fisiologia da hemostasia prof: dimas j. campiolo
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FISIOLOGIA DA HEMOSTASIAFISIOLOGIA DA HEMOSTASIA
PROF: DIMAS J. CAMPIOLOPROF: DIMAS J. CAMPIOLO
HEMOSTASIAHEMOSTASIA
FATORES FATORES VASCULARESVASCULARES
FATORES FATORES PLASMÁTICOSPLASMÁTICOS
PLAQUETASPLAQUETAS
Hemostasia Primária Fase Vascular Fase Plaquetária
Hemostasia Secundária Via Intrínseca Via extrínseca
FASE VASCULAR Hemostasia Primária
Endotélio Vascular
Regulação do tônus vascular e da função plaquetária
Envolvimento no processo de coagulação
Contribuição para o sistema fibrinolítico
Lúmen
Endotélio
Membrana basal
Média
Adventicea
Fase VascularFase Vascular Hemostasia Primária Hemostasia Primária
Mecanismos neurogênicos reflexos, ação local de fatores como a endotelina (vasoconstritor derivado do endotélio)
Exposição do fator tecidual
Ativação - AdesãoAtivação - Adesão
Interação com macromoléculas através de lesão vascular: – As integrinas da plaqueta (receptores de adesão) se unen ao
colágeno, fibronectina, laminina e vWF Unión de GPIb-IX-V ao factor de VW muda para forma
esférica emissão de pseudópodes (prolongações espinhosas) aumento de superficie adesão ao subendotelio de pared lesionada activação do complexo IIb-IIIa plaquetario (receptor para VWF e fibrinogênio)
Agregação PlaquetáriaAgregação PlaquetáriaHemostasia PrimáriaHemostasia Primária
As plaquetas aderem à matriz extracelular em locais de lesão e tornam-se ativadas.
Secretam produtos dos grânulos (p. ex., ADP) e sintetizam tromboxane A2 (TXA2).
O ADP liberado estimula a formação do tampão hemostático primário.
Agregação plaquetária: As plaquetas expõe complexos fosfolipídios importantes na via intrínseca da coagulação.
Aderência plaquetária
Agregação plaquetária
Agregação PlaquetáriaAgregação PlaquetáriaHemostasia PrimáriaHemostasia Primária
A ativação da cascata da A ativação da cascata da coagulação leva a geração de coagulação leva a geração de trombina, que liga-se em trombina, que liga-se em receptores de superfície receptores de superfície plaquetária e, junto com o plaquetária e, junto com o ADP e TXAADP e TXA22, resulta em mais , resulta em mais agregação e na contração agregação e na contração plaquetária.plaquetária.
Agregação PlaquetáriaAgregação PlaquetáriaHemostasia PrimáriaHemostasia Primária
Hemostasia SecundáriaHemostasia SecundáriaCoagulaçãoCoagulação
Fatores da CoagulaçãoFatores da CoagulaçãoFATORESFATORES SINÔNIMOSSINÔNIMOS LOCAL DE LOCAL DE
PRODUÇÃOPRODUÇÃO
II FIBRINOGÊNIOFIBRINOGÊNIO FÍGADOFÍGADO
IIII PROTROMBINAPROTROMBINA FÍGADOFÍGADO
IIIIII TROMBOPLASTINA TECIDUAL (FATOR PLAQUETÁRIO 3)TROMBOPLASTINA TECIDUAL (FATOR PLAQUETÁRIO 3) ENDOTÉLIO E ENDOTÉLIO E MONÓCITOSMONÓCITOS
IVIV CÁLCIOCÁLCIO FÍGADOFÍGADO
VV PROACELERINAPROACELERINA FÍGADO, PLAQUETAS FÍGADO, PLAQUETAS E CÉLULAS E CÉLULAS ENDOTELIAISENDOTELIAIS
VIIVII ACELERADOR DA PRÓ-TOMBINA, PROCONVERTINAACELERADOR DA PRÓ-TOMBINA, PROCONVERTINA FÍGADOFÍGADO
VIIIVIII FATOR ANTI-HEMOFÍLICO AFATOR ANTI-HEMOFÍLICO A FÍGADOFÍGADO
IXIX FATOR ANTI-HEMOFÍLICO B (FATOR CHRISTMAS)FATOR ANTI-HEMOFÍLICO B (FATOR CHRISTMAS) FÍGADOFÍGADO
XX FATOR STUARTFATOR STUART FÍGADOFÍGADO
XIXI PRECURSOR DA TROMBOPLASTINA PLASMÁTICAPRECURSOR DA TROMBOPLASTINA PLASMÁTICA FÍGADOFÍGADO
XIIXII FATOR HAGEMANFATOR HAGEMAN FÍGADOFÍGADO
XIIIXIII FATOR ESTABILIZADOR DA FIBRINAFATOR ESTABILIZADOR DA FIBRINA FÍGADO E LAQUETASFÍGADO E LAQUETAS
Processo de coagulação: (Mais de 50 substancias)
ATIVAÇÃOATIVAÇÃO
TROMBOQUINASA + CalcioTROMBOQUINASA + Calcio
Protrombina trombinaProtrombina trombina
COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃOFibnogenio Fibrina Fibnogenio Fibrina
(solúvel) (solúvel)
RETRAÇÃORETRAÇÃO Fibrina insolúvelFibrina insolúvel
VÍAS
Intrínseca : não requer fatores tissulares Extrínseca: requer fatores tissulares
Ambas vías tem pontos de união
Hemostasia Hemostasia SecundáriaSecundária
Após lesão vascular ocorre o Após lesão vascular ocorre o desencadeamento da cascata desencadeamento da cascata da coagulação, que possui da coagulação, que possui duas vias:vias:
1.1. EXTRÍNSECAEXTRÍNSECA (Dependente fator (Dependente fator VII e da tromboplastina VII e da tromboplastina tecidual). tecidual).
