285 gebe kadından % 50’sinin ‘sağlıksız’
besinsel paterni olduğunu belirlemiştir. Sağlıksız patern beyaz ekmek, işlenmiş etler ve
yüksek enerjili içeceklerle karakterize idi. Bu gruptaki kadınlar, ‘sağlıklı’ gruptaki
kadınlardan daha düşük eğitim düzeyine ve daha yüksek BMI’ye sahip idi (71).
WHO sağlıklı bir diyeti, doymamış yağların (örneğin balık, avokado, kuruyemiş,
ayçiçeği, kanola ve zeytinyağında bulunan) doymuş yağlara (yağlı et, tereyağı, palmiye ve
hindistan cevizi yağı, krema, peynir, Ghee ve domuz yağında bulunan) tercih edilmek üzere,
total yağdan gelen enerji alımı oranının % 30’u geçmediği diyet olarak tanımlamaktadır (72).
Endüstriyel trans-yağlar (İşlenmiş gıda, fast food, aperatif yiyecek, kızartmalar, dondurulmuş
pizza, börek, kurabiye, margarin ve formalarda bulunan) sağlıklı bir diyetin parçası olarak
kabul edilmemektedirler. Meyve ve sebze (patates ve diğer nişastalı kökler hariç) alımı
günlük en az 400 g olmalıdır ve besinsel lif alımı günlük 25 g’dan fazla olmalıdır. Serbest
şekerler enerji alımının % 10'dan daha azını ihtiva etmelidir. Serbest şekerler gıdalara üretici,
aşçı ya da tüketici tarafından eklenenlerdir ve ayrıca bal, şuruplar, meyve suları ve meyve
konsantrelerinde doğal olarak mevcut olan şekerlerin içinde de bulunabilirler (Kutu 3).
4.2.2. Diyet çeşitliliğinin değerlendirilmesi
Diyet çeşitliliği, diyet kalitesinin bir ölçüsü olarak kabul edilmektedir ve besin
yeterliliği ile güçlü bir biçimde ilişkilidir (79). Düşük ve orta gelirli ülkelerdeki (LMICs)
kadınların, birkaç temel gıdaya dayalı, değişmez diyetlerinin olması daha olasıdır ve
dolayısıyla mikro besin malnütrisyonu riski altındadırlar. Mikro besin eksikliklerinden en
fazla etkilenen popülasyon grupları, işlenmiş tahıl tohumu veya yumru-tabanlı diyetler ile
yaşamını sürdürenlerdir. Bu tür diyetler enerji ve protein sağlarlar ancak sıklıkla bazı kritik
27
FIGO adölesan kızlar ve kadınların gebelikten önce beslenme durumunu optimize etme ve
iyi beslenme ve yasam biçimi alıskanlıklarını adapte etmeye cesaretlendirmenin önemine
vurgu yapmaktadır
mikro besinlerden yoksundur ve diyetteki protein uygun aminoasit dengesini içermemektedir.
Optimal beslenmeyi sağlamak için, bazı durumlarda gerekli olsalar bile takviye veya
güçlendirme planlarına güvenmek yerine, yüksek mikro besin yoğunluğuna sahip gıdaların
mümkün olduğunca diyete dahil edilmesinin teşvik edilmesi tercih edilebilir. Gebe veya
emziren kadınların bazı mikro besinlere kendi enerji ihtiyaçlarına göre artmış gereksinimleri
vardır ve böylece artmış mikro besin yoğunluklu diyetlere ihtiyaç duyarlar.
Birleşmiş Milletler Beslenme Alt Komitesi (UNSCN) ve Gıda ve Tarım Örgütü (FAO)
Kadın Diyet Çeşitlilik Projesi, ‘Kadınlar için Minimum Diyet Çeşitliliği İndeksi’ (MDD-W)
olarak ifade edilen dikotomlu bir diyet kalite göstergesi geliştirmişlerdir (80). MDD-W, eşik
tüketimi olarak 10 farklı gıda grubunun en az 5’inden günlük en az 15 gram kabul ederek,
kadın diyetlerinin mikro besin yeterliliğini öngörmektedir (bkz. Kutu 4). Bu indeks,
LMIC’lerdeki kadın diyetlerinin mikro besin yoğunluğunun değerlendirilmesinde kullanışlı
olabilir.
Kutu 3
WHO tarafından tanımlanan yetişkinler için sağlıklı bir diyetin bileşimi.
• Meyve, sebze, baklagiller (örn. mercimek, fasulye).
• Kuruyemiş ve kepekli tahıllar (örn. işlenmemiş mısır, darı, yulaf, buğday, kahverengi
pirinç).
• Günde en az 400 g meyve (5 parça) ve sebzeler (Patates, tatlı patates, manyok ve
diğer nişastalı kökleri meyve veya sebze olarak sınıflandırılmamaktadır).
• Serbest şekerlerden, toplam enerjinin % 10'undan daha azı ki bu oran 50 g’a (veya
yaklaşık 12 çay kaşığı) eşdeğerdir, ancak ek sağlık yararları için toplam enerjinin
muhtemelen % 5'inden azı gelmelidir.
• Yağdan, tercihen doymamış yağlardan olmak üzere, toplam enerjinin % 30’undan
azı,
• Doymuş yağlardan toplam enerjinin % 10’undan azı,
• Çoklu doymamış yağlardan toplam enerjinin % 6-10’u gelmelidir.
• Tuz günlük 5 gramdan az (yaklaşık 1 çay kaşığına eşit ve 2 gram sodyum içeren) ve
tercihen iyotlu tuz
4.3. Adölesanlar ve kadınlarda gebelik öncesi dönem için önerilerde bulunmak
.
Bu tavsiyelerin esas konusu adölesan kızlar ve kadınların yasamlarında mümkün olan
en erken dönemde tercihen gebe kalmadan önce saglıklı beslenmelerini saglamanın önemidir.
Bu tavsiyeleri desteklemede adölesan erkekler ve genç adamlara da odaklanmak gerekir ancak
bu konu bu rehberin konusu dısındadır. Bu süreçte iyi beslenme alıskanlıkları olusturulur ve
belirli beslenme ihtiyaçları karsılanırsa basarılı bir gebelik için yapılması gereken
degisiklikler minimal seviyede olacaktır. O nedenle bu bölümde üretkenlik çagı boyunca
28
beslenme gereksinimleriyle ilgili verilen tavsiyeler gebelik öncesi dönem için en ayrıntılı
detaylarıyla olmak üzere özellikle gebelik ve emzirmeyle ilgili ilave bilgiler yer almaktadır.
Beslenme degerlendirmesi ve gebelik planlaması adölesanlar ve kadınlar için veya
üretkenlik çagında rutin saglık bakımı içine dahil edilmelidir. Beslenme durumu dogrusal
büyümeyi, ilk adet yasını ve dogurganlıgı etkiledigi gibi bir kadının kendi beslenmesi ve
saglık durumunu riske atmadan gebeligi ve emzirmeyi sürdürmesini de etkiler. Bu durum
kendi büyümelerini sürdürmekte olan adölesan kızlar için daha önemlidir.
Tablo 1’de belirtilmis olan bazı faktörler adölesan dönemden baslanarak rutin fizik muayene
sırasında degerlendirilmelidir.
Bu dönemde genç kızlar ve adölesanların saglıklı beslenme ve dogru fiziksel
aktivitelerin neler oldugu konusunda ve bunların genel olarak kadın saglıgı için özellikle
üretkenlik yılları için neden önemli oldugu konusunda egitmek için çaba gösterilmelidir.
Kutu 4
Kadınlar için Minimum Diyet Çeşitliliği İndeksi (MDD-W) gıda grupları
Aşağıdaki gıda gruplarından 5 veya daha fazlasının her birinden ≥15 g/gün alınması mikro
besin yeterliliğinin göstergesidir:
1. Tüm nişastalı lifli gıdalar.
2. Fasulye ve bezelye.
3. Kuruyemiş ve tohumlar.
4. Süt.
5. Et, kümes hayvanları ve balık.
6. Yumurta.
7. A-vitamini bakımından zengin, koyu yeşil yapraklı sebzeler.
8. Diğer A vitamini bakımından zengin sebze ve meyveler.
9. Diğer sebzeler.
10. Diğer meyveler.
Bu egitimle saglık çalısanlarının kapasitesini gelistirmeleri de amaçlanmalı ancak aynı
zamanda beslenme gelistirmede toplumun bütününe yaklasımı desteklemek için ögretmenler,
anne-babalar ve sosyal ve kültürel kuruluslara da egitim verilmelidir.
Gelecegin ebeveynleri gebelik öncesi danısmanlık aradıklarında herhangi bir saglık
sorununa ek olarak yasam biçimi ve beslenme konularında yönlendirme ve tartısma fırsatı
olacaktır. Ancak çogu gebelikler özellikle daha genç yasta olusanlar planlı gebelikler degildir
ve ilk trimestırın sonuna kadar fark edilmeyebilir. Erken dönem fetus gelisimini
etkileyebilecek olan folik asit alımı, alkol tüketimi ve diger beslenme ve yasam biçimi
faktörleri gibi bazı risk faktörlerini tartısmak için dogum öncesindeki ilk ziyaret geç olacaktır.
Birçok baglamda plansız gebelik oranları yaklasık % 50 civarındadır, kötü sonuçlara sebep
olabilecek daha fazla risk faktörü ve bütün yasam asamalarında saglık bakımına erisimin daha
az olması nedeniyle bu oranlar sosyoekonomik olarak en dezavantajlı olan gruplarda daha
yüksek olma egilimindedir.
Yakın zamanda ortaya çıkan kanıtlara göre gebelik sırasında davranıs degisikligi
gelistirmek için yapılan girisimlerin etkinligi sıklıkla minimal seviyededir (81). Fazla kilolu
29
FIGO, kadınların beslenme durumunda önemli etkileri olan degistirilebilir risk faktörleri
olan vücut agırlıgı ve BMI’ye gebelik öncesinde dikkat edilmesini önermektedir:
-Düsük kilodaki kadınlar birçok önemli gıdanın eksikligini yasıyor olabilirler,
beslenmeleri dikkatlice degerlendirilmeli ve gerektiginde desteklenmelidir.
-Fazla kilolu veya obez kadınlar enerji bakımından yüksek ama besleyici degeri düsük
kötü beslenmeye sahip olabilirler.
veya obez bir kadın gebe kaldıgında bunu degistirmek daha zordur. Önlemler yasamın erken
döneminde yapılmalı ve adölesan saglık kontrolleri sırasında vurgulanmalıdır. İdeal olan,
beslenme ve saglık egitiminin ilkokul yıllarında baslaması ve lise yıllarında devam etmesidir.
Kisiler düzenli fiziksel aktivitelere cesaretlendirilmeli ve asırı sedanter aktivitelerden
vazgeçirilmelidir.
Dogurganlık çagındaki bütün kadınlar için beslenmelerinde eksik olabilecek belirli
gıdalarla ilgili tavsiyeler verilmeli ve gebelik fark edildikten sonra mümkün olan en kısa
sürede beslenme tavsiyesi ve destekler için saglık bakımı saglayıcısına basvurma ihtiyacına
vurgu yapılarak erken gebelik bakımı cesaretlendirilmelidir.
4.3.1. Gebelik öncesi vücut agırlıgı ve Vücut Kitle Indeksi (BMI)
Gebelik öncesi kadınlarda BMI’ye dikkat etmek önemlidir; düsük ve yüksek BMI’ler
kötü gebelik sonuçları ile iliskilendirilirler ve bu durumun babanın BMI’si ile de iliskili
olabilecegiyle ilgili bulgular giderek artmaktadır. Ciddi anlamda düsük kilolu ya da fazla
kilolu olan kadın ve erkeklerde fertilite de azalmaktadır (82–86). Saglıklı agırlık 18,5 ile 25
kg arasındaki BMI ile iliskilendirilmektedir. Her ne kadar bazı düsük gelirli bölgelerde boy
ölçümü mevcut degilse de tek basına vücut agırlıgı ölçümü BMI’yi yansıtmaz.
4.3.1.1.Düsük Kilo
Gebelik öncesi/baslangıcında düsük kilolu olan kadınlar (BMI <18,5) enerji rezervlerini
tüketmis ve önemli gıdalar açısından eksik (demir, iyot, A vitamini, B vitaminleri, folat,
kalsiyum ve çinko gibi) olabilir ve bu durum bagısıklık sistemlerini zayıflatıp enfeksiyonlara
ve diger hastalıklar açısından risk oluşturup (25), gebeligin ihtiyaçlarıyla bas etme
kapasitelerini düsürebilir. Düsük kilolu ve kısa boylu kadınlarda spontan düsük ihtimali ve
daha küçük bebek sahibi olma ve kısa gestasyon süresi yasama ihtimali yüksektir (87). Yakın
zamanda yapılan bir analize göre gebelik öncesi düsük kilolu olanlarda erken dogumun % 32
oranında daha yüksek oldugu bulunmustur (88). Düsük kilodaki kadınların bebeklerinin düsük
dogum agırlıgı ve intrauterin büyüme kısıtlılıgı, daha küçük bas çevresi, fetal büyüme
zayıflıgı ve daha düsük ponderal indeksi gibi fetal büyüme eksikligi gösterme ihtimalleri daha
yüksektir ve bütün bunlar yüksek bebek ölümüyle iliskilendirilir (89). Zayıf fetal büyümenin
dogrudan ölüme sebep olma ihtimali çok düsüktür. Dolaylı olarak ikisi birlikte yenidogan
ölümlerinin % 60’ını olusturan dogumsal asfiksi ve enfeksiyonlara (sepsis, pnömoni ve
diyare) dolaylı yoldan etki edebilirler (25). Gebelik sırasındaki yetersiz beslenmenin bebek
30
• FIGO, mikro gıda yetersizliklerinin tanınmasını ve zenginleştirilmiş gıda tüketimi,
uygun olan takviyeler gibi beslenme çesitliligi girisimleri ile düzeltilmesini tavsiye
etmektedir.
için uzun süreli sonuçları olabilir; bunların arasında en önemlileri yasamın ilerleyen yıllarında
bulasıcı olmayan hastalıkların görülme riskinin artmasıdır (90–92).
,
4.3.1.2. Fazla kilo ve obezite
Gebelik öncesi obezite kötü gebelik ve yenidogan sorunları için risk faktörüdür. Obez
kadınlarda infertilite oranı saglıklı VKI’si olan kadınlara göre daha yüksektir ve ayrıca
gebelik önleyici yöntemlerin basarısız olma ihtimali ve dolayısıyla da planlanmayan gebelik
oranı yüksektir (93). Gebelik süresince obez olan kadınlar gestasyonel diyabetes mellitus ve
preeklamsi dahil komplikasyon gelistirme riski ile sezaryen ya da destekli dogum
gerekliligine ve dogum sonrasında enfeksiyon veya kan pıhtılasması gelismesine daha
yatkındır (94). Gebeligin baslangıcında obez olmak fetal makrozomi (iri bebek) ve gestasyon
yasına göre büyük bebekler ile iliskilendirilir (95) ve gebelik öncesi VKI arttıkça
komplikasyon riski de artar (96, 97). Obez annelerin bebeklerinde dogum defektleri, bebek
ölümü ihtimali daha yüksektir ve bebeklerin kendilerinin de büyüdükçe obez olma riski
yüksek olur (98, 99). Kilo kaybı gebelikte genelde tavsiye edilmediginden fazla kilolu
kadınların gebelik öncesinde kilo vermeleri en uygun olanıdır. Kontrasepsiyon döneminde
asırı diyet embriyoda yan etkilere neden olabileceginden önerilmez. Baska bir yerde daha
önce deginildigi gibi yüksek miktarda enerji almalarına ragmen fazla kilolu veya obez
kadınların beslenme kaliteleri düsük olabilir ve temel besinler açısından yetersiz olabilirler.
Gittikçe büyüyen bir sorun olan annelerde görülen obezite Bölgesel Vaka Çalısmasında
gösterilmiştir 4: Kuzey Amerika
4.3.2. Beslenme durumu ve olası yetersizlikler
Beslenmeyle ve gebelik öncesi ve sırasında takviye destegiyle ilgili uygun tavsiyelerde
bulunmak için bir kadının beslenme durumunu degerlendirmek esas görevdir. Mevcut
kaynaklara göre kadınları en azından anemi açısından degerlendirmek ve proflaktik veya
terapötik amaçlarla demir takviyeleri düzenlemek tavsiye edilir. Düsük beslenme
yogunlugundan kaynaklı baska spesifik beslenme problemleri riski de ayrıca
degerlendirilmelidir. Bu yetersizlikler bölgeye veya topluma özgü olabilir.
Saglıkla ilgili baska sorunlar beslenme durumunu etkiler ve dikkate alınmalıdır.
Örnegin, enfeksiyon ve malnutrisyon birbiriyle iliskilidir: Malnutrisyon kadınları enfeksiyona
daha yatkın hale getirebilir ve enfeksiyon da malnutrisyona katkı saglayabilir. Bu nedenle,
HIV, tüberküloz ve sıtma gibi enfeksiyon riski yüksek olan durumlara özellikle dikkat
edilmelidir. Malnütrisyon, HIV/AIDS enfeksiyonunun en önemli komplikasyonlarından biri
olup bireylerde hastalıgın ilerlemesinde önemli bir faktördür.
31
Bölgesel Vaka Çalısması 4: Kuzey Amerika’da öncelikli olarak beslenmeyi düsünmek
Obezite epidemisi ile yüzlesmek
Kuzey Amerika, dünyada obezitenin en sık görüldügü yerlerden biridir. ABD’de
Afrikan-Amerikalı ve Ispanya kökenli etnik gruplarda oranlar daha yüksek olmak üzere bütün
yetiskinlerin üçte birinden fazlası obezdir. Kanada’daki obezite oranları % 25’lerdedir ama bu
oran özellikle ilk milletler toplulugundaki yüksek oranlarla giderek artmaktadır. Son 10-20
yılda Meksika’daki rakamlar beslenme yetersizligi, vitamin ve mineral yetersizliginden
hızlıca geçis yapmıs ve obezite bakımından ABD’yi geçmeye yaklasmıstır.
Gıda alımını tesvik eden ve fiziksel aktiviteyi desteklemeyen bir ortamda asırı kilo
alımı desteklenir ve kilo kaybıyla ilgili çabalar engellenir (100). Büyük porsiyonlar, sekerle
tatlandırılmıs içecekler ve ‘gıda çölleri’- taze meyve, sebze ve diger saglıklı gıda
seçeneklerinden yoksun bölgeler- (101) hepsi birden özellikle etnik azınlıktaki topluluklarda
soruna çanak tutmaktadır.
Gebelik öncesi saglıklı kiloya sahip olmak çok önemlidir.
Obezite, gebelik sırasında ve sonrasında anneler ve çocukları için önemli riskler ortaya
çıkarır. Obez annalerin çocukları kusaklararası hastalık döngüsünü devam ettirerek obezite ve
NCD açısından risk altındadır. Obezite epidemisi Kuzey Amerika ve bütün dünyada
süregelirken zararlı etkilerini azaltma çabaları da sürmektedir. 2009 yılında, ABD Ilaç
Enstitüsü her bir kilo kategorisi içinde saglıklı gestasyonel agırlık için rehberler yayınlamıstır.
Bulgulara göre gebelikte beslenme ve yasam biçimi girisimleri annelerin gestasyonel kilo
alımını azaltabilir ve anne ve bebek için sonuçları daha iyi hale getirebilir (102).
Basarılı bir yerel program örnegi olan “Bebekten Sonra Denge” programı, Diyabet
Önleme Programı’ndan sonra modellenmistir. Arastırmacılar, Boston bölgesinde gestasyonel
diyabet komplikasyonu olan 75 kadınla çalısmıs ve onları internet tabanlı bir yasam biçimi
degisikligi programına veya normal klinik bakıma randomize etmislerdir. Girisim uygulanan
kadınlar dogum sonrası 6 hafta ile 12 ay arasında ortalama 2,8 kg verirken, kontrol grubu
ortalama 0,5 kg almıstır (103). Bu program hizmeti bir web sayfası ve yasam koçu aracılığıyla
uzaktan sağlandığı için uygulama maliyeti düsük olmustur ve daha genis alana yayılma
potansiyeli vardır.
HIV enfeksiyonu, emilim bozuklugu ve metabolizma bozukluguyla ve kilo kaybı ve
vitamin ve mineral eksiklikleri riski gibi çesitli sonuçlarıyla beslenmeyi bozabilir. Sıtmayla
ilgili olan durum ise biraz karmasıktır: demir eksikligi anemisinin karasu hummasına karsı
korudugu ve demir takviyesinin klinik olarak ciddi olan sıtmaya yatkınlıgı artırdıgı düsünülür.
Bu nedenle WHO, demir destegiyle birlikte karasu hummasını önlemek, tanı koymak ve
tedavi etmek için etkili tedbirlerin alınmasını tavsiye etmektedir (54).
32
Ideal olarak, beslenmenin birçok yönü asagıda belirtilen belirli durumlar haricinde
yalnızca birkaç gıda için gereken destegin beslenmeyle saglanmasıyla çözülebilir. Ancak
kaynakların düsük oldugu bölgelerde besleyiciligi bakımından zengin olan gıda çesitliligine
erisim her zaman mümkün degildir ve bazen vitamin ve minerallerin destek veya takviye ile
saglanması gerekir. Latin Amerika’daki birçok ülkede günlük sıradan diyetle gerekli miktarda
demir, folik asit ve kalsiyum her zaman saglanamaz ve bu ülkelerdeki bazı bilimsel kuruluslar
ve saglık otoriteleri bütün gebe kadınlar için çoklu besleyici mikro takviyeleri tavsiye
etmektedir.
Gebelikten önce kadınlara iyi beslenme alıskanlıkları kazandırmak ve aynı
alıskanlıkları belirli besleyici gıdalara dikkat ederek gebelik boyunca da sürdürmeleri için her
türlü çaba gösterilmelidir. Önemli olan gıdalar veya bazı toplumlarda yetersizlik olma riskinin
yüksek oldugu gıdalar asagıda sıralanmıstır (Kutu 5 ve Tablo 2’yi de inceleyiniz).
4.3.2.1. Enerji, makrogıdalar ve lifler
Sağlıklı bir diyette makro gıdalar dengeli oranlardadır ve toplam alınan enerji,
tüketilen enerjiyi dengelemek için yeterlidir (fiziksel aktivite ve çocuklar ile adölesanlarda
büyüme için). Beslenmede enerji saglayan makro gıdalar proteinler, yaglar ve
karbonhidratlardır; lifler sindirim saglıgı ve glikoz homeostazına katkı saglarlar. Bu gıdaların
dengesini en iyi hale getirmek ve yeterli lif alımını saglamak en iyi sekilde gebelik öncesinde
basarılır ve gebelik süresince de devam ettirilir.
Kutu 5
Adölesan kızlar ve kadınlarda sık görülen takviye edilmesi gerekebilen besin yetersizlikleri.
• Demir - bütün kadınlarda özellikle menstrüasyon sonrasında ve gebelikte.
• Iyot - gebeligin ilk zamanlarında gereklidir ve sıklıkla diyette iyotlu tuz
kullanılmadıgında yetersizlik olur.
• Folat - gebelik öncesinde ve gebeligin ilk zamanlarında gereklidir; diyetle alımı
genellikle yetersizdir. Dogurganlık çagındaki bütün kadınlara günlük 400 μg/gün
takviyelerle veya gıdalarla alımı tavsiye edilir.
• B12 vitamini - vejeteryan beslenmede alımı düsük olabilir ve vegan diyette bulunmaz.
• Kalsiyum - süt ürünlerinin düsük oldugu beslenmede sıklıkla düsüktür; adölesanlarda
büyüme atagı sırasında daha fazla gerekir.
• D Vitamini - güçlendirilmedigi sürece gıda kaynaklarında minimaldir ve yetersizlik
özellikle günes ısıgına fazla maruz kalmayan veya koyu pigmentli deriye sahip
kadınlarda yaygındır.
33
Tablo 2
Adölesanlar, gebelik öncesinde ve annenin beslenmesiyle ilgili FIGO tavsiyeleri: Gebelik öncesi spesifik gıda
gereklilikleri, gebelik ve laktasyon için artışlar. Tıp Enstitüsü’nün tavsiye ettiği günlük ve yeterli gıda alımı
rehberi baz alınmıştır.
