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Etiología

En las fístulas urogenitales se comprueban dos mecanismosprincipales : las lesiones vesicales desconocidas o mal trata-das y las necrosis vesicales y/o ureterales de origen secun-dario. Las circunstancias de aparición y la incidencia deestas fístulas, varía según el grado de desarrollo de la medi-cina de cada país. En los países más desarrollados, las fístu-las ginecológicas postquirúrgicas son, con mucho las másfrecuentes, seguidas de las fístulas postirradiación y las fís-tulas obstétricas (respectivamente, el 58, 10 y 5 %) [22]. Porotro lado, las fístulas obstétricas constituyen la principaletiología en los países en «vías de desarrollo», siendo su pre-vención y su tratamiento un problema económico y socialde gran envergadura [25].

Fístulas obstétricasUn trabajo de parto prolongado y maniobras obstétricasinadecuadas pueden provocar desgarros o necrosis isqué-mica de la pared vesicovaginal, entre la sínfisis pubiana y lacabeza fetal. Los daños anatómicos, frecuentemente com-plejos, se observan sobre todo en aquellos países en dondela práctica de la obstetricia es ejercida por personal de for-mación precaria. La multiparidad y los antecedentes de his-terotomía favorecen las rupturas uterinas. El respeto deciertas reglas simples (evacuación de la vejiga en sala de tra-bajo, episiotomía a la menor duda, etc.) debería evitar uncierto número de este tipo de complicaciones. Estas fístulas,generalmente son bajas, uretrales o cervicales, lo cualpuede comprometer la continencia.

Durante una cesárea (sobre todo si es iterativa), ya sea porhematoma retroplacentario, o por ruptura uterina, sepuede pasar por alto una brecha vesical, o se puede produ-cir una brecha secundaria, por efracción dentro de la veji-ga, de una colección intervesicosegmentaria en relacióndirecta con la histerotomía.

Fístulas ginecológicas postquirúrgicas

Estas fístulas son las más frecuentes en los países desarrolla-dos, si bien, actualmente, representan una complicaciónrara (0,02 % de intervenciones en un centro especializadode ginecología) [22] que aparece fundamentalmente trashisterectomía total por lesión benigna.La histerectomía total por lesión uterina benigna o prolapsorepresenta el 70 % de las causas de fístulas vesicovaginales.Realizada por laparotomía o por vía baja, una separaciónvesicogenital cuidadosa y exangüe permite evitar traumatis-mos a la musculosa vesical, responsable de hematomas ynecrosis secundarias. Modificaciones infecciosas, postope-ratorias o endometriósicas, pueden dificultar la disección.Hay que evitar los puntos de peritonización que atraviesanórganos, así como los drenajes traumáticos o insuficientesque pueden provocar colecciones supuradas. El uréterpuede ser lesionado en el curso de una cirugía pelviana; laproporción de estas lesiones se sitúa entre el 0,5 y el 1 % delas intervenciones [17]. Las fístulas ureterovaginales sonafortunadamente poco frecuentes. El uréter es particular-mente vulnerable en caso de histerectomía extrafascial porfibroma ístmico o cirugías repetidas por endometriosis,aunque también en los tratamientos de prolapsos por víabaja, en donde los uréteres descienden, a veces, muy abajocon el cistocele.El riesgo de fístula es mucho más elevado para la histerec-tomía ampliada en el cáncer de cuello uterino que para lacirugía no cancerosa. Esto se debe a la disección amplia dela base de la vejiga y de los uréteres pelvianos, necesariospara la exéresis de los parametrios. Esta disección compor-ta un riesgo de necrosis isquémica secundaria, agravada porla radioterapia preoperatoria.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: LUGAGNEP. M., LÉO J. P. et RICHARD F. – Fistules uro-génitales – EditionsTechniques – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Gynécologie 220-A-10,1991, 6 p.

Fístulas urogenitales

Las fístulas urogenitales comprenden esencialmente, las fístulas vesicovaginales post-operatorias. La incontinencia urinaria que sobreviene de manera casi constante, cons-tituye una verdadera enfermedad.Las posibilidades quirúrgicas y el éxito terapéutico están estrechamente ligados a laetiología de la fístula y al sitio de asentamiento, en relación a los orificios ureterales y alcuello vesical.