2.2. INTRÍNSECAINTRÍNSECA (Iniciada pela (Iniciada pela ativação do fator XII pelo ativação do fator XII pelo cininogênio e calicreína do cininogênio e calicreína do tecido lesado).tecido lesado).
Vía extrínseca Requer componentes procedentes das plaquetas e dos tecidos adjacentes da lesão
FIII (tromboplastina tisular): se ativa por exposição+FVII (proconvertina, F acelerador), + Ca2+
Complexo FIII-FVII
FX FXa (Stuart)
+FV (proacelerina), +Ca2+
complexo ativador da protrombina (complexo protombinase)
FII FIIa (protrombina trombina)
FI FIa (fibrinogênio fibrina)
FXIII FXIIIa (estabiliza coagulo)
Vía intrínseca
Se dispara quando o sangue entra em contato com superfícies aniónicas do (subendotelio, vidro etc....)
Sequência:– União do F XI a grupos aniónicos, união da precalicreina e do FXII
mediante sua proteína de transporte (cininogênio de alto peso molecular, HMWK) aos mesmos grupos. O FXI ativa a hidrólise da precalicreína a calicreína
– A calicreína ativa o FXII– Acredita-se que a participação dos fatores anteriores não é
imprecindível, posto que sua diminuição em determinadas patologias não ocore a presença de hemorragias.
– O fator XIIa hidrolisa o FXI– Continua a cascada de ativação
Cascata da CoagulaçãoCascata da Coagulação
Hemostasia SecundáriaHemostasia SecundáriaVia ComumVia Comum
PROTROMBINAPROTROMBINA
TROMBINATROMBINA
FIBRINOGÊNIOFIBRINOGÊNIO
FIBRINAFIBRINA
Sistema FibrinolíticoSistema Fibrinolítico
PLASMINOGÊNIO
Fibrina
PLASMINA
(Sistema plasminogênio / plasmina)
Mecanismos Anticoagulantes
Os mecanismos anticoagulantes têm a função de manter o equilíbrio e a fluidez do sangue, localizando os coágulos no local da lesão, evitando que uma reação em cadeia provoque a coagulação de todo o sistema cardiovascular.
1) Antitrombina III2) Proteína C3) Proteína S4) Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) (inibidor de protease, que inativa
o complexo VIIa/FT/Xa, ao inativar os fatores VIIa e Xa).
