fllfl-r:n .. (~f11~n) 1~ ~fll'u'ul~tj .u8'l-r:n - tistr.or.th · vi~b~btjg'l~...

12
Gllb Scholarship/napawan '\.J'a~fl1f1 b~el,:j {'Uas1~~ft~b~eln'U~~1n"a.n1~{~b.yjel{'U'VI'U{~'U1~ hJfin~t11'ij1 tlA ~1,:jth~b'VIf1 'lh::"iil1U 1£Ict'bG) q dS q d.!I \911:JJ~~lUn,nU n:w.l~~~~';i';iVl'U~\9lJ'Ul'Uflr;nmfllfl-r:n (~f11~n) 1~ ~fll'u'Ul~tJ . . .. lV1tJ1P11~\91'hb~~bVlfllub~~bbvi'l'\.h~bVlI'11V1tJ (11.) b~tJbtJ'UhJ \911:JJml:JJ 1'U:JJ1ml @)Q1 (~) bbvi'l'V'l';i~';il"1lUqJrQ'&i ';i~biJtJ'U.ul';il"1lf11';i'V'l~b~8'U'V'I.I'1,®ctct@) bb~~';i~biJtJ'U n.'V'I, ';h~ltJVI'U"U8'l-r:n'Ul~ 'V'I.I'1. ®ctct@) bb~~ . ..• v~ 0 v ~ Q.I d w d v QI Vl'U'l~8~1'Un'l1'U n,'V'I. VI 'U';i @)oo~.@)/l @)Q1~'ll'UVI ® nuenau ®ctctb b';i8'l f11';ifl~b~8n'Uflr;nm fllfl-r:nb vi8-r'UVI'U-r:n'Ul~ hmf11~nl"ul ru I9i l'l'\.h~ bVI1'1 ~'l'\.h~f11I'1-r'U~~mf)~ b~8 n'Ufl~lmfllfl-r:nb vi 8 ~ 'I d.S 'I doS -r'UVI'U-r:n'Ul~hJ~mnl"ul ru I9il'l'\.h~bVlI'1 '\.h~'<illtJ ®ctb@) 'V'I~8:JJ~'lnlVl'U~Vl~mnrusv1 bb~~15f11';if)m~8n . .. bvi8-r'UVI'U~'l19i8hJd u~,r'U81f(mh'Ul~.u8U'lf)'U 11. \911:JJfll1:JJ 1'U:JJ1\91';il @)~ bbvi'l'V'l';i~';il"1lururu&i~mU'U1~tJ -, v" lV1tJlI'11~\91ibb~~ bVlflb'Ub~~bbvi'l'\.h~b VII'll VltJ 'V'I,I'1.®ct®® flru~m';i:JJf11';i~mu'U1~tJ1V1tJlI'11~\91ibb~~ bVlflb 'Ub~~bbvi'ltJ';i~bVlI'11VltJ88n.u8U'lf)'U 11~ltJf11';i1 ~'V'Iuf1'll'Ul tJ~mn rJn8'U';i:JJ~'l1'U Vl~8tJflu&i'l1'U1~tJ ru I9il'ltJ';i~bVlI'1'V'I.I'1. ®ct®b bb(;l~Uu'Ubbm"Ub~:JJb&i:JJ 'V'I,I'1. ®ctct~ , Vl'Ul tJ ';il:JJ '\Il'U~U'U~L.i'U\911:JJfll1:JJ~8'lf11';i"U8'l~1'U';il"1lf11';i Function - based '<ill'UTW @) Vl1..htJ ';il:JJ @) VI'U ~1"ul1"1l1 1V1tJlf11';iVll'lbmr"ll1'11~\91i/'Ulb u; Vlflb'Ub(;l~VI1'lbfl~"Ilm';i:JJ ';i~~'U tJ~qJqJlbe:Jn (';j1t1~~b~tI~bb~::flJ tlAa:JJu~ 19l1:JJ bel m't1"abb 'U'Uvh tI'\.J';j~fl1f1) 1£1. "limmw'Ul'Ufl1';j{'U'VI'U ~ . ®,@) 0~-r'U'\Il'U~ ~~8'l n~'U:JJltJflU~'l1'U1 'U~mU'U1~tJ1V1tJlI'11~\91ibb(;l~bVlflb'Ub~~ bbvi'ltJ';i~bVlI'11V1tJ btJ'U';i~tJ~bdmhh1mJf111 ® bvh"Um';j~tJ~blmm~-r'UVI'U ®,® mru0Jl-r'U'\Il'UhJ n~'U:JJltJ flu&i ';il"1lf11';i"ll~ 1.u'\ll'U\911:JJ~ qJqJl~lJlvh 11'tl'U ~lUf1'll'U n.'V'I.'U8n~ln~~~8'l"ll~ 1ib~'UVI'U~lJl~ltJ 1tJ bblKl~'li'U ~'l~~~8'l"ll~ 1ib~'U~ n ® bvh"U8'l'<ill'Ul'U b~'UVI'U~'ln~11 1~b tJ'Ub.ntJtJ-r'U5n~ltJ QJ'Q iJdQ Q QJ' QJ .et Q1. fltlAa:JJ'U~"lJel~~:JJa'VItia:JJfI';jfl~b~eln . ~ Q1,@) bu'UtriJ fl ru~:JJu&i bU'V'I1~\911:JJ~ nlVl'U~ 111'Ubbl9i(;l~Vl1.11tJ\9l1:JJ b8nm';ibb 'U'UVlltJtJ';i~fl1l'1d '\J