P. M. Lugagne

J. P. Léo

F. Richard

P. M. LUGAGNE: Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.J. P. LÉO: Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.F. RICHARD: Professeur des universités, chirurgien des hôpitaux de Paris.Clinique urologique de la Pitié, service du professeur Chatelain.

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Este mecanismo explica que las fístulas sean más tardías. Elriesgo de lesión ureteral es en este caso particularmentealto, siendo de un 2 % para las lesiones clínicamente signi-ficativas [17] y de un 36 % si han sido detectadas sistemáti-camente por urografía intravenosa (U.I.V.) y escintigrafíaen el postoperatorio [18]. La reimplantación ureterovesicalpor lesión ureteral peroperatoria o estenosis secundariatiene, igualmente, un alto riesgo de fístula vesicovaginal, ovesicoureterovaginal. El riesgo de fístula, particularmenteelevado en la histerectomía amplia asociada a radioterapia,podría justificar una epiploplastia preventiva [21].En el tratamiento de incontinencia urinaria ortostática, losprocedimientos de suspensión por fronda implican un ries-go de úlcera laterocervical en el momento del paso de lafronda, además de un riesgo de necrosis secundaria de lapared ureteral (particularmente con materiales de prótesis).Las intervenciones más específicamente urológicas, en par-ticular cistectomía parcial y reimplantación ureterovesicalson raramente las causantes [9].El tratamiento de divertículo uretral por cierre directocomporta un riesgo importante de fístula uretrovaginal.Estas fístulas no tienen repercusión si no comprometen lacontinencia.

Fístulas postendoscopia operatoriaSe producen por una resección imprudente del labio poste-rior del cuello, o más raramente por una resección demasia-do profunda de tumores vesicales posteriores o del trígono.

Fístulas postirradiaciónEstas fístulas son particularmente frecuentes con la asocia-ción radioquirúrgica, que constituye el tratamiento del cán-cer de cuello uterino, aunque también pueden ser única-mente consecuencia de radioterapia pura. El porcentaje defístulas se sitúa entre el 2 y el 5 % y, en la mayoría de loscasos persiste un resabio tumoral activo [11]. Además, pue-den ser favorecidas por sobredosis de radioterapia, o porcuello demasiado anterior y se deben, esencialmente, a ladesintegración tumoral de un cáncer de cuello extendido altabique vesicovaginal. Si no ha habido errores de técnicaquirúrgica o indicación de radioterapia, estas fístulas sontardías, siendo su aparición, en general, un año después dela suspensión del tratamiento y a veces hasta 5 años después[13, 29]. En este último caso el problema sería el de una reci-diva neoplásica local asociada a radionecrosis.

Otras etiologíasPostraumáticas: traumatismo cerrado de la pelvis, heridapenetrante de órganos urogenitales, pero hay que insistirfundamentalmente sobre la gravedad de las fístulas secun-darias a excisiones rituales que, además, pueden mutilar elaparato esfinteriano.Úlceras por cuerpos extraños: litiasis, hilo no reabsorbible,sondas uretrales en los enfermos neurológicos.Invasión tumoral por cáncer vesical o uterino necrosado enausencia de radioterapia.

Anatomía patológica

La localización de la fístula, el estado de las paredes vesica-les y genitales y las lesiones asociadas condicionan las posi-bilidades de tratamiento y curación.

Localización (fig. 1)

• Las fístulas vesicouterinas son raras y sobrevienen general-mente luego de cesáreas repetidas [26]. El orificio uterino se

encuentra más frecuentemente en el istmo que en el cuer-po, y el orificio vesical se sitúa por lo general en la cara pos-terior de ésta.• Las fístulas vesicovaginales (fig. 2) son las más frecuentes yse clasifican en 4 grupos:— retrotrigonales: hacen comunicar la cara posterior de lavejiga con el muñón de la vagina y asientan a distancia delos orificios ureterales.— trigonales: próximas a los orificios ureterales, de los cua-les uno de ellos puede ser amenazado en el curso de la repa-ración.— cervicales: con afección del esfínter y del cuello vesical.— cervicouretrales: en donde la afección de la uretra y delesfínter cervical vuelven la restauración de la continenciaverdaderamente difícil.• Las fístulas ureterovaginales (fig. 3) pueden estar aisladaso asociadas a una fístula vesicovaginal.