Mecanismos AnticoagulantesMecanismos Anticoagulantes
Mecanismos AnticoagulantesMecanismos Anticoagulantes
prot. C
prot.Ca prot.S
Inhibição por PC/PSInhibição por PC/PS
TROMBOMODULINA
TROMBINA
Mecanismos AnticoagulantesMecanismos Anticoagulantes
Distúrbios da HemostasiaDistúrbios da Hemostasia
TROMBOSETROMBOSE HEMORRAGIAHEMORRAGIA
COAGULAÇÃOFUNÇÃO
PLAQUETÁRIA
FIBRINÓLISEINIBIDORES DA COAGULAÇÃO
COAGULAÇÃOFUNÇÃO
PLAQUETÁRIAFIBRINÓLISE
INIBIDORES DA COAGULAÇÃO
Distúrbios da HemostasiaDistúrbios da Hemostasia
PÚRPURASPÚRPURAS– VascularesVasculares– PlaquetáriasPlaquetárias
COAGULOPATIASCOAGULOPATIAS– HereditáriasHereditárias– AdquiridasAdquiridas
HIPERCOAGULABILIDADE (Tromboses)HIPERCOAGULABILIDADE (Tromboses)– HereditáriasHereditárias– AdquiridasAdquiridas
Distúrbios da HemostasiaDistúrbios da Hemostasia
PÚRPURASPÚRPURAS
– VASCULARESVASCULARES
– PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIAS
• TrombocitopênicasTrombocitopênicas ( ( quantitativas)quantitativas)
• Defeitos Funcionais das Plaquetas (qualitativas)Defeitos Funcionais das Plaquetas (qualitativas)
Púrpuras VascularesPúrpuras Vasculares Pacientes apresentam sangramento a pequenos traumas na ausência Pacientes apresentam sangramento a pequenos traumas na ausência
de alterações das plaquetas ou fatores da coagulação.de alterações das plaquetas ou fatores da coagulação. A investigação laboratorial é normal, com prova do laço positiva, A investigação laboratorial é normal, com prova do laço positiva,
eventualmente. eventualmente.
Púrpura senil Vasculite
Púrpuras VascularesPúrpuras Vasculares
CAUSAS DE PÚRPURA VASCULARCAUSAS DE PÚRPURA VASCULAR
DOENÇAS DO TECIDO DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVOCONJUNTIVO
SENIL, ESCORBUTO, USO DE CORTICÓIDE, SENIL, ESCORBUTO, USO DE CORTICÓIDE, AMILOIDOSE, SÍNDROME DE MARFAN, SÍNDROME DE AMILOIDOSE, SÍNDROME DE MARFAN, SÍNDROME DE EHLERS-DANLOSEHLERS-DANLOS
TÓXICATÓXICA MENINGOCOCCEMIA,VIROSES, RICKETSIOSESMENINGOCOCCEMIA,VIROSES, RICKETSIOSES
MECÂNICAMECÂNICA COMPRESSÃO, ESFORÇO, TROMBÓTICA, EMBOLIA COMPRESSÃO, ESFORÇO, TROMBÓTICA, EMBOLIA GORDUROSAGORDUROSA
VASCULITEVASCULITE COLAGENOSE, HENOCH-SCHONLEINCOLAGENOSE, HENOCH-SCHONLEIN
ALTERAÇÃO NA ALTERAÇÃO NA ANGIOGÊNESEANGIOGÊNESE TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIATELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIA
Distúrbios PlaquetáriosDistúrbios Plaquetários
Trombocitopenia (Distúrbios quantitativos)Trombocitopenia (Distúrbios quantitativos)
• EsplenomegaliaEsplenomegalia
• produção produção
• Destruição imuneDestruição imune
• CIVD associadaCIVD associada
• supressão medular (álcool, defic. folato, drogas)supressão medular (álcool, defic. folato, drogas)
• Transfusão maciçaTransfusão maciça
Distúrbios qualitativos (Distúrbios qualitativos ( TS) TS)
• adesão e agregaçãoadesão e agregação
Púrpuras Plaquetárias Púrpuras Plaquetárias TrombocitopênicasTrombocitopênicas
As desordens quantitativas plaquetárias estão relacionadas à As desordens quantitativas plaquetárias estão relacionadas à participação da plaqueta na formação do trombo hemostático, participação da plaqueta na formação do trombo hemostático, tanto na hemostasia primária como na secundária.tanto na hemostasia primária como na secundária.
Induzida por Drogas Induzida por Drogas Púrpura trombocitopênica imunológicaPúrpura trombocitopênica imunológica
Defeitos Funcionais das Defeitos Funcionais das PlaquetasPlaquetas
Esse grupo de distúrbios tem como manifestação clínica Esse grupo de distúrbios tem como manifestação clínica hemorragias de diversas intensidades, freqüentemente hemorragias de diversas intensidades, freqüentemente mucocutâneas ou após cirurgias e traumas.mucocutâneas ou após cirurgias e traumas.
O tempo de sangramento aumentado é freqüentemente O tempo de sangramento aumentado é freqüentemente visto nesses distúrbios, e no exame do esfregaço de visto nesses distúrbios, e no exame do esfregaço de sangue observam-se freqüentes plaquetas gigantes.sangue observam-se freqüentes plaquetas gigantes.O estudo da agregação plaquetária, por meio do O estudo da agregação plaquetária, por meio do agregômetro, com o uso de diversos agonistas (ADP, agregômetro, com o uso de diversos agonistas (ADP, colágeno, epinefrina e ristocetina) é importante para o colágeno, epinefrina e ristocetina) é importante para o diagnóstico.diagnóstico.