Upload: doannga

Post on 30-Aug-2018

214 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Gllb Scholarship/napawan

'\.J'a~fl1f1

b~el,:j{'Uas1~~ft~b~eln'U~~1n"a.n1~{~b.yjel{'U'VI'U{~'U1~hJfin~t11'ij1 tlA ~1,:jth~b'VIf1'lh::"iil1U 1£Ict'bG)q dS q d.!I

\911:JJ~~lUn,nU n:w.l~~~~';i';iVl'U~\9lJ'Ul'Uflr;nmfllfl-r:n (~f11~n) 1~ ~fll'u'Ul~tJ. . ..lV1tJ1P11~\91'hb~~bVlfllub~~bbvi'l'\.h~bVlI'11V1tJ(11.) b~tJbtJ'UhJ \911:JJml:JJ1'U:JJ1ml @)Q1(~) bbvi'l'V'l';i~';il"1lUqJrQ'&i

';i~biJtJ'U.ul';il"1lf11';i'V'l~b~8'U'V'I.I'1,®ctct@) bb~~';i~biJtJ'U n.'V'I, ';h~ltJVI'U"U8'l-r:n'Ul~ 'V'I.I'1. ®ctct@) bb~~. ..•v ~ 0 v ~ Q.I d w d v QI

Vl'U'l~8~1'Un'l1'U n,'V'I. VI 'U';i @)oo~.@)/l @)Q1~'ll'UVI ® nuenau ®ctctb b';i8'l f11';ifl~b~8n'Uflr;nm•fllfl-r:nb vi8-r'UVI'U-r:n'Ul~ hmf11~nl"ul ru I9il'l'\.h~ bVI1'1 ~'l'\.h~f11I'1-r'U~~mf)~ b~8 n'Ufl~lmfllfl-r:nb vi 8

~ 'I d.S 'I doS

-r'UVI'U-r:n'Ul~hJ~mnl"ul ru I9il'l'\.h~bVlI'1 '\.h~'<illtJ ®ctb@) 'V'I~8:JJ~'lnlVl'U~Vl~mnrusv1 bb~~15f11';if)m~8n. ..bvi8-r'UVI'U~'l19i8hJd•

u~,r'U81f(mh'Ul~.u8U'lf)'U 11. \911:JJfll1:JJ1'U:JJ1\91';il@)~ bbvi'l'V'l';i~';il"1lururu&i~mU'U1~tJ-, v "

lV1tJlI'11~\91ibb~~ bVlflb'Ub~~bbvi'l'\.h~b VII'll VltJ 'V'I,I'1.®ct®® flru~m';i:JJf11';i~mu'U1~tJ1V1tJlI'11~\91ibb~~

bVlflb'Ub~~bbvi'ltJ';i~bVlI'11VltJ 88n.u8U'lf)'U 11~ltJf11';i1 ~'V'Iuf1'll'Ul tJ~mn rJn8'U';i:JJ~'l1'U Vl~8tJflu&i'l1'U1~tJ