Trofismo de las paredes de la fístula

Evolucionan con el tiempo; inicialmente edematizadas yfriables se vuelven «elásticas» al cabo de algunos meses(propicias a la reparación).

Lesiones asociadasUrinarias

— El uréter puede estar involucrado (sobre todo en las fís-tulas que interesan al trígono): ya sea meato estenosado ocon reflujo, uréter pelviano estenosado o fístula ureterova-ginal. El riesgo es la destrucción del riñón.— La vejiga puede estar afectada por una cistitis intersticialsecundaria a la radioterapia o a la infección; puede estarretraída y fijada a las paredes de la pelvis menor. Puedenaparecer cálculos vesicales favorecidos por la infección ypor hilos no reabsorbibles.

Genitales

Esclerosis vaginal extendida, comprometiendo la cirugíapor vía baja, fibrosis extensiva postirradiación volviendo ale-atorio el resultado de cualquier intervención.

Rectales

Se encuentran en los deterioros obstétricos o traumáticos yen ciertos cánceres genitales tortuosos.

1 Diferentes tipos de fístulas urogenitales1 Uretrovaginal 2 Cervicovaginal transesfinteriana 3 Vesicovaginal trigonal 4 Vesicovaginal retrotrigonal.

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Clínica

En caso de fístula vesicovaginal (de lejos las más frecuentes)la incontinencia urinaria constituye el síntoma principal,casi siempre revelador de la enfermedad, aunque existansignos funcionales asociados (ardor miccional, hematuria,pérdidas vaginales). La importancia de las pérdidas y las cir-cunstancias de aparición varían con la localización de la fís-tula. Son abundantes y permanentes en las fístulas vesicova-ginales bajas. Al contrario, en caso de fístulas altas o de tra-yecto en bayoneta, éstas pueden ser intermitentes y apare-cer exclusivamente en el decúbito o en vejiga llena. De cual-quier modo, las micciones siguen siendo importantes a

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2 Fístula vesicovaginal. Pérdida urinaria al octavo día de una histerec-tomía total por vía alta (fibromas).A La UIV muestra una colección en el plano de separación vesi-

couterino, que rechaza la cara lateral izquierda de la vejiga, yproduce una dilatación de la vía de excreción izquierda.

3 Fístula ureterovaginal.Histerectomía ampliada por cáncer de cuello uterino precedida deradioterapia externa con reimplantación ureteral izquierda al tercerdía de operación por obstáculo. Aparición tardía (decimoquinto día)de pérdidas urinarias con conservación de la micción.A La UIV muestra una dilatación de la vía de excreción izquierda

con presencia de aire en los uréteres.B La tomodensitomotría confirma el aerouréter y muestra el estan-

camiento del contraste en una bolsa que se drena en el fondo desaco vaginal. La imposibilidad de implantar el uréter en la paredmuy deteriorada impondrá la nefrectomía.

B La pielografía por sonda de nefrostomía muestra que el uréterizquierdo es respetado hasta el trayecto intramural. La curación dela fístula vesicovaginal por vía transperitoneovesical con reimplan-tación ureteral derecha, indispensable a causa de la proximidaddel meato ureteral, permitirá la curación sin secuelas.

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pesar de la incontinencia. Únicamente desaparecería lamicción, en la eventualidad teórica de una fístula uretero-vaginal bilateral o en riñón único.Las pérdidas urinarias son mínimas o casi inexistentes, enlos raros casos de fístulas vesicouterinas. La presencia desangre en la orina, en el momento de las reglas, alerta a lapaciente y la lleva a la consulta médica.Las circunstancias de aparición de estas incontinenciasdeberían, en principio, hacer pensar en el diagnóstico defístula vesicovaginal. Ante la pérdida involuntaria de orinapostparto o postcirugía ginecológica, no deberemos con-tentarnos con el diagnóstico de retención con micción porrebosamiento, pérdidas por trigonitis (consecutiva a unsondeo vesical) o incontinencia de esfuerzo. Igual pruden-cia se deberá observar luego de una cura de prolapso, o deuna incontinencia latente, puesta de manifiesto por lasupresión del «efecto pelota» impuesto por el útero. Laincontinencia urinaria de esfuerzo es fácilmente reconoci-ble, puesto que no presenta pérdidas de orina nocturna,pero una fístula a «válvula» o una insuficiencia postraumá-tica pueden dar un cuadro parecido. El verdadero proble-ma es el de no tener en cuenta la asociación de una fístulaa una incontinencia por defecto de transmisión o por insu-ficiencia esfinteriana [6]. El traumatismo inicial es fácil deestablecer: reanudación evolutiva de una antigua fístulacurada espontáneamente por corticoides; traumatismosuretrales o vulvares omitidos por la paciente; ulceracionesprogresivas sobre litiasis vesical o pesario abandonado. Lasdudas serán disipadas con un minucioso examen clínico yexámenes complementarios, si éstos fueran necesarios.