Trombocitopenias adquiridasTrombocitopenias adquiridas Por disminuição da produçãoPor disminuição da produção
– Hipoplasia/aplasia megacariocíticaHipoplasia/aplasia megacariocítica
Por aumento da destruiçãoPor aumento da destruição– ImuneImune
• AutoinmuneAutoinmune– Primarias (PTI)Primarias (PTI)
» AgudaAguda» CrónicaCrónica
– Não imuneNão imune• Púrpura trombóticPúrpura trombóticoo trombocitopénic trombocitopénicoo (PTT) (PTT) • Síndrome hemolítico urémicoSíndrome hemolítico urémico (SHU) (SHU) • Trombocitopenia acidental na gravidez Trombocitopenia acidental na gravidez • Trombocitopenia assocado a infecçõesTrombocitopenia assocado a infecções
Por seqüestro esplênico (hiperesplenismo)Por seqüestro esplênico (hiperesplenismo) Por perdas e diluiçãoPor perdas e diluição
PPúrpura úrpura TTrombocitopénico rombocitopénico IImunológicomunológico
Enfermidade causada por autoanticorpos que se unen a Enfermidade causada por autoanticorpos que se unen a estruturas da membrana plaquetária, diminuindo sua estruturas da membrana plaquetária, diminuindo sua sobrevivência. sobrevivência.
A manifestação clínica é muito variável, desde casos agudos A manifestação clínica é muito variável, desde casos agudos muitos sintomáticos, a achados de trombocitopenia muitos sintomáticos, a achados de trombocitopenia assintomáticosassintomáticos
Se distinguem das formas: agudo e crônicoSe distinguem das formas: agudo e crônico
PTI agudoPTI agudoCaracterísticasCaracterísticas
Enfermedade de crianças (90% dos casos)Enfermedade de crianças (90% dos casos) AutolimitadaAutolimitada Historia com sangramento mucocutáneoHistoria com sangramento mucocutáneo idade de 2 – 10 anosidade de 2 – 10 anos Afeta por igual homens e mulheresAfeta por igual homens e mulheres Antecedente de infecção viral recenteAntecedente de infecção viral recente Trombocitopenia habitualmente profunda (<20.000/µl)Trombocitopenia habitualmente profunda (<20.000/µl) Equimoses e petéquia ao exame físicoEquimoses e petéquia ao exame físico
– 2% tem sangramento gastrointestinal2% tem sangramento gastrointestinal– <1% hemorragia intracraneana<1% hemorragia intracraneana
80% dos casos ocorre remissão espontaneamente em 1-2 meses80% dos casos ocorre remissão espontaneamente em 1-2 meses
PTI crónicoPTI crónicoCaracterísticasCaracterísticas
Incidencia: 7/100.000 pessoasIncidencia: 7/100.000 pessoas Adultos entre 20 – 50 anosAdultos entre 20 – 50 anos Mulheres:homens = 2:1Mulheres:homens = 2:1 Sem antecedentes de infecção viralSem antecedentes de infecção viral Historia de sangramento mucocutaneo de começo gradualHistoria de sangramento mucocutaneo de começo gradual 30% dos pacientes apresentam com contagens de plaquetas 30% dos pacientes apresentam com contagens de plaquetas
>30.000/µl.>30.000/µl. Discrepancia entre a intensidade dos sintomas e a contagem de Discrepancia entre a intensidade dos sintomas e a contagem de
plaquetasplaquetas 90% dos casos evolui em forma crónica90% dos casos evolui em forma crónica
Distúrbios da HemostasiaDistúrbios da Hemostasia
COAGULOPATIAS HEREDITÁRIASCOAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS– Deficiência de Fator VIIIDeficiência de Fator VIII
• Doença de Von WillebrandDoença de Von Willebrand• Hemofilia AHemofilia A
– Deficiência de Fator IXDeficiência de Fator IX• Hemofilia BHemofilia B
Doença de Von WillebrandDoença de Von Willebrand
O vWF é uma grande glicoproteina sintetizada pela célula O vWF é uma grande glicoproteina sintetizada pela célula endotelial vascular e pelo megacariócito. Em situações de endotelial vascular e pelo megacariócito. Em situações de normalidade, o vWF das plaquetas não é incorporado ao normalidade, o vWF das plaquetas não é incorporado ao "pool" plasmático circulante."pool" plasmático circulante.