Besin
Günl
Gebelik öncesi
ük alınması ge
Gebe
reken
Laktasyon
Fonksiyonu
Gıda kaynakları
Eksiklik için risk faktörleri/
Takviye önerileri
Protein 60 g 71 g Hücrelerin yapısal ve
fonksiyonel unsurları için
blok inşası
Et, kümes hayvanları, balık
yumurta,süt ürünleri, tahıl,
baklagiller, k.yemiş,tohumlar
Protein enerji malnutrisyonu
Omega-6
Çoklu doymamış
yağ asitleri
11−12 g 13 g 13 g Yapısal membrane lipitlerinin
parçası, hücre sinyaline
katılır, eikosanoidlerin
öncüsü
Tohumlar,kuruyemiş,
bitkisel yağ (mısır,ayçiceği,
soyafasulyesis). Arakhidonik
asit için: k.hyvn, yumurta,balık
Doymuş yağ kaynaklarından yağ
alımı
Omega-3
Çoklu doymamış
yağ asitleri
1.1 g 1.4 g 1.3 g Nörolojik gelişme, büyüme,
eikosanoidlerin öncüsü
Balık yağı, yağlı balık, keten
tohumu yağı, k.yemiş (örn.
ceviz)
Yağlı balıkların az alınması,
Doymuş yağ kaynaklarından yağ alımı
Karbonhidratlar 130 g 175 g 210 g Büyüme için yakıt Nişastalı sebzeler, tahıllar
şekerler
Protein enerji malnutrisyonu
Folat 400 g 400−600 g 600 g Nörolojik fonksiyon,
eritropoez, nöral tüp
oluşturma, beyin gelişimi
Karaciğerb, maya özütü,
yeşil yapraklı sebzeler,
baklagiller, turunçgiller,
zengin kahvaltılık tahıllar
nöral tüp defekti açısından
aile hikayesi, folat alımının az
olmasıc
B12 Vitamini 2.4 g 2.6 g 2.8 g Nörolojik fonksiyon,
eritropoez, nöral tüp
oluşturma, beyin gelişimi
Süt/süt ürünleri, kırmızı
et (özellikle karaciğerb),
kümes h, balık ve
yumurta
Vegan/vejeteryan beslenme,
emilim bozuklukları
yetersiz beslenen
topluluklarda yaygın
A Vitamini (
retinol aktivite
eşdeğeri
olarak)
700 g 750−770 g 1300 g Görme, immunite, büyüme,
organ ve uzuv gelişimi,
kırmızı kan hücresi üretimi
Sarıveturuncusebzeler, balık yağı,
yumurta süt ürünü(A vitamini
kaynağı öncüleri:
Karotenoidler)
Bazı yerlerde endemik. Çinko
eksikliği A vitamini
metabolizmasıyla karışabilir
D Vitamini ≥600 IUd ≥600 IUd
≥600 IUd İmmün fonksiyon, kemik
büyümesi, kalsiyum ve
fosfor dengesi, insülin
salgılanması, kan basıncının
düzenlenmesi
Yağlı balık, yumurta süt ürünü Kısıtlı güneş ışını maruziyeti,
yetersiz beslenme, obezite
B6 Vitamini 1.3 mg 1.9 mg 2.0 mg Çoklu enzim fonksiyonu
Protein
metabolizması,
Nörolojik fonksiyon
Kümes h, balık(özellikle ton
balığı), et, baklagiller, patates
Ve diğer nişastalı sebzeler,
meyveler(turunç harici)
k.yemiş ve tohumlar
Alkolizm, yetersiz beslenme,
sistemik inflamasyon
İyot 150 g 220 g 290 g Tiroidin gebeliğe adaptasyonu,
beyin gelişimi
Deniz yosunu deniz ürünü,
iyotlu tuz
Toprakta az olmasına bağlı
olarak endemik iyot eksikliği
Demir 15−18 mg 27 mg 9 mg Hemoglobin sentezi, organ
fonksiyonu
Et, k. hayvanı,balık, deniz
ürünü, pekmez, kuru erik,
mercimek, fasulye, maya
özütü, tofu, kaju
Sıtma enfeksiyonu/endemik
bölgee, vejeteryan diyet,
malnutrisyon
Kalsiyumf 1000− 1000− 1000− Kas fonksiyonu, iskelet Süt ürünleri, tofu, sardalya Süt ürünlerinin az alınması;
1300 mg 1300 mg 1300 mg Gelişimi,sinir impuls
transmisyonu, hormon
salgılanması
fasulye, Çin lahanası,
portakal, incir,lahana,
brokoli
vegan diyet, adölesan büyüme
artışı
Selenyum 55 g 60 g 70 g Fertilite, fetal büyüme,
oksidatif stresin önlenmesi
Selenyumdanzengin
topraklardayetişen
gıdalar(örn.buğday);selenyumd
an zengin beslenen hayvanlar
Bölgesel toprakta selenyum
içeriğinin azlığı
Çinkof 8−9 mg 11−12 mg 12 mg İmmün fonksiyon /enfeksiyon
direnci, büyüme, nöral
gelişim
İstiridye, diğer deniz ürünleri,
kırmızı et,k.yemiş baklagil,
k.hayvanı yumurta, tohumlar
(susam, kabak , ayçiçeği)
Protein-enerji malnutrisyonu,
Hayvan proteininden fakir diyet
ve/veya fitattan zengin diyet(tam
buğday) . Demir ve kalsiyum
destekleri çinko emilimini azaltır
Kolin 400−425 mg 450 mg Membran fonksiyonu, sinir
impuls transmisyonu,
beyin gelişimi, nöral tüp
oluşturma,
Karaciğerb,yumurta, sığır
eti, balık, deniz ürünü, süt,
buğday filizi
Vegan/vejeteryan diyetler
34
Biotin 25−30 g 30 g İmmün fonksiyon, nörolojik
fonksiyon
Yumurta sarısı baklagiller
(özellikle soya fasulyesi ve
mercimek), ayçiçeği
tohumu, süt, peynir, tavuk,
domuz, sığır eti, ve bazı
meyve ve sebzeler.
Yumurta akının fazla tüketimi
Bakır 890−900 g 1000 g İmmün fonksiyon, bağ dokusu
oluşumu,demir
metabolizması, merkezi sinir
sistemi fonksiyonu
Organ etleri, tahıllar, deniz
ürünü(istiridye), k.yemiş,
tohum, ve kakao ürünleri
Demir ve çinko takviyesi bakır
emilimini azaltır
a Kaynak: Tıp enstitüsü (107, 119, 132, 136, 141).
b Karaciğerde A vitamini çok yüksektir ve gebelik sırasında çok fazla tüketilmesi önerilmez çünkü teratojenik riske sebep olur.
c Doğurganlık çağındaki kadınların çoğuna nöral tüp defektleri riskini azaltmak için günlük 400 g folat takviyesi yapılmalıdır ancak B12 vitaminine dikkat edilmelidir- takviye alınan fazla
folat B12 vitaminin eksikliğinin etkilerini maskeleyebilir.
d 1000 ve 2000 IU/gün arasında tüketilmesi faydalıdır ve zararı yoktur.
e Sıtma, demir eksikliğine değil demir delokalizasyonuna neden olur o sebeple beraberinde sıtma proflaksisi/ tedavisi olmadan yapılan takviyenin faydası olmayabilir.
f Alımı yetişkin adölesan gereksinimi oranını ifade etmektedir. Adölesanlar daha yüksek miktarda, yetişkinler ise daha düşük miktarda alma ihtiyacı duyar.
Yağ
Yağlar, annelerin beslenmesinde önemlidir. Üretkenlik çağındaki kadınlar için günlük
enerji alımının % 15 ve % 30’unu yağlar oluşturmalıdır. Ancak doymuş yağ ve trans yağların
(hidrojene yağ ve yağlar) alımı kısıtlı olmalıdır onun yerine balık yağı ve zeytinyağı gibi uzun
zincire sahip çoklu doymamış yağ asitleri tercih edilmelidir. Sebze, meyve, baklagiller ve tam
tahıl ürünlerini bol tüketen oldukça aktif bireyler sağlıksız kilo alımı veya bulaşıcı olmayan
hastalık riski olmadan enerji ihtiyaçlarının % 35’ine kadar olan miktarını yağlardan
karşılayabilir.
Çoklu doymamış yağ asitleri kadınların kendi zihinsel ve fiziksel sağlığı için önemlidir ve
fetal beyin gelişimi için de kritik öneme sahiptir. İki temel çoklu doymamış yağ asidi vardır:
linoleik asit (LA; omega-6 [n-6] yağ asidi) ve alfa-linolenik asit (ALA; omega-3 [n-3] yağ
asidi). LA ve ALA vücut içerisinde fiziksel olarak daha aktif, uzun zincirli çoklu doymamış
yağ asitlerine dönüştürülür (LA, n-6 araknoid aside[AA] ve ALA da n-3 eikosapentenoik asit
[EPA] ve dokosaheksenoik asite [DHA]). LA bitkisel yağların çoğunda bulunur ve AA da
kümes hayvanları, balık ve yumurta gibi hayvansal gıdalarda bulunur. LA’nın AA’ya
dönüştürülmesi daha etkindir ama ALA’nın EPA ve DHA’ya dönüştürülmesi etkin değildir. O
nedenle EPA ve DHA’yı doğrudan gıdalardan- özellikle yağlı balıklardan almakta fayda
vardır.
Beslenmeyle % 6 ile % 10 arasında çoklu doymamış yağ asidi alımı yeterli kabul
edilir. Optimal yağ asidi dengesi için n-6 asitlerinden % 5-8 ve n-3 asitlerinden %1-2 arasında
alınmalıdır (72). Çoğu Batılı beslenme kültüründe n-6 ve n-3 yağ asitleri oranının çok yüksek
olduğu düşünülmektedir (10:1’in üstünde), o nedenle balıklardan n-3 alımını artırmak ve n-
6’dan zengin çoklu doymamış bitkisel yağ alımını azaltmak önerilmektedir. Vejetaryen ve
vegan diyetler genelde doymuş yağlar açısından düşük olsa da, DHA ve EPA açısından da
düşüktür ve her gıdayı tüketen kişilerin diyetine göre tipik olarak n-6: n-3 oranı daha
yüksektir (106). Bu oranı dengelemek için vejetaryenlere zeytinyağı, ceviz ve keten tohumu
yağı gibi kaynaklardan ALA alımını artırmaları ve diğer sebze yağlarından LA alımını
azaltmaları önerilir. İşlenmiş gıdalarda doymuş yağ miktarı, trans yağlar ve n-6 yağ asitleri
miktarı yüksektir ve diyette bu gıdalardan kaçınılmalı veya alımı kısıtlanmalıdır.
Karbonhidratlar
Karbonhidratlar vücut için önemli bir yakıt kaynağıdır ve organ ve kasların düzenli
çalışması için gereklidir. Vücuda gerekli miktarda protein ve yağ alımından sonra toplam
35
enerji alımının kalanını oluşturmalıdır. Karbonhidratın tipi ve içeriği (yüksek veya düşük
glisemik kaynaklar) insülinin çalışmasını ve kan glikoz konsantrasyonunu etkiler ve böylece
insülin direncinin derecesini de etkileyebilir. Glisemik indeksi (Gİ), karbonhidrat kaynakları
tüketildikten sonra kanda glikoz artışı derecesine bağlı olarak gruplandırılması anlamına gelir.
Bir karbonhidratın işlem ve rafine etme seviyesi ne kadar yüksekse glikoz indeksi de o kadar
yüksektir. Glikoz indeksi düşük karbonhidratlar sağlıklı bir diyet için tercih edilir ve bunlar
tam tahıllar, işlem görmemiş pirinç, fasulye, çoğu meyveler, yumrusuz sebzeler, kabuklu
yemişler ve süt ürünleridir. Gİ yüksek gıdalar işlem görmüş tahıllar (un,ekmek, kahvaltılık
gevrek), yumrulu sebzeler (patates, havuç), fırınlanmış gıdalar, meşrubatlar, atıştırmalık
gıdalar, olgun muz ve bazı tropik meyvelerdir (107).
Lif
Sağlıklı beslenme tavsiyesi olarak genellikle liften zengin meyve, sebze ve tam
buğday alımının artırılması gerekir. Beslenmeyle alınan lifler barsak sağlığını etkiler, ve
tokluk insülin yanıtında faydalı etkisi vardır.
Gözlemle elde edilen verilere göre diyetle alınan lifler tip 2 diyabet (108),
kardiyovasküler hastalıklar (109), inme (110), ve bazı kanser türlerinde (111) koruyucu faktör
olarak hareket eder. Diyetle yeterli miktarda lif almak için buğday kepeği, arpa ve yulaftan
beta-glukanlar gibi liften zengin gıdalar ile prebiyotiklerden elde edilen çözünebilir liflerin de
tüketilmesi önerilmektedir (112).
4.3.2.2.Mikrobesinler
Folat
Folat kadınlarda makrositik aneminin önlenmesi için önemlidir ve kardiyovasküler
sağlık ve bilişsel fonksiyonları sürdürmede görevlidir. Aynı zamanda normal fetal gelişim için
de kritik öneme sahiptir. Gebelik öncesi folat eksikliğinin fetüste sinir yolu kusurları ve diğer
konjenital bozukluklar için risk faktörü olduğu kanıtlanmıştır. Folat eksikliğine bağlı
embriyonik süreçler gebeliğin çok erken zamanlarında görüldüğünden gebelik öncesinde
doğurganlık çağındaki kadınların yeterli miktarda folat alması gereklidir. Folat değerleri
düşük olan kadınlarda gebelik döneminde folat takviyesi kritik bir süreç olan sinir yolunun
kapanmasından önce önleyici etki sağlamaz (113).
Folat içeren gıdalar baklagiller, yeşil yapraklı sebzeler, turunçgiller, meyve suları ile
folik asitle zenginleştirilmiş un içeren tahıl ve ekmeklerdir. Ancak bu kaynaklardan folat alımı
yüksek gelirli ülkelerde bile genelde çok düşüktür (114). Takviye ve gıdaları güçlendirmek
için alınan sentetik folik asitin biyoçeşitliliği gıda kaynaklarından alınan folata göre daha
yüksektir. Sinir yolu kusurlarından korunmak için doğurganlık çağındaki tüm kadınların
günlük 0.4 mg (400 μg) folatı zenginleştirilmiş gıdalar ve/veya takviyelerden tüketmesi
önerilir. Obezite vücuda dağılımını ve folat metabolizmasını etkilediğinden ve sinir yolu
kusurları için başlı başına bir risk faktörü olduğundan dolayı obez kadınlar için daha yüksek
dozlar etkili olabilir (115). Eğer annede sinir yolu kusurları hikayesi veya bu defektler
açısından risk faktörleri taşıyorsa ( BMI >35 dahil), folat desteği günlük 4 mg’ın üstüne
36
çıkarılmalıdır. Diyabet tanısı olan veya antikonvülsan tedavi alan kadınlarda gıdalarla folat
alımını artırmanın yanı sıra günlük 5 mg kadar folik asit alımı önerilir ve bu doz gebeliğin 12.
haftasına kadar devam ettirilmelidir. Daha sonrasında folik asit dozu tekrardan tavsiye edilen
doz olan günlük 0.4 mg’a düşürülmelidir (116, 117).
B12 Vitamini
B12 vitamini normal nörolojik fonksiyon ve kırmızı kan hücresi oluşumu için kritik
öneme sahiptir ve folat gibi, düşük dozlarda olması kadınlarda makrositik anemiye neden
olabilir (118). B12 vitamini eksikliği aynı zamanda periferik nöropatiler ve nöropsikiyatrik
sorunlara da neden olabilir. B12 vitamini folat ile birlikte kardiyovasküler sağlık için önemli
olan plazma homosisteinini sağlıklı seviyelerde tutar (119). Daha da önemlisi, yüksek dozda
folat alımı B12 vitamini düşüklüğünün yan etkilerini maskeleyebilir. Adölesan kızlar ve
kadınlara yeterli miktarda folat/folik asit alımı tavsiye edilirken bu bağlamda B12 vitaminin
durumunun da değerlendirilmesi gerekir. B12 vitamini düşüklüğü fetal sinir yolu kusurları
için önemli risk faktörü olduğundan yeterli miktarda alınmalı ve gebelik öncesinde de
sürdürülmelidir (120, 121). Normal şartlar altında diyetle alınan B12 vitamini karaciğerde
birikir ve depolanır. Bu nedenle yetersizlik ancak uzun süreli yetersiz alım veya emilim
bozuklukları sonucunda ortaya çıkar. B12 vitamini yalnızca hayvansal gıdalardan elde
edildiği için (kırmızı et ve süt ürünleri) katı vejetaryen diyeti uygulayan kadınlarda eksiklik
olabilir ve bu kadınlar için gebelik öncesi günlük en az 2.4 g B vitamin takviyesi önerilir. B12
vitamini seviyeleri, düşük ve orta gelire sahip ülkelerdeki kadınlarda veya standart diyette
hayvan ürünlerinin minimal seviyede veya hiç olmadığı kültürlerde düşük olabilir (122, 123).
D Vitamini
D Vitaminin anne sağlığı ve fetus gelişimi açısından birçok kritik fonksiyonu vardır.
Kalsiyum düzenlemesi ile kemik bütünlüğünü sürdürmede kilit rol oynar ama aynı zamanda
immün fonksiyon ve kan glikoz homeostasisi dahil iskelet dışı bazı süreçleri etkiler.
Kadınların D vitamini ihtiyacı gebelikte artar çünkü fetus büyüme ve gelişmesi için tamamen
annenin D vitamin deposuna bağımlıdır o nedenle gebelik öncesi yeterli miktarda almak ve
bunu sürdürmek önemlidir. D vitamininin büyük kısmı güneşe maruz kalan derinin iç
kısmında sentezlenir. D vitamini içeren gıdalardan bazıları süt, portakal suyu, yağlı balık,
yumurtanın sarısı, karaciğer ve peynirdir ama bu gıdalarda D vitamin içeriği çok azdır.
Gıdalarla vitamin alımının az olması ve/veya güneşten kaçınma davranışlarına bağlı D
vitamini eksikliği genel olarak bilinenden daha fazladır- bu temel vitaminin eksikliği veya
yetersizliği dünya çapında 1 milyara yakın kişiyi etkileyebilir, ve özellikle doğurganlık
çağındaki kadınlarda sık görülür (124). Gelir düzeyi yüksek ülkelerde diyetle alımı önerilen
seviyelerin altında olma eğilimindedir (114). Anne sağlığı ve fetus gelişimindeki önemine
bakarak gebelik öncesinde günlük en az 400 IU takviye alınması önerilir. Ancak, takviye
olarak alınan 400 IU vitamininin güneşe maruz kalarak alınan D vitamini kadar etkili
olmayacağı unutulmamalıdr. Yüksek miktarlarda takviye desteği vejetaryenler, deri rengi
koyu bireylerde veya güneş ışığının çok görülmediği yerlerde yaşayan veya giysileri ya da
güneş koruyucularla geniş olarak cildini kapatan kişiler için gerekli olabilir.
37
Diğer B vitaminleri (tiamin, riboflavin, niasin, B6 vitamini pantothenat biotin) ve kolin
Folat ve B12 vitaminine ek olarak diğer B vitaminleri de uygun metabolizma, sinir ve
kas fonksiyonları için gebelik öncesinde kadınların sağlığı için önemlidir. Bu vitaminler fetal
büyüme ve beyin gelişimi için gereklidir. Gıdalar içinde yaygın olarak bulunurlar ve kümes
hayvanları, balık, kırmızı et, yumurta, nişastalı sebzeler, baklagiller, kuruyemişler ve meyve
çeşitliliklerini beslenmelerinde kullanan kadınlar yeterli miktarda vitamini almış olur. Ancak,
buğday ve pirincin işlenmesiyle içeriklerindeki B vitaminin büyük çoğunluğu kaybolur ve
zenginleştirilmemiş hububata dayalı diyeti sürdüren topluluklarda belirtileri henüz ortaya
çıkmamış yetersizlik riski olabilir. B vitamini yetersizlikleri beslenme biçimlerine göre ayrı
ayrı değil daha çok bir arada ortaya çıkar. Eğer gıda desteklerinde kullanılan tahıllar
zenginleştirilmezse mülteci ve ülkesinden uzaklaştırılmış topluluklarda eksiklik riski olabilir.
Bu gibi durumlarda B vitamini takviyesi önerilir.
Kolin, hücre zarı fonksiyonu ve nörotransmisyona katılan temel bir besindir ve
eksikliğinde organ disfonksiyonu görülebilir. Gebelikte fetusun büyüme ve gelişmesi için
gereklidir ve gelişmekte olan beyin için özellikle önemlidir (125). Folat ve B12 vitamini ortak
biyokimyasal reaksiyonlarda kolin ile etkileşime girerler ve folat eksikliğinde kolin kısıtlayıcı
besin olur. Folat ve B12 vitamini gibi kolinin gebelik sırasındaki eksikliğinin fetal sinir yolu
kusurları riskini artırmayla ile ilişkili olabileceği düşünülür (126). Her ne kadar birçok takviye
kolin içermiyor olsa da, kolin içeren multivitamin takviyeleri (günlük yaklaşık 450 mg) yeterli
kolin miktarını korumada ve sinir yolu kusurlarını önlemede faydalı olabilir.
Demir
Demir kan üretimi için önemlidir ve vücutta çoğunlukla oksijen taşıyan protein olan
hemoglobinin bir unsuru olarak bulunur. Demir ayrıca oksijen kullanımını ve kaslarda
miyoglobinin unsuru olarak depolanmasını kolaylaştırır.
Demir eksikliği anemiye neden olur ve fiziksel çalışma kapasitesi, beyin fonksiyonu
ve davranışları etkiler.
Demir eksikliği dünya çapında bir milyondan fazla insanı ve gebe olmayan kadınların
% 29’unu etkileyen en yaygın beslenme bozukluğudur (43). Yüksek gelire sahip ülkelerdeki
birçok kadının gebelik öncesinde demir depoları menstrual kan kaybına ve/veya diyetle az
alınmasına bağlı olarak düşüktür. Beslenme kaynaklarının yetersiz olduğu yerlerde demir
eksikliği anemisi özellikle yaygındır ve şistozomiyaz ve kancalı kurt gibi intestinal kan
kaybına neden olan enfeksiyöz hastalıklarla daha da alevlenir (127). Demir eksikliği aynı
zamanda sıtma ile de alevlenir. Sıtma, demirin hemoglobin depolama biçimlerinden yer
değiştirmesine neden olur ama bu enfeksiyöz ajanlara karşı kritik besinleri kısıtladığı için
aslında koruyuculuk da sağlayabilir (128). Kızlar ve kadınlardaki çoğu demir eksikliği;
yetersiz alım, demir emiliminin azlığı ve/veya menstrual kayıp sonucunda görülür. Kadınlar
gebe kaldıklarında demir eksiklikleri varsa, demir depoları daha fazla tükenerek bazen
postpartum hemorajiye bağlı yüksek ölüm riski dahil ciddi sorunlarla karşılaşılabilir. O
nedenle kadınların sağlığı için kızlar ve kadınların gebelik öncesinde demir değerlerini
artırmak bir öncelik olmalıdır.
38
Demirdeki hem açısından (hemoglobindeki demir ve miyoglobin-en kolay absorbe
edilen biçimidir) temel besin kaynakları kırmızı et, kümes hayvanları ve balıktır. Hem
bulundurmayan demir tahıllar, bakliyat, baklagiller ve koyu yeşil sebzelerden elde edilir. Her
ne kadar hem içermeyen demirin emilimi daha az etkili olsa ve aynı gıdaların bazılarında
bulunan fitatlar tarafından engellense de çoğu diyette hem içermeyen demir, hem içeren
demirden daha fazla elde edilir. Çoğu kadının gebelik için gereken demir deposunu
diyetlerinden elde etmeleri zordur. Aneminin oldukça yaygın olduğu bölgelerde (kadınların %
20’sinin fazlası) menstrüasyon yaşayan bütün kadınlara folik asitle kombine olarak aralıklı
(haftada bir) 60 mg demir önerilir. Her ne kadar bu doz ile gerçekleşmesi pek mümkün
olmasa da demirin fazlasının zararlı olduğu ve takviye demirin sıtma enfeksiyonunu
kolaylaştırabileceği unutulmamalıdır. Sıtma endemisinin olduğu yerlerde demir takviyesi
sıtmayı önleme ve tedavi tedbirleriyle birlikte verilmelidir (54).
