7/29/2019 fisa HTA

1/12

Universitatea de stat de Medicina si Farmacie

nicolae TesTemiTanu

Departamentul de cardiologie

Catedra medicala Nr.03

Sef catedra: Profesor universitar. Doctor habitat- Valeriu Revenco

Conducator: Conferentiar universitar. Doctor in medicina

Alexandra Grajdieru

Foia de observatie clinica

Curator:, grupa

Chisinau 2011

7/29/2019 fisa HTA

2/12

1. Date generale:

Date de pasaport:

Numele si prenumele pacientului: Creanga Constantin

Varsta: 64 de ani (13.10.1946)

Sex: masculin

Nationalitatea: moldovean

Locul de trai: Chisinau. Sectorul Ciocana.

Starea sociala: casatorit

Profesia: pensioner

Data adresarii: 08.09.2011

Data internarii: 08.09.2011

Diagnostic:

La internate: hipertensiune arterial, gradul 2, risc additional inalt.

2. Date subiective:

Acuze:

La momentul internarii bolnavul avea urmatoarele acuze:

Slabiciune generala, cefalee in regiunea occipital, dureri ale membrelor inferioare

in regiunea gambelor mai ales in timpul mersului, tulburari de vedere (vedere

neclara).Valorile tensiunii arteriale 170/90 mmHg.

Istoricul actualei boli:

Se considera bolnav de 10 ani.Cand valorile tensiunii arteriale maxime au fost

180/100 mmHg, clinic insosite de cefalee in regiunea occipital, tulburari de vedere,

epistaxis. S-a adresat la spital si s-a internat la sectia de recuperare cardiac cateva

zile, i-a stabilit diagnosticul de HTA. Tratamentul indicat l-a urmat neregulat.

Periodic efectua tratament hipotensiv (verapamil).In crizele hipertensive

administreaza tablete de captopril.

7/29/2019 fisa HTA

3/12

In urma o saptamana starea pacientului se inrautateste, revinea la spital cu TA

170/90 cu dureri in timpul mersului in membrelor inferioare in regiunea gambelor

si la moment se interneaza pentru investigatiile si tratament.

Factori de risc:

Valorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice e 170/90mmHg (gr.2)

Valorile glucozei in sange (9,3 mmol/l)

Anamneza eredocolaterala agravata (HTA la tata)

Istoricul vietii bolnavului:

1) Date biografice: nascut in Chisinau, intr-o familie cu comportament linistit siechilibrat. Conditiile de trai au fost si mai sunt satisfacatoare, alimentatie

rationala, biologic echilibrata.

2) Activitatea de munca: e pensioner, conditiile favorabile(nu are mult stress),

gradul efortului fizic e mediu.

3) Deprinderi nocive: nu foloseste tutun, nu consuma alcohol, cafea bea.

4) Antecedente patologice: boli infectioase acute si cornice pacientului- neaga,

intoxicatii, toxice personale cornice si toxice profesionaleneaga.

5) Anamneza alergologica: bolnavul suporta bine medicamentele, vaccinuri,

serurile, produse alimentare.aparitii pe piele. Prurit cutanat, acces de astm-

nu a avut. Contactul cu diferit substante chimice, intepaturi de insecte

bolnavul le suporta bine.

6) Anamneza de asigurare: politia de asigurare medicala obligatory este

prezenta.

7) Anamneza eredocolaterala: pacientul atestat prezenta HTA la tata.

3. Examenul obiectiv:

A) Date generale:

Starea generala a bolnavuluigravitate medie

Tipul constitional este hiperstonic (unghiul epigastric >90)

Pozitia bolnavului- active

7/29/2019 fisa HTA

4/12

Constiinta- clara

Expresia fetei- fara modificari.

B) examinarea pe sisteme de organe:

pielea si mucoasele vizibile:

pielea si mucoasele vizibile roz-pale, pielea cu umeditate si elasticitate

pastrata, parul si unghiile normale, cavitatea bucala- mucoasele curate, roz-

pale.

tesutul adipos subcutanat:

tesutul adipos e bine dezvoltat. Edeme ale membrelor inferioare nu se

determina.

Sistemul limfatic:

Palpator ganglioni submandibulari, cervicali, suprasi subclaviculari, axilarinu se determina.

Muschi

Muschii sunt dezvoltati satisfacator, tonusul de forta musculara obisnuita.

Oasele:

Oasele visual si palpator fara deformatii, fara puncte dureroase la percutie.

Sistemul respiratot

Inspecia:

Respiratie nazala libera, vocea e ne schimbata, toracele de conformatie

normal, fara deformatii globale. Forma cutiei toracice este conica. Miscarii

resperatorii sunt ritmice .

Palpatia:

Elasticitatea toracelui pastata.

Puncte dureroase plapator nu se determina

Percutia:Deasupra intregii arii pulmonare la peretii- sunet clar pulmonary.

Auscultatia:

Auscultative pe toata aria suprafetei pulmonare, determina murmur vezicular

nemodificat.

Zgomote respiratorii supraadaugate nu prezenta.