O vWF, derivado da célula endotelial, forma no plasma um O vWF, derivado da célula endotelial, forma no plasma um complexo não-covalente com o FVIII coagulante (FVIII-C). complexo não-covalente com o FVIII coagulante (FVIII-C). Essa ligação dá estabilidade ao FVIII-C com aumento de Essa ligação dá estabilidade ao FVIII-C com aumento de sua sobrevida, protege o referido fator contra a inativação sua sobrevida, protege o referido fator contra a inativação proteolítica e o potencializa na atividade como co-fator no proteolítica e o potencializa na atividade como co-fator no mecanismo de coagulação.mecanismo de coagulação.
Doença de Von WillebrandDoença de Von Willebrand
A outra grande função do vWF é a de promover a A outra grande função do vWF é a de promover a adesividade plaquetária ao subendotélio.adesividade plaquetária ao subendotélio.
SUBENDOTÉLIO
Endotélio
FATOR VON WILLEBRAND
COMPLEXO GPIIb-IIIa
FIBRINOGÊNIO
PLAQUETA
Gp Ib
Gp Ib
HERANÇA DA DOENÇA DE vW
HOMEM / MULHER
Normal
D. de von Willebrand leve
D. de von Willebrand grave
Von Willebrand: Von Willebrand: SintomatologiaSintomatologia
1.1. Seus principais sintomas são hemorragias vistas, Seus principais sintomas são hemorragias vistas, freqüentemente, em outras patologias ou sem causa freqüentemente, em outras patologias ou sem causa determinada, como epistaxe recorrente, menorragia, pós-determinada, como epistaxe recorrente, menorragia, pós-extração dentária, pós amidalectomia, alguns dias após o extração dentária, pós amidalectomia, alguns dias após o parto.parto.
2.2. O paciente pode não apresentar qualquer história O paciente pode não apresentar qualquer história pregressa de sangramento. Pode não haver história de pregressa de sangramento. Pode não haver história de hemorragia nos membros consangüíneos da família.hemorragia nos membros consangüíneos da família.
3.3. Os exames pré-operatórios para pesquisa de distúrbio Os exames pré-operatórios para pesquisa de distúrbio hemostático podem ser normais hemostático podem ser normais
Von Willebrand: Von Willebrand: SintomatologiaSintomatologia
SANGRAMENTO NASALSANGRAMENTO NASAL
HEMOFILIASHEMOFILIAS
Distúrbio do sangramento causado por uma deficiência de um Distúrbio do sangramento causado por uma deficiência de um dos fatores da coagulação sangüínea. dos fatores da coagulação sangüínea.
A hemofilia A (hemofilia clássica), responsável por A hemofilia A (hemofilia clássica), responsável por aproximadamente 80% de todos os casos, é uma deficiência do aproximadamente 80% de todos os casos, é uma deficiência do fator VIII da coagulação. fator VIII da coagulação.
A hemofilia B (doença de Christmas) é uma deficiência do fator IX A hemofilia B (doença de Christmas) é uma deficiência do fator IX da coagulação. da coagulação.
Os padrões de sangramento e as conseqüências desses tipos de Os padrões de sangramento e as conseqüências desses tipos de hemofilia são similares. Ambos são transmitidos pela mãe hemofilia são similares. Ambos são transmitidos pela mãe (herança ligada ao sexo), mas afetam quase que exclusivamente (herança ligada ao sexo), mas afetam quase que exclusivamente crianças do sexo masculino. crianças do sexo masculino.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NAS HEMOFILIAS A e BHEMOFILIAS A e B
Mais comuns: Mais comuns:
• Significativas hemorragias nas articulaçõesSignificativas hemorragias nas articulações
• Alterações articulares degenerativasAlterações articulares degenerativas
• Distúrbios mecânicos das superfícies articularesDistúrbios mecânicos das superfícies articulares
• Distenção e dor articular intensa Distenção e dor articular intensa
• Prolongamento ósseoProlongamento ósseo
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NAS HEMOFILIAS A e BHEMOFILIAS A e B
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NAS HEMOFILIAS A e BHEMOFILIAS A e B
HEMATOMA PÓS INJEÇÃO HEMATOMA PÓS INJEÇÃO
Von Willebrand e HemofiliaVon Willebrand e HemofiliaVON WILLEBRANDVON WILLEBRAND HEMOFILIA AHEMOFILIA A
Defeito genéticoDefeito genético Autossômico Autossômico dominantedominante
Recessivo, ligado ao XRecessivo, ligado ao X
SínteseSíntese EndotélioEndotélio FígadoFígado
Alteração in vivoAlteração in vivo Hemostasia primáriaHemostasia primária CoagulaçãoCoagulação
Determinação Determinação LaboratorialLaboratorial
Tempo sangramentoTempo sangramento
Agregação plaquetáriaAgregação plaquetária
Tempo coagulaçãoTempo coagulação
Tempo de Tempo de sangramentosangramento
NormalNormal
PlaquetasPlaquetas NormaisNormais NormaisNormais
VIII cVIII c Moderadamente Moderadamente deficientedeficiente