İyot
İyot tiroid fonksiyonlarının sağlıklı çalışması için önemlidir ve gebelik sırasında
ihtiyacın artması gebelik geliştiğinde gebelik öncesi iyot depoları düşük olan kadınlarda
patolojik tiroid fonksiyonu riski oluşturur. Gelişmekte olan fetusun beyni iyot yetersizliğine
karşı çok duyarlıdır ve fetal neokortikal proliferasyon gebeliğin erken dönemlerinde
oluştuğundan gebelik başlangıcında iyot yetersizliğinin olması aynı zamanda çocukta sinir
gelişiminde gecikme riskini de artırır. (129). Bu sonuçlar üretkenlik çağındaki kadınlarda
yeteri kadar iyot alımının önemini vurgulamaktadır.
Temel olarak bitkilerin yetiştikleri toprağın doğal iyot içeriğine veya hayvan
kaynakları tarafından tüketilen besinin içeriğine bağlı olarak iyot içeriği kaynakları çok
çeşitlilik gösterebilir. Avrupa’nın bazı bölgeleri, Doğu Akdeniz, Afrika, Himalayalar ve And
Dağları ve Batı Pasifik’te gıdalardaki iyot oranı yetersizdir ama diğer bölgelerde muhtemelen
zararlı seviyelerde olacak kadar fazladır (45, 130, 131). Su yosununun (kelp, nori, kombu,
wakame gibi yosun çeşitleri) iyot miktarı çok çeşitlilik gösterse de mükemmel bir iyot
kaynağıdır (132). Birçok bölgede toplumda görülen iyot yetersizliği ile mücadele etmek için
tuzun iyotlanması evrensel olarak uygulanır. Fakat bazı bölgelerde de iyodize tuzun yetersiz
olmasına bağlı olarak gebeliğin sonuçlarını etkileyebilecek hafif iyot eksikliğinde artış
görülür. Gebelik öncesi sağlık kontrollerinde kızlar ve kadınların iyotlu tuz kullanımları
sorgulanmalı ve gebelik öncesi ve gebelik sırasında optimal tiroid fonksiyonunu sürdürmek
için yeterli iyot alımının önemi konusunda bilgilendirilmelidir. İyot alımı yetersiz ise,
üretkenlik çağındaki kadınlar için günlük belirli miktarda oral iyot alımı (günlük 150 g) veya
yılda bir defa iyotlu yağ (yıllık 400 mg) takviyesi önerilebilir (45).
Kalsiyum
Kadınların gebelik öncesi sağlığında kalsiyum, damar fonksiyonları, kasların
kasılması, sinir geçişleri ve hormonların salgılanması için önemlidir. Bu fonksiyonlar için
iyodize kalsiyum iskelette depolanır ve optimal fizyolojik fonksiyonları sürdürmek için sıkı
biçimde düzenlenerek iskeletten taşınır. Kalsiyum, iskelet bütünlüğü ve büyüme için çok
önemlidir ve bu nedenle hızlı kemik gelişimi aşamaları sırasında adölesan kızlar için ayrı bir
önemi vardır. İskelet büyüyüp olgunlaşırken günlük ortalama 150 mg kadar kalsiyumu toplar
39
(133). Gebelik sırasında fetal kemik büyüme ve gelişme için kalsiyum, annenin iskeletinden
çekilir o nedenle yeterli iskelet deposu sağlamak için gebelik öncesi yeterli alımı önemlidir.
Düşük kalsiyum alımı aynı zamanda gebelikte görülen hipertansif bozukluklarla
ilişkilendirilir (bakınız 4.4.1.2).
Çözünebilir kalsiyumun temel kaynağı süt ürünleridir ve yüksek gelire sahip ülkelerde
(Japonya hariç) yetişkinlerde alımı genellikle yeterlidir (114). Ancak, birçok toplumda süt
ürünlerine erişim kısıtlıdır ya da kültürel nedenlerden dolayı düzenli tüketilmez. Bu gibi
durumlarda yeşil yapraklı sebzeler, sardalya/hamsi, soya ürünleri, alkalileştirilmiş (alkaliye
batırılmış) mısır unu gibi bazı geleneksel gıdalar ve zenginleştirilmiş tahıllar önemli kalsiyum
kaynakları olabilir (134, 135).
Bütün kadınlar gebelik öncesinde vücutta yeterli kalsiyum deposu oluşturmak ve
gebelik oluştuğunda kemik kaybını önlemek için günlük 1.0 ve 1.3 g arasında kalsiyum
almaları konusunda cesaretlendirilmelidir (136). Adölesan kızlar tavsiye edilen miktarın en
üst sınırına kadar kalsiyum almayı amaçlamalıdır ve kalsiyum düşüklüğü olanlardan bazıları
takviye desteğinden faydalanabilir.
Selenyum
Selenyum büyüme ve üreme fonksiyonları için önemli bir mikrobesindir. Selenyum
içeren proteinler tiroid hormonu metabolizmasına katılır; bu nedenle tiroid fonksiyonu
beslenmeyle alınan selenyuma duyarlıdır; selenyum eksikliği ayrıca iyot eksikliğinin etkilerini
artırabilir. Selenyum eksikliği infertilite ile ilişkilendirilmektedir. Diyetle selenyum alımı için
bitkisel gıdalardan özellikle buğday ve selenyum içeren gıda tüketen hayvanlar önemli
kaynaklardır. Vücuttaki selenyum miktarı bitkilerin yetiştiği toprakta bulunan selenyum
miktarına göre değişir. Örneğin; selenyum eksikliği Çin’in kırsal bölgelerinde görülür ve
Avrupa’da yaygındır ama ABD’de çok nadir görülür (137). Adölesan kızlar ve gebe olmayan
kadınlar için günlük önerilen selenyum miktarı 55-65 g arasında değişir. Bu oran genellikle
toprağın selenyum değerinin düşük olduğu bölgelerde karşılanamaz.
Çinko
Çinko optimal üreme sağlığı ve immün fonksiyon için gebelik öncesi dönemde
önemlidir. Vücuttaki çinko miktarı büyümeyi etkiler bu nedenle diyetle yetersiz alımı
adölesan kızlar özellikle gebe kaldıklarında onları daha fazla etkileyebilir. Çinko içeriğinden
zengin kaynaklar istiridye ve diğer kabuklu deniz ürünleri ve kırmızı ettir ama aynı zamanda
kuruyemiş, baklagiller, kümes hayvanları, tam tahıllar ve tohumlar, bazı meyveler ve süt
ürünlerinde de çinko bulunur. Hafif ve orta derecede çinko eksikliğinin yaygın olduğu
topluluklar
Kırmızı et ve deniz ürünleri gibi çinkodan zengin gıdaların az tüketildiği ve çinko
emilimini azaltan fitat içeren tahılların fazla tüketildiği topluluklardır. Çinko eksikliğine
genelde protein/enerji eksikliği eşlik eder ve Sahra altı Afrika ve Güney Afrika ile Orta ve
40
FIGO, gebelik öncesinde sigara, alkol alımı veya keyif verici ilaçların kullanılması gibi
zararlı maruziyetler ve davranışlardan kaçınılmasını ve fetal beslenme, büyüme ve gelişme
üzerinde zararlı etki etme riskinden dolayı özellikle gebelik döneminde sakınılmasını
önemle tavsiye etmektedir.
FIGO, hamilelerin uygun beslenme danışmanlığı ve girişimler ile sıtma, tüberküloz, HIV,
gastrointestinal enfeksiyonlar ve NCD gibi hamilelik sonuçlarını tehlikeye sokabilecek
durumlar için tedavi alabilmek için erkenden prenatal bakıma erişebilmelerini
önermektedir.
Güney Amerika’nın bazı bölgelerinde yaygındır (138). Demir takviyesi de çinko emilimini
engeller (139), ve gebelik öncesinde demir takviyesi alan kadınlara çinko desteği önerilebilir.
Yakın zamanda elde edilen bulgular çinko takviyesinin özellikle perinatal mortalitenin yüksek
olduğu gelir düzeyi düşük olan bölgelerde erken doğum riskini azaltmadaki etkisinin çok az
olduğunu göstermektedir (140).
4.3.3. Gebelik öncesi yaşam biçimi ve maruziyetler
Beslenme sağlıklı bir yaşam biçiminin yalnızca bir parçasıdır. Sağlıklı vücut ağırlığı ve
kardiyovasküler sağlığı sürdürmek enerji dengesini eşitlemeye bağlıdır. Bunu sağlamak için
de diyetle alınan yeterli miktar enerjinin fiziksel aktivite ile harcanan enerjiyi dengelemesi
gerekir.
Tütün ve alkol kullanımı yalnızca kadınların sağlığını etkilemekle kalmaz; aynı zamanda
bırakılması zor alışkanlıklar oluşturarak daha sonraki gebelikleri etkileyebilecek sağlıksız bir
yaşam biçimi oluşturur. Gebelik süresince kronik veya çok yoğun alkol kullanımı yüz
anomalileri, büyüme yetersizlikleri ve sinir sistemi bozuklukları gibi belirtileri olan fetal alkol
spektrum bozuklukları açısından büyük risk oluşturur (142). Alkol tüketimi gebelik öncesi
davranışların devamı olarak gebe kadınlar arasında yaygın olarak kalır. Sigara içme ve pasif
içiciliğe maruz kalma erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek gibi olumsuz gebelik
sorunlarına sebep olan en önemli önlenebilir risk faktörleridir (143). Annelerin sigara
kullanımının çocuklarının ileriki yaşamlarında obez olması ile ilişkilendirilmektedir.
Doğumlarından önce sigaraya maruz kalmış olan kadınların yetişkinliklerinde obezite riski
daha yüksektir ve kendi gebeliklerinde de gestasyonel diyabet riski yüksektir (144). Adölesan
ve gebelik öncesinde bu davranışlardan vazgeçirmek için alınacak tedbirlerin önemine vurgu
yapmadan geçilemez.
4.4. Gebe kadınlar için önerilerde bulunmak
Bir kadının beslenme düzeni hamilelik öncesinde sağlıklı ise bunu gebeliğin erken
dönemlerinde belirgin olarak değiştirmesi gerekmemektedir ancak hamileliğin farklı
evrelerinde daha yüksek miktarlarda gerekli olan bazı besinlere dikkat edilmelidir (bkz. Tablo
1 ve Şekil 5). Konsepsiyon öncesi dönemde özellikle önemli olan (yukarıda açıklanmakta) bu
besinler (bazıları hamileliğin ilerlemesi ile daha yüksek miktarlarda) hamilelikte de gereklidir.
41
Bazal beslenme yetersizliği, genç anne yaşı, çoğul gebelik, gebelikler arası sürenin kısa
olması, emilim bozuklukları ya da parazit enfeksiyonları bazı besinlere olan gereksinimi
arttırabilir. Duruma göre kişiye özgün ek olarak folat, vitamin B12, demir (hemoglobin,
ferritin) ve vitamin D durumunun değerlendirilmesi gerekebilir.
4.4.1. Hamilelikte besin gereksinimleri
4.4.1.1. Enerji, makro besinler ve lif
Hamilelik öncesi beslenmenin fakir veya uygun olmadığı koşullar dışında beslenme
düzenindeki makro besinlerin oranında değişiklik yapmaya gerek yoktur. Kadınlara
hamileliğin başlarında enerji alımı ihtiyacında hamilelik öncesi düzeylere göre artma
olmadığından hamilelik için aşırı beslenmeye değil iyi beslenmeye odaklanmaları
önerilmelidir. Normal sınırlarda veya yüksek BMI’si ( BMI ≥25) olan kadınlarda, fetal ve
maternal dokularda depolanan enerjiyi sağlamak için daha fazla alımın gerekli olduğu
hamileliğin geç dönemlerine kadar, enerjide artış gerekli değildir. Gıda ve Tarım
Organizasyonu / Dünya Sağlık Örgütü / Birleşmiş Milletler Üniversitesi hesaplanan enerji
harcamalarına dayanarak hamilelik esnasında kadınların enerji alımlarını ilk trimesterde
günde 85 kcal, ikinci trimesterde günde 285 kcal ve üçüncü trimesterde günde 475 kcal olarak
arttırmalarını önermiştir (145). ABD Tıp Enstitüsü ikinci ve üçüncü trimesterde sırasıyla
günde 340 ve 452 kcal artış önermektedir. Hamilelik kadının metabolik gereksiniminde
artmaya neden olmakta ve onun bu gereksinimleri karşılayabilme yeteneği kısmen kesişen
diğer gereksinimler ile belirlenebilmektedir (Kutu 6).
Kutu 6
Hamile kadını etkileyebilecek beslenme ve durumsal gereksinimler.
Hamileliğin beslenme zorlukları:
• Anemi/demir eksikliği– destek tedavi sıklıkla gereklidir.
• Düşük folat düzeyi– folik asit desteği devam etmelidir.
• İyot eksikliği– hamilelik öncesinde düzeltilmemiş ise destek tedavi gereklidir.
• Vitamin D eksikliği– yüksek riskli (güneşe az maruz olan) gruplarda destek tedavi
gereklidir.
• Düşük vitamin B12 düzeyi–vejetaryen beslenmede görülür, özellikle folat düzeyi
yüksek ise.
Bir kadının hamileliğin beslenme gereksinimleri karşılayabilme yeteneğini etkileyen
durumlar:
• Genç anne – kendi gelişimleri tamamlanmamış ise daha yüksek beslenme
gereksinimi.
• Aşırı fiziki güç isteyen iş – beslenme ve sıvı gereksinimini arttırır.
• Çoğul gebelik- beslenme gereksinimini arttırır.
• Doğumlar arası kısa süre – besin depolarının özellikle demirin tekrar yerine
konması için kısıtlı imkân.
Parazit enfeksiyonu veya emilim bozuklukları – besin emilimi ve kullanımını azaltır
42
Protein
Fetus, plasenta ve anne dokularındaki artan doku gelişimine bağlı olarak hamilelikte
protein gereksinimi artmaktadır. ABD Tıp Enstitüsü rehberlerinde günlük kilogram cinsinden
vücut ağırlığı başına 1,1 gram protein alımı önerilmektedir (105); kadının hamilelik boyunca
uygun bir şekilde kilo alımı söz konusu ise protein alımları da bu nedenle artmalıdır. Sonuç
olarak günlük protein alımındaki artış hamilelik öncesi dönemde önerilen günlük 60 gramın
15-25 gram üstündedir, yine de ilk trimesterde anlamlı artış gereksinimi bulunmaktadır. WHO
birinciden üçüncü trimestere sırasıyla günlük 1, 9 ve 31 gram artış önermektedir (146).
Protein destek çalışmaları değişken sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Günlük beslenme enerjisinin
en fazla % 25’ini proteinin karşıladığı dengeli protein/enerji destekleri yetersiz beslenmekte
olan kadınlarda erken doğum ve ölü doğum riski ile fetal gelişme geriliğin azaltılması gibi
maternal ve fetal sonuçlarda düzelme sağlayabilmektedir (147). Ancak, yüksek protein/enerji
destekleri yararlı görülmemektedir hatta fetus için zararlı olabilir.
Yağlar
Hamilelikte yağ gereksinimi tipik batılı beslenme düzeninde sağlanabilmektedir ancak
yağın tipine göre beslenme düzeninin kalitesi de önemlidir. Hamilelik öncesinde olduğu gibi
yağlar kadının tüm enerji alımının % 15-30’unu oluşturmalıdır ancak doymuş yağ alımı
kısıtlanmalıdır (kızarmış fast food ve işlenmiş atıştırmalıkların alımı azaltılmalı) ve çoklu
doymamış yağ asitleri (ÇDYA) alımı haftada 1-2 öğün yağlı balık tüketilerek sağlanmalı veya
arttırılmalıdır (Kılıç balığı, marlin balığı, ton balığı, köpekbalığı, turuncu imparator, kral
uskumru, Kocagöz veya Ahi tuna balığı ve tilefish (bir çeşit levrek) gibi yüksek miktarda cıva
veya diğer toksinler içerebilen büyük avcı balıklardan kaçınılmalıdır). ÇDYA seviyesi
(özellikle omega-3 yağ asidi seviyesi) hamilelikle azalır ve destek ile düzeltilebilir (148).
Karbonhidratlar
Karbonhidratlar (esas olarak glikoz) hamilelik boyunca hem anne hem de bebek için
temel yakıttır ve beslenme düzenindeki enerji kaynağının en büyük kaynağı olarak kalmalıdır.
Hamilelik öncesi dönemde önerildiği gibi düşük glisemik indeksi (Gİ) olan kompleks
karbonhidratların seçilmesi ve beslenmede aşırı şeker ilavesinden kaçınılması önemlidir.
Hamilelikte düşük Gİ beslenme daha az aşırı gestasyonel kilo alımı ve düzelmiş glikoz
toleransı ile ilişkilidir (149). Düşük Gİ beslenme aynı zamanda hamilelik ilişkili insülin
direncindeki artışı azaltmaktadır (150) ve GDM’li kadınlarda daha az insülin kullanımı ve
daha düşük doğum ağırlığı ile ilişkili gibi görünmektedir (151). Düşük Gİ beslenme bu
nedenle aşırı gestasyonel kilo artışı ve glikoz intoleransı riskine sahip kadınlarda
düşünülmelidir. Ayrıca, annenin düşük Gİ beslenmesinin bebek vücut yağlanması üzerinde
olumlu etkileri gösterilmiştir (152). Hamile olmayan kadınlardaki günlük 130 gram olan
karbonhidrat alımı hamilelikte günlük yaklaşık 45 gram artış ile günlük 175 gram olarak
önerilmektedir.
Lif
Beslenme içindeki lifler hamilelik esnasında kabızlığın azaltılması için önemlidir ve
gestasyonel diyabet ve preeklampsi riskinin azaltılmasında yardımcı olabilir (153, 154).
Hamilelikte önerilen toplam besin lif alımı günlük 28 gram olup hamilelik öncesi
gereksinimden farklı değildir ancak pek çok kadın için alışılagelen alımdan fazladır.
43
Hamilelik öncesi beslenmesinde lif alımı düşük olan kadınların beslenmelerine rafine tahıl ve
basit şekerler yerine daha fazla meyve, sebze ve tam tahıl ilavesi ile lif içeriğini arttırması
özendirilmelidir.
4.4.1.2. Mikro besinler
Folat, vitamin B12, vitamin B6 ve kolin
Hem folat hem de vitamin B12 NTD'ye karşı korunmak için erken hamilelikte
gereklidir ve gebelik öncesinde alınan destek tedavilerine de devam edilmelidir. Hamilelik
boyunca folat ve vitamin B12 megaloblastik aneminin önlenmesine yardımcı olur. Bu
vitaminler, kolin ile birlikte, epigenetik DNA metilasyonunda metil verici kaynağı olarak
görev alırlar ve bu nedenle anne beslenmesinde yetersiz miktarda olması durumunda bebeğin
sağlığı üzerinde uzun süreli etkileri olabilmektedir.
Folat, vitamin B12, vitamin B6 ve kolin birlikte çalışırlar ve dolaşımda yüksek
miktarlarda olduğunda kardiyovasküler hastalık ve diğer olumsuz etkilere neden olan
homosisteinin seviyesini düzenlerler. Vitamin B6 bu yolakta homosistein metabolize eden
enzimlerin kofaktörü olarak görev alır. Hamilelikte artmış homosistein seviyeleri plasental
vasküler bozukluk, erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve gestasyonel yaşa göre küçük bebek
riskini arttırabilir (121, 155, 156). Tüm bu mikro besinler homosistein seviyelerini düşük
tutmak için gereklidir (157) ve DNA metilasyon düzeyine etki ederler ki bu yolla gen
ekspresyonunu epigenetik olarak etkilerler (Şekil 6).
Yakın tarihli bir çalışmada günlük 400 µg folikasit desteğine ikinci ve üçüncü
trimesterde devam edilmesinin normalde hamileliğin geç döneminde görülen homosistein
miktarındaki artışı önleyebildiği gösterilmiştir (158) ki bu hamilelikler arası sürenin kısa olma
olasılığı bulunan kadınlarda önemli olabilir.
Vitamin B12 eksikliği hayvansal besinleri az tüketen veya hiç tüketmeyen kadınlarda
sık görülür. Hindistan’da, düşük vitamin B12 ancak yeterli veya yüksek folat seviyeleri
bulunan kadınlar ince ancak yağlı bebekler doğurmaktadır ve bu bebeklerin ileri yaşamlarında
artmış insülin direnci ve diyabet riski bulunmaktadır (159). Hamilelik öncesinde vitamin B12
eksikliği var ise, bu hamilelik ile birlikte daha şiddetlenecek ve kadındaki eksikliği daha da
arttırarak ve gelecekteki hamilelikler kadar kendi sağlığını da etkileyecektir.
Homosistein metabolizmasında folat ve kolin yolaklarının kesişmesinden dolayı folat
eksikliğinde kolin sınırlayıcı besin olur (160) ve tersi durumda kolin desteği düşük olduğunda
folat gereksinimi artar (161). Bu nedenle hamilelik boyunca yeterli kolin alımının da
sağlanması gereklidir. Kolin için besin kaynaklarının çok olmasına rağmen özellikle
vejetaryen veya vegan beslenmesi olan hamile kadınlarda yetersiz alım riski olabilir. Kolin
besinlerin lipit kısımlarından sağlanmaktadır; yumurta özellikle iyi bir kolin kaynağıdır ve
hamilelikte kısıtlanmamalıdır.
Besinlerden yüksek miktarlarda elde edilebilmesine rağmen hafif ve orta şiddette
vitamin B6 eksikliği ABD gibi yüksek geliri olan ülkelerde bile halen sık görülmektedir
44
(162). Hamilelikte farklı vitamin B6 ve diğer B-kompleksi vitaminleri kaynaklarını temin
etmek için Akdeniz beslenme düzenine benzer diyet önerilmektedir.
Şekil 6: Homosistein metabolizmasını ve DNA metilasyonunu etkileyen beslenme faktörleri.
Folat, vitamin B6, vitamin B12, kolin ve beslenmede proteinden alınan methioninin hepsi
homosisteinin uygun seviyelerde tutulması ve DNA metilasyonunun düzenlenmesi için
beraber rol oynamaktadır. DNA metilasyonu gibi epigenetik süreçler fenotipik sonuçları
düzenlemekte ve sağlık ve hastalık üzerine uzun süreli etkileri olmaktadır.
Diğer B vitaminleri
Hamilelik öncesi dönemde olduğu gibi, dengeli ve zengin içerikli diyetlerden alınan B
vitaminleri hamilelikte optimal maternal sağlığı sürdürmek için ve fetal büyüme ve beyin
gelişimi için gereklidir. Kadında belirgin olmayan eksiklik fetusda etkili olabilir; örneğin,
yakın tarihli bir çalışmada insanlardaki gebeliklerde sınırda biotin eksikliğine dair eski
gözlemler doğrulanmıştır ve hamilelikteki gereksinimi karşılamak için önerilen yeterli alımın
en az 2-3 kat fazla biotin alınması olabileceğine dair deliller mevcuttur (163). Yeşil sebze ve
bütün işlenmemiş besinler içeren zengin içerikli bir diyet, yeterli B vitaminlerini sağlamalıdır
ancak beslenme düzeninin temel işlenmiş tahıllara dayandığı ülkelerde ve genel
malnütrisyonun yüksek sıklıkta bulunduğu bölgelerde bunlar yetersiz olabilmektedir.
Vitamin D
45
Vitamin D hamilelikte bağışıklık ve sinir sistem fonksiyonu (164) ve anne kalsiyum
dengesinin sağlanması (165) için gereklidir. Hamilelik esnasında, fetal iskelet kalsiyumu
annenin depolarından toplar ve bu annenin vitamin D’si (kalsitriol) ile düzenlenmektedir.
Fetal iskelet gelişimi için vitamin D’nin önemi çok iyi anlaşılmıştır – maternal yetersizlikte
çocukluk raşitizmine, kraniotabes (yumuşak kafa kemikleri) ve yenidoğanda osteopeniye
neden olabilmektedir (166). İskelet etkilerinin yanında, çok düşük vitamin D seviyeleri
bulunan kadınlarda diğer olumsuz hamilelik etkileri, kendilerinin ve bebeklerin sağlıklarında
muhtemel uzun süreli etki riskinde artma söz konusudur (167). Vitamin D eksikliği bulunan
annelerin bebeklerinin düşük doğum ağırlıklı olması daha olasıdır (168, 169) ve yenidoğan
hipokalsemisi ve muhtemel kalp yetmezliği açısından artmış riski bulunmaktadır (170).
Çocuklukta alerji gelişimi açısından artmış risk de bulunabilmektedir (171). Vitamin D
eksikliğinin sık görülmesinden dolayı, yüksek riskli kadınlarda (vejetaryenler, koyu cildi
bulunanlar, çok az güneş ışığı alan bölgelerde yaşayanlar veya ciltlerini kıyafet veya güneş
koruyucu ile tamamen örten) destek tedavisi hamilelik boyunca da devam edilmelidir.
