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Fístulas perianales. Diagnóstico por imagen

1. Generalidades

 

- Las fístulas perianales son comunicaciones anormales entre el canal anal y los espacios perirrectales o la piel del periné, de origen inflamatorio, con alta tendencia a la recurrencia y que se manifiestan con secreción, dolor local y edema.

- Ocurren aproximadamente en 10 de cada 100.000 personas y son 2 a 4 veces más frecuentes en hombres que en mujeres (1).

- Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un riesgo del 20 al 40% de desarrollar fístulas perianales durante su vida (2).

- Se producen por obstrucción y sobreinfección de las glándulas del canal anal (en caso de las primarias) o pueden ser secundarias (iatrogénicas, enfermedad de Crohn, TBC, traumatismo del parto, radioterapia o neoplasias) (1, 3).

 

2. Anatomía (Fig 1 y 2)

 

A la altura del recto se identifican claramente dos espacios: el supraelevador e infraelevador. El espacio supraelevador se subdivide por la fascia perirectal en los espacios perirectal (medial) que contiene grasa y pararectal (lateral) que contiene tejido conectivo. Los espacios supra e infraelevador están separados por el músculo elevador del ano que actúa como un cabestrillo que da soporte a las estructuras pélvicas. El músculo elevador del ano se inserta en el pubis (anterior) y en el sacro (posterior) a través del ligamento ano-coccígeo. La fosa isquiorrectal está en el espacio infraelevador y contiene grasa y estructuras neurovasculares (4). 

�Esfínter interno: Músculo liso continuación de la capa muscular circular del recto y responsable del 85% del tono del complejo esfinteriano (1, 3).

Espacio interesfinteriano: Contiene grasa, tejido areolar y la continuación de las fibras del musculares longitudinales del recto.

�Esfínter externo: Músculo estriado con inserciones en el ligamento anococcígeo y en el diafragma urogenital que se continúa proximalmente con el  músculo puborrectal y es responsable del 15% del tono del complejo y de la continencia voluntaria (1, 3).

 

3. Localización y clasificación

 

Para localizar y clasificar la fístula es necesario describir el punto de origen en el canal anal y la ruta de la fístula respecto a las estructuras pélvicas adyacentes. Para localizar el punto de origen debe hacerse referencia al "reloj anal", (Fig 3), que corresponde a la vista de la región anal con el paciente en posición de litotomía y que coincide con la vista del canal anal en cortes axiales de RM, de manera que las 12 corresponden al periné anterior, las 6 a la hendidura glútea, las 3 al lateral izquierdo y las 9 al lateral derecho (1).

 

4. Estudios de imagen

 

Las pruebas de imagen tienen como objetivo determinar el origen y la relación del trayecto fistuloso con  el complejo esfinteriano e identificar trayectos secundarios y abscesos (1, 5).

 

- �Resonancia Magnética:

Determina con precisión la presencia, origen,�   trayecto, extensión de las fístulas anales. Es el estudio de elección para el diagnóstico de novo, de recurrencias y de complicaciones. �

S 97% - E 100% (2). �

- �Ecografía endoanal:

Muy buena técnica para la definición del esfínter interno y del espacio� interesfinteriano pero con un campo de visión limitado para la evaluación de trayectos supra / extraesfinterianos.

- �Fistulografía: 

Poco útil para detectar trayectos secundarios. No permite identificar los� � esfínteres (2).

- �TC:

Útil en diagnóstico de abscesos y enfermedad inflamatoria perianal. Poco�� � rendimiento para definir trayectos y en la evaluación de los esfínteres (2).

 

4.1 Resonancia Magnética

Está indicada en casos con sospecha clínica de trayectos complejos, recurrencia o cuando no responden adecuadamente al tratamiento quirúrgico convencional (5).

La evaluación del punto de entrada en el canal anal y el tipo de fístula se basa en el análisis de la dirección del trayecto fistuloso y las alteraciones de señal de los tejidos. Las fístulas interesfinterianas simples presentan una alteración de señal en el espacio interesfinteriano que se extiende caudalmente hacia la piel. En las fístulas transesfinterianas se observa que el trayecto llega a la piel a través de la fosa isquiorrectal. En las fístulas supraesfinterianas se altera la señal del plano interesfinteriano que se

extiende cranealmente cruzando por encima del músculo elevador y la unión anorrectal para entrar en la fosa isquiorrectal (5). (Fig 4)

 

El estudio de fístulas periananales con RM no requiere preparación intestinal. En nuestro hospital no realizamos inyección de suero salino en el trayecto fistuloso.