VIII agVIII ag NormalNormal
VIII vwVIII vw NormalNormal
DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO
HepatopatiasHepatopatias
Deficiência dos fatores dependentes de vitamina KDeficiência dos fatores dependentes de vitamina K
Coagulação intravascular disseminadaCoagulação intravascular disseminada
Distúrbio hemostático por veneno de serpenteDistúrbio hemostático por veneno de serpente
Distúrbio hemostático nas sepsesDistúrbio hemostático nas sepses
Alterações da Hemostasia nas Alterações da Hemostasia nas HepatopatiasHepatopatias
Doenças Hepáticas e HemostasiaDoenças Hepáticas e Hemostasia
• Fígado: produção de proteínas hemostáticasFígado: produção de proteínas hemostáticas
• Alterações bioquímicas do sistema hemostáticoAlterações bioquímicas do sistema hemostático
• Tendência hemorrágicaTendência hemorrágica
• Mecanismos: multifatoriaisMecanismos: multifatoriais
• Situações clínicas específicasSituações clínicas específicas
(defic. vit.K, CIVD, procedimentos invasivos, transpl. (defic. vit.K, CIVD, procedimentos invasivos, transpl.
hepático)hepático)
• Correção dos distúrbios hemostáticos / terapêuticaCorreção dos distúrbios hemostáticos / terapêutica
Componentes do sistema hemostático:sítios de produção
CoagulaçãoFII, VII, IX, X, XI, XII, PK, CAPM FígadoFI, FV, FVIII, FXIII Fígado, sítios EHFator tecidual Endotélio, monócitosAnticoagulaçãoAT Fígado, sítios EHPC Fígado, endotélioPS Fígado, endotélioTFPI Fígado, endotélioFibrinólisePlasminogênio Fígadot-PA EndotélioPAI-1 Endot, plaq, fígado2-antiplasmina FígadoTAFI Fígado
Doenças Hepáticas e HemostasiaDoenças Hepáticas e Hemostasia
• Defeitos plaquetários (qualitativos e quantitativos)Defeitos plaquetários (qualitativos e quantitativos)
• produção fatores coagulação / síntese anormalprodução fatores coagulação / síntese anormal
• clearance clearance de fatores ativadosde fatores ativados
• anticoagulantes naturaisanticoagulantes naturais
• Deficiência de vitamina KDeficiência de vitamina K
• HiperfibrinóliseHiperfibrinólise
• CIVDCIVD
Hepatopatias e CIVDHepatopatias e CIVD
Coagulação e AnticoagulaçãoCoagulação e Anticoagulação
Síntese de fatores da coagulaçãoSíntese de fatores da coagulação
• Defeito hemostático: relação com gravidade da doença hepática,Defeito hemostático: relação com gravidade da doença hepática,
tendência hemorrágica e prognósticotendência hemorrágica e prognóstico
• TP: fator prognósticoTP: fator prognóstico
• FV, FVIIFV, FVII
• FVIII, fibrinogênio: N/FVIII, fibrinogênio: N/; importância diagnóstico ; importância diagnóstico CIVD CIVD
• TP TP TTPA TTPA
Síntese de componentes da anticoagulaçãoSíntese de componentes da anticoagulação
• AT, PC, PS: fase avançada de hepatopatiaAT, PC, PS: fase avançada de hepatopatia
DisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia
• Anormalidade da coagulação mais freqüenteAnormalidade da coagulação mais freqüente
(60-70% casos de hepatopatia aguda/crônica)(60-70% casos de hepatopatia aguda/crônica)
• TT (tempo de trombina)TT (tempo de trombina)
• Fibrinogênio N/Fibrinogênio N/, TTPA e TP , TTPA e TP
FibrinóliseFibrinólise
• Hiperfibrinólise (Hiperfibrinólise ( TLE) TLE)
• Dímeros-D, Dímeros-D, PDF PDF
• TAFI, TAFI, 2-antiplasmina2-antiplasmina
• 93% pacientes com ascite: hiperfibrinólise93% pacientes com ascite: hiperfibrinólise
Deficiência de vitamina KDeficiência de vitamina K
• Cirrose: infreqüente; colestase: mais comumCirrose: infreqüente; colestase: mais comum
• absorção, antibióticos, desnutriçãoabsorção, antibióticos, desnutrição
• FII, VII, IX, X, PCFII, VII, IX, X, PC
• Reposição recomendadaReposição recomendada
Hepatopatia e CIVDHepatopatia e CIVD
Parâmetro laboratorialParâmetro laboratorial Doença hepática Doença hepática CIVD CIVD
AlbuminaAlbumina N/N/TransaminasesTransaminases // N/N/PlaquetasPlaquetas N/N/ TPTP TTPATTPA TTTT FibrinogênioFibrinogênio N/N/ /N//N/PDFPDF DDDD N/N/ FVIIFVII FVIIIFVIII // N/N/FVFV //
Anormalidades hemostáticas em hepatopatiasAnormalidades hemostáticas em hepatopatias
plaquetas função plaquetária
FII, V, VII, IX, X, XI, XIII
Disfibrinogenemia
t-PA 2-AP, TAFI
FVIII/FVW
AT, PC, PS
XII, PK, CAPM
PAI-1
Hemostasia primária
Formação de fibrina
Hiperfibrinólise
Estímulo procoagulante
Anticoagulação
Fibrinólise
HEMORRAGIA
TROMBOSE
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)DISSEMINADA (CIVD)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
– Microtrombose em diversos órgãos e conseqüente Microtrombose em diversos órgãos e conseqüente hipofunção ou falência total dos mesmos.hipofunção ou falência total dos mesmos.