Vitamin D destek tedavisinin günlük dozu en az 400 IU olmalıdır ve beslenme ve destek
tedavi kaynaklarından günlük toplam alım 1000–2000 IU aralığında olmalıdır (Bkz. Bölgesel
Vaka Çalışması 5: Kuzey Avrupa).
Bölgesel Vaka Çalışması 5: İlk kez Kuzey Avrupa’da Beslenme Planlaması
Hamilelikte Vitamin D
İnsanlardaki vitamin D’nin ana kaynağı güneş ışığı varlığında kutanöz sentez ile
sağlanmaktadır. Vitamin D ayrıca çok az miktarda besinlerden özellikle yağlı balıklardan
ve işlenmiş süt ürünlerinden elde edilebilmektedir. Ancak bazı vitamin D beslenme
kaynaklarının tüketilmesi (karaciğer, pişmemiş yumurta, tuna balığı gibi) hamilelik
esnasında yasaklanmaktadır ki bu önerilen alım miktarını tek başına besinden alma şansını
daha da azaltmaktadır. Batı dünyasında hamilelikte vitamin D alımı, beslenme kaynakları,
düzeyleri ile ilgili olarak çok az veri bulunmaktadır. Ayrıca, hamilelikte maternal vitamin
D eksikliğinin sıklığında son yıllarda artış olduğu ve buna eşlik eden çocukluk
raşitizminde artış olduğu bildirilmiştir. Kötü vitamin D seviyelerinin ana nedeninin güneş
ışığına yıl boyu maruz olmanın yetersiz olduğu İrlanda gibi Kuzey Avrupa ülkelerinde bu
durum özellikle belirgindir. İrlanda 51−55° kuzey enlemlerinde uzanmakta olup toplum
yılın büyük bir kısmında vitamin D için kısıtlı besin kaynaklarına mecburdur.
Prospektif gözlemsel bir çalışmada vitamin D’nin beslenme ile alımı hamilelik
esnasında günlük 1,9−2,1 μg arasında değişmektedir — mevcut önerilenin % 80 altında.
Vitamin D alımına katkıda buluna temel besin grupları et, yumurta ve kahvaltı tahılı idi.
Vitamin D için en iyi beslenme kaynağı olan yağlı balık kadınların % 25’inden azı
tarafından tüketilmekte idi (188). Serum 25(OH) vitamin D ölçümü belirgin mevsimsel
değişkenlik gösteren ve sıklığı % 33 ile % 97 arasında değişen hipovitaminozis
saptamıştır. Kış dönemi hamileliği olanlarda, hamilelik vitamin D seviyeleri ile fetal
uzunluk arasında ilişki gösterilmiştir (189).
Vitamin D seviyeleri Orta Doğu, Kuzey ve Sahra altı Afrika’dan göç etmiş göçmen
kadınlarda da değerlendirilmiş. Bu grupta vitamin D seviyeleri beyaz kadına göre daha
düşük saptanmış olup bu kadınların hamilelikte vitamin D eksikliği açısından özellikle
risk taşıdığını göstermektedir (190).
46
Kuzey enlemlerdeki kış aylarındaki maternal hipovitaminozis D’nin yüksek
prevalansının fetal iskelet gelişimi üzerine zararlı etkileri mevcuttur. Beslenme alımları ile
serum 25 (OH) vitamin D seviyeleri üzerine veriler etkilenen toplumlarda hamilelik
esnasında vitamin D destek tedavisine gereksinimi vurgulamaktadır.
Vitamin A
Vitamin A görme ve bağışıklık sistemlerinin uygun çalışmasının sağlanması için kadın
sağlığında önemlidir ve üreme fonksiyonu için de çok önemlidir. Hamilelik esnasında yeterli
vitamin A düzeyi fetal büyüme ve gelişim için gereklidir. Hamilelik esnasında, vitamin A’nın
eksikliği veya fazlalığı tipik olarak gözlerin, kafatasının, akciğerlerin ve kalbin anormal
gelişiminin bulunduğu doğum defektlerine neden olabilmektedir (172). Hamilelik esnasındaki
Vitamin A eksikliği annede gece körlüğüne ve artmış anne ölümlerine neden olabilmektedir
ve erken doğum, intrauterin gelişme geriliği ve düşük doğum ağırlığı gibi olumsuz hamilelik
sonuçları ile ilişkilidir. Beslenmedeki pro-vitamin A karotenoidleri koyu renkli meyve ve
sebzelerde, yağlı meyvelerde, kırmızı palmiye yağında bulunurken öncü vitamin A türevleri
(retinol ve retinil esterler) hayvansal ürünlerdeki yağ asitlerinde bulunur. Yüksek gelir
düzeyine sahip ülkelerde vitamin A kullanımı önerilen düzeylerin üzerinde olma
eğilimindedir (114), ancak süt ürünleri ile karotenden zengin meyve ve sebzelerin az
tüketilmesine bağlı olarak bazı düşük ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde eksikliği sık
görülmektedir. Hamile kadınlar arasında Vitamin A eksikliğinin (serum retinol <0,7 μmol/L)
en sık görüldüğü bölgeler Batı Pasifik (prevalans % 21,5), Güneydoğu Asya (% 17,3), Doğu
Akdeniz (% 16,1) ve Afrika’dır (% 13,5) (44) ve buralarda endemik olarak vitamin A
eksikliği olan topluluklarda geç hamilelik döneminde destek tedavisi önerilmektedir. Bununla
birlikte, vitamin A erken hamilelikte yüksek anne alımlarında teratojeniktir, bu nedenle
yetersizliğin endemik olmadığı bölgelerde destek tedavisine karşı özellikle dikkat edilmelidir
ve aynı durum, içerisinde yüksek miktarda öncü vitamin A türevleri içeren karaciğerin yüksek
miktarlarda tüketimi için de geçerlidir.
Demir
Demir eksikliği birçok doğumda ölüm riskini artıran maternal anemiye neden olur.
Maternal demir düzeyi suboptimal iken fetal demir ihtiyacı belirginleşir (173). Gebelikteki
demir eksikliği ileriki yaşlarda da büyüme ve gelişmeyi etkileyen düşük doğum ağırlığı ve
erken doğum risklerinin artmasıyla alakalıdır. Gebelikteki demir ihtiyacının düzeyi diğer
gereksinimlere göre daha fazladır. Fetus demir depolarının büyük bölümünü gebeliğin üçüncü
trimesterinde biriktirir ve bu süreç boyunca toplam gebelik ihtiyaçlarının dışında ek olarak 9-
12 mg demir gereklidir, totalde ise gebelik boyunca 1000-1240 mg’dır (174). Homeostatik
regülatör mekanizmaların orta ve geç gebelik dönemlerinde demir emilimini artırmasına
karşın, demir eksikliği ve demir eksikliği anemisi prevalansı oldukça yüksek olup, dünya
genelinde % 38’in üzerinde etkilenmiş gebe ve totalde 32 milyon kadın bulunmaktadır.
Özellikle adölesan gebeler, çoğul gebeliği olan kadınlar ya da kısa interpartum aralıklardan
sonra gebe kalan kadınlar demir eksikliği anemisi için yüksek risk altındadırlar. Demir
eksikliği annelerde postpartum hemorajinin kötü sonuçları için davetiye çıkarır. Son bir
çalışma gebe kadınlarda demir alımının Birleşik Krallık hariç tüm yüksek gelire sahip
ülkelerde önerilen seviyelerin altında olduğunu göstermiştir (114). Hayvansal gıda
beslenemeyen ya da yetersiz beslenen kadınlarda demir depoları azalmış olup, düşük doz
47
demir desteği faydalı olacaktır. Anemi prevalansının yüksek olduğu (>% 20) bölgelerde,
günlük demir takviyesi 60 mg elementer demirden oluşmalı ve folik asitle kombine
edilmelidir (47). Prevelansın düşük olduğu bölgelerde ise aralıklı demir takviyesi (120 mg,
haftada bir) gestasyonel sonuçları iyileştirir ve annede anemi gelişimini önler(175). Sıtmanın
endemik olduğu bölgelerde demir takviyesi sıtmadan korunma ile birlikte ve tedavi dozunda
verilmelidir. Çoklu mikro besin eksikliği olan kadınlarda tek başına demir takviyesi, bakır,
çinko gibi diğer besinlerin emilimini negatif etkileyebileceğinden ek gıda desteği faydalı
olabilir (176).
İyot
İyot maternal ve fetal tiroid fonksiyonları ve fetal nörolojik gelişim için kritik önemde
olup, tuz iyotlamasının yapılmadığı, iyotlu tuzun kullanılmadığı ya da iyot eksikliğinin
bilindiği bölgelerde gebeliğin erken döneminde takviye edilmelidir. Bir kadının
konsepsiyondan önce yeterli iyot desteği (ortalama 150 µg günlük) alması tiroid bezinin
salgısıyla homeostatik dengeyi sağlayan artmış tiroid hormonu talebini gebelik süresince
karşılar, fakat bir kadın gebeliğe düşük iyot seviyesi ile girerse hipotiroidizm gelişebilir (177).
Nörokortikal proliferasyonun büyük bir kısmı erken gebelikte olduğu için, gebeliğin
başlangıcında düşük iyot seviyeleri nedeniyle hipotiroksinemik olan kadınlarda, bebeğin nöral
gelişiminde aksama riski vardır (129). İyotlu tuz kullanımı ve haftada 2-3 kez deniz
ürünlerinin tüketilmesi yeterli olup bir kadının günlük iyot ihtiyacı 100-150 µg’dır ki bu
miktar gebelikte ve laktasyonda önerilen miktarın yaklaşık yarısı kadardır (178). Endemik
iyot eksikliğinin olduğu ya da toprakta iyodun bulunmadığı ve iyotlu tuz kullanımının
olmadığı bölgelerde, iyot takviyesi gebelikte mümkün olduğunca erken ve günlük oral doz
olarak (200-250 µg günlük) ya da oral tek doz olarak iyodize yağ ile (400 mg yıllık)
yapılmalıdır (45). FIGO’nun Maternal- Fetal Tıp Best Practice Çalışma Grubu'nun önerisi;
(Grubun bu önerisi halen çalışma aşamasındadır) semptomatik hastalarda ve diyetlerinde
yetersiz iyot bulunan ülkelerdeki kadınlarda tiroid fonksiyon tarama testlerinin ilk trimesterde
yapılmasıdır.
Kalsiyum
Kalsiyum takviyesinin bebek ve anne ölümü ile bağlantılı olan gebelikteki hipertansif
hastalıkların meydana getirdiği kötü gebelik sonuçlarını azaltıcı etkisi vardır. Gelişmiş
ülkelerde kalsiyum takviyesi gebelik süresince gerekli değildir, ancak düşük kalsiyum alan
adölesanlarda prenatal kalsiyum takviyesi kemik sağlığı için faydalı olabilir. Hipertansif
hastalıklar için yüksek riski olan kadınlarda ilave kalsiyum tedavisinin preeklampsiden
koruyucu etkisi olduğu, düşük kalsiyum alımı olan populasyonlarda belirlenmiştir (179, 180).
Referans değerden düşük miktarlarda kalsiyum alan gebe kadınlarda kalsiyum takviyesinin
(1500-2000 mg günlük) tüm gestasyonel hipertansif hastalıkların riskini düşürdüğü görülmüş
ve bu nedenle WHO tarafından söz konusu bölgelerde 20. gebelik haftasından gebeliğin
sonuna kadar takviyenin alınması önerilmiştir (181). Bununla birlikte önceden düşük
kalsiyumlu diyete alışık olan kadınların gebeliklerinde aşırı kalsiyum replasmanı maternal
kemik mineral içeriğinde uzun zamanlı defisit yaratabilir (182). Yüksek doz takviyelerin
uygulanamadığı yerlerde düşük doz takviyeler (500-600 mg günlük) efektif ve ihtiyacı
48
FIGO sağlık hizmeti çalışanları uygun gestasyonel kilo artışını gebelik öncesi dönemde
BMI ile ilişkilendirerek takip etmeyi önerir. Kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde
gebelikte kilo artışının takibi, kan basıncı ölçümü idrarda protein bakılması ve abdominal
muayene gibi değerlendirmelerin yapılamaması pahasına yapılmamalıdır.
karşılar özelliktedir (183). Düşük dozların kemik mineral yoğunluğuna etkileri henüz
tanımlanmamıştır.
Selenyum
Selenyum fetal gelişim ve tiroid metabolizması için gebelikte önemlidir, eksikliğinde
erken gebelik kayıpları, preeklampsi, gestasyonel diyabet riskleri artar (137, 184). Selenyum
oksidatif stresten korunmada glutatyon peroksidaz gibi selenoproteinler üzerinden önemli rol
oynar ve bu rolü nedeniyle eksikliği suboptimal gebelik sonuçlarına neden olur. The Institute
of Medicine RDA’ya göre gebelikte günlük selenyum miktarı 65 µg olmalıdır (145).
Çinko
Çinko fetal büyüme, immün fonksiyon ve nörolojik gelişimde rol alır ve günlük çinko
gereksinimi gebelik süresince % 40 artar. Çinko emilim eksikliği genellikle protein kalori
malnütrisyonlarına eşlik etse de, düşük kalitede tek yönlü diyet de etken olabilir. Çinkodan
zengin ya da çinko ile zenginleştirilmiş besinlerin gebelik süresince düzenli tüketimi önemli
ihtiyaçlardandır. Dünyanın büyük bölümü çinkodan fakir besin içeriği nedeniyle çinko
eksikliği riski altındadır. Eksiklik özellikle Sahra altı Afrika ülkeleri ve Güney Asya’da
belirgindir (138). Yüksek riskli popülasyonlarda çinko takviyesi preterm doğum, bebek ve
çocuklarda kilo azlığı ve gelişim geriliğini önler (185, 186). Bazı bölgelerde unun çinko ile
zenginleştirilmesi gündeme gelmiştir (187).
4.4.2 Gestasyonel Kilo Artışı
Gelişmiş ülkelerde kadınların önemli bir bölümü gebeliklerinde kılavuzlarda önerilen
kilo artışı sınırlarını aşmışlardır. Aşırı kilo alımı, fetal ağırlığın fazla olmasıyla ve üçüncü
trimesterde yüksek fetal adipoziteyle, infantın yüksek doğum ağırlığıyla ve normal
gestasyonel ağırlık artışına sahip bir kadına göre artmış maternal insülin direnciyle
ilişkilidir(191). Gestasyonel ağırlık artışı özellikle gebeliğin başlangıcında obez olan kadınlar
için önemlidir. Gebelik öncesi BMI gebelik sonuçları için majör belirleyici iken, obez olup
gebelik süresince aşırı kilo almaya devam eden gebe kadınlar ise daha fazla riske sahiptir ve
bu kiloların büyük kısmını postpartum döneme taşırlar öyle ki bir sonraki gebelik de daha
yüksek BMI ile başlar. Danışmanlık girişimlerinin obez kadınlarda gestasyonel ağırlığın
azaltılmasında kısmen önemli olduğu gösterilmiştir, ancak yaşam tarzına müdahalelerin tek
başına olumsuz sonuçları önlediğine dair kanıt şu anda yoktur (192). Gebelik dışı kilo kontrol
programlarındaki eğitimler gebelikte kilo kontrolünü daha olumlu etkileyebilirler (193).
49
FIGO gebe kadınlara düzenli olarak her gün en az 30 dakika egzersiz önerir. Çoğu kadın
ikinci ve üçüncü trimesterde diyetlerindeki enerji alımını ortalama 340-450 kcal artırmak
zorundadır. Aşırı egzersizler ve ağır fiziksel aktiviteler gebeliğin son zamanlarında
engellenmelidir.
Aynı zamanda gebelik BMI’i düşük olan yetersiz beslenmiş kadınlarda ağırlık artışı
önemle takip edilmelidir. Gebelikte yeterli kilo artışı olmayan zayıf kadınları kötü obstetrik
sonuçlar (194) ve büyük olasılıkla fetal büyüme kısıtlılığından etkilenmiş bebekler ve
gelişmenin engellenmesi (195), metabolik bozukluk riskinde artışa ve geriye kalan
hayatlarında dezavantajlara yol açmaktadır.
Gestasyonel ağırlık artışı için şu an en çok kabul gören kılavuz US Institute of
Medicine’e (Tablo 3) ait, ABD ile benzer ortalama maternal boya sahip gelişmiş ülkelerde
yapılan çalışmaları temel alan kılavuzdur. Diğer bölgeler için bu kılavuzlar çok kullanışlı
olmayabilir (196). Anne boyunun orantılı olarak ağırlık artışına etkisini içeren kılavuzlar az
ve orta düzey gelişmiş ülkeler için kabul edilebilir. Ağırlık-boy oranını gebelik haftalarında
referans alan tablo teorik olarak planlanmış olup, ağırlık artışının % 20’sinin gebelik
öncesinden kaynaklandığını temel alır (197). Ancak, tablo obezitenin epidemik olduğu az ve
orta düzey gelişmiş ülkelerde aşırı kilo alımını önlemek için üst cut-off sınırları saptamaz.
Burada Rosso ve Mardones (RM) olarak isimlendirilen grafiği kullanmanız önerilir, bu
gestasyonel yaşa göre küçük veya büyük bebekler doğuracak anneleri tanılayabilir ve her bir
anne için kilo hedefleri tespit edebilir (198). RM grafik az ve orta düzey gelişmiş ülkelerdeki
boy uzunluğunu dikkate alır ve birçok Latin Amerika ülkeleri tarafından halen
kullanılmaktadır (196). Düşük kaynaklı ortamlarda, kadınların gebelik boyunca rutin ağırlık
ölçümü kan basıncı ölçümü, idrarda protein testi ve karın muayenesi gibi diğer ölçümlerin
yürütülmesi pahasına yapılmamalıdır.
Tablo 3
Gestasyonel ağırlık artışı için revize edilmiş US Institute of Medicine kılavuzunun önerileri.ª
Ağırlık Artışı
Vücut
kompozisyonu
BMI 1. trimester
(total)
2. ve 3.
trimesterler
Total GAA
Normalden zayıf <18,5 1,0-3,0 kg 0,44-0,58 kg/hf 12,5-18,0 kg
Normal ağırlıkta 18,5-25 1,0-3,0 kg 0,35-0,5 kg/hf 11,5-16,0 kg
Fazla Kilolu 25-30 1,0-3,0 kg 0,23-0,33 kg/hf 7,0-11,5 kg
Obez ≥30 0,2-2,0 kg 0,17-0,27 kg/hf 5,0-9,0 kg
Kısaltmalar: BMI, vücut kitle indeksi (kg olarak ağırlığın metre olarak boyun karesine
bölünmesiyle hesaplanır) GAA: Gestasyonel ağırlık artışı
ªSource: Institute of Medicine (199)
4.4.2.1. Enerji alımı ve fiziksel aktivite
Sağlıklı bir vücut ağırlığı ve kardiyovasküler sağlığın devamı diyet yoluyla enerji
alımının bazal metabolizma, fiziksel aktivite, büyüme ve onarım yoluyla harcanması
50
FIGO ergenlerde ve gebe kadınlarda yemek ve su ile sindirilen cıva, arsenik, kurşun ve
kadmiyuma maruz kalmayı azaltmak için eyleme çağırmaktadır. Bu ağır metallerin fetal
büyüme ve gelişme üzerine olumsuz etkileri olabilir.
arasındaki uygun bir enerji dengesine dayanır. Orta ve geç gebelik döneminde ekstra diyetle
alınan enerji sadece fetal ve maternal doku büyümesi için değil, ayrıca bazal metabolizmadaki
artış ve gebelerin fiziksel aktivitede daha fazla enerji ihtiyacı olduğu için de gereklidir.
Toplam gebelik enerji miktarı, ortalama 12 kg gebelik ağırlık artışına dayalı olarak, sırasıyla
birinci, ikinci ve üçüncü trimesterde günde 374, 1200 ve 1950 kJ olarak hesaplanmıştır (200).
Fiziksel aktivite ve enerji alımı için önerilerde bulunulurken yaşam tarzı ve vücut
boyutlarındaki popülasyona özgü farklılıkların hesaba katılması gerekir ama genel olarak 340-
450 kcal ikinci ve üçüncü trimesterde gereklidir. Günlük otuz dakika veya daha fazla ılımlı
fiziksel aktivite (örneğin tempolu yürüyüş, yüzme, yoga, düşük etkili aerobik, bisiklet)
haftanın her günü değilse de arzu edilen günlerinde yapılabilir. Geç gebelikte ağır egzersizler
düşük doğum ağırlığı ve çocuklarda uzun süreli olumsuz sonuçların meydana gelme olasılığı
ile ilişkilidir. Kadınlara gebeliğin sonraki aşamalarında bu tür ağır egzersiz şekillerinden
kaçınmaları ve daha ılımlı egzersiz şekillerine geçmeleri için danışmanlık verilmelidir. Uzun
süreli çömelme (örn. otların toplanması) gibi zor fiziksel uğraşların zararlı olması
muhtemeldir (201) ve bu faaliyetler azaltılmalı veya mümkünse özellikle geç gebelik
döneminde kaçınılmalıdır. Bu uğraşla geçimini sağlayan kadınlarda bu talep zor olabilir. Aile
ve toplumun bu konuda eğitimi çok önemlidir.
4.4.2.2. Obez gebe kadınlar için özel öneriler
Obez gebe bir kadının, kendisine ve aynı zamanda doğmamış çocuğuna gebelik
sırasında yarar sağlayacak ayrıca doğumdan sonra sağlıklı bir kiloya ulaşabilmesi için
yardımcı olacak, sağlıklı bir diyet ve fiziksel olarak aktif olması tavsiye edilmelidir. Diyet ve
aktivite hakkında doğru kaynaktan bilgi ve tavsiye alması önerilmelidir. Gebelik sırasında
yemekle ilgili bilinmeyenlerle ilgili "neyi" ve "ne kadar" gibi sorular cevaplanmalıdır örneğin,
tüm kadınlar gibi obez kadınlar için de “iki kişi için” yemek yemeye ya da tam yağlı süt
içmeye gerek olmadığı tavsiye edilmelidir. Gebeliğin ilk 6 ayında enerji ihtiyaçlarında büyük
bir değişiklik olmadığı ve son 3 ay içinde sadece biraz arttığı açıklanmalıdır. GDM için
tarama ve gebelik hipertansiyonu riski için kan basıncı ölçümü rutin olarak tüm obez gebe
kadınlarda yapılmalıdır ve tek başına diyet ve/veya hipoglisemik ajanlarla (ör insülin) uygun
tedavi başlatılmalıdır. GDM olan tüm kadınlar için olduğu gibi obez kadınlar için de (GDM
olan ya da olmayan) kalori alımını kısıtlamak için kg başına günde 25 kcal veya daha az ve
günde en az 30 dakika orta ağırlıkta egzersiz tavsiye edilmelidir. Obez kadınlara (özellikle
GDM ile komplike olan) karbonhidrat seçiminde düşük Gİ kaynakları, yağlı balık içeren
yağsız protein ve çoklu doymamış yağların ve tekli doymamış yağların dengeli bir hali tavsiye
edilmelidir. Günde 1800 ve 2000 kcal arasında enerji alımının kısıtlanması için karbonhidrat
alımının günde 150 ve 180 g arasında olmasının, gebelik sonrası tip 2 diyabet gelişebilecek
obez kadınlarda gebeliğin geç dönemlerinde açlık insülin düzeylerini ve glikoz
metabolizmasının bozulmasını azalttığı gösterilmiştir (201, 202). Ayrıca American College of
Obstetricians and Gynecologists fazla kilolu ve obez kadınlarda gebelik yönetimi için
önerilerde bulunmuştur (202).
4.4.3. Maruziyeti önleme
51
Gebe kadınlarda gıda ile ilgili konularda bazı sorunlar vardır. Fetusa zarar verebilecek
patojenler (örn. Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, Salmonella enterica) ile olası
enfeksiyonu önlemek için tüm gebelere diyetlerindeki yiyeceklerin yıkanmış, pişmiş ve iyi
saklanmış olması konusunda dikkatli olmaları tavsiye edilir. Bu kirletici maddelerin
muhtemel kaynakları olan ve gebelik sırasında kaçınılması gereken gıdalar Tablo 4'te
listelenmektedir.