Examen clínico

La inspección de la vulva, en casos de fístulas amplias, permi-te el diagnóstico ante un derrame de orina que brota a tra-vés de la vagina, mientras que el meato se mantiene seco(aunque se pida a la paciente que puje) e incluso ausenteen casos de arrancamiento uretral.El cateterismo uretral en caso de fístula uretral o uretrocervi-cal es imposible de realizar o se pierde en la vagina. No per-mite secar la pérdida si las fístulas son ureterales o vesicales.El tacto vaginal puede sentir una fístula amplia. De todosmodos éste aprecia la importancia de las transformacionessufridas por los órganos interesados (vagina, útero, vejiga) yel estado regional de la pelvis (elasticidad, grado de fibrosis,congelación por la esclerosis, y afección por las radiaciones,dentro de las cuales será difícil eliminar una recidiva neo-plásica). Este examen es fundamental para la elección de latécnica operatoria y la vía de acceso.La evaluación de la pared vaginal anterior debe ayudarse devalvas para empujar la pared vaginal posterior y despegar lapared anterior.• En caso de gran deterioro y en las multioperadas, se apre-ciará la extensión cervicouretral que condicionará la conti-nencia ulterior; se buscará la eyaculación de orina en losmeatos ureterales que pueden localizarse en los márgenes(de ahí el interés de la inyección I.V de índigo carmín y delcateterismo ureteral prudente); se estudiará, también, laextensión de la pérdida de sustancia, el trofismo de los bor-des de la pared vaginal y de la calota vesical, todo lo cualcondiciona la reparación. Si hubiese arrancamiento uretral,se apreciará la longitud del fragmento que queda y las posi-bilidades de descender el cuello uterino.• En las formas habituales, se buscará una fístula de la paredvaginal anterior donde el orificio, redondeado, se situaráentre el meato uretral y el fondo vaginal, o una fístula delfondo vaginal con derrame por la cicatriz vaginal de la his-terectomía total o por el hocico de tenca de la histerecto-mía subtotal.

• En las fístulas discretas poco visibles y sin pérdida evidente,se utilizará la transiluminación de la pared vesical por elcitoscopio, o con azul de metileno y se recogerá la pérdidacon un tampón vaginal.• En las fístulas tumorales, la biopsia es sistemática.

Endoscopia

El examen citobacteriológico de orina será previo a toda investi-gación endoscópica y al tratamiento.La endoscopia uretral y vesical es imprescindible para situar lafístula en relación al cuello vesical y a los orificios uretera-les. La localización de la fístula no siempre es fácil, tenien-do en cuenta que el orificio puede ser amplio o la desinser-ción de un uréter podrían impedir un llenado correcto. Sepuede recurrir al artificio de Marion, que consiste en llenarla vejiga con agua por intermedio de un globo de gomatransparente, que se introduce primero como capuchón delendoscopio. Muchas veces el orificio fistuloso está en mediode una zona inflamatoria o enmascarado por bridas cicatri-zales, y habrá que explorar todos los orificios delicadamen-te con la ayuda de una sonda ureteral introducida en elendoscopio; también se puede localizar previamente el tra-yecto con un estilete, introduciéndolo en el orificio vaginal.A veces se trata de un pequeño trayecto regular sobre unamucosa sana. En las fístulas próximas al trígono, se realizade rutina una ureteropielografía retrógrada; en caso de fís-tulas bajas, la endoscopia permite apreciar la extensión delos daños en relación a la zona esfinteriana, y permite inves-tigar sobre una posible estenosis uretral. La endoscopia per-mite apreciar el trofismo de los bordes de la fístula vesical adistancia, evaluar la capacidad vesical y realizar biopsias,indispensables dentro de un contexto de neoplasias. Final-mente, puede detectar causas poco frecuentes de fístulas(banda protésica de fronda subcervical) o lesiones asocia-das (litiasis sobre hilos no reabsorbibles).