• Ocorre predomínio da ativação do mecanismo da Ocorre predomínio da ativação do mecanismo da coagulação sobre o da fibrinólise.coagulação sobre o da fibrinólise.
– Hemorragias em diversas partes do corpo e a Hemorragias em diversas partes do corpo e a conseqüente hipovolemia, podendo chegar ao choque.conseqüente hipovolemia, podendo chegar ao choque.
• O predomínio do mecanismo fibrinolítico é o O predomínio do mecanismo fibrinolítico é o responsável pelo distúrbio.responsável pelo distúrbio.
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADADISSEMINADA
A manifestação clínica por hemorragia decorre, A manifestação clínica por hemorragia decorre, principalmente, quando a ativação do mecanismo principalmente, quando a ativação do mecanismo fibrinolítico suplanta a da coagulação.fibrinolítico suplanta a da coagulação.
O mecanismo fibrinolítico é ativado, fisiologicamente, O mecanismo fibrinolítico é ativado, fisiologicamente, sempre que a coagulação é ativada. sempre que a coagulação é ativada.
Em casos patológicos, a fibrinólise pode ser ativada Em casos patológicos, a fibrinólise pode ser ativada excessivamente, na circulação, ao invés de se fazer, excessivamente, na circulação, ao invés de se fazer, apenas, nos locais onde se forma o trombo hemostático.apenas, nos locais onde se forma o trombo hemostático.Nesse caso, a fibrinólise, ao invés de trazer beneficio para Nesse caso, a fibrinólise, ao invés de trazer beneficio para o organismo, promoverá alterações patológicas o organismo, promoverá alterações patológicas provenientes do excesso de plasmina circulante.provenientes do excesso de plasmina circulante.
CAUSAS RELACIONADAS ÀS CIVDSCAUSAS RELACIONADAS ÀS CIVDS
AGUDAS:AGUDAS: a hemorragia é um sintoma freqüente a hemorragia é um sintoma freqüente
– Infecção (bactéria, vírus, fungo, etc).Infecção (bactéria, vírus, fungo, etc).
– Doença maligna (leucemia, metástase não hematológica, etc.)Doença maligna (leucemia, metástase não hematológica, etc.)
– Obstétrica (descolamento prematuro de placenta, embolia de Obstétrica (descolamento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico, degeneração gordurosa aguda da gravidez, líquido amniótico, degeneração gordurosa aguda da gravidez, eclampsia).eclampsia).