Gıdaların mantar ile kontaminasyonu işleme, depolama veya taşıma sırasında uygun
koşullarda küf gelişimi ile olabilir, kadınlarda teratojenik mikotoksinlerden olan aflatoksin
açığa çıkabilir (203). Kontaminasyon için en yaygın kaynaklar pirinç, mısır, buğday ve yer
fıstığıdır. Maruziyet Sahraaltı Afrika ve Doğu ve Güneydoğu Asya’da yaygındır (204).
Erken gebelik döneminde A vitamini ya da retinoik asidin aşırı alımının insanlarda
teratojenik olduğu bilinmektedir, fetusda kraniofasyal, merkezi sinir sistemi, timus ve kalp
kusurlarına neden olabilir (172). A vitamini hayvanların karaciğerinde depolanır, özellikle
erken gebelik döneminde fazla miktarda karaciğer yemekten kaçınılmalıdır.
Hamilelik sırasında balık tüketimi omega-3 ÇDYA ve diğer besinlerin sağlanması için tavsiye
edilir olsa da, bazı balık türlerinde fetusun özellikle hassas olduğu metilciva-a nörotoksin gibi
kirleticiler yüksek miktarda bulunur (205). Az da olsa civa ihtiva eden balıkların (örn. levrek,
sazan, Alaska morinası, pisi balığı, Mahi Mahi, tatlı su levreği, maymunbalığı, deniz alabalığı,
kapan levrek) tüketimi haftada 1-2 öğün ile sınırlı olmalıdır (206). Balık aynı zamanda
poliklorlu bifeniller (PCB) gibi nörolojik gelişimi etkileyen çevresel kirleticilere maruz
kalabilir (207), bu yüzden balığın yakalandığı yerle ilgili yerel koşullar önemlidir (208).
Kadın tarafından tüketilen kahve içindeki kafein ve alkolsüz içecekler fetusa plasenta yoluyla
geçer ve burada birikebilir (209, 210). Annenin yüksek miktarda kafein tüketimi (günde > 300 mg)
fetal büyüme geriliği riski ile ilişkilidir (211-214) ve spontan abortus (215, 216) ve ölü doğum (217)
riskini artırdığı düşünülmektedir. Gebelik sırasında kafeini sınırlamak için ortak tavsiye mevcut
verilere dayalı olarak halen günlük 200 mg’dır (yaklaşık iki orta boy fincan filtre kahve). Gebeliğin geç
dönemlerinde kadınlar prostaglandin sentezini inhibe ederek fetal duktus arteriozus üzerine etkili
olan bitkisel çay ve polifenol açısından zengin gıdaların fazla miktarda tüketiminden kaçınmalıdır
(218).
Gebelikte gıdaların saklanma ve pişirilmesinde bisfenol A içeren ve fetusun endokrin
fonksiyonları üzerine potansiyel etkisi olabilecek plastik kapların (polikarbonat plastik) kullanımından
kaçınılmalıdır (219-221).
52
Tablo 4
Gebelikte tüketilmemesi gereken yiyecekler
Yiyecek Gebelikteki risk Tavsiye/Öneri
Karaciğer Vitamin A içerir-teratojenik Tüketimi sınırlanmalı,
özellikle erken gebelik
döneminde
Civalı balıkª Fetal beyin hasarı/gelişimsel
gecikme
Büyük yaban balıklarından
kaçınılmalı
Kirleticilere maruz kalmış
balık (PCB)b
Doğum defektleri Balığın yerel yakalanmış
olup olmadığını yerel sağlık
yetkilileri ile kontrol edip
yemek güvenlidir
Soğuk etli meze Listeriyozis Sıcak buharda soğuk etler
ısıtılmalı
Soğuk füme balık c Listeriyozis Sıcak buharda ısıtılmalı
Yumuşak peynir d Listeriyozis Pastörize sütten
yapılmamışsa kaçınılmalı
Păté (sebze içerikli) Listeryozis Tüm dondurulmuş pătélerden
kaçınılmalı. Konserve ya da
uzun ömürlü pătéler yenebilir
Yıkanmamış meyve ve
sebzeler
Toxoplazmozis Meyve ve sebzeler
yenilmeden önce etraflıca
yıkanmalı ya da mümkünse
soyulmalıdır
Pişmemiş veya çiğ kırmızı-
beyaz et ve deniz ürünleri
Toxoplazmozis, Salmonella Yiyecekler iyice pişirilmeli
ve sıcakken tüketilmelidir
Çiğ yumurta e Salmonella Kaçınılmalı
Kısaltmalar: PCB, polikorlu bifenil
a Yaban balık: kılıç, atlantik kılıçbalığı, ton balığı, köpekbalığı, turuncu imparator balığı, kral
uskumru, irigözorkinoz, tilefish
b Kirlenmiş nehirleri ve göllerden (yerel yakalanan süpermarketten değil):lüfer, çizgili levrek,
somon, turna, alabalık, alaska kömür balığı
c Meze olarak veya soğuk paketlenmiş. Konserve ya da uzun ömürlü füme balık yemek
güvenlidir.
d Pastörize edilmemiş sütten yapılan peynirler: krem peynir, kamembert, rokfor, beyaz peynir,
gorgonzola, meksika tarzı peynir (queso blanco ve queso fresk)
e Ev yapımı krema veya soslar sezar, hollandez gibi ve ayrıca ev yapımı dondurmalar çiğ
yumurta içerir. Ticari olarak temin edilebilen soslar, krema ve dondurmalar pastörize yumurta
ile yapılır ve yenilmesi güvenli olarak kabul edilir.
53
FIGO doğumu takip eden dönemde hem anne hem de bebek için beslenme durumunun
iyileştirilmesini önerir. FIGO; WHO’nun infant yaşamının ilk 6 ayında sadece anne
sütüyle beslenme önerisini destekler.
4.5. Gebelik sonrası dönem için önerilerde bulunmak
Bir anne gebelikte tükenen vücut depolarını yerine koymak için, doğumdan sonra ve
emzirme boyunca, sağlıklı yeme alışkanlığını sürdürmeye ihtiyaç duyar. Emzirme süreci
boyunca bu depolar korunmalı ve yenilenmelidir. Eğer laktasyondaki annenin diyeti
yetersizse, maternal tüketime göre gıdalar rezerve edilerek öncelik anne sütü üretimine verilir.
Bir kadının sağlığı ve iyi beslenmesi, bebeğinin bakımı ve yeterli anne sütü üretim
yeteneği için hayatidir ve kaynakları tükenirse etkileri bir sonraki gebelikte de görülebilir.
Bazı kültürlerde doğumdan sonraki bir ay oldukça belirgin sıkı diyetlerin örnek olması gibi
durumlar zorluk yaratabilir. Bu zaman boyunca, en iyi diyeti devam ettirmek yeni anneler
onların bebekleri ve daha sonraki gebelikleri için üstün yarar sağlar. (Bakınız Bölgesel Durum
Çalışma 6: Doğu Asya)
Eğer anne beslenmesi iyiyse, bebek hayatının ilk altı ayında anne sütü dışında gıdaya
çok az ihtiyaç duyar. Yetersiz temizlik kültürü olan düşük gelirli ülkelerde, emzirme hem
anne sütü içinde laktoferrin ve sekretuar IgA antikorları içeren koruyucu ürünleri sağlayarak,
hem de kontamine su ve yiyeceklerden kaçınarak enfeksiyonu önleyen en güvenli beslenme
yoludur (222). Yüksek gelirli ülkelerde, emzirme; orta kulak iltihabı, gastroenterit gibi
enfeksiyonları azaltmaya yardımcı olur (223). Emzirmenin ayrıca hayatın ileriki döneminde
kardiometabolik risk faktörlerine olumlu yararları olabilir (224).
Emzirme sadece memede herpes simplex lezyonları veya maternal HIV-1 ya da HTLV
(human T-cell lymphotropic virüs) tip 1 ve 2 enfeksiyonlarını içeren birkaç durumda
kontraendikedir(225). Malnutrisyonun veya diğer enfeksiyonların mortalite ve morbidite riski
bebeğe HIV geçişi riskinden önemli olmasından ötürü bazı düşük olanaklı durumlarda HIV
ile enfekte kadınların emzirmeye devam etmesi önerilir (226).
Emzirmeyen kadınlara sağlıklı diyet ile beslenmelerine devam etmeleri için yol
gösterilmelidir, ancak postpartum kilo verilmesini kolaylaştırmak için geç gebelik
seviyelerine kıyasla enerji alımlarını azaltmalıdırlar.
54
Bölgesel Vaka Çalışması 6: Doğu Asya’da Beslenmenin öncelik olarak düşünülmesi
Anne beslenmesi ve bakımı ile ilgili kültürel inançların yönetimi Bir kadının gebelik öncesi, sırası ve emzirme dönemindeki diyet alımı, sosyal ve kültürel
çevresinden etkilenir. Doğu Asya, güçlü kültürel inançların gebe kadınların davranışlarını belirgin bir
şekilde etkilediği yerlere bir örnektir ve bunlardan bazılar optimal anne beslenmesini engellemektedir.
Bazı Doğu Asya ülkelerindeki anneler yüksek doğum yaşı ve düşük doğum oranı ile karakterizedir ve
bu nedenle ilk doğumunu yapan annelerin oranı nispeten yüksektir. Gebe kadınları etkileyen kültürel
bir konu birçok kadının beslenme konusundaki tavsiyelerini yakın çevrelerinde yaşayan ve yakın
iletişimde bulundukları akrabalarından almalarıdır. Çin’i de içeren Doğu Asya ülkelerinde son birkaç
on yılda keskin bir ekonomik gelişme yaşandığı bir gerçektir ve yaşlı kuşak geçmişte uygun beslenme
şartları sağlanamadığından ciddi zorluklara katlanmış insanlar olarak kendi gebe çocuklarına “iki
kişilik yiyin” diyerek gebelik döneminde aşırı kilo alımına götürebilecek tavsiyelerde
bulunmaktadırlar. Bebek mamalarının daha iyi olduğu yanlış inancına sahip olan eski jenerasyon, anne
sütü ile emzirme konusunda destekleyici olmayabilirler. Ek olarak, geleneksel ve kültürel inançlar
gebe bir kadının neyin uygun bir diyet olarak düşünebileceği, doğum sonrası ve emzirme
periyotlarında farklı “lohusalık diyetleri”ni belirlemede majör bir rol oynamaktadır.
Bazı Çin topluluklarında anne sütü ile emzirmeyi desteklemeyebilecek doğum sonrası bakıcıları
tutmak çok yaygındır. Bakıcı, tipik olarak bebeği biberonlar hazırlayıp beslemek suretiyle anneye
yardımcı olur ve doğumdan sonraki 1-2 ay boyunca annenin bütün yiyeceklerini kültürel inançlarına
temelinde en doğru beslenme tarzını katı bir şekilde uygulayarak hazırlar. Bu yüzden daha dengeli bir
beslenme düzeni beklentisi içerisinde olan anneleri sağlamak önemlidir. Bu, anne çocuk sağlığı
merkezleri topluluğunun doğum öncesinden çocukluk dönemine kadar olan süreçle ilgili annelere
entegre eğitim ve bakım verdikleri Hong Kong’da yerel seviyede başarılmıştır. Buradaki gibi bu tür
bir eğitim, anne beslenme bilgisinin sağlanması, doğum öncesi bakım, anne sütü ile besleme desteği
ve bilgisi, bebek beslenmesi ve çocukluk dönemi aşılama ve sağlık bakımı sorunlarına birinci
basamakta çözüm sunar.
Anne çocuk sağlığı merkezlerince gebelik üzerine hazırlanan materyaller, yöresel topluluklar
için uygun gebelik dönemi kilo artışlarını da bildiren gebelik dönemi diyet tavsiyeleri içerir böylece
kadınları erken gebelik döneminde bu konularda aydınlatmış olur.
Doğu Asya’nın farklı bölümlerinde, genç kadınları doğurganlık sağlığı, aile planlaması ve doğum
kontrolü gibi konularda bilgilendiren toplum sağlığı merkezleri vardır. Bu durum, gebelik bekleyen
genç kadınlar için optimal beslenme ve sağlık eğitimini karşılamada anahtar bir fırsat sunar.
Şekil 7: Anne çocuk sağlığı merkezleri
ve sağlıklı kadın/aile planlaması
kliniklerini beslenme bilgisi ve gözlemi
sağlamakta kullanmak. Toplum tabanlı
anne çocuk sağlığı merkezleri, gelişen
bir fetusun, bebeğin ve genç çocuğun
besin ihtiyaçlarını vurgulayarak bebek
bekleyen annelere gebelik döneminde
beslenme bilgileri vermede kullanışlı bir
modeldir. Bu toplum tabanlı servisler
anne ve erken dönem eğitiminin hayat
boyu doğru beslenmenin altyapısını
oluşturduğu mesajını vermede kilit rol
üstlenen uzmanlar, çocuk doktorları ve
doğum uzmanlarıyla tamamlanır. Bu
servisler beslenme ve gebelik üzerinde
bağlı ve tutarlı mesajlar vermek için
sağlıklı kadın/aile planlaması klinikleri ile yakın çalışmalıdırlar.
55
4.5.1. Emzirme boyunca ihtiyaç duyulan besin maddeleri
4.5.1.1. Enerji, makro besinler ve lif
Süt üretimi emzirme boyunca harcanan enerjiyi artmış bir ihtiyaca dönüştürür ve
bunun bir kısmı gebelik boyunca depolanmış yağ kaynaklarının harekete geçmesiyle
karşılanır (200). Gebelikte az kilo alan veya gebeliğin başlangıcında zayıf olan kadınlar,
emzirmenin ihtiyacını karşılamak için, gebelikte gerekenin üzerinde ek enerji alımına
gereksinim duyarlar (yaklaşık olarak günde 500 kcal). Fazla kilolu veya obez kadınlar ekstra
enerjiye ihtiyaç duymazlar ve bebeklerinin gelişimini etkilemeksizin enerji alımlarını güvenle
aynı miktarlarda sınırlayabilirler.
Laktasyon süresince gerekli makro besinlerin oranları emzirmeyen kadınlarınkinden
farklı değildir. Emziren kadınlar tüm hayati aminoasitleri et, balık, yumurta ve süt gibi yüksek
kaliteli protein kaynaklarından edinebilir. Vejetaryen kadınlarsa baklagiller, fındıklar,
meyveler, nişasta köklü sebzeler ve tahıllar dahil bitki protein kaynaklarını, bütün hayati
aminoasitlerin tamamen vücuda alındığını garantilemek için kombine ederek tüketmelidirler.
Kompleks karbonhidratlar ve lifler gebelik diyetindeki benzer oranlarda tüketilmelidir.
Anne sütünün yağ içeriği maternal diyetteki yağın miktarı ve cinsinden yoğun olarak
etkilenir. Docosahexaenoic asit (DHA) gibi uzun zincirli ÇDYA’lar bebek beyin ve görsel
gelişimi için önemlidir ve bu maddelerin anne sütündeki seviyeleri yüksek oranda annenin
diyetle alımına bağlıdır. Normalde geç gebelik boyunca oluştuğundan dolayı, preterm
bebekler, DHA’nın gelişimini kaçırırlar; böyle preterm bebeği olan annelere sütlerindeki
DHA seviyelerini arttırmak için destek gerekebilir (227). Kadınlar temel yağ asitlerine yeterli
bir destek sağlamak için emzirme boyunca düzenli olarak haftada 2-3 porsiyon yağlı balık
yemeğe teşvik edilmelidirler.
Emziren kadınlar postpartum kilo kaybını hızlandırmak, metabolik hastalık ve
kardiyovasküler riskleri azaltmak için lif oranı yüksek gıdalar seçmeye devam etmeli, rafine
şeker alımını azaltmalıdır.
4.5.1.2. Mikro besinler
Anne sütünün içeriğindeki bazı gıdalar alım ile değişebilirken, anne sütünün maternal alım ile
değişmeyen belli mikro besinlerini ihtiva ettiğine dair oldukça açık kanıtlar vardır (228).
Özellikle vitamin A, vitamin D ve iyot yanısıra B vitaminleri tiamin, riboflavin, vitamin B6,
vitamin B12 ve kolin anne sütü içeriği maternal tüketimle belirgin olarak azalır ve destek ile
artabilir. Bu gıdaların çoğunun fetal depolanması nispeten düşüktür ve bebeğin gerekli
miktarları alabilmesi anne sütüne bağlıdır. Laktasyon boyunca multivitamin desteğinin
devamlı kullanımı yeterli alımın amacına ulaşmasını sağlayabilir. Folat, kalsiyum, demir,
bakır, çinko gibi diğer mikro besinlerin konsantrasyonları maternal beslenme durumundan
nispeten etkilenmezler. Maternal destek ya da bu besinlerin artmış alımı anne sütünü
etkilemez ancak destek, annenin beslenme durumu azalırsa anneye fayda sağlar (229).
Folat
Annenin depolarından karşılandığından dolayı anne sütünde folat yoğundur bu yüzden
ileri derecede maternal folat eksikliği olan vakalar dışında çoğu emen bebekler yeterli folat
56
alırlar. Tekrar gebe kalan kadınlar destek olarak her gün 400 mikrogram folik asit tüketmeye
devam etmelidir bununla birlikte nörolojik hasarla ilişkisi mümkün olduğundan ve bu
vitaminin eksikliğini maskeleme riskinden kaçınmak için yeterli B12 vitamin alımını
sağlamalıdırlar (230).
Vitamin B6
Bebeğin büyümesi ve kilo alımı anne sütünden alınan vitamin B6 miktarı ile
ilişkilendirilir, anne sütünün niteliği annelikte alınan vitamin B6 miktarına göre değişir (231,
232). Çok düşük alınan miktar bebekleri atak tehlikesine sokabilir. Çeşitli diyet ile beslenen
kadınlarda ek besin genellikle gerekli değildir, ama düşük alım riskinde olanlara, emzirilme
dönemindeki bebeklerinin büyümesini desteklemek için, anne sütü içinde yeterli vitamin B6
değerlerini sağlayan günlük 2,5 mg piridoksin hidroklorid eklenebilir (232).
Vitamin B12
Anne sütündeki vitamin B12 annenin hayvansal gıdalar almasıyla (et, balık) temin
edilir (233). Emziren vejetaryen ya da vegan anneler kendi sütlerindeki vitamin B12
seviyesinin yeterli olduğundan emin olmak için destek tedaviye ihtiyaç duyarlar, ya da farklı
bir seçenek olarak emzirme dönemindeki bebekler eksiklikten oluşacak şiddetli etkilerden
kaçınmak için vitamin B12 desteği almalıdırlar.
Vitamin D
Vitamin D, muhtemel olarak çoğu kadının anne sütünde, eğer gebelik süresince yeterli
destek almadılarsa az miktarda olarak bulunur. Günlük sıklıkla önerilen 400 IU seviyesinde
ek gıda anne kanındaki vitamin D seviyesinde sadece makul bir etkiye sahiptir ve Endokrin
Derneği emziren kadınlar için daha da fazla destek seviyelerinin (Günlük ≥1000 IU)
gerektiğini öneriyor ancak bu hala tartışılır bir konudur(234). Günlük 400 IU olarak ağız yolu
ile alınan bebek desteği önerilen bir alternatiftir çünkü yüksek doz anne ek gıdası olmaması
durumunda anne sütündeki yeterli miktarda vitamin D garanti edilemez (235).
Vitamin A
Anne sütündeki vitamin A, asıl olarak anneye ait yağ depolarından elde edilir, ayrıca
beslenmeyle ilgili alıma da duyarlıdır. Süt çocuklarının vitamin A alımı gebelik süresince
olandan çok daha fazladır ve bu sebeple kadınların pro vitamin A karotenoidleri açısından
zengin besinleri (koyu renkli sebze ve meyveler) ya da önceden oluşmuş vitamin A ürünlerini
(karaciğer, süt ürünleri, yumurta) diyetlerinde az tüketmeleriyle, emzirme esnasında vücut
depolarında eksilme riski olabilir. Vitamin A ile postpartum destek anne ve bebek
morbiditesinde minimal etkiye sahip göründüğü için emziren kadınlarda bu besinlerin
tüketimi teşvik edilmelidir(236).
57
Demir
Demir gereksinimi kansızlık yaşamayan kadınlarda doğumdan sonra azalır, çünkü çok
az kısmı anne sütüne transfer edilir ancak düşük demir depolarıyla gebe kalan kadınlar ya da
gebelik esnasında gelişen kansızlık durumunda, gebelik sonrası demir depolarının
yenilenmesini sağlamak için aynı seviyede demir alımını sürdürmeye ihtiyaç vardır. Bebekler,
doğum sonrasında anne sütünden az miktarda demir alımlarına rağmen kendilerini 4-6 ay
idare edecek miktarda demiri gebeliğin son dönemlerinde biriktirirler (237). Göbek bağını
kesmeyi geciktirmek (doğumdan sonraki ilk bir dakikada kesmemek), anne bebek sağlığı ve
beslenmesinde daha iyi sonuçlar elde etmek adına tavsiye edilir(238). Erken, düşük kilolu
doğmuş bebeklerde ve diabet veya obez annelerden doğmuş bebeklerde düşük demir değerleri
gözlenebilir bu nedenle destek gerekebilir (239, 240).
İyot
İyot, anne sütünde bebeğin optimal tiroid fonksiyonları ve nörolojik gelişimi için
gereklidir. Çinkoda olduğu gibi iyot da anne kaynaklı olarak sütün içerisinde bulunur. Bu
durum anneyi iyot tükenmesinden korunmak için gebelik döneminde ihtiyacı olan günlük
200-220 µg üzerine ek olarak 50-70 µg alınmasını gerektirir (241). İyot seviyesi, yüksek
oranda bulunulan bölgeye ve iyotlu tuzun bulunabilirliğine göre değişir. İyotlu tuz kullanan
kadınların büyük bir bölümü emzirme dönemi için yeterli iyot seviyesine sahiptir. Son veriler,
aşırı ve orta derecede iyot eksikliği olan bölgelerde bebeğin iyot seviyesine, doğrudan bebeğin
desteklenmesine nazaran annenin desteklenmesinin daha fazla fayda elde ettiğini
göstermektedir (242).
Kalsiyum
Emzirme döneminde annenin plazmasındaki kalsiyum konsantrasyonu hassas bir
şekilde annenin homeostatik mekanizması ile ayarlanır ve besin alımıyla ilişkili değildir.
Plazma seviyelerini sabit tutmak için kemiklerden salınan maternal plazma konsantrasyonu
toplam vücut kalsiyumunu yansıtmaz. Eğer kalsiyum kaynakları çok düşük değilse emzirme
dönemi boyunca anne iskeletinden bebeğe geçen kalsiyum sütten kesme işleminden sonra
yeterli şekilde geri alınır ancak kendi kemikleri de hala büyümekte olan adölesanlar
emzirmeden sonra zayıf kemik mineral yoğunluğu ile karşı karşıya kalabilirler. Genç emziren
anneler günlük 1300 mg kalsiyum desteğine ihtiyaç duyarlar ve kendi uzun vadeli kemik
gelişimleri için bu desteği diyet yoluyla nasıl alacakları konusunda tavsiyelerle
yönlendirilmelidirler (136).
Çinko
Emzirme döneminde annede çinko eksikliği protein-enerji beslenme bozukluğu olan
yerlerde yaygındır ve annenin sağlığını özellikle enfeksiyon anlamında riske atar. Emziren
kadınlara diyetlerinde yeterli miktarda çinko tüketmeleri veya çinko içeren bir multivitamin
almaları tavsiye edilir. 5 yaş altı çocuklardaki büyüme kısıtlılığı prevalansı ile çinko eksikliği
prevelansının ilişkili olması çinkonun bebek ve çocuk gelişimi için hayati olduğu gerçeğini
yansıtır (139). Bebeğin çinko talebini karşılamak için eser element tercihen anne dokularından
anne sütüne aktarılır. Diyetten ya da destekten gelen çinko annenin tüketimine bakılmaksızın
emzirme döneminde azalır ve anne sütündeki seviyeyi ciddi bir oranda etkilemez (243).
58
4.5.2 Sütten Kesme/ Tamamlayıcı Yiyecekler
Anne sütü ile beslenme hem anne hem de bebek için en sağlıklı seçenek olduğundan
mümkün olabildiğince uzun olacak şekilde desteklenmelidir. Emzirmenin süresi diğer
faktörlerin yanında annenin ve bebeğin beslenme durumlarına bağlıdır: İyi beslenen kadınlar
daha uzun süre emzirebilirler ve sütleri kötü beslenen kadınlara oranla daha besleyicidir.