Se realiza utilizando una antena de superficie multielemento y se� obtienen planos oblicuos axiales y oblicuos coronales orientados perpendiculares y paralelos al canal anal (2). (Fig 5)

Las imágenes deben adquirirse con un FOV pequeño (24), con un espesor de corte de 4-5 mm y deben incluir el plano del elevador del ano y la piel del periné.

 

- Protocolo

Las imágenes adquiridas en secuencias potenciadas en T1 aportan muy buena información anatómica del complejo esfinteriano y de la fosa isquiorrectal. Las imágenes potenciadas en T2 muestran buen contraste entre el líquido hiperintenso del tracto fistuloso y la pared fibrosa de la fístula. Los tractos crónicos y cicatriciales serán hipointensos tanto en T1 como en T2. En las secuencias potenciadas en T1 con gadolinio los tractos activos y los que tienen tejido de granulación presentan realce mientras que el líquido en el interior del trayecto se mantiene hipointenso (2).

 

Secuencias de pulsos: � �

Axial oblicuo T1W FSE

Axial oblicuo T2W FSE�

Axial estricto STIR

Coronal oblicuo T2W FATSAT o STIR o Sagital STIR�

Coronal oblicuo T2 FSE�  

Axial estricto gradiente T1 FATSAT basal y + gadolinio 90 seg(opcional)�

 

- Clasificación de las fístulas del St James University Hospital (1, 2)

Grado 1 Fístula interesfinteriana simple: Trayecto lineal único que se extiende desde el canal anal hasta la piel del periné o de la hendidura glútea sin ramificaciones y sin compromiso de la fosa isquiorectal. (Fig 6 y 7).

Grado 2 Fístula interesfinteriana con absceso o trayecto secundario: Están confinadas al complejo esfinteriano en todos los planos. (Fig 8)

Grado 3 Fístula transesfinteriana: atraviesa ambas capas del esfinter y se extinde hacia la piel haciendo un arco que atraviesa la fosa isquiorectal. (Fig 9 y 10)

Grado 4 Fístula transesfinteriana con absceso o tractos secundarios. (Fig 11, 12 y 13)

Grado 5 Fístula supra o transelevadora: el trayecto fistuloso se extiende por encima de la inserción del elevador del ano y luego desciende hacia la piel por la fosa isquiorectal. (Fig 14, 15 y 16)

 

- Nuevas técnicas en RM

Secuencias 3D T2W FSE: Permite el reformateo de las imágenes en� cualquier plano por lo que su utilización podría potencialmente reducir el número de secuencias adquiridas y por tanto el tiempo de duración de la exploración (2). 

RM-fistulografía por sustracción: Consiste en la sustracción de las� imágenes  de la secuencia T1 basal de las imágenes T1 post-contraste lo que permitiría identificar la fístula activa como una estructura tubular debido al realce de sus paredes (2). 

Secuencias DWI: reflejan la movilidad de las moléculas de agua a través de� las membranas, la cual está aumentada en los tejidos inflamados por lo que podría ser de utilidad en la detección de tractos fistulosos activos. (Fig 17).

RM con contraste dinámico: Se plantea como una alternativa para� determinar el grado de actividad en la enfermedad de Crohn perianal y por tanto los pacientes que requieren un seguimiento más estricto basandose en la probabilidad de enfermedad mas extensa y con mayor posibilidad de recurrencia tras el análisis del realce en una curva tiempo-intensidad de señal (2).

 

5. Tratamiento

 

Grado 1 o grado 3 bajas : fistulotomía�

Grado 3 o grado 4: división del esfínter externo, excisión del tracto y� drenaje absceso

Enf. de Crohn: antibióticos, análogos de las purinas, infliximab.� Qx.Colostomía.

Otros: tapones de fibrina, pegamento, inyección de células madre