– TraumaTrauma
– QueimaduraQueimadura
– Veneno de serpenteVeneno de serpente
– Transfusão de sangue incompatívelTransfusão de sangue incompatível
– Falência hepática agudaFalência hepática aguda
CAUSAS RELACIONADAS ÀS CIVDSCAUSAS RELACIONADAS ÀS CIVDS
CRÔNICAS:CRÔNICAS: quando o processo é de pouca intensidade e quando o processo é de pouca intensidade e evolução mais arrastada evolução mais arrastada
– Maligna (leucemias, tumores sólidos)Maligna (leucemias, tumores sólidos)– Obstétrica (feto morto retido)Obstétrica (feto morto retido)– Hematológica (síndromes mieloproliferativas, hemoglobinúria Hematológica (síndromes mieloproliferativas, hemoglobinúria
paroxística noturna, síndrome hemolítica urêmica)paroxística noturna, síndrome hemolítica urêmica)– Vascular (artrite reumatóide, doença de Raynaud)Vascular (artrite reumatóide, doença de Raynaud)– Inflamatória (colite ulcerativa, doença de Crohn, sarcoidose)Inflamatória (colite ulcerativa, doença de Crohn, sarcoidose)– Aneurisma aórticoAneurisma aórtico– Hemangioma gigante (síndrome de Kasabach-Merritt)Hemangioma gigante (síndrome de Kasabach-Merritt)– Rejeição aguda de transplante renalRejeição aguda de transplante renal
COAGULAÇÃO COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
DISSEMINADADISSEMINADA
Yersinia pestisGangrena Septises
CIVD E VENENOS DE CIVD E VENENOS DE SERPENTESERPENTE
Os venenos de serpente mostram atividades Os venenos de serpente mostram atividades fisiopatológicas de tipo coagulante, proteolítica, hemolítica fisiopatológicas de tipo coagulante, proteolítica, hemolítica e neurotóxica.e neurotóxica.
CIVD E VENENOS DE CIVD E VENENOS DE SERPENTESERPENTE
Relacionado com o mecanismo da coagulação:Relacionado com o mecanismo da coagulação:a) Atuação direta sobre o FX a) Atuação direta sobre o FX b) Atuação direta sobre a protrombina (gerando trombina)b) Atuação direta sobre a protrombina (gerando trombina)c) Atuação direta sobre o fibrinogênio (produzindo fibrina) c) Atuação direta sobre o fibrinogênio (produzindo fibrina)
Relacionado com a plaquetaRelacionado com a plaquetaa) Consumo de plaquetas pela ativação da coagulaçãoa) Consumo de plaquetas pela ativação da coagulaçãob) Atuação direta sobre as plaquetasb) Atuação direta sobre as plaquetas
Relacionado com o mecanismo fibrinolítico:Relacionado com o mecanismo fibrinolítico:a) Secundária à formação da fibrina (fibrinólise de trombo)a) Secundária à formação da fibrina (fibrinólise de trombo)b) Ativação direta do mecanismo fibrinolítico (fibrinólise b) Ativação direta do mecanismo fibrinolítico (fibrinólise
primária) primária) Relação com o vaso:Relação com o vaso:
Lesão da parede vascular (proteólise)Lesão da parede vascular (proteólise)
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS NAS SEPSESNAS SEPSES
Ativação do mecanismo de coagulação: nas sepses, o Ativação do mecanismo de coagulação: nas sepses, o mecanismo de coagulação é ativado pelo caminho mecanismo de coagulação é ativado pelo caminho extrínseco. As citocinas liberadas promovem a exposição extrínseco. As citocinas liberadas promovem a exposição do fator tecidual.do fator tecidual.
Hipoativação dos mecanismos de anticoagulação, Hipoativação dos mecanismos de anticoagulação, colaborando para a hipercoagulabilidade. colaborando para a hipercoagulabilidade.
Supressão da fibrinólise: A diminuição do ativador do Supressão da fibrinólise: A diminuição do ativador do plasminogênio tecidual leva a diminuição da atividade plasminogênio tecidual leva a diminuição da atividade fibrinolítica que, associada à diminuição da anticoagulação fibrinolítica que, associada à diminuição da anticoagulação concorreriam para a facilitação da instalação de trombos concorreriam para a facilitação da instalação de trombos de fibrina.de fibrina.
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS NAS SEPSESNAS SEPSES
Os níveis de Proteína C, Proteína S e de Antitrombina III Os níveis de Proteína C, Proteína S e de Antitrombina III podem cair no início da instalação da sepse e suas podem cair no início da instalação da sepse e suas alterações estão relacionadas à severidade da infecção, alterações estão relacionadas à severidade da infecção, servindo, inclusive, como marcadores de mal prognóstico.servindo, inclusive, como marcadores de mal prognóstico.
Na fase de choque séptico, quando a coagulação Na fase de choque séptico, quando a coagulação intravascular disseminada pode estar presente, e os intravascular disseminada pode estar presente, e os microtrombos estão disseminados, vamos encontrar microtrombos estão disseminados, vamos encontrar grandes alterações nos testes para estudo da hemostasia. grandes alterações nos testes para estudo da hemostasia. Além dos já mencionados, há aumento do PT, PTT, Além dos já mencionados, há aumento do PT, PTT, monômero de fibrina, e estão reduzidos os níveis do monômero de fibrina, e estão reduzidos os níveis do fibrinogênio plasmático e das plaquetas fibrinogênio plasmático e das plaquetas