Bununla birlikte, emzirmenin 6-12 aylık dönemlerinde anne sütündeki bazı besinlerin
konsantrasyonları hızlıca düşer ve insan sütü büyüyen bebeğin artan ihtiyaçlarını karşılamakta
yetersiz kalabilir. Tamamlayıcı beslenme olarak adlandırılan sadece anne sütü ile
beslenmeden ev yiyeceklerine geçiş tipik olarak 6 ile 18-24 aylık bir süreci kapsar ve çok
hassas bir süreçtir. Dünya çapında 5 yaş altı çocuklarda malnutrisyonun yüksek prevalansına
anlamlı bir şekilde katkıda bulunan, çoğu çocukta malnutrisyonun başladığı bir zaman
aralığıdır. Aynı zamanda çocukların yiyecek tercihlerine karşı –örneğin tatlı yiyecekler- bakış
açılarının oluştuğu dönemdir. Bebeğin ihtiyacı olan demir zengini yiyeceklere ek olarak
çeşitli besleyici besinler -doğru bir yapılandırma ile- sütten kesilen bebeğin diyetine bu
süreçte eklenmelidir. Eğer tipik diyet vitamin ve mineraller açısından sınırlı ise çocuklar
diyetlerini desteklemek için takviye edilmiş gıdalara ve çoklu mikro besin tozlarına ihtiyaç
duyabilirler (244). Emzirme dönemindeki kadınların yediği bazı yiyecekler anne sütünün
tadını etkiler ve tamamlayıcı yiyecekler verilmeye başlandığı zaman bebeğin yeni tatları kabul
etme durumunu da etkiler bu yüzden emzirme sürecinde sağlıklı ve değişken bir diyet teşvik
edilmelidir. Gebelik dönemi öncesi, gebelik boyunca ve sonrasında doğru bir yeme alışkanlığı
edinen kadınların bebeklerinde ve çocuklarında aynı başarıyı elde etme ihtimali daha
yüksektir.
4.5.3 Gebelikler arası Dönemin Önemi
Emzirme döneminin kadınlar için kritik bir dönem olmasının yanı sıra gebelikler
arasındaki zaman da hem kendi hem de gelecekte doğacak çocuğun sağlığı için gerekli olacak
depoların dolması için önemlidir. Bu zaman – gebelikler arası dönem olarak adlandırılır ve
bebeğin doğumundan bir sonraki bebeğe gebe kalıncaya kadar geçen süredir. Kısa bir
aralıktan sonra tekrar gebe kalmak, gebelik ve emzirme süreçlerini optimal sağlık seviyesinde
sürdürme kabiliyetini sınırlar ve bebeğin sağlığına önemli etkiler yapar. Yetersiz beslenme
durumunda annenin besin depolarının doluluğu kritiktir ve emzirme bittikten sonra yeterli
miktarda zamanı gerektirir. Folat ve demir ile ilgili besin eksiklikleri özel bir öneme sahiptir
ve anne ve bebek anemisine, düşük doğum ağırlığına, kongenital malformasyonlara ve anne
ve bebek ölümlerine katkıda bulunmaktadır. Eğer gebe kadınlar folik asit desteği almazlarsa
folat seviyeleri gebeliğin orta dönemlerinde düşmeye başlar ve anne sütüne folat sağlamak
için annenin kaynakları kullanıldıkça emzirme döneminde de düşük kalır (245). Bundan
dolayı kadınlar, özellikle başka bir bebeğe gebe kalma durumu olanlar folik asit desteği
almaya ve/ya da takviye edilmiş yiyecekler tüketmeye teşvik edilmelidir.
Gebelik döneminde fazla kilo alan kadınlar için gebelikler arası kısa aralık, vücudun
normal metabolik seviyeye dönmesi için gerekli zamanı sağlamaz ve diğer risklerin yanında
sonraki gebelikte daha yüksek anne obezitesi riskiyle birliktelik gösterir (246). Bu durumlarda
aşırı kilo alımına sınır koymak ve gebelikler arası periyodu uzatmak önerilir. WHO, en iyi
anne ve bebek sonuçlarını elde etmek için gebelikler arasında en az 24 aylık süre
önermektedir (247). Doğum aralığı ile anne ve doğum sonuçları arasında U şekilli bir bağ
vardır. Kısa ve uzun aralıkların her ikisi de bazı olumsuz sonuçlarla ilişkilidirler. Prematüre
59
doğum, düşük doğum ağırlığı ve doğum yaşına göre küçük doğmak gibi olumsuz perinatal
sonuçların riski, doğum-gebelik aralığı 18 aydan kısa olanlarda en yüksek seviyededir.
4.6. Adölesanlar için önemli hususlar
Günümüzde dünyada 10-24 yaş arası 1.8 milyar kişi olduğu tahmin edilmektedir. Bu
popülasyon toplam dünya nüfusunun yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Adölesans,
bebeklik döneminden sonra yaşam döngüsünün en kritik ikinci dönemidir. Erişkin dönem
nihai boy uzunluğunun % 20-% 25’i 10-19 yaş arasında kazanılır.
Adölesanlar kötü sağlık durumu için genellikle düşük riskli grup kabul edilir. Ancak
bu görüş, bu dönemde sağlık, beslenme ve yaşam tarzına odaklanarak sonraki dönemlerdeki
sağlık problemlerinin önlenebileceği gerçeğini göz ardı etmektedir. Adölesanlar, sağlıksız
davranışlar, kazalar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, kilolu veya obez olma riski ile karşı
karşıyadırlar. Adölesan kızların sağlık, esenlik ve beslenme durumuna dikkat etmesi; kendi
optimum fiziksel büyümelerinin sağlanması, bilişsel fonksiyonları, okul performansları ve
genel yaşam kaliteleri için şarttır ve aynı zamanda kronik hastalık gelişmesini engeller,
gelecekteki doğurganlık olasılığına kişiyi hazırlar. Adölesan kızlar, çocuk ve yetişkinlerden
farklı olarak özgün sağlık ihtiyaçlarına sahiptirler. Bu bireylere cinsel sağlık ve üreme sağlığı
eğitimi-danışmanlığı, beslenme eğitimi ve pozitif yaşam tarzı seçimleri için destek
gerekmektedir. Yaşam boyu sürecek olan alışkanlıklar bu dönemde kazanıldığı için erken
adölesanstaki bu girişimler uzun dönem sonuçlara sahip olabilir. Adölesan kızlar, yeterli
desteklenip ve beslendiğinde, gelecekteki aileler ve toplumlar için pozitif değişim faktörleri
olabilirler (248) .
4.6.1 Adölesan kızların üreme sağlığındaki sosyal faktörler
Adölesan kızların genel sağlığı ve üreme sağlığı sadece kötü beslenme, besin için
maternal-fetal rekabet gibi fizyolojik faktörler tarafından etkilenmemektedir. Aynı zamanda
sosyoekonomik ve yaşam tarzı risk faktörleri bu yaş grubunda yaygındır. Yüksek riskli yaşam
tarzı; uyuşturucu madde kullanımı, aşırı alkol kullanımı ve sigara tüketimini içerir. Bazı
toplumlarda, erken evlilik ve adölesan gebelikleri normal karşılanır. Düşük-orta gelirli
ülkelerde kızların % 30'u 18, % 14’ü 15 yaşından önce evlenmektedir. Hindistan'da yapılan
yeni bir çalışmada tüm evli kadınların % 60’ı 18 yaşından önce evlenmiş ve % 34’ü 18
yaşından önce doğum yapmıştır (249). Hint nüfusu erken evlilik ve erken doğumun yaygın
olduğu diğer düşük-orta gelirli ülkeleri yansıtmaktadır.
Erken evlilik ve erken doğum maternal ve yenidoğan sağkalımı ve sağlığı üzerinde
negatif etkilere sahiptir. 15-19 yaş arasında gebelikle alakalı nedenlerle ölüm riski 20’li
yaşlarındaki bir kadına göre iki kat daha fazladır. Bu ölümlerin çoğu düşük-orta gelirli
ülkelerde olmaktadır. Her yıl yaklaşık 16 milyon adölesan kadın 15-19 yaş arasında doğum
yapmaktadır. En yüksek oranlarla Sahra-altı Afrika’da karşılaşılmaktadır (250). Eğitim
seviyesini yükselmesi ve okul çağı yıllarının artması evlilik ve çocuk sahibi olmayı
ertelemeye yardımcı olur.
60
4.6.2. Diyet
Adölesans, yeme davranışı ve fiziksel aktivitelerdeki değişiklikler ve ebeveynlerin
gıda seçimlerine olan daha az itimat ile birlikte kilo alma açısından yüksek riskli bir
dönemdir. Adölesanlar erişkinlere göre mikro-elementlerden fakir ve enerjiden zengin diyetle
beslenme eğilimindedirler. Gebe adölesanların diyette fazla şeker alımı yenidoğanlarda artmış
adiposite ile ilişkilidir (251). Adölesan kızlar yüksek yağlı diyetlerle fazla kilo alımının
etkilerinin farkında olmalılar ve sebze ve meyve ağırlıklı diyetlerle beslenmelidirler.
Gebelikte obezitenin ve yenidoğandaki adipozitenin iyi bilinen olumsuz etkileri kuşaklar arası
döngüyü azaltmak adına mümkün olduğunca erken vurgulanmalıdır (252).
Öte yandan, adölesansda beden imajına karşı artan odaklanma zayıflamak için sürekli
bir dürtü halini alabilir ki bu fiziksel aktivitenin arttırılmasından ziyade daha çok besin
alımının azaltılmasıyla gerçekleştirilir. Bu durum aşırı bir hal alıp anorexia nervosa gibi yeme
bozukluklarına dönüşebilir. Adölesan gebelerde beslenme yetersizliği fetal gelişimi etkiler.
Bu durum özellikle adölesan kızda gelişme geriliği ve esansiyel besinlerin diyette eksikliği
varsa söz konusudur. Gebelik ve laktasyon besin stoklarını daha da azaltır ve beslenme
yetersizliği olan adölesanlarda lineer büyümenin durmasına neden olur(253).
4.6.3. Adölesan kızlarda yaygın besin yetersizlikleri
Gebe adölesanlardaki besin yetersizlikleri gelişen fetus için zararlı olabilir. Gebe
adölesanlar bazı esansiyel besinlerin sadece diyetle alımı yetersiz olabilir (254).
Demir
Gebe adölesan kızlarda demir gereksinimi erişkin gebe kadınlara nazaran daha fazladır
(255). Düşük demir stokları daha yaygın görülür. Anemi özellikle gebe adölesanlarda yaygın
olarak görülmekle birlikte abort, ölü doğum, prematür doğum, düşük doğum ağırlığı ve
perinatal mortaliteyi arttırır. Demir eksikliği açısından hassas olan bu dönem dünyanın çoğu
bölgesinde kritik öneme sahiptir. Adölesan kızlar demirden zengin yiyeceklerle beslenmenin
önemi hakkında bilgilendirilmeli ve eksiklik açısından risk altında ise demir desteği
önerilmelidir(256).
Folat
Adölesan anneler genellikle prenatal dönemde folik asit desteği almazlar. Bu gebeler bir
an önce erken gebelik döneminde almaları önerilmelidir. Folat eksikliği nöral tüp defeklerine
ek olarak düşük doğum ağırlıklı bebek açısından da risk taşımaktadır(257).
Kalsiyum ve D vitamini
Gebe adölesanlar bu dönemde genellikle önerilen miktarlarda kalsiyum almazlar.
Ancak bu dönemde hem kendi hem de fetal kemik gelişimi için iki kat kalsiyuma ihtiyaç
duyarlar. Düşük kalsiyum alımı kültürel olabilir (166). Sağlıklı bir diyet alan gebe kadınlar
için kalsiyum desteği genelde gerekmemesine rağmen, kemikleri hala gelişmekte olan genç
kadınlar ek kalsiyum ve D vitamini desteğinden faydalanabilirler (258). Adölesan dönem
gebelikleri gestasyonel hipertansif hastalıklar açısından risk faktörüdür ve kalsiyum desteği
bu bakımdan yardımcı olabilir (181).
Magnezyum
Adölesan gebelik zayıf kemik mineralizasyonu için risk faktörüdür ve yetişkin
annelerin sütüne göre adölesan gebelerde daha az magnezyum bulunur (259). Ancak prenatal
magnezyum desteği gebe adölesanlara yeterli magnezyum sağlayamaz (254).
61
Çinko
Çinko özellikle fetusun hızlı büyüme yaptığı geç gebelikte gereklidir ve hayati önem
taşır. Bu grupta çinko desteği önerilebilir.
4.6.4. Adölesanlarda emzirme konusu
Yüksek gelirli ülkelerde adölesan anneler yetişkinlere nazaran emzirmeye başlama
konusunda daha az hevesli olup, daha erken bırakma eğilimindedirler (260). USA’de 20
yaşından genç kadınların % 60’ı, 30 yaşın üzerinde % 80’i emzirmeye başlamaktadır ve genç
annelerin sadece % 20’si 6 ay boyunca emzirmeye devam etmektedirler. Sosyoekonomik
seviyesi ve eğitim düzeyi düşük olan genç anneler uygunsuz ek gıda başlamaktadırlar.
Adölesanları emzirmeye başlama ve devamı konusunda cesaretlendirecek,
emzirmenin anne için gebelik öncesi kilolara erkenden dönmeyi kolaylaştırmak ve bebek
sağlığına olan katkıları gibi avantajlarına dikkat çeken girişimlerde bulunmak gereklidir.
Benlik saygısı, özgüven ve arkadaş çevresine tekrar entegre olabilme konuları göz önünde
bulundurulmalıdır.
5. Bölgesel hususlar
Kötü maternal beslenme, bölge ve ülkelere, kaynaklara ve nüfusun ihtiyaçlarına göre
değişen zorluklarla global bir problemdir. Yerel hedefli çözümler gereklidir ve sağlık
çalışanlarının toplumdaki ortak beslenme problemlerini belirlemesi önemlidir. Örneğin süt
ürünlerinin tüketiminin az olduğu yerlerde kalsiyum ihtiyacının karşılanması zor olacaktır.
Temel gıdalar gibi rafine tahıllar üzerine kurulu diyet B vitamininden eksik olabilir. Diğer
bölgelerdeki nutrisyonel problemler, mikronutrisyonel eksiklikleri içine alır (Örneğin; demir,
iyot, vitamin A, Vitamin D, Selenyum), protein enerji malnutrisyonu, batının obezojenik
diyetlerine geçişi ve kültürel inanışlar, ki bunlar optimal maternal beslenme ve sağlığı
engeller. Bu sorunlardan bazıları bölgesel vaka çalışmalarından bazıları bölgesel vaka
çalışmalarında gösterilmiştir. Örneğin, şekil 8-11’de, retinol, vitamin A ve iyot için spesifik
nutrisyonel eksiklikleri kapsayan bölgesel özgüllükleri ve obezite sıklığını yansıtıyor.
62
Şekil 8: 18 yaş üstü kadınlarda obezitenin yaygınlığı, 2014 (tahmini yaşları
standardize).WHO (261) izni ile yeniden basılmıştır. Telif hakkı WHO (2015).
Şekil 9: 15-49 yaşlar arasındaki gebe kadınlarda anemi sıklığının global tahmini, 2011. WHO
(262) izni ile yeniden basılmıştır. Telif hakkı WHO (2015).
M.A Hanson ve arkadaşları / International Journal of Gynecologyand obstetrics 131 S4 (2015)
S213-S253
63
Şekil 10. Serum retinol < 0.7 mmol/L olan gebe kadın sıklığı. Ülkelere ve bölgelere göre
anket verileri ve gerileme tabanlı tahminleri. WHO (263) izni ile yeniden basılmıştır. Telif
hakkı WHO (2009).
Şekil 11. Halk sağlığı değerlendirilmesinde, beslenme temelli orta akım idrardaki üriner iyot:
1993-2006 WHO (264) izni ile yeniden basılmıştır. Telif hakkı WHO (2009).
64
FIGO (Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu) kızlar, ergenler ve kadınların
yeterli ve besin değeri yüksek gıdalara erişimini arttırmak amacıyla cinsiyete duyarlı
politikaların benimsenmesini destekler.
6. Engeller ve fırsatlar
6.1. Diyet değişiminin önündeki engellere atıfta bulunmak
Maternal beslenme, Birleşmiş Milletler destekli “Beslenmenin Geliştirilmesi”
inisiyatifinde (http://scalingupnutrition.org/), İkinci Uluslararası Beslenme Konferansı Roma
Bildirisi’nde (20) ve her çocuğun optimal gelişimi için “İlk 1000 gün”ün (konsepsiyondan
yaşamın ilk iki yılına kadar olan zaman dilimi) esas öneminin farkına varılmasında
(http://www.thousanddays.org) belirtildiği gibi şimdilerde uluslararası gündemde önem
kazanmaktadır. Kadınların ve ergenlerin beslenme durumunun iyileştirilmesindeki
yaklaşımlar düşünüldüğünde, genel durumu da göz önünde bulundurmak önemlidir ve pek
çok çevrede kabul edilmesi için beslenmenin sağlık ve gelişime tam etkisini elde etmek çok
sektörlü bir yaklaşım gerektirecektir. Tarım, eğitim, sosyal refah, halk sağlığı (güvenli su,
aşıya erişim, vb.) ve kadınların güçlendirilmesi gibi sadece beslenme değişikliğinin/
takviyesinin uygulanmasına kıyasla beslenmenin geliştirilmesinde birlikte daha büyük bir
etkiye sahip olabilecek bazı “beslenmeye duyarlı” girişimler bulunmaktadır. Dolayısıyla,
geliştirilmiş beslenmenin önündeki olası engelleri anlamak ve etkin yaklaşımlar için fırsatları
tespit etmek kritik öneme sahiptir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) üyesi ülkeler, 2025 küresel
beslenme hedeflerine (5) ulaşmak için, bir dizi öncelikli eylemin (265) uluslararası partnerler
ile ortaklaşa uygulanması üzerine anlaşmaya vardılar ve bu durum doğurganlık çağındaki
kadınların beslenme durumunun geliştirilmesinin önemini vurgulamaktadır.
6.2. Kadınların iyi beslenmeye hak ve erişimine atıfta bulunmak
Kadınların ve ergenlerin beslenme durumunu dünya çapında geliştirme yeterliği,
kızlara ve kadınlara karşı özellikle gıda güvenliği hususunda toplumsal cinsiyete dayalı belirli
kısıtlamaları azaltmaya bağlıdır. Dünyanın pek çok bölümünde, kültürel normlar erkeklere
daha fazla güç tahsis eder ve bu durum, erkek evlatları, oğlanı kıza yeğleyen farklı bakıcı
uygulamalarını gerçekleştirmeyi, kızları ve kadınları dezavantajlı konuma getirebilecek hane-
halkı yiyecek paylaşımı uygulamalarını kapsar. Böylelikle kadınlar yetersiz beslenmeden ve
mikro besin yetersizliğinden özellikle gıda mevcudiyeti ya da erişimi seyrek olduğunda
orantısız bir biçimde etkilenmektedir.
Yetersiz gıda erişimi şartlarındaki kadınlar çoğu zaman anemiktir ve mikro besin
yetersizliklerinden sıkıntı çekmektedirler; bu durum kendi yaşamlarını ve hamilelikle baş
edebilme durumlarını fazlasıyla etkiler. Örneğin, gebelikte anne ölümünün en büyük
sebeplerinden biri, yani postpartum hemoraji (doğum sonrası kanama) genellikle katastrofik
kan kaybından ötürü değil, annenin altta yatan anemisi yüzündendir ki anemi anneyi
doğumdan sonra küçük bir kan kaybı ile bile başa çıkamayacak kadar az bir kaynak ile
bırakır. İnsan hakları meselesi üzerine ergen ve kadın sağlığına ilişkin hazırlanmış bir dizi
rapor bulunmaktadır (266-269), fakat bu hususta yapılması gereken hala çok şey
bulunmaktadır.
65
6.3. Sağlık politika yapıcıları için önerilerde bulunmak
Ergenler ve kadınlar için iyi beslenme, gıda güvenliği, gıda mevcudiyeti ve eğitim ile
başlamaktadır. FIGO sağlık politikasında karar vericilere şunları tavsiye etmektedir:
• Ergenlerde ve genç kadınlarda hamilelik öncesinden, hamileliğe ve doğuma kadar ve
bebeğin ve çocuğun bakımı boyunca sağlıklı beslenmeyi teşvik etme üzerine yatırım
yapmak
• Kadınları ve ailelerini daha iyi beslenmeye erişmeleri ve sağlıklı davranışlar
benimsemeleri konusunda desteklemek için uygulanabilir politikalar geliştirmek
• Beslenme ile ilgili eğitim kaynakları üzerine yatırım yapmak ve sağlığı koruma
hizmeti verenlere, öğretmenlere, eczanelere ve sosyal kültürel kurumlara tüm toplumu
kapsayan girişimleri sağlamaları için – özellikle hamilelik öncesinde genç kadınlara
ulaşmak için - destek vermek
• Belirli durumlarda gıdanın zenginleştirilmesi ya da belirli besinlerin takviyesini teşvik
etmek: Çünkü takviye planlarını başlatmak uzun bir süreçtir, kamu ve özel kurumlar
arasında planlama ve entegrasyon gerekmektedir. Takviye etme durumu hassas
gruplar için gerekli olabilir.
-İyotlu tuz kullanımını teşvik etmek
-Demir ve folik asit takviyesini teşvik etmek
-Çoklu mikro besin takviyesini uygun olduğu zaman teşvik etmek
-Kullanıma hazır terapötik besinleri (dengeli protein enerji takviyesi) gerekli
olarak görmek
-Ergenlerde ve kadınlarda yeterli kalsiyum seviyesini desteklemek
-Ergenlerde ve kadınlarda yeterli D vitamini seviyesini desteklemek
• Kadınların besin alımındaki eksikliği gidermek amacıyla, devlet destekli besin ve
beslenme programları geliştirmek ve uygulamak
• Ergen kızlar ve kadınların iyi beslenmeye erişimi önündeki engelleri azaltacak,
ortadan kaldıracak programları uygulamak ve izlemek:
-Kadınların güçlendirilmesini arttırmak amacıyla, ayrıcalık yapan kanunlara ve
sosyal ve kültürel normlara değinerek
-Eğitim ve iş fırsatlarına erişimi geliştirerek
-Okul beslenme programlarının, açlığı ve mikro besin yetersizliklerini
azaltmasını sağlayarak (bu tür programlar özellikle kızlarda okula devamlılığı
arttırmaktadır)
• Küresel beslenme ve bulaşıcı olmayan hastalıklar (NCD) eylem hedeflerinin
başarılması hususunda ilerlemeyi takip etmek için işlevsel izleme sistemleri kurmak
• Anne sütü ile beslenmeyi teşvik etmek ve desteklemek amacıyla devlet girişimleri
uygulamak
66
FIGO bu amaca ulaşmak için belirli tavsiyelerde bulunur ve bunların uygulanması için
bağışta bulunan kişi ve uluslararası organizasyonları içeren bir grup destekleyici
vasıtasıyla kararlaştırılmış eylemleri destekler. FIGO şunu vurgular ki ÖNCE
BESLENMEYİ DÜŞÜNMEK tüm ülkelerde bir öncelik olmalıdır.
6.4. Sağlık hizmeti için önerilerde bulunmak
FIGO şunları tavsiye etmektedir:
• Tüm sağlık koruma hizmeti verenler annenin beslenme sorunlarının farkında
olmalıdır ve bunları hastalar/kamu üyeleri ile tartışma fırsatını her durumda
elde etmelidir. Önce Beslenmeyi Düşün.
• Beslenme eğitimi, danışmanlığı ve taraması erken ergenlik döneminde başlar:
- Okul sağlık kliniği beslenme taraması
- Okul dışındaki gençlik için toplum programları
- Demir eksikliğinin ve diğer mikro besin yetersizliklerinin tespit
edilmesi
• Gebe olmayan kadınların, ki onların koruma ve sağlık eğitimi için düzenli
olarak bir doktora görünmesi daha az olasıdır, sağlıklı besin aldıklarından emin
olmak için ergenlik, gebelik öncesi ve gebelik dönemlerinde danışma ve sağlık
hizmetlerine erişimini sağlamak amacıyla süreçler planlanır ve uygulanır.
• Yeterli mikro besin alımı sıklıkla gıda temelli yaklaşımlar ile elde
edilmediğinden sağlık koruma hizmeti verenlerin takviyenin ne zaman
gerekeceğini bilmesi gerekir.