Exámenes complementarios

La inyección de azul de metileno en la vejiga asociado a un exa-men exhaustivo de la cavidad vaginal, a veces puede ser sufi-ciente para poner en evidencia una fístula mínima. La apa-rición de azul de metileno en la vagina sin derrame por elmeato uretral confirma el diagnóstico.La urografía intravenosa es siempre necesaria para verificar elsistema urinario superior y poder apreciar la repercusiónde una eventual estenosis o fístula a nivel ureteral (urete-rohidronefrosis o riñón mudo). Este método visualiza rara-mente el trayecto fistuloso.La ecografía aporta datos sobre la repercusión renal peronos dice poco acerca de los uréteres.La uretrocistografía retrógrada con placas, de perfil y de trescuartos, revela la fístula, con la condición de un llenadoprogresivo con placas realizadas en diferentes grados derepleción. La fístula, según su importancia, aparece bajo laforma de espícula, de un esbozo de trayecto o de una erup-ción franca del producto opaco que llena la cavidad vaginal. La histerografía y la cistografía retrógrada, a veces, son los úni-cos medios para confirmar una fístula vesicouterina.La tomodensitometría y la imagen por resonancia magnética nu-clear no tienen gran interés para el diagnóstico, pero pue-den detectar colecciones en el trayecto de la fístula y per-miten ver la extensión de una patología tumoral.

Evolución y pronóstico

La fístula vesicovaginal, reciente y pequeña, puede curarseespontáneamente con un drenaje de orinas vesicales eficazdurante un mes; aunque en realidad es bastante raro.

Ginecología FÍSTULAS UROGENITALES

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La fístula ureterovaginal, si no se la drena correctamente,puede terminar en la pérdida del riñón a causa de una este-nosis, con accidentes sépticos a veces graves.La fístula vesicouterina en general es bien tolerada. El tra-tamiento quirúrgico es fácil y eficaz, y también puede curar-se espontáneamente.La fístula ureterovaginal puede pasar desapercibida, sobretodo cuando es distal y la continencia está conservada.

Tratamiento

Condiciones previas indispensables

Será imprescindible descartar lesiones ureterales (UIV,incluso UPR), verificar la ausencia de cuerpo extraño intra-vesical y, eventualmente, una recidiva tumoral; evidente-mente se deberían tratar las infecciones y mejorar el trofismode la vagina con estrogenoterapia local. El drenaje vesicalcon sonda permanente es útil si es capaz de secar comple-tamente la vejiga.

Momento de la intervención

Se ve condicionado por el trofismo de los tejidos. Así, unalesión reciente en tejido sano, deberá ser reparada instan-táneamente.Si los tejidos se observan inflamados, lo usual es esperar deuno a tres meses. Sin embargo, algunos autores han obteni-do excelentes resultados en reparaciones sin pérdida detiempo, ya sea en pacientes irradiadas [28] o no [1].

Técnicas de tratamiento de fístulas vesicovaginalesPrincipios generales

Hay que separar de manera atraumática las paredes vesica-les y vaginales para realizar una sutura sin tracción en teji-do sano con hilo fino y reabsorbible. La vejiga será cerradaherméticamente; la sutura vaginal se hará evitando quecoincida con la anterior; de todos modos esta sutura esmenos imperativa, incluso se podrá discutir su utilidad (labrecha vaginal sirve de drenaje). La vejiga se mantendrávacía durante 10 a 15 días por sonda uretral (lo más fre-cuente) o cistostomía (preconizada en casos de fístulas cer-vicales o yuxtacervicales). Se pondrán sondas ureteralesdurante la operación cuando la disección se acerque a losmeatos ureterales; esto es útil en el postoperatorio, en casode reimplantación ureteral o para asegurar un mejor seca-do vesical si las condiciones de reparación no han sido lasideales.Los pegamentos biológicos tienen probablemente un buenfuturo [14], aunque sus indicaciones no están bien definidas.