7/29/2019 fisa HTA

5/12

Sistemul cardiovascular

Acuze:

La moment valorile TA140/85mmHg, cefalee in regiunea occipital, dureri

la membrelor inferioare in timpul mersului in regiunea gambelor.

Inspectia:

Starea vaselor sangvine ale gatului nu e pulsate, venele nu sunt turgescente,

nici delatate, pulsul venos negative, soc apexian nu e vizibil, soc cardiac

lipseste.

Palpatia:

Pulsatia regiunii inimii si epigastruluinegativa.

Pulsul pe artera radial: frecventa- 67b/min

Ritmul - ritmicAlte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari- absente.

Percutia:

Limite pediculului vascular sunt: spatial 2 intercostal de la punctual aortei

pana la punctual arterei pulmonare6 cm.

Auscultatia:

Zgomote cardiac ritmice.

Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia si palparea arterelor radiale, carotid, femurale, poplitee,

arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satasfacatoare a peretelor

arterelor. Caractaristica pulsatiei pe arterele radiale identic pe ambele mainii,

ritmic, frecventa e67b/min. TA 140/85mmHg.

Sistemul digestive:

Inspectia:

Cavitatea bucala fara miros, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii, limba de

culoare roz, umeda, dintii in stare satasfacatoare, abdomenul simetric nu e

marit in volum, scaunul regulat, oformat.

7/29/2019 fisa HTA

6/12

Palpatia:

La palparea superfaciala in decubit abdomenul e moale indolor. Simptome

de iritare a peritoneului nu au fost evidentiate.Hernia lipsesc.

La palparea profunda colonel, sigmo, cecul, ileonul, sunt fara modificari.Palparea curburii mari a stomacului nu atesta modificari patologice.

Percutia:

In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat.

Auscultatia:

Frotatiiperitoneala nu se ausculta se determina la auscultatie garguiment

intestinal.

Ficat, vezica biliara, pancreas si splina:

Ficatul: La marginea rebordului costal e cu suprafata neteda, consistenta moale si

indolor.

Vezica biliara: nu se palpeaza

Pancreasul: palpator nu se determina

Splina; a inspectia nu se determina, proeminenta in hipocondorul stang, palpatornsplina nu se determina.

Sistemul uro-genital:

Inspectia:

Hiperemie, tumefiere sau reactii in regiunea lombelor nu se determina.

Percutia:

Simptomul Jordani negative bilateral.

Auscultatia:

Regiunii lombare: deasupra rinichilor suflu nu se ausculta.

Mectiuni libere.

7/29/2019 fisa HTA

7/12

Sistemul endocrin:

Inspectia: lipsesc semnele de: tireotoxicoza, mixedem, sindr. Cushing, maladie

Addison, hipoparatireodizm.

Dezvoltarea fizica este complete.

Palparea: Palparea glandei tiroidei nu e marita, suprafata neteda, consistenta

moale, nu sunt noduli.

Auscultatia: deasupra glandei tiroidei nu se ausculta zgomote, sufluri.

Diagnostic prezumtiv

Luand in consideratie acuzele pacientului: Slabiciune generala, cefalee in

regiunea occipital, dureri ale membrelor inferioare in regiunea gambelor mai ales

in timpul mersului, tulburari de vedere (vedere neclara). Valorile tensiunii arteriale

170/90 mmHg.

In baza datelor anamnesticului actualei boli:Se considera bolnav de 10 ani.

Cand valorile tensiunii arteriale maxime au fost 180/100 mmHg, clinic insosite decefalee in regiunea occipital, tulburari de vedere, epistaxis. S-a adresat la spital si

s-a internat la sectia de recuperare cardiac cateva zile, i-a stabilit diagnosticul de

HTA. Tratamentul indicat l-a urmat neregulat. Periodic efectua tratament

hipotensiv (verapamil).In crizele hipertensive administreaza tablete de captopril.

In urma o saptamana starea pacientului se inrautateste, revinea la spital cu TA

170/90 cu dureri in timpul mersului in membrelor inferioare in regiunea gambelor

si la moment se interneaza pentru investigatiile si tratament.

Conchiedem diagnosticul prezumtiv:

Hipertensiunea artireala gradul 2.Evolutie in crize.Risc aditionat inalt.

7/29/2019 fisa HTA

8/12

Planul investigatiilor de laborator si instrumentale:

Teste de laborator:

1. Creatinina sau uree sangvina

2. Glicemie

3. Colestorol total( LDL, LDL-C..)

4. Trigliceride

5. Acid uric

6. Exemen de urina

7. Cercitarea in urina a metanefrinelor, acidului vanil-mendilic.

8. Corectarea activitatii reninei plasmatice9. Dozarea cotezonului in urina pe 24h

10.Ionograma serica si urinara

11.Dozarea aldosteronul in plasma si in urina pe 24h

Explorari paraclinice

Electrocardiograma

Ecografia cardiac

Examen Doppler la carotid

Examen Doppler al VS

Examenul fundului de ochi

Radiografia toracica

Urografia I.V, angiografia renala

Examen Doppler al arterelor renale

Scintigrama renala

Tomografia computerizata renala

Coronarografie

7/29/2019 fisa HTA

9/12

Rezultatele analizelor:

