fistulas perianales
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”FÍSTULAS PERIANALES”
Autores:- LUNA, Fabiela
- SIEBENHAAR, Estefania
Trayecto anormal de comunicación entre dos
superficies con revestimiento epitelial
Fístula
Reseña anatómica
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
Línea
pectínea
Espacio
Pelvirrectal
Reseña anatómica
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
Mucosa Rectal
Capa circular (interna)
Capa longitudinal (externa)
Cresta pectínea o línea dentada
Columnas de Morgagni
Esfínter
Externo
Fosa isquiorrectal
Glándula anal
Esfínter interno
Espacio interesfinteriano
Haz intermedio
Haz subcutáneo
Haz profundo
Cripta o seno de Morgagni
Fístulas perianales
En más del 90% el trayecto comunica un orificio
interno situado en la cresta pectínea del conducto
anal (orificio primario) con uno o más orificios
externos situados en la piel perianal (orificio
secundario).
Fístulas perianales
En el 10% restante:
-Orificio secundario interno (en el recto)
-Orificios secundarios en la piel perianal y en
el recto
- Trayecto fistuloso comunica la piel con el
recto, sin comprometer el conducto anal
Fístula ciega
Aquella cuyo trayecto no termina en un orificio
secundario
Epidemiología y Etiopatogenia
Más frecuente en el hombre (relación Hombre/mujer: 2/1), en
la edad media de la vida
Mas del 90% son inespecíficas y se originan en alguna infección
del espacio interesfinteriano anal
Casi siempre la infección llega al espacio interesfinteriano desde
las glándulas de Chiari.
Obstrucción de los conductos
glandulares a nivel del esfinter interno
Dificultades para el vaciamiento
Estasis
INFECCIÓN
La infección puede propagarse:
Espacio
pelvirrectal
Pared
rectal
Margen
anal
Fosa
isquiorrectal
Consecuencia final
ABSCESO
FÍSTULA
Se abre al exterior
Espontánea Quirúrgica
Etiología
Primarias : 90 %
Secundarias: menos del 10 %
Etiología
Menos del 10% es secundaria a causas específicas:
-TBC
-Actinomicosis
-Linfogranuloma venéreo
-Enfermedad intestinal inflamatoria
-Enfermedades hematológicas (Leucemia, Granulocitopenia, Linfoma)
-Carcinoma de ano y de recto
Pueden llegar a provocar lesiones tan importantes que enmascaren la enfermedad de base
Clasificación de ParksSegún los espacios y trayectos recorridos por la infección:
1- Absceso y fístula interesfinterianos (70 %)
Alta
Baja
2- Absceso isquiorrectal y fístula transesfinteriana (20-30%)
Alta
Baja
3- Fístula supraesfinteriana (5%)
4- Fístula extraesfinteriana
Fístula submucosa
Fístula
interesfinteriana
alta
Fístula
submucosa
Fístula
interesfinteriana
baja
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
Fístula
Transesfinteriana
alta
Fístula
Transesfinteriana
baja
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
Fístula
extraesfinteriana
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
Fístula
Supresfinteriana
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
Fístula perianal interesfinteriana baja
Fístula perianal interesfinteriana alta
Fístula perianal
Transesfinteriana
Absceso
pelvirrectal
Diagnóstico
La sintomatología y los métodos
diagnósticos varían según el
paciente se presente en período
agudo (absceso) ó en período
crónico (fístula)
Diagnóstico
ABSCESO
Dolor continuo de intensidad progresiva
PERIANAL ISQUIORRECTAL
Lesiones
inflamatorias
en piel
Sí Sí
Fiebre No frecuente Frecuente
Induración ó
fluctuación al
tacto rectal
No Sí
Especialmente los
profundos
Diagnóstico
SUBMURAL POSTANAL
PROFUNDO
PELVIRRECTAL
Lesiones
inflamatorias en
piel
No No No
Dolor rectal Sí Sí Sí
Tenesmo A veces A veces A veces
Dolor al tacto
rectal
No Sí (exquisito en
sacrocóccix, tipo
ciatalgia)
Puede ser negativo
Se presentan en forma mas insidiosa
Diagnóstico
FÍSTULA
Anamnesis:
-Antecedente de drenaje de absceso
-Persistencia de material mucopurulento en región
perineal, que macera la piel
-Prurito
-Material mucopurulento mezclado con las heces, o
proveniente del recto, en caso de orificio secundario
interno
Diagnóstico
FÍSTULA
Inspección:
-Piel maserada por estar en contacto continuo con
secreciones
-Lesiones por rascado
-Orificio externo de la fístula
Diagnóstico
FISTULA
Tacto rectal:
Depresión (orificio interno)
Trayecto indurado (fístula)
Regla de Goodsall
Permite predecir el trayecto de una fístula conociendo la ubicación del
orificio externo respecto al orificio anal.
Regla de Goodsall
Regla de Goodsall
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans 5ª ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2002.
Regla de Goodsall
Las fístulas con orificios externos situados por delante de una línea
transversal que pase por el medio del orificio anal, tienen un
trayecto radiado hasta la cripta anal correspondiente, mientras que
aquellas con orificios por detrás de esta línea, siguen generalmente
un trayecto curvilíneo hasta su cripta de origen.
Diagnóstico
Anoscopia
Rectosigmoidoscopia
Exploración del trayecto: estilete o sonda acanalada
Exploración del trayecto simultánea con tacto rectal
(maniobra bimanual)
Ecografía endorrectal
Colonoscopia y colon por enema (ante sospecha de
colopatía inflamatoria)
Tratamiento
ABSCESO
Drenaje y debridamiento adecuados de la cavidad
Antibióticos
Tratamiento
Absceso perianal: incisión en punto de máxima
fluctuación
Absceso isquiorrectal: incisión lo más cerca posible del
margen anal
Absceso submural: drenarlo hacia la luz anorrectal
Absceso pelvirrectal:
-atraviesa el elevador del ano: drenarlo desde el
periné
-atraviesa la capa muscular del recto: drenarlo a
través del recto
Tratamiento
FÍSTULA
Tratamiento Quirúrgico
Objetivos:
preservar la continencia anal
evitar recidiva
acortar el restablecimiento del paciente
Tratamiento
FÍSTULA
Para elegir el procedimiento, importante conocer:
- Situación del trayecto fistuloso con respecto al anillo
anorrectal
- Ubicación del anillo interno de la fístula
Tratamiento
FISTULA
Procedimientos:
- FISTULOTOMÍA (cicatrización por segunda)
- FISTULECTOMÍA: sólo pequeñas y superficiales
- Colocación de un sedal o elástico alrededor del
esfínter
- Descenso de un colgajo rectal
MUCHAS GRACIAS!!