7. Özet ve sonuçlar
7.1. Daha iyi bir gelecek için kadın beslenmesine odaklan
Herhangi bir topluma en iyi olası geleceği garanti etmek için adölesan kızlara ve üreme
çağındaki kadınlara sağlıklı beslenme sağlamak esastır. Öyle ki bir kadın üremeye hazır
hissettiğinde kendisinin sağlıklı oluşu ve iyi beslenmiş olması onun gelecek bebeklerinin
gelişimi için uygun bir çevre sağlayacaktır.
Kadının beslenmesi ve sağlığı gelecekteki sağlık, mutluluk, uzun ömürlü olma ve
ekonomik gelişmeyi sağlayarak insan sağlığı sermayesinin kuşaklararası geçişinde bir rol
oynayabilir. Adölesan, gebelik öncesi ve maternal beslenmeye yatırım yapmak toplumun
çeşitli alanları arasında sağlıkta iyileştirmeler sağlayıp bir dizi kümülatif yararlar getirecektir.
67
8. Referanslar
[1] World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.
Geneva, Switerland: WHO; 2011.
[2] World Health Organization. Noncommunicable diseases country profiles 2014. Geneva,
Switzerland: WHO; 2014.
[3] United Nations. Millenium Development Goals and Beyond 2015. http://
www.un.org/millenniumgoals/.
[4] World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of
noncommunicable diseases 2013–2020. Geneva, Switzerland: WHO; 2013. [5] World Health
Organization. Global Targets 2025. http://www.who.int/ nutrition/global-target-2025/en/
[6] Morton SB. Maternal nutrition and fetal growth and development. In: Gluckman PD,
Hanson MA, eds. Developmental Origins of Health and Disease. Cambridge, UK: Cambridge
University Press; 2006:98–129.
[7] Scholl TO. Perinatal nutrition: Maternal nutrition and pregnancy outcome. In: Duggan C,
Watkins JB, Walker WA, eds. Nutrition in pediatrics basic science, clinical applications.
Hamilton, Ontario, Canada; and Lewiston, NY, USA: B.C.Decker; 2008.
[8] Velazquez MA, Fleming TP. Maternal diet, oocyte nutrition and metabolism and offspring
health. In: Coticchio G, Albertini DF, De Santis L, eds. Oogenesis. New York, USA:
Springer; 2013.
[9] West-Eberhard MJ. Phenotypic plasticity and the origins of diversity. Annu. Rev. Ecol.
Syst 1989;20:249–78.
[10] Gluckman PD, Hanson MA, Low FM. The role of developmental plasticity and
epigenetics in human health. Birth Defects Res C Embryo Today 2011;93(1):12–18.
[11] Waterland RA, Kellermayer R, Laritsky E, Rayco-Solon P, Harris RA, Travisano M, et
al. Season of conception in rural gambia affects DNA methylation at putative human
metastable epialleles. PLoS Genet 2010;6(12):e1001252.
[12] Dominguez-Salas P, Moore SE, Baker MS, Bergen AW, Cox SE, Dyer RA, et al.
Maternal nutrition at conception modulates DNA methylation of human metastable epialleles.
Nat Commun 2014;5:3746.
[13] Drake AJ, Reynolds RM. Impact of maternal obesity on offspring obesity and
cardiometabolic disease risk. Reproduction 2010;140(3):387–98.
[14] Purcell SH, Moley KH. The impact of obesity on egg quality. J Assist Reprod Genet
2011;28(6):517–24.
68
[15] Radford EJ, Ito M, Shi H, Corish JA, Yamazawa K, Isganaitis E, et al. In utero effects. In
utero undernourishment perturbs the adult sperm methylome and intergenerational
metabolism. Science 2014;345(6198):1255903.
[16] Young SS, Eskenazi B, Marchetti FM, Block G, Wyrobek AJ. The association of folate,
zinc and antioxidant intake with sperm aneuploidy in healthy non- smoking men. Hum
Reprod 2008;23(5):1014–22.
[17] Colagar AH, Marzony ET, Chaichi MJ. Zinc levels in seminal plasma are associated with
sperm quality in fertile and infertile men. Nutr Res 2009;29(2):82–8.
[18] Hammiche F, Laven JS, Twigt JM, Boellaard WP, Steegers EA, Steegers- Theunissen
RP. Body mass index and central adiposity are associated with sperm quality in men of
subfertile couples. Hum Reprod 2012;27(8):2365–72. [19] World Health Organization. Health
topics: Nutrition. http://www.who.int/ topics/nutrition/en/
[20] Food and Agriculture Organization, World Health Organization. Second International
Conference on Nutrition. Conference Outcome Document: Rome Declaration on Nutrition.
ICN2 2014/2. October 2014. http://www.fao. org/3/a-ml542e.pdf
[21] Misra A, Vikram NK. Insulin resistance syndrome (metabolic syndrome) and obesity in
Asian Indians: evidence and implications. Nutrition 2004;20(5):482–91.
[22] Yajnik CS, Deshmukh US. Maternal nutrition, intrauterine programming and
consequential risks in the offspring. Rev Endocr Metab Disord 2008;9(3):203–11.
[23] Misra A, Singhal N, Sivakumar B, Bhagat N, Jaiswal A, Khurana L. Nutrition transition
in India: secular trends in dietary intake and their relationship to diet-related non-
communicable diseases. J Diabetes 2011;3(4):278–92.
[24] Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child
undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet
2008;371(9609):340–57.
[25] Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al. Maternal and
child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet
2008;371(9608):243–60.
[26] Oken E, Gillman MW. Fetal origins of obesity. Obes Res. 2003;11(4):496–506.
[27] Gluckman PD, Seng CY, Fukuoka H, Beedle AS, Hanson MA. Low birthweight
and subsequent obesity in Japan. Lancet 2007;369(9567):1081–2.
[28] Painter RC, Osmond C, Gluckman P, Hanson M, Phillips DI, Roseboom TJ.
Transgenerational effects of prenatal exposure to the Dutch famine on neonatal adiposity and
health in later life. BJOG 2008;115(10):1243–9.
69
[29] Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The
relation of childhood BMI to adult adiposity: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics
2005;115(1):22–7.
[30] Maffeis C, Tato L. Long-term effects of childhood obesity on morbidity and mortality.
Horm Res 2001;55(Suppl 1):42–5.
[31] Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in childhood and
adolescence on morbidity and premature mortality in adulthood: systematic review. Int J Obes
(Lond) 2011;35(7):891–8.
[32] Popkin BM. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked
with noncommunicable diseases. Am J Clin Nutr 2006;84(2):289–98.
[33] Antony AC. Vegetarianism and vitamin B-12 (cobalamin) deficiency. Am J Clin Nutr
2003;78(1):3–6.
[34] Craig WJ. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr Clin Pract
2010;25(6):613–20.
[35] Combs GFJr. Selenium in global food systems. Br J Nutr 2001;85(5):517–47.
[36] Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization.
Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consulation,
Bangkok, Thailand. Rome, Italy: FAO; 2001.
[37] Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB. Global iodine nutrition: Where do we stand
in 2013? Thyroid 2013;23(5):523–8.
[38] Andrieu E, Darmon N, Drewnowski A. Low-cost diets: more energy, fewer nutrients.
Eur J Clin Nutr 2006;60(3):434–6.
[39] Townsend MS, Peerson J, Love B, Achterberg C, Murphy SP. Food insecurity is
positively related to overweight in women. J Nutr 2001;131(6):1738–45.
[40] Scheier LM. What is the hunger-obesity paradox? J Am Diet Assoc 2005;105(6):883–4,
886.
[41] Laraia BA, Bodnar LM, Siega-Riz AM. Pregravid body mass index is negatively
associated with diet quality during pregnancy. Public Health Nutr 2007;10(9):920–6.
[42] Rifas-Shiman SL, Rich-Edwards JW, Kleinman KP, Oken E, Gillman MW. Dietary
quality during pregnancy varies by maternal characteristics in Project Viva: a US cohort. J
Am Diet Assoc 2009;109(6):1004–11.
[43] Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F, et al.
Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total
and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995–2011: a
systematic analysis of population- representative data. Lancet Glob Health 2013;1(1):e16–25.
70
[44] World Health Organization. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at
risk 1995–2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency.
http://www.who.int/vmnis/database/vitamina/table4/en/
[45] World Health Organization, UNICEF, ICCIDD. Assessment of iodine deficiency
disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers, Third edition,
2007 (updated 1st September 2008). Geneva, Switzerland: WHO; 2007.
[46] von Grebmer K, Saltzman A, Birol E, Wiesmann D, Prasai N, Yin S, et al. Global
Hunger Index: The Challenge of Hidden Hunger. Bonn, Washington, D.C, USA and Dublin:
International Food Policy Research Institute, and Concern Worldwide; 2014.
[47] World Health Organization. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in
pregnant women. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.
[48] Bhutta ZA, Haider BA. Maternal micronutrient deficiencies in developing countries.
Lancet 2008;371(9608):186–7.
[49] UNICEF, World Health Organization, United Nations University. Composition of a
multi-micronutrient supplement to be used in pilot programmes among pregnant women in
developing countries: report of a United Nations Children’s Fund (UNICEF), World Health
Organization (WHO) and United Nations University workshop.
http://www.who.int/iris/handle/10665/75358 - sthash.z47fFqPF.dpuf
[50] World Health Organization, World Food Programme, United Nations Children’s Fund.
Preventing and controlling micronutrient deficiencies in populations affected by an
emergency: Multiple vitamin and mineral sup- plements for pregnant and lactating women,
and for children aged 6 to 59 months. Geneva, Switzerland: WHO, WFP, UNICEF; 2006.
[51] World Health Organization. United Nations Children’s Fund, Reaching optimal iodine
nutrition in pregnant and lactating women and young children. Geneva, Switzerland: WHO,
UNICEF; 2007.
[52] Public Health Committee of the American Thyroid Association, Becker DV, Braverman
LE, Delange F, Dunn JT, Franklyn JA, et al. Iodine supplementation for pregnancy and
lactation-United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association.
Thyroid 2006;16(10):949–51.
[53] National Health and Medical Research Council. NHMRC Public Statement: Iodine
Supplementation for Pregnant and Breastfeeding Women. Canberra, Australia: Australian
Government; 2010.
[54] World Health Organization. WHO Guideline: Intermittent iron and folic acid
supplementation in menstruating women. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.
[55] Codex Alimentarius Commission. General Principles for the Addition of Essential
Nutrients to Foods, CAC/GL 09-1987 (amended 1989, 1991). Rome, Italy: FAO/WHO; 1994.
[56] Horton S, Shekar M, McDonald C, Mahal A, Krystene Brooks J, et al. Scaling up
nutrition: what will it cost? Washington, D.C, USA: World Bank; 2010.
71
[57] Martorell R, Ascencio M, Tacsan L, Alfaro T, Young MF, Yaw Addo O, et al.
Effectiveness evaluation of the food fortification program of Costa Rica: impact on anemia
prevalence and hemoglobin concentrations in women achildren. Am J Clin Nutr
2015;101(1):210–7.
[58] Blencowe H, Cousens S, Modell B, Lawn J. Folic acid to reduce neonatal mortality from
neural tube disorders. Int J Epidemiol 2010;39(Suppl 1):i110–i121.
[59] Williams J, Mai CT, Mulinare J, Isenburg J, Flood TJ, Ethen M, et al. Updated estimates
of neural tube defects prevented by mandatory folic Acid fortification - United States, 1995–
2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64(1):1–5.
[60] World Health Organization. Guideline: fortification of food-grade salt with iodine for the
prevention and control of iodine deficiency disorders. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.
[61] De-Regil L, Jefferds MD, Pena-Rosas JP. Point-of-use fortification of foods with
micronutrient powders containing iron in children of preschool and school age (Protocol).
Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD009666.
[62] Home Fortification Technical Advisory Group. http://www.hftag.org
[63] MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the
Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338(8760):131–7.
[64] Lopez-Camelo JS, Castilla EE, Orioli IM, INAGEMP (Instituto Nacional de Genética
Médica Populacional), ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de
Malformaciones Congénitas), Folic acid flour fortification: impact on the frequencies of 52
congenital anomaly types in three South American countries. Am J Med Genet A
2010;152A(10):2444–58.
[65] Hertrampf E, Cortes F. National food-fortification program with folic acid in Chile. Food
Nutr Bull 2008;29(2 Suppl):S231–7.
[66] World Health Organization. Recommendations on Wheat and Maize Flour Fortification
Meeting Report: Interim Consensus Statement. Geneva, Switerland: WHO; 2009.
[67] Fardet A, Boirie Y. Associations between food and beverage groups and major diet-
related chronic diseases: an exhaustive review of pooled/meta-analyses and systematic
reviews. Nutr Rev 2014;72(12):741–62.
[68] Newby PK, Tucker KL. Empirically derived eating patterns using factor or cluster
analysis: a review. Nutr Rev 2004;62(5):177–203.
[69] Skerrett PJ, Willett WC. Essentials of healthy eating: a guide. J Midwifery Womens
Health 2010;55(6):492–501.
[70] Heidemann C, Schulze MB, Franco OH, van Dam RM, Mantzoros CS, Hu FB. Dietary
patterns and risk of mortality from cardiovascular disease, cancer, and all causes in a
prospective cohort of women. Circulation 2008;118(3):230–7.
72
[71] McGowan CA, McAuliffe FM. Maternal dietary patterns and associated nutrient intakes
during each trimester of pregnancy. Public Health Nutr 2013;16(1):97–107.
[72] World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United
Nations. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, in WHO Technical Report
Series. Geneva, Switzerland: WHO; 2003.
[73] Monteagudo C, Mariscal-Arcas M, Palacin A, Lopez M, Lorenzo ML, Olea- Serrano F.
Estimation of dietary folic acid intake in three generations of females in Southern Spain.
Appetite 2013;67:114–8.
[74] Castro-Quezada I, Roman-Vinas B, Serra-Majem L. The Mediterranean diet and
nutritional adequacy: a review. Nutrients 2014;6(1):231–48.
[75] Silva-del Valle MA, Sanchez-Villegas A, Serra-Majem L. Association between the
adherence to the Mediterranean diet and overweight and obesity in pregnant women in Gran
Canaria. Nutr Hosp 2013;28(3):654–9.
[76] Knudsen VK, Orozova-Bekkevold IM, Mikkelsen TB, Wolff S, Olsen SF. Major dietary
patterns in pregnancy and fetal growth. Eur J Clin Nutr 2008;62(4):463–70.
[77] Timmermans S, Steegers-Theunissen RP, Vujkovic M, den Breeijen H, Russcher H,
Lindemans J. The Mediterranean diet and fetal size parameters: the Generation R Study. Br J
Nutr 2012;108(8):1399–409.
[78] Gesteiro E, Rodríguez Bernal B, Bastida S, Sánchez-Muniz FJ. Maternal diets with low
healthy eating index or Mediterranean diet adherence scores are associated with high cord-
blood insulin levels and insulin resistance markers at birth. Eur J Clin Nutr 2012;66(9):1008–
15.
[79] Foote JA, Murphy SP, Wilkens LR, Basiotis PP, Carlson A. Dietary variety increases the
probability of nutrient adequacy among adults. J Nutr 2004;134(7):1779–85.
[80] Arimond M, Wiesmann D, Becquey E, Carriquiry A, Daniels MC, Deitchler M, et al.
Simple food group diversity indicators predict micronutrient adequacy of women’s diets in 5
diverse, resource-poor settings. J Nutr 2010;140(11):2059S–69S.
[81] Dodd JM. Dietary and Lifestyle Advice for Pregnant Women Who Are Overweight or
Obese: The LIMIT Randomized Trial. Ann Nutr Metab 2014;64(3–4):197–202.
[82] Frisch RE. Body fat, menarche, fitness and fertility. Hum Reprod 1987;2(6):521–33.
[83] Jensen TK, Andersson AM, Jørgensen N, Andersen AG, Carlsen E, Petersen JH, et al.
Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among 1,558
Danish men. Fertil Steril 2004;82(4):863–70.
[84] Sallmen M, Sandler DP, Hoppin JA, Blair A, Baird DD. Reduced fertility among
overweight and obese men. Epidemiology 2006; 17(5):520–3.
73
[85] Balen AH, Anderson RA. Impact of obesity on female reproductive health: British
Fertility Society, Policy and Practice Guidelines. Hum Fertil (Camb) 2007;10(4):195–206.
[86] Jokela M, Elovainio M, Kivimaki M. Lower fertility associated with obesity and
underweight: the US National Longitudinal Survey of Youth. Am J Clin Nutr
2008;88(4):886–93.
[87] Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low maternal weight, failure to
thrive in pregnancy, and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol
2003;189(6):1726–30.
[88] Dean SV, Lassi ZS, Imam AM, Bhutta ZA. Preconception care: nutritional risks and
interventions. Reprod Health 2014;11(Suppl 3):S3.
[89] Ronnenberg AG, Wang X, Xing H, Chen C, Chen D, Guang W, et al. Low preconception
body mass index is associated with birth outcome in a prospective cohort of Chinese women.
J Nutr 2003;133(11):3449–55.
[90] Stein AD, Kahn HS, Rundle A, Zybert PA, van der Pal-de Bruin K, Lumey LH.
Anthropometric measures in middle age after exposure to famine during gestation: evidence
from the Dutch famine. Am J Clin Nutr 2007;85(3):869–76.
[91] Hult M, Tornhammar P, Ueda P, Chima C, Bonamy AK, Ozumba B, et al. Hypertension,
diabetes and overweight: looming legacies of the Biafran famine. PLoS One
2010;5(10):e13582.
[92] Zheng X, Wang Y, Ren W, Luo R, Zhang S, Zhang JH, et al. Risk of metabolic
syndrome in adults exposed to the great Chinese famine during the fetal life and early
childhood. Eur J Clin Nutr 2012;66(2):231–6.
[93] Murthy AS. Obesity and contraception: emerging issues. Semin Reprod Med
2010;28(2):156–63.
[94] The American College of Obstetricians and Gynecologists, Obesity in pregnancy. ACOG
Committee opinion 549. Washington, D.C.: ACOG; 2013.
[95] Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, et al. Maternal
obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30(8):2070–6.
[96] Yu CK, Teoh TG, Robinson S. Obesity in pregnancy. BJOG 2006;113(10):1117–25.
[97] Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sørensen TIa, Olsen J, Rasmussen KM. Combined
associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome
of pregnancy. Am J Clin Nutr 2008;87(6):1750–9.
[98] Meehan S, Beck CR, Mair-Jenkins J, Leonardi-Bee J, Puleston R. Maternal obesity and
infant mortality: a meta-analysis. Pediatrics 2014;133(5):863–871.
74
[99] Perng W, Gillman MW, Mantzoros CS, Oken E. A prospective study of maternal
prenatal weight and offspring cardiometabolic health in midchildhood. Ann Epidemiol
2014;24(11):793–800
[100] Hill JO, Peters JC. Environmental contributions to the obesity epidemic. Science
1998;280(5368):1371–4.
[101] American Nutrition Association, USDA defines food deserts. Nutrition Digest
2010;37(2).
[102] Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW,
et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-
analysis of randomised evidence. BMJ 2012;344:e2088.
[103] Nicklas JM, Zera CA, England LJ, Rosner BA, Horton E, Levkoff SE, et al. A web-
based lifestyle intervention for women with recent gestational diabetes mellitus: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 2014;124(3):563–70.
[104] Blumfield ML, Hure AJ, MacDonald-Wicks LK, Smith R, Simpson SJ, Giles WB, et al.
Dietary balance during pregnancy is associated with fetal adiposity and fat distribution. Am J
Clin Nutr 2012;96(5):1032–41.
[105] Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy,
carboyhdrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, D.C.
USA: Institute of Medicine; 2005.
[106] Sanders TA, Roshanai F. Platelet phospholipid fatty acid composition and function in
vegans compared with age- and sex-matched omnivore controls. Eur J Clin Nutr
1992;46(11):823–31.
[107] Clapp JF 3rd. Maternal carbohydrate intake and pregnancy outcome. Proc Nutr Soc
2002;61(1):45–50.
[108] Weickert MO, Pfeiffer AF. Metabolic effects of dietary fiber consumption and
prevention of diabetes. J Nutr 2008;138(3):439–42.
[109] Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, et
al. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-
analysis. BMJ 2013;347:f6879.
[110] Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, et
al. Dietary fiber intake and risk of first stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke
2013;44(5):1360–8.
[111] Liu L, Wang S, Liu J. Fiber consumption and all-cause, cardiovascular, and cancer
mortalities: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Mol Nutr Food Res
2015;59(1):139–46.
[112] Champ M, Hoebler C. Functional food for pregnant, lactating women and in perinatal
nutrition: a role for dietary fibres? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12(6):565–74.
75
[113] World Health Organization. Optimal serum and red blood cell folate concentrations in
women of reproductive age for prevention of neural tube defects: Guideline. Geneva,
Switzerland: WHO; 2015.
[114] Blumfield ML, Hure AJ, Macdonald-Wicks L, Smith R, Collins CE. A systematic
review and meta-analysis of micronutrient intakes during pregnancy in developed countries.
Nutr Rev 2013;71(2):118–32.
[115] Wang M, Wang ZP, Gao LJ, Gong R, Sun XH, Zhao ZT. Maternal body mass index
and the association between folic acid supplements and neural tube defects. Acta Paediatr
2013;102(9):908–13.
[116] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diabetes in pregnancy:
management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period.
http://www.nice.org.uk/guidance/ng3/chapter/1-recommendations. February 2015.
[117] Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, et al. Diabetes
and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab
2013;98(11):4227–49.
[118] Dali-Youcef N, Andres E. An update on cobalamin deficiency in adults. QJM
2009;102(1):17–28.
[119] Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary
Reference Intakes and its Panel on Folate, Other B Vitamins, and Choline. Dietary Reference
Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid,
Biotin, and Choline. Washington, D.C, USA: National Academies Press; 1998.
[120] Schorah CJ, Smithells RW, Scott J. Vitamin B12 and anencephaly. Lancet
1980;1(8173):880.
[121] Furness D, Fenech M, Dekker G, Khong TY, Roberts C, Hague W. Folate, Vitamin
B12, Vitamin B6 and homocysteine: impact on pregnancy outcome. Matern Child Nutr
2013;9(2):155–166.
[122] Koebnick C, Hoffmann I, Dagnelie PC, Heins UA, Wickramasinghe SN, Ratnayaka ID,
et al. Long-term ovo-lacto vegetarian diet impairs vitamin B-12 status in pregnant women. J
Nutr 2004;134(12):3319–26.
[123] Elmadfa I, Singer I. Vitamin B-12 and homocysteine status among vegetarians: a global
perspective. Am J Clin Nutr 2009;89(5):1693S–1698S.
[124] Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health
consequences. Am J Clin Nutr 2008:87(4):1080S–6S.
[125] Boeke CE, Gillman MW, Hughes MD, Rifas-Shiman SL, Villamor E, Oken E. Choline
intake during pregnancy and child cognition at age 7 years. Am J Epidemiol
2013;177(12):1338–47.
76
[126] Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Selvin S, Schaffer DM. Periconceptional dietary
intake of choline and betaine and neural tube defects in offspring. Am J Epidemiol
2004;160(2):102–9.
[127] Shaw JG, Friedman JF. Iron deficiency anemia: focus on infectious diseases in lesser
developed countries. Anemia 2011;2011:260380.
[128] Prentice AM. Iron metabolism, malaria, and other infections: what is all the fuss about?
J Nutr 2008;138(12):2537–41.
[129] Berbel P, Mestre JL, Santamaría A, Palazón I, Franco A, Graells M, et al. Delayed
neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild
hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine
supplementation. Thyroid 2009;19(5):511–9.
[130] World Health Organization. Iodine deficiency in Europe: a continuing public health
problem. Geneva, Switzerland: WHO and UNICEF; 2007.
[131] Torheim LE, Oshaug A, Barikmo I, Dahl L, Henjum S. Environmental implication of
iodine in water, milk and other foods used in Saharawi refugees camps in Tindouf, Algeria. J
Food Comp Anal 2011;24(4–5):637–41.
[132] Institute of Medicine (US) Panel on Micronutrients. Dietary Reference Intakes for
vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese,
molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, D.C. USA: The National
Academies Press; 2001.
[133] Nordin BEC. Calcium in health and disease. Food, Nutrition and Agriculture, 1997.
http://www.fao.org/3/a-w7336t/W7336t05.pdf
[134] Ho SC, Leung PC, Swaminathan R, Chan C, Chan SS, Fan YK, et al. Determinants of
bone mass in Chinese women aged 21–40 years. II. Pattern of dietary calcium intake and
association with bone mineral density. Osteoporos Int 1994;4(3):167–75.
[135] Weaver CM, Heaney RP, Nickel KP, Packard PI. Calcium bioavailability from high
oxalate vegetables: Chinese vegetables, sweet potatoes and rhubarb. J Food Sci 1997;62:524–
5.