Analiza generala a sangelui: 09.09.2011

rezultatul norma

hemoglobina 160,0 130,0- 160,0 g/l

eritrocite 5,3 4,0-5,0*1012l

Indice de culoare 0,91 0,85-1,05

hematocritul 47,9 40,0-48,0%

leucocite 10,4 4,0-9,0*109l

Neutrofile nesegm. 7,0 1,0-6,0

Neutrofile segm. 58,0 47-72

eozinofile 7,0 0,5-5,0

limfocite 24,0 19,0-37,0monocite 4,0 3,0-11,0

Viteza de sedmintare a

hematiilor

3,0 2,0-10,0

Analiza urinei: 09.09.2011

Cantiatea: 15 ml

Culoarea: galbina

Densitatea relative: 1011

Examenul biochimic: 09.09.2011

resultatul norma

Uree 9,2 2,5-8,3mmol/l

glucoza 9,3 3,8-5,8mmol/l

colesterol 4,5 3,8-6,7mmol/l

trigliceride 0,82 0,46-1,88mmol/lpotasiu 3,8 3,5-5,8mmol/l

sodiu 143 135-145mmol/l

7/29/2019 fisa HTA

10/12

ECG:

Concluzie: ritm sinusal cu FCC: 73b/min

AEC- deviatie stanga

Hipertrofie de VS, hipertrofie de VD.

Diagnosticul clinic

Luam in consideratie acuzele pacientului: Slabiciune generala, cefalee in

regiunea occipital, dureri ale membrelor inferioare in regiunea gambelor mai ales

in timpul mersului, tulburari de vedere (vedere neclara). Valorile tensiunii arteriale

170/90 mmHg.

In baza datelor anamnesticului actualei boli: Se considera bolnav de 10 ani.

Cand valorile tensiunii arteriale maxime au fost 180/100 mmHg, clinic insosite de

cefalee in regiunea occipital, tulburari de vedere, epistaxis. S-a adresat la spital si

s-a internat la sectia de recuperare cardiac cateva zile, i-a stabilit diagnosticul de

HTA. Tratamentul indicat l-a urmat neregulat. Periodic efectua tratament

hipotensiv (verapamil).In crizele hipertensive administreaza tablete de Captopril.

Argumentat de rezultatele investigatiile de laborator si instrumentaleeffectuate: indicii relative crescuti ai glucozei ( glecimie 9,3mmol/l). ECG: ritm

sinusal cu FCC: 73b/min ,AEC- deviatie stanga, Hipertrofie de VS, hipertrofie de

VD.

Putem define diagnosticul clinic:

Hipertensiunea artireala gradul 2.Evolutie in crize.Risc aditionat inalt.

Tratamentul si recondarilor:

Masuri nefarmacologice:

1. Modificarea stilul de viata

2. Se reduce cantitatea de glucide cunsomate

Masuri farmacologice:

7/29/2019 fisa HTA

11/12

1. IEC ( inhibitorii enzimei de conversie)

Ramipril ---- 10mg 1p de 2 ori pe zi

2. Diuritice

Indapamida ----1,5 mg pe zi

3. Antagonisti ai canalelor de calciuDiltiazena ---- 60mg de 2 ori pe zi

4. Antiagreganti

Cadriomagnil ---- 57mg 1p pe zi

Evolutia bolii:

08.09.2011

Acuza slabiciune generala, cefalee in regiunea occipital, dureri ale membrelor

inferioare in regiunea gambelor, tulburari de vedere. Starea generala gravitate

medie.

Pozitia lui active, tegumentele si mucoasele calde, roz- pale, edeme lipsesc.

In plamani murmuri vezicular, absenta punctelor dolare.

Regiunea cordului e fara modificari, zgomotele cardiac ritmice. TA: 170/90mmHgFCC: 70b/min.

Abdomenul moale, indolor.Mectiuni libere, scaunul regulat.

14.09.2011

Starea generala a pacientului e gravitate medie. Acuza dureri in membrelor

inferioare in timpul mersului in regiunea gambelor.

Pozitia lui active, tegumentele si mucoasele calde, de culoarea roz, edeme nu

prezenta.

Punctele dolare lipsesc, miscari respiratorii ritmice, se ausculta murmuri vezicular.

Regiunea cordului e fara schimbari, zgomote cardiac ritmice, FCC:67b/min, TA:

140/84 mmHg.

7/29/2019 fisa HTA

12/12

Limba curate, roz-plata, abdomenul e moale, indolor la palpare, ficatul cu suprafata

neteda, splina nu se palpeaza, mectiuni libere si scaunul regulat.

Pronosticul si recomandarii:

1. Evidenta la medical cardiolog

2. Respectarea uni tratament regulat

3. Evitarea suprasolicitarii fizice

4. Consultatia medicului oftalmolog

5. Consultatia medicului endocrinolog.