ru I9il'ltJ';i~bVlI'1'V'I.I'1.®ct®b bb(;l~Uu'Ubbm"Ub~:JJb&i:JJ'V'I,I'1.®ctct~

,Vl'Ul tJ ';il:JJ

'\Il'U~U'U~L.i'U\911:JJfll1:JJ~8'lf11';i"U8'l~1'U';il"1lf11';iFunction - based

'<ill'UTW @) Vl1..htJ ';il:JJ @) VI'U•

~1"ul1"1l1 1V1tJlf11';iVll'lbmr"ll1'11~\91i/'Ulbu;Vlflb'Ub(;l~VI1'lbfl~"Ilm';i:JJ

';i~~'U tJ~qJqJlbe:Jn

(';j1t1~~b~tI~bb~::flJtlAa:JJu~19l1:JJ bel m't1"abb 'U'Uvh tI'\.J';j~fl1f1)

1£1. "limmw'Ul'Ufl1';j{'U'VI'U~ .®,@)0~-r'U'\Il'U~ ~~8'l n~'U:JJltJflU~'l1'U1 'U~mU'U1~tJ1V1tJlI'11~\91ibb(;l~bVlflb'Ub~~

bbvi'ltJ';i~bVlI'11V1tJbtJ'U';i~tJ~bdmhh1mJf111 ® bvh"Um';j~tJ~blmm~-r'UVI'U•®,® mru0Jl-r'U'\Il'UhJ n~'U:JJltJ flu&i ';il"1lf11';i"ll~ 1.u'\ll'U\911:JJ~qJqJl~lJlvh 11'tl'U

~lUf1'll'U n.'V'I.'U8n~ln~~~8'l"ll~ 1ib~'UVI'U~lJl~ltJ 1tJbblKl~'li'U ~'l~~~8'l"ll~ 1ib~'U~ n ® bvh"U8'l'<ill'Ul'U•b~'UVI'U~'ln~11 1~btJ'Ub.ntJtJ-r'U5n~ltJ•

QJ'Q iJdQ Q QJ' QJ .et

Q1. fltlAa:JJ'U~"lJel~~:JJa'VItia:JJfI';jfl~b~eln. ~Q1,@)bu'UtriJ fl ru~:JJu&ibU'V'I1~\911:JJ~nlVl'U~ 111'Ubbl9i(;l~Vl1.11tJ\9l1:JJb8nm';ibb'U'UVlltJtJ';i~fl1l'1d

'\J •

m.ID btJ'U'W'I1f1-:J1'U"Um?lm1hiJ~tJl'VlCJ1P11?l~~bbG'l~b'Vlfll'UlG'l~ bbvi-:JLJ'j~b'Vl1"11'VltJ

mm LJlJU~'j1"unl'jVl~BLJlJU~-:J1'UlJ1bl~r.JW-WBtJfll1 @ tJ 'I1'U~-:Jl'U~~D\9l~\J?liJfl'j bbt9llil~

b~'U'Vl1-:J1LJ~mnl"u11 'Ut9l1-:JLJ'j~l'Vl1"11~b~tlmtJ'j1"lJfll'j/mtJ-:J1'Ufl'j'U ID tJbb~l, ,m.~ btJ'U~iJll91lfll'j~mn tlG'lfll'jb~tJ'U bbG'l~mtJ ~-:J.Q" , ,

(@) 'Vl'UPi'mn'j~~'Umruru1bBfl, '" '"btJ'Um~1''ULJ~ruru11 'VlVl~Bflt;1nI91lB~l-:J~'U~b VltJ'U1~ 'U'j~~'U b~tJln'U bbG'l~iJ

<tJ v IV q et

(;.J a fl1 'j l1 tJ'Ub~~ tJ~ G'lB \91V1Glfl?l ~ 'j fl1 'j ~ m~11hi~1 fl11 m. eto 1'U ?l1"U11"lJ1 ~ rh VI'U\91111'Ubbt9la ~Vltll tJ'U

. ~llJbBfl?l1'jbb'U'UVl1tJLJ'j~flll"1.Q (l'U'j~'U'Ufll'jl\91tlG'l~A\91fl~bb'U'U1Vf A=~, B=m, C=ID, D=@, E VI~B F=o)