[136] Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin
D and Calcium. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, D.C.
USA: The National Academies Press; 2011.
[137] Mistry HD, Broughton Pipkin F, Redman CW, Poston L. Selenium in reproductive
health. Am J Obstet Gynecol 2012;206(1):21–30.
[138] Wessells KR, Brown KH. Estimating the global prevalence of zinc deficiency: results
based on zinc availability in national food supplies and the prevalence of stunting. PLoS One
2012;7(11):e50568.
77
[139] Sandstrom B. Micronutrient interactions: effects on absorption and bioavailability. Br J
Nutr 2001;85 Suppl 2:S181–5.
[140] Ota E, Middleton P, Tobe-Gai R, Mahomed K, Bhutta ZA. Zinc supplementation for
improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD000230.
[141] Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin
C, Vitamin E, Selenium and Carotenoids. Washington, D.C, USA: The National Academies
Press; 2000.
[142] O’Leary CM, Nassar N, Kurinczuk JJ, de Klerk N, Geelhoed E, Elliott EJ, et al.
Prenatal alcohol exposure and risk of birth defects. Pediatrics 2010;126(4):e843–50.
[143] Shea AK, Steiner M. Cigarette smoking during pregnancy. Nicotine Tob Res
2008;10(2):267–78.
[144] Mattsson K, Källén K, Longnecker MP, Rignell-Hydbom A, Rylander L. Maternal
smoking during pregnancy and daughters’ risk of gestational diabetes and obesity.
Diabetologia 2013;56(8):1689–95.
[145] FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements, in FAO Food and
Nutrition Technical Report Series 1. Rome, Italy: Food and Agriculture Organization, World
Health Organization, and United Nations University; 2001.
[146] World Health Organization. Protein and amino acid requirements in human nutrition:
Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation, in WHO Technical Report Series
935. Geneva, Switzerland: WHO; 2007.
[147] Ota E, Tobe-Gai R, Mori R, Farrar D. Antenatal dietary advice and supplementation to
increase energy and protein intake. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000032.
[148] Carlson SE. Docosahexaenoic acid supplementation in pregnancy and lactation. Am J
Clin Nutr 2009;89(2):678S–84S.
[149] Walsh JM, McGowan CA, Mahony R, Foley ME, McAuliffe FM. Low glycaemic index
diet in pregnancy to prevent macrosomia (ROLO study): randomised control trial. BMJ
2012;345:e5605.
[150] Walsh JM, Mahony RM, Culliton M, Foley ME, McAuliffe FM. Impact of a low
glycemic index diet in pregnancy on markers of maternal and fetal metabolism and
inflammation. Reprod Sci 2014;21(11):1378–81.
[151] Viana LV, Gross JL, Azevedo MJ. Dietary intervention in patients with gestational
diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of ran- domized clinical trials on
maternal and newborn outcomes. Diabetes Care 2014;37(12):3345–55.
[152] Donnelly JM, Walsh JM, Byrne J, Molloy EJ, McAuliffe FM. Impact of maternal diet
on neonatal anthropometry: a randomized controlled trial. Pediatr Obes 2015;10(1):52–6.
78
[153] Zhang C, Liu S, Solomon CG, Hu FB. Dietary fiber intake, dietary glycemic load, and
the risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;29(10):2223–30.
[154] Qiu C, Coughlin KB, Frederick IO, Sorensen TK, Williams MA. Dietary fiber intake in
early pregnancy and risk of subsequent preeclampsia. Am J Hypertens 2008;21(8):903–9.
[155] Hogeveen M, Blom HJ, den Heijer M. Maternal homocysteine and small-for-
gestational-age offspring: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr
2012;95(1):130–6.
[156] Bergen NE, Jaddoe VW, Timmermans S, Hofman A, Lindemans J, Russcher H, et al.
Homocysteine and folate concentrations in early pregnancy and the risk of adverse pregnancy
outcomes: the Generation R Study. BJOG 2012;119(6):739–51.
[157] Mason JB, Miller JW. The effects of vitamins B12, B6, and folate on blood
homocysteine levels. Ann N Y Acad Sci 1992;669:197–203;discussion 203–4.
[158] McNulty B, McNulty H, Marshall B, Ward M, Molloy AM, Scott JM, et al. Impact of
continuing folic acid after the first trimester of pregnancy: findings of a randomized trial of
Folic Acid Supplementation in the Second and Third Trimesters. Am J Clin Nutr
2013;98(1):92–8.
[159] Deshmukh U, Katre P, Yajnik CS. Influence of maternal vitamin B12 and folate on
growth and insulin resistance in the offspring. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2013;74:145–
54;discussion 154–6.
[160] Kim YI, Miller JW, da Costa KA, Nadeau M, Smith D, Selhub J, et al. Severe folate
deficiency causes secondary depletion of choline and phosphocholine in rat liver. J Nutr
1994;124(11):2197–203.
[161] Jacob RA, Jenden DJ, Allman-Farinelli MA, Swendseid ME. Folate nutriture alters
choline status of women and men fed low choline diets. J Nutr 1999;129(3):712–7.
[162] U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Second National Report on
Biochemical Indicators of Diet and Nutrition in the U.S. Population 2012. Atlanta (GA) USA:
National Center for Environmental Health; 2012.
[163] Perry CA, West AA, Gayle A, Lucas LK, Yan J, Jiang X, et al. Pregnancy and
Lactation Alter Biomarkers of Biotin Metabolism in Women Consuming a Controlled Diet. J
Nutr 2014; 144(12):1977–84.
[164] Rosen CJ, Adams JS, Bikle DD, Black DM, Demay MB, Manson JE, et al. The
nonskeletal effects of vitamin D: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev
2012;33(3):456–92.
[165] Ritchie LD, Fung EB, Halloran BP, Turnlund JR, Van Loan MD, Cann CE, et al. A
longitudinal study of calcium homeostasis during human pregnancy and lactation and after
resumption of menses. Am J Clin Nutr 1998;67(4):693–701.
79
[166] Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary
Reference Intakes. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin
D, and Fluoride. Washington, D.C. USA: The National Academies Press; 1997.
[167] Lucas RM, Ponsonby AL, Pasco JA, Morley R. Future health implications of prenatal
and early-life vitamin D status. Nutr Rev 2008;66(12):710–20.
[168] Leffelaar ER, Vrijkotte TG, van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status
in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children
and their Development cohort. Br J Nutr 2010;104(1):108–17.
[169] Gernand AD, Simhan HN, Klebanoff MA, Bodnar LM. Maternal Serum 25-
Hydroxyvitamin D and Measures of Newborn and Placental Weight in a U.S. Multicenter
Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(1):398–404.
[170] Maiya S,Sullivan I, Allgrove J, Yates R, Malone M, Brain C, et al. Hypocalcaemia and
vitamin D deficiency: an important, but preventable, cause of life-threatening infant heart
failure. Heart 2008;94(5):581–4.
[171] Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications of vitamin D
deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol 2010;202(5):429 e1–9.
[172] Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen US, Mannino S, Milunsky A. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med 1995;333(21):1369–73.
[173] Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron
endowment of the neonate. Nutr Rev 2011;69 Suppl 1:S23–9.
[174] Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin
Nutr 2000;72(1 Suppl):257S–264S.
[175] World Health Organization. WHO Guideline: Intermittent iron and folic acid
supplementation to non-anaemic pregnant women. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.
[176] Shah PS, Ohlsson A. Knowledge Synthesis Group on Determinants of Low Birth
Weight and Preterm Births, Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on
pregnancy outcomes: a meta-analysis. CMAJ 2009;180(12):E99–108.
[177] Liberman CS, Pino SC, Fang SL, Braverman LE, Emerson CH. Circulating iodide
concentrations during and after pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(10):3545–9.
[178] Glinoer D. The importance of iodine nutrition during pregnancy. Public Health Nutr
2007;10(12A):1542–6.
[179] Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during
pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database
Syst Rev 2010;(8):CD001059.
80
[180] Imdad A, Jabeen A, Bhutta ZA. Role of calcium supplementation during pregnancy in
reducing risk of developing gestational hypertensive disorders: a meta-analysis of studies
from developing countries. BMC Public Health 2011;11 Suppl 3:S18.
[181] World Health Organization. Guideline: Calcium supplementation in pregnant women.
Geneva, Switzerland: WHO; 2013.
[182] Jarjou LM, Sawo Y, Goldberg GR, Laskey MA, Cole TJ, Prentice A. Unexpected long-
term effects of calcium supplementation in pregnancy on maternal bone outcomes in women
with a low calcium intake: a follow-up study. Am J Clin Nutr 2013;98(3):723–30.
[183] Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation
during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane
Database Syst Rev 2014;6:CD001059.
[184] Mistry HD, Wilson V, Ramsay MM, Symonds ME, Broughton Pipkin F. Reduced
selenium concentrations and glutathione peroxidase activity in preeclamptic pregnancies.
Hypertension 2008;52(5):881–8.
[185] Brown KH, Peerson JM, Baker SK, Hess SY. Preventive zinc supplementation among
infants, preschoolers, and older prepubertal children. Food Nutr Bull 2009;30(1 Suppl):S12–
40.
[186] Hess SY, King JC. Effects of maternal zinc supplementation on pregnancy and lactation
outcomes. Food Nutr Bull 2009;30(1 Suppl):S60–78.
[187] Brown KH, Hambidge KM, Ranum P, Zinc Fortification Working Group. Zinc
fortification of cereal flours: current recommendations and research needs. Food Nutr Bull
2010;31(1 Suppl):S62–74.
[188] McGowan CA, Byrne J, Walsh J, McAuliffe FM. Insufficient vitamin D intakes among
pregnant women. Eur J Clin Nutr 2011;65(9):1076–8.
[189] Walsh JM, Kilbane M, McGowan CA, McKenna MJ, McAuliffe FM. Pregnancy in
dark winters: implications for fetal bone growth? Fertil Steril 2013;99(1):206–11.
[190] Toher C, Lindsay K, McKenna M, Kilbane M, Curran S, Harrington L, et al.
Relationship between vitamin D knowledge and 25-hydroxyvitamin D levels amongst
pregnant women. J Hum Nutr Diet 2014;27(3):261–9.
[191] Walsh JM, McGowan CA, Mahony RM, Foley ME, McAuliffe FM. Obstetric and
metabolic implications of excessive gestational weight gain in pregnancy. Obesity (Silver
Spring) 2014;22(7):1594–600.
[192] Phelan S, Phipps MG, Abrams B, Darroch F, Schaffner A, Wing RR. Randomized trial
of a behavioral intervention to prevent excessive gestational weight gain: the Fit for Delivery
Study. Am J Clin Nutr 2011;93(4):772–9.
81
[193] Phelan S, Jankovitz K, Hagobian T, Abrams B. Reducing excessive gestational weight
gain: lessons from the weight control literature and avenues for future research. Womens
Health (Lond Engl) 2011;7(6):641–61.
[194] Triunfo S, Lanzone A. Impact of maternal under nutrition on obstetric outcomes. J
Endocrinol Invest 2014 [Epub ahead of print].
[195] Neumann CG, Harrison GG. Onset and evolution of stunting in infants and children.
Examples from the Human Nutrition Collaborative Research Support Program. Kenya and
Egypt studies. Eur J Clin Nutr 1994;48 Suppl 1:S90–102.
[196] Scott C, Andersen CT, Valdez N, Mardones F, Nohr EA, Poston L, et al. No global
consensus: a cross-sectional survey of maternal weight policies. BMC Pregnancy Childbirth
2014;14:167.
[197] Gueri M, Jutsum P, Sorhaindo B. Anthropometric assessment of nutritional status in
pregnant women: a reference table of weight-for-height by week of pregnancy. Am J Clin
Nutr 1982;35(3):609–16.
[198] Mardones F, Rosso P. A weight gain chart for pregnant women designed in Chile.
Matern Child Nutr 2005;1(2):77–90.
[199] Institute of Medicine and National Research Council Committee to Reexamine IOM
Pregnancy Weight Gain Guidelines. Weight gain during pregnancy: reexamining the
guidelines. Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Washington, DC, USA: National Academies
Press; 2009.
[200] Butte NF, King JC. Energy requirements during pregnancy and lactation. Public Health
Nutr 2005;8(7A):1010–27.
[201] Tafari N, Naeye RL, Gobezie A. Effects of maternal undernutrition and heavy physical
work during pregnancy on birth weight. Br J Obstet Gynaecol 1980;87(3):222–6.
[202] American College of Obstetricians and Gynecologists, Obesity in pregnancy.
Committee Opinion No. 549. Obstet Gynecol 2013;121:213–17.
[203] Denning DW, Allen R, Wilkinson AP, Morgan MR. Transplacental transfer of aflatoxin
in humans. Carcinogenesis 1990;11(6):1033–5.
[204] Yu MC, Yuan JM. Environmental factors and risk for hepatocellular carcinoma.
Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S72–8.
[205] Harada M, Congenital Minamata disease: intrauterine methylmercury poisoning.
Teratology 1978;18(2):285–8. [206] American Pregnancy Association. Mercury levels in fish.
http://american- pregnancy.org/pregnancyhealth/fishmercury.htm
[207] Stewart P, Reihman J, Gump B, Lonky E, Darvill T, Pagano J. Response inhibition at 8
and 9 1/2 years of age in children prenatally exposed to PCBs. Neurotoxicol Teratol
2005;27(6):771–80.
82
[208] Stewart P, Darvill T, Lonky E, Reihman J, Pagano J, Bush B. Assessment of prenatal
exposure to PCBs from maternal consumption of Great Lakes fish: an analysis of PCB pattern
and concentration. Environ Res 1999;80(2 Pt 2):S87–S96.
[209] Eteng MU, Eyong EU, Eka OU, Umoh IB, Ebong PE, Ettarh RR. Caffeine and
theobromine levels in selected Nigerian beverages. Plant Foods Hum Nutr 1999;54(4):337–
44.
[210] Aden U. Methylxanthines during pregnancy and early postnatal life. Handb Exp
Pharmacol 2011;(200):373–89.
[211] Klebanoff MA, Levine RJ, Clemens JD, Wilkins DG. Maternal serum caffeine
metabolites and small-for-gestational age birth. Am J Epidemiol 2002;155(1):32–7.
[212] Vlajinac HD, Petrović RR, Marinković JM, Sipetić SB, Adanja BJ. Effect of caffeine
intake during pregnancy on birth weight. Am J Epidemiol 1997;145(4):335–8.
[213] Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Hellenbrand K, Leaderer BP. Association of
maternal caffeine consumption with decrements in fetal growth. Am J Epidemiol
2003;157(5):456–66.
[214] Care Study Group, Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth
restriction: a large prospective observational study. BMJ 2008;337:a2332.
[215] Klebanoff MA, Levine RJ, DerSimonian R, Clemens JD, Wilkins DG. Maternal serum
paraxanthine, a caffeine metabolite, and the risk of spontaneous abortion. N Engl J Med
1999;341(22):1639–44.
[216] Cnattingius S, Signorello LB, Annerén G, Clausson B, Ekbom A, Ljunger E, et al.
Caffeine intake and the risk of first-trimester spontaneous abortion. N Engl J Med
2000;343(25):1839–45.
[217] Wisborg K, Kesmodel U, Bech BH, Hedegaard M, Henriksen TB. Maternal con-
sumption of coffee during pregnancy and stillbirth and infant death in first year of life:
prospective study. BMJ 2003;326(7386):420.
[218] Zielinsky P, Busato S. Prenatal effects of maternal consumption of polyphenol-rich
foods in late pregnancy upon fetal ductus arteriosus. Birth Defects Res C Embryo Today
2013;99(4):256–74.
[219] Braun JM, Yolton K, Dietrich KN, Hornung R, Ye X, Calafat AM, et al. Prenatal
bisphenol A exposure and early childhood behavior. Environ Health Perspect
2009;117(12):1945–52.
[220] Donohue KM, Miller RL, Perzanowski MS, Just AC, Hoepner LA, Arunajadai S, et al.
Prenatal and postnatal bisphenol A exposure and asthma development among inner-city
children. J Allergy Clin Immunol 2013;131(3):736–42.
83
[221] Veiga-Lopez A, Luense LJ, Christenson LK, Padmanabhan V. Developmental
programming: Gestational bisphenol-A treatment alters trajectory of fetal ovarian gene
expression. Endocrinology 2013;154(5):1873–1884
[222] Hanson LA, Korotkova M, Lundin S, Håversen L, Silfverdal SA, Mattsby-Baltzer I, et
al. The transfer of immunity from mother to child. Ann N Y Acad Sci 2003;987:199–206.
[223] Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. Breastfeeding and
maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full
Rep) 2007;(153):1–186.
[224] Owen CG, Whincup PH, Cook DG. Breast-feeding and cardiovascular risk factors and
outcomes in later life: evidence from epidemiological studies. Proc Nutr Soc 2011;70(4):478–
84.
[225] Lawrence RM. Circumstances when breastfeeding is contraindicated. Pediatr Clin
North Am 2013;60(1):295–318.
[226] Coutsoudis A. Breastfeeding and HIV. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2005;19(2):185–96.
[227] Lapillonne A, Jensen CL. Reevaluation of the DHA requirement for the premature
infant. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2009;81(2–3):143–50.
[228] Allen LH. B vitamins in breast milk: relative importance of maternal status and intake,
and effects on infant status and function. Adv Nutr 2012;3(3):362–9.
[229] Allen LH. Maternal micronutrient malnutrition: effects on breast milk and infant
nutrition, and priorities for intervention. SCN News 1994;(11):21–4.
[230] Scientific Committee for Food. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals.
Brussels, Belgium: European Food Safety Authority; 2006.
[231] Kang-Yoon SA, Kirksey A, Giacoia G, West K. Vitamin B-6 status of breast-fed
neonates: influence of pyridoxine supplementation on mothers and neonates. Am J Clin Nutr
1992;56(3):548–58.
[232] Chang SJ, Kirksey A. Vitamin B6 status of breast-fed infants in relation to pyridoxine
HCl supplementation of mothers. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 2002;48(1):10–7.
[233] Emmett PM, Rogers IS. Properties of human milk and their relationship with maternal
nutrition. Early Hum Dev 1997;49 Suppl:S7–28.
[234] Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et
al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(7):1911–30.
[235] Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D
in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56(6):692–
701.
84
[236] Oliveira-Menegozzo JM, Bergamaschi DP, Middleton P, East CE. Vitamin A
supplementation for postpartum women. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD005944.
[237] McMillan JA, Landaw SA, Oski FA. Iron sufficiency in breast-fed infants and the
availability of iron from human milk. Pediatrics 1976;58(5):686–91.
[238] World Health Organization. Guideline: Delayed umbilical cord clamping for improved
maternal and infant health and nutrition outcomes. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.
[239] Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics,
Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young
children (0–3 years of age). Pediatrics 2010;126(5):1040–50.
[240] Phillips AK, Roy SC, Lundberg R, Guilbert TW, Auger AP, Blohowiak SE, et al.
Neonatal iron status is impaired by maternal obesity and excessive weight gain during
pregnancy. J Perinatol 2014;34(7):513–8.
[241] WHO Secretariat, Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and
control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-
years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health
Nutr 2007;10(12A):1606–11.
[242] Bouhouch RR, Bouhouch S, Cherkaoui M, Aboussad A, Stinca S, Haldimann M, et al.
Direct iodine supplementation of infants versus supplementation of their breastfeeding
mothers: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol
2014;2(3):197–209.
[243] Donangelo CM, King JC. Maternal zinc intakes and homeostatic adjustments during
pregnancy and lactation. Nutrients 2012;4(7):782–98.
[244] World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and
Development (CAH). Guiding principles for feeding non-breastfed children 6–24 months of
age. Geneva, Switzerland: WHO; 2005.
[245] Conde-Agudelo A, Rosas-Bermudez A, Castaño F, Norton MH. Effects of birth spacing
on maternal, perinatal, infant, and child health: a systematic review of causal mechanisms.
Stud Fam Plann 2012;43(2):93–114.
[246] Davis EM,Babineau DC, Wang X, Zyzanski S, Abrams B, Bodnar LM, et al. Short
inter-pregnancy intervals, parity, excessive pregnancy weight gain and risk of maternal
obesity. Matern Child Health J 2014;18(3):554–62.
[247] World Health Organization. Report of a WHO Technical Consultation on Birth
Spacing. Geneva, Switzerland: WHO; 2006.
[248] Temin M, Levine R. Start with a girl: A new agenda for global health. Washington,
D.C., USA: Center for Global Development; 2009.
85
[249] Goli S, Rammohan A, Singh D. The Effect of Early Marriages and Early Childbearing
on Women’s Nutritional Status in India. Matern Child Health J 2015;[Epub ahead of print].
[250] World Health Organization. Adolescent pregnancy, Fact sheet No.364. http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs364/en
[251] Whisner CM, Young BE, Pressman EK, Queenan RA, Cooper EM, O’Brien KO.
Maternal diet but not gestational weight gain predicts central adiposity accretion in utero
among pregnant adolescents. Int J Obes (Lond) 2015;39(4):565−70.
[252] Todd AS, Street SJ, Ziviani J, Byrne NM, Hills AP. Overweight and obese adolescent
girls: the importance of promoting sensible eating and activity behaviors from the start of the
adolescent period. Int J Environ Res Public Health 2015;12(2):2306–29.
[253] Rah JH, Christian P, Shamim AA, Arju UT, Labrique AB, Rashid M. Pregnancy and
lactation hinder growth and nutritional status of adolescent girls in rural Bangladesh. J Nutr
2008;138(8):1505–11.
[254] Lee S, Young BE, Cooper EM, Pressman E, Queenan RA, Guillet R, et al. Nutrient
inadequacy is prevalent in pregnant adolescents, and prenatal supplement use may not fully
compensate for dietary deficiencies. ICAN: Infant, Child, & Adolescent Nutrition
2014;6(3):152–159.
[255] Soares NN, Mattar R, Camano L, Torloni MR. Iron deficiency anemia and iron stores in
adult and adolescent women in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(3):343–9.
[256] Kurz KM, Galloway R. Improving adolescent iron status before childbearing. J Nutr
2000;130(2S Suppl):437S–439S.
[257] Baker PN, Wheeler SJ, Sanders TA, Thomas JE, Hutchinson CJ, Clarke K, et al. A
prospective study of micronutrient status in adolescent pregnancy. Am J Clin Nutr
2009;89(4):1114–24.
[258] Diogenes ME, Bezerra FF, Rezende EP, Taveira MF, Pinhal I, Donangelo CM. Effect
of calcium plus vitamin D supplementation during pregnancy in Brazilian adolescent mothers:
a randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2013; 98(1):82−91.
[259] Lipsman S, Dewey KG, Lonnerdal B. Breast-feeding among teenage mothers: milk
composition, infant growth, and maternal dietary intake. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1985;4(3):426–34.
[260] Sipsma HL, Magriples U, Divney A, Gordon D, Gabzdyl E, Kershaw T. Breastfeeding
Behavior Among Adolescents: Initiation, Duration, and Exclusivity. J Adolesc Health
2013;53(3):394–400.
[261] World Health Organization. Health Statistics and Information Systems.
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Obesity_2014_ Female.png.
Published 2015.
86
[262] World Health Organization. The Global Prevalence of Anaemia in 2011. Geneva:
WHO; 2015.
[263] World Health Organization. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations
at risk 1995–2005. WHO Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva: WHO; 2009.
[264] World Health Organization. Vitamin and Mineral Nutrition Information System
(VMNIS). Micronutrients Database. Database on Iodine Deficiency.
http://www.who.int/vmnis/iodine/status/summary/median_ui_2007_color. pdf. Published
2009.
[265] World Health Organization. Comprehensive implementation plan on maternal, infant,
and young child nutrition. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.
[266] Viner RM, Ozer EM, Denny S, Marmot M, Resnick M, Fatusi A, et al. Adolescence and
the social determinants of health. Lancet 2012;379(9826):1641–52.
[267] World Health Organization. Health for the world’s adolescents: a second chance in the
second decade: summary. http://apps.who.int/adolescent/ second
decade/files/1612_MNCAH_HWA_Executive_Summary.pdf
[268] World Health Organization. Every Woman, Every Child: A Post-2015 Vision: 3rd
Report of the Expert Review Group on Information and Accountability for Women’s and
Children’s Health. http://apps.who.int/iris/bitstr
eam/10665/132673/1/9789241507523_eng.pdf
[269] Bustreo F, Hunt P. Women’s and children’s health: evidence of impact of human rights.
Geneva, Switzerland: WHO; 2013