Elección de la vía de acceso

Depende de las lesiones, del terreno y del cirujano.Las vías transvesicales y transperitoneovesicales (introducidaspor Forgue y popularizadas por Legueu) dan una exposi-ción amplia de las fístulas altas y permiten realizar ciertasmaniobras sin mucho riesgo. Cada vez que la exposiciónpor vía baja sea difícil, la vía alta, (especialmente la trans-peritoneovesical) resulta indispensable para reparar un uré-ter, colmar una pérdida de sustancia por un colgajo vesical[8, 15], realizar una epiploplastia [12] o una enterocistoplastiade agrandamiento.

Las vías bajas simplifican el confort postoperatorio, sobretodo en caso de afección por postirradiación del intestinodelgado. Estas vías están perfectamente adaptadas a las fís-tulas trigonales limitadas, que no interesan el uréter y las fís-tulas cervicouretrales, especialmente cuando la vagina esamplia y elástica. La sutura por acceso directo de la fístula,con despegamiento vesicovaginal [19], es una solución sim-ple para pequeñas fístulas. En las fístulas extensas o pocoaccesibles, la vía baja pierde interés. Sin embargo se lapuede aplicar razonablemente recurriendo a ciertos artifi-cios de exposición que pueden ir de la episiotomía poste-rior al gran desbridamiento perineovulvar [4]. En las pérdi-das de sustancias importantes y las fístulas multi-operadas oirradiadas, la interposición de tejido sano produce mejoresresultados que la sutura directa; se puede recurrir tambiéna colgajos cutaneoadiposos pediculizados de labios mayo-res [27], colgajos musculocutáneos del recto-interno, o col-gajos musculares del sartorio.

Casos particulares

Lesiones uretrales. Si la reparación directa, completada even-tualmente por auto-injerto, es imposible o fracasa, se puederealizar una neouretra en vagina o vejiga. De cualquiermodo los fracasos son frecuentes y se deberá tener en cuen-ta la realización de una derivación urinaria.En caso de lesiones del cuello vesical el riesgo de incontinenciaurinaria de esfuerzo puede conducir, secundariamente o almismo tiempo, a realizar un acto de suspensión o de soste-nimiento del cuello. Cuando la uretra o el cuello han sidoreconstruidos pero persiste una incontinencia se deberáconsiderar la aplicación de un esfínter artificial que, a pesarde las dificultades técnicas, actualmente es la única alterna-tiva de la derivación.El tratamiento de lesiones ureterales frecuentemente es difícil.Cuando la lesión se asienta a distancia de la pared vesical yla vejiga no ha sido interesada, el uréter puede ser cateteri-zado por una sonda que asociada a un drenaje de orinas vesi-cales permitirá el secamiento de la fístula. La sonda ureteralse dejará emplazada un mes y se buscará la constitución deuna estenosis en el mes siguiente a su ablación. Pero en lamayoría de los casos es necesaria una cura quirúrgica. Lalesión se asienta generalmente en el uréter pelviano lo cualpermite una reimplantación ureterovesical directa con anti-rreflujo, eventualmente sobre una vejiga psoica. En caso deuna pérdida importante de sustancia se puede recurrir auna reimplantación sobre colgajo vesical tubulado de tipoBoari-Küss [1], a una transureteroureterostomía y más excep-cionalmente, a un reemplazo segmentario del uréter por uninjerto ileointestinal abocado en la vejiga. La nefrectomíaestá indicada únicamente cuando el diagnóstico y el trata-miento han llegado a una degradación del parénquima.Habrá que tener en cuenta el valor funcional de los dos riño-nes, las posibilidades de reparación y el terreno. La inter-vención reparadora tiene las mejores posibilidades de éxitoen ausencia de lesiones inflamatorias de la pared vesical. Porello, sólo se podrán reparar de entrada las fístulas diagnosti-cadas precozmente y se deberá postergar la intervención enuno a dos meses, bajo cubierta de una nefrostomía, en casode que las condiciones no sean ideales.Si las fístulas vesicouterinas no se curan espontáneamente condrenaje vesical o luego de una fulguración endoscópica [20],la vía transperitoneal permite, habitualmente, la separaciónvesicouterina y el cierre de las brechas vesicales y uterinas.La edad de la paciente, asociada a una patología uterina,podrán dar preferencia a una histerectomía.