VI~B~BtJG'l~ ~et.oo VI~mVltJ'U1~hj~lfl11.Q bbG'l~iJmtJhJbn'U ~o tJ 'I1'U~-:Jl'U~:U\911''U?liJfl'j,. .~?liJ fl'j fl \91b~BflVliJtlG'lm 'j b1tJ'Ul~~ tJ?l~?llJ'VlflmflVl~B~G'l B\91V1Glna ~ 'j fll'jPi' mn" q"

1~btJ'U1LJmlJVlGlmf1ru';;~n1V1'U\91H ~llJ-rrB ~.m (@) VI~B-rrB ~.m (ID) VI~B ~.m (m) 1il~~B-:JiJVI'I1-:J~B1''U'jB-:J

tlG'lfl1'j b~tJ'U 1il1fl?lm'UPi' fl'tj1lJ1 bb?l\9l-:J11btJ 'U~iJ tlG'lfll'j b~tJ'UbVltJ'Ubvi 1n'U tlG'lfll'jb1 tJ'U~ n1V1'U\91111'Ublt9lG'l~Vltll tJ"

~llJ bB fl?ll'j u 'U'UVl1tJLJ'j~flll"1.Q Vl1f1m\911~iJVI'I1-:J~B1''U'jB-:JtlG'lfll'jb~ tJ'UlJ1bb?l\91-:JIil~~ Bl11~iJ ~'Vl51'Ufll'j?liJ fl'j"•.. •..

fl\91b~Bflfl1'-:Jtj

m.et iJfll1lJ~.fl1'tj15-:Jf1~'tj~'WB~Iil~ 1LJ~fl'tj11"lJ1 ru t9l1-:JLJ'j~b'Vl1"11~

m.b btJ'U~iJ~mj'j'jlJ l~'UD'j'jlJ bbG'l~fll1lJLJ'j~'W~~~

m.(,Yj} btJ'U~LJnU~-:J1'U1'UVI-W1~~ltJfld1lJ1''U~\91"lJB'U BVil"1bbG'l~b~tJ?lG'l~" ~ ,m.~ btJ'U~~611'U'j1"lJfll'j/Vltll tJ-:J1'U"Um1'\) b~'U11iJfll1lJb VllJ1~?llJ uae btJ'U~iJfll1lJ~

'U d!4 'U 'U••• I 2J I I

fll1lJ?l1lJ1'jt;1 b.v;tJ-:J'WB?llJfll'jlil~ 1~1''Ufll'j~~'U11 VfiJfll1lJ~b VllJ~'U bVlBVlIil~flGl'UlJ1 btJ'Un1Gl-:J611flru'tlB-:J" '"

611'U'j1"lJf11'j/Vltll tJ-:J1'U"UB-:J1'\)'"

m.ri 611V11''U'Vl'UmVi1LJPi'fl'tj1t9lB1'U'j~~'ULJ~ruru11 'Vl ~?liJfl'jfl\91b~ Bfllil~~ B-:JbtJ'U~~-:J~ bfltJ'1 v v 'U 'U

l~1''ULJ~t])nn 1'Vl VI~tlflrull91ltl~l-:J~'U~bVltJ'U 1~ 'U'j~~'U b~mn'U 1'U?l1"u1bbG'l~1"lJ1bBflVl~m-W'U'Vl1-:Jb~tJln'U'Vl'U~••.• '" " q "

Iil~1LJ~fl'tj1

Scholarship/napawan

e: f11~1''Ua~fI~~61b~eJn

~.@ ~ LJ'j~?l-:Jrllil~?liJfl'jfl \91b~tlfl\91'j1tJG'l~batJ\91b~m n'Unl'j1''U?liJ fl'jfl61b~ BmlG'l~"uB1'U?liJfl'j" "

1~~ f1B-:J~~'U1'UflflG'l 611'11fl'U~Vl1'j'Vl1''WtJ1rrsu flflG'l VI~B\91'j1tJG'l~la tJ\91bbG'l~VllJ'W1'U?liJfl'j'W~BlJ u 'U'U'V'lB~lJm ~, '"1'Ufl1'j?liJfl'j1~'Vl1-:J TISTR Internet 1'Ubl'U161l~"uB-:J?lmu'Ul~tJl'VltJ1P11?l~~bbG'l~b'Vlfll 'UlG'l~bbvi-:JLJ'j~b'Vl1"11'VltJ ~

TISTR Intranet~ d~ ~

~.ID l'Ublm bbG'l~?lm'U'Vl'j'U?llJfl'j?lB'U

~LJ'j~?l-:Jrllil~?liJmfl\91 b~ B fl~-:JiJflru?llJU~ m-:J~llJ~ n1VI'U\91~'U1 'U?liJm bbG'l~" ,VlGlfl\)1'Ut9l1-:J 6"] ~ltJ~'UbB-:J1~~ flB-:JYr~'U1'UflflG'l 611'11fl'U~Vl1'j'Vl1''WtJ1m'UflflG'l ~-:Jbbt9l1'U~IDID 'Wql"1~flltJ'U

d!4 I <I ,

IDetbo ~-:Jl'U~ @et5'Ul1f1lJ IDctbo 1'Ublm'j1"lJfl1'j mflb~l blm oc'.oo 'U. ~-:Jblm @®.oo 'U. mfl'lhmlm

@m.oo 'U. ~-:Jblm @b.mo 'U. VI~B ?liJfl'j'Vl1-:J Online 1\91tJ?lbbfl'U61-:J1'U?liJfl'jbbG'l~bb'U'UVI~flJi1'Ut9l1-:J"1 ~llJ ~.m

'Vl1-:Je-maiL: [email protected]

~.m bBfl?ll'j VI~fl\)l'U ~~?liJfl'jfl\91b~Bfllil~~B-:J~'U 1'Ufll'j?liJfl'jfl\91b~Bfl'" "

(@) 1'U?liJfl'j &1\91'jLJci1tJVI-W1~~-:J1~?lllJVllJlfl bbG'l~l~?lllJbd'U~l~l "U'U1\91"

@[email protected] ci1tJl11~bn'U @ tJ 'I1'U~-:Jl'U~G'l-:J'U1lJ1'ULJ'j~flll"11''U?liJfl'j

--------

",/10 Scholarship/napawan

(~) ;;111,'U1'tRt1Jt1J1U\Pl';i'Vf~eJtJ';i~m~tlCJU\Pl';i'l'r~'eJ~;;111,'U1';i~l,iiCJ'Ubb6'l~.:!t:.l~m';ib~CJ'U

\Pl~eJ~'Vf~n~\Pl';i(Transcript of Records) It.m~~'UtJ';i~m~tlCJu(91';i'tRt1Jt1J1t'Vl1ii'1'Ul'UeJ~1.:!~~(9) ~~

(!>fl) 'Vf'l1':!~eJeJ'Uru1\Pl1,1,~~-r'U';ieJ~rn1~I,'Vf~1~6'l~1'Um';i6'l~Fl';ifi'~l,~eJnI,vleJ-r'U'Vl'U, v ,

"i11n~1'Vf111~1'U';il"ljm';i'Vf~eJ'Vf111CJ.:!1'U-VeJ\l-r~1,~1?l\ln~(t:.lll. 'Vf~eJ';i.wn.) t~CJ1~bb'U'U~eJ~~aue. n. 'W.lf""

(~) ;;11b'Ul'Vl~ bii CJ'UD1'Ubbm~;;11b'U1U(91';itJ';i~lii'l~l b~1'Vf111~-VeJ.:!-r~1ii'1'Ul'U""

(If) ;;11b'U1t:.l~f)1';i'Vl~6'leJ'Um'e}ler.:!n'1'e}TOEFL 'Vf~eJIELTS (t'i'lii)

;;11b'U1'Vf61n~1'U'Vln~u'U1V1~6'l~Fl';ifi'~b~eJm~CJ'U-rmeJ\l';h;;111,'U1bln~eJ\l1,1,~~m~eJd.9 'I 'tI 'tI

~.~ 1'Uf11';i6'l~mfi' ~ I,~eJn ~ 6'l~Fl';ifi'~ I,~eJn"i1~~eJ\lml"i16'leJ'UI,l,m:-r'U';ieJ\l(91'Ul,eJ\l';h'U

iiFlru6'l&Ju~(91';i.:!m&JtJ';i~f)1I"1-r'U6'l~Fl';i"i1~.:!'VflntJ';ilnf1Jl1CJ'Vf61\l11m~iiFlru6'l~u~hj(91';i\l(911~tJ';i~f)1I"1-r'U6'l~Fl';i'I d.J 'tI 'I

"i1~~eJl1~J'U1,tJ'U~'lIl~Fltu6'l&JU~V1'UV1 I,I,~~1'Umru~~6'l~Fl';ifi'm~eJnmeJmlCJ~~I,BCJ~ 1'U1'U6'l~fl';il,tJ'UI,Vl"i1'tI 'tI 'I 'tI

6'lmu'Ul~CJ1'VlCJ11"116'l(91~bb~~b'Vlflt 'Ut~~hl,vi.:!tJ';i~1,'Vl1"11'VlCJ"i1~'W"i11';itul~1I,ti'Uf)1';i'Vll.:!1'l1CJ~eJ1tJ

.oC:/o.c,t CV4 ~ CV.oC:/ocr. 1i)n1';iFl~b~eJmt~~tnruSVIn1':i~~a'U

If.(9) fltu~m';i~ f)1';ifi'm~'iJn '<iJ~~1I,ti'Uf)1';ifi'~I,~eJnt~ CJ156'leJ'tJ6ifeJI,~ CJ'U'Vf~eJ?l~m'e}ru

u a ~ "i1~ 'W"i11';i tu 1 n ~ 'Un ';ieJ\l fi' ~ I,~ 'iJn ~ 6'l~ fl ';ifi' ~ I,~ eJn ~ ii fl tu 6'l~ U~ (91';i\l (911~ tJ ';i~ n 11"1-r'U6'l~ fl ';i'U ,

iifll1~~fll1~6'l1~1';ibl 1,1,~~fll1~b'Vfm~6'l&JfrJ';i~"i1~lJi'-r'Uf)1';i~~'U11 Vliifll1~~1, ~~~'U I,vleJ~"i1~n61'UmbtJ'U'U 'U

nl61\l;;11fi't1J-VeJ\l~d'U';il"ljf)1';i/'Vfl1dCJ~1'U'lIeJ\l-r~snn 1'U6'l~fl';i beJn6'll';ibl,~~'Vf61n~l'U~l\l1If.~ tJ';i~f11m1CJ~mrt:J1'Uf11';ini'UmeJ':! Jl1CJ1'U1''U~~~ TI'Udlfl~ ~lfbo 'Vll\l

'U

e-mail.TISTRlnternett~CJ~~1.Uf)1.;in~.UmeJ\l~eJ.:!.l11t:.l~m.;i.Vl~6.leJ.Um.e}ler.:!n.1.e}TOEFL (Internet-based)

~1Ji'fl~I,I,'U'UljJ~lnl1 b(9) fl~bl,'U'U'Vf~eJt:.l~f)1';i~6'leJ'UJll'e}ler\ln'1'e}IELTS ~1Ji'fl~bl,'U'UljJ~lnl1 If.o t~CJt:.l~f)1';i

'Vl~6'leJ'U~\ln~11 ~eJ.:!iieJ1CJljJl,n'U~ tJ 'l1'Ut)\ll''U~tJ~-r'U6'l~m ~1~'U~ neJ\l~~'Ul'UflFl~ .f11CJ1'U1''U~(9)~q q

If.!>fl tJ';i~f11~';ilCJ~'iJ~ii~'Vl51Ji'-r'U'Vl'UJllCJ1'U1''U~ sno ~n';i1fl~ ~lfb(9) 'Vl1.:!'U ,

e-mail,TISTR Internet

If.~ tJ';i~m~';ilCJ~eJ~ii~'Vl51Ji'-r'U'Vl'U(911~l,nru6Vl~':!~eJ1tJd'U ,

((9)) ~~"i1~lJi'-r'Uf)1';itJ';i~f)11"1';i1CJ~'iJl1I,tJ'U~ii~'Vl51Ji'-r'U'Vl'Uii bnru6Vlf)1';i'W"i11';itu1'U 'U,

((9).(9)) btJ'U~~iit:.l~f)1';i'Vl~6'leJ'UJll'e}ler.:!nq'e}TOEFL ~lJi'fl~I,I,'U'UljJ ~lnl1

b'li~ fl~I,I,'U'U(Internet-based) 'Vf~eJiit:.l~m';i'Vl~6'leJ'UJl1'e}ler.:!nq'e}IELTS ~lJi'Fl~I,I,'U'UljJ~lnl1 b.o 'Vf~eJ

((9).~) I,tJ'U~~iit:.l~f)1';i'Vl~6'leJ'Um'e}ler\ln'1'e}TOEFL ~1Ji'Fl~l,b'U'UljJ~lnl1

b(9) fl~l,b'U'U(Internet-based) 'Vf~eJiit:.l~f)1';i'Vl~6'leJ'UJl1'e}ler.:!nq'e}IELTS ~1Ji'Fl~l,b'U'UljJ~lnl1 If.o bl,~ljJt)\l

(911~'Vf61mntu6VloiJeJ((9).(9)) bl,~~ii6'lm'U~n'e}l(91eJ'U-r'U1VII,oiJ1~n'e}1~eJtu ~l\ltJ';i~I,'Vl1"1t~CJljJiib~eJ'U1'lI

(~) ~~ "i1~1Ji'-r'Uf11';itJ';i~ f111"1';i1CJ~ eJl1 btJ'U~ii ~'Vl51Ji'-r'U'Vl'UI,b'U'Uii b~'iJ'Ul-v'U 'U,

iil,ntu6Vlm';i'W"i11';itul~\l~eJ1tJd

(~.(9)) btJ'U~ii t:.l~f11';i'Vl~6'leJ'UJl1'e}1er.:!n q'e} TOEFL ~1Ji'Fl~u'U'UljJ ~1nl1

);)(9)fl~bl,'U'U(Internet-based) 'Vf~eJiit:.l~f)1';i'Vl~6'leJ'UJll'e}ler\ln~'e}IELTS ~1Ji'fl~I,I,'U'UljJ~lnl1 If.o I,b~ljJt).:!

(911~'Vf~mntu6VloiJeJ((9).(9)) uae

d/b Scholarship/napawan

(~.1D) .fllEJ1'W';i~EJ~bJm (9) tJ 11'U~'IbbI9i1'W'vhh~rnl'lf';ilEJ~e:dlb.u'W~ii~'VlTI'U

11?i'~'UVJ'W~€l'liiv.J~m"J'Vl~i;1€l'Um~leJ'Inb)~ TOEFL ~1I?i'fl~bb'W'W1~~lnll mI~ fl~bb'W'W(lnternet-based) Vl1€lii

v.JG'ln1"J'Vl~i;1€l'U.fll~leJ'Inb)~ IELTS ~l~fl~bb'W'Whi~lf1'"h '0.0 Vl1€liii;1m'W~n~I(y)€l'U~'U1vi\ih~mnl9i€l

1~EJ1~iib~€l'WhJV 2.J I I

V1'1-W~mJfl"Jrlm~€lnViiiv.JG'lrn"J'Vl~i;1€l'Um~leJ'Inb)~ TOEFL Vl1€l IELTS (y)1lJVi

n1V1'W~ bbG'l~v.JG'lrn"J'Vl~i;1€l'U~iimEJ1~bn'W~ tJ 11'Ufi'l1'W~U~~'Ui;1:Wfl"J i;11m"Jt:l1.;rtJi;'1rn"J'Vl~i;1€l'UJ'W1~,

b. n1'~11f.1\11'U~'Jbb~~n11eJ'U1lJ

~ii~'VlTI11?i'~'U'Vl'WI91€l'l1LJ"JIEJ'II'W~lbb(;1~bih~'Urn"J€l'U"JlJmlJ~~I11n'lI'W n. 'W. n1V1'W~'U ,

rnJ. n11~1'J"'ila'IJ.fl1~bb~~eJ'U1~f.I•~ii~'VlTI11?i'~'U'Vl'WI91€l'l1LJ(y)"Jl"'ili;1<[J.f11'WbbG'l~€l'W1:WEJfl'Uflru~m"JlJ msu 'W'Vl~<[J€l'l n. 'W.'U , ,

IV ..::d..:d 0 Q)' 0 Q.I ({

(y)1lJl'W bJm bbG'l~