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Las vejigas esclerosadas e infectadas pueden obligar a practicar,al mismo tiempo que la cura de la fístula, una derivacióncutánea temporaria de las orinas en transileal, lo que per-mitirá en un segundo tiempo la conexión con la vejiga pararealizar un agrandamiento.En las fístulas postirradiación es difícil determinar en quémomento los tejidos están en condiciones de ser reparados,pero generalmente se acepta un lapso de un año. El acce-so por vía baja evita provocar complicaciones en relacióncon lesiones por irradicación del intestino delgado, quegeneralmente están asociadas. Se ha mostrado eficaz elaporte de tejidos bien vascularizados como colgajos adipo-sos de labios mayores o epiplón. Será prudente prolongar eldrenaje vesical hasta un mes.En casos de gran deterioro traumático (obstétrico o no) del tabi-que vesicouretrovaginal, a veces es necesario, en un primertiempo, derivar temporariamente las orinas por ureterosto-mía cutaneotransileal, para después tratar la uretra en seco.Si el recto está lesionado, se hará colostomía [10].Estas derivaciones permitirán la preparación del perineopara su reparación, en ciertos casos, algunos meses después.A causa de la falta de pared vaginal, habría que recurrir atécnicas de plastia. La reconstrucción del trayecto uretralpuede ser directo, con la ayuda de un colgajo vaginal o vesi-cal o por la trocarización secundaria. La continuidad diges-tiva y urinaria será reanudada después de la cicatrización.Los fracasos de estas grandes reconstrucciones pueden llevara una derivación definitiva de las orinas: derivación transileal,ureterosigmoidostomía, incluso cistostomía continente. En las fístulas tumorales, el cierre simple está excluido.Cuando la exenteración pelviana con objetivos curativos noes practicable, la única solución es la derivación de orinas.La ureterostomía cutánea aporta una solución simple, y en

general es fácilmente practicable. La simple nefrostomíapercutánea, cuando el estado general está muy alterado, nosiempre es suficiente para secar la fístula. Muchas técnicasse han propuesto para intentar la oclusión de los uréteressin abordarlos quirúrgicamente: fulguración del uréter através del trayecto de la nefrostomía, o la instalación declips por vía percutánea [5]; la embolización de la arteriarenal es todavía más tentadora pero se la propone rarasveces. La asociación de una fístula rectovaginal de origentumoral obliga a realizar una doble derivación cutánea,asociada a una pelvectomía total.

Resultados

El pronóstico estará condicionado por el estado de los teji-dos, la etiología y la localización anatómica de la fístula enrelación al cuello de la vejiga [30]. Benchekroun [2], en unaserie de 600 fístulas vesicovaginales (de origen esencialmen-te obstétrico) obtuvo en fístulas que no involucraban el cue-llo y la uretra, un 98 % de éxito. Esta cifra baja al 80 % si elcuello vesical ha sido tocado y al 53 % (con 42 % de deriva-ción) en las fístulas que interesaron la uretra. Symmonds[24], en una serie de 800 fístulas posthisterectomía obtuvo un99 % de éxito en las fístulas que no interesaron la región cer-vicouretral, y un 82 % si las fístulas implicaron esta región.Los fracasos, en fístulas postirradiación, fueron aproximada-mente del 50 %, [3, 29], pero en gran parte, estos fracasos sonatribuibles a las recidivas tumorales.La baja incidencia de fístulas genitourinarias no debe hacerolvidar que son una amenaza para la función renal o quepueden llevar a derivaciones urinarias definitivas [7]. El res-peto de las reglas obstétricas simples, y el rigor de los actosquirúrgicos, así como la mejora de técnicas de radioterapia,deben hacer de estas fístulas una complicación excepcional.

Bibliografía

[30] ELKINS T.E., Surgery for the obstetric vesicovaginal fis-tula: a review of 100 operations in 82 patients. Am. J.Obst. Gyn., abril 1994, 170, n° 4, 1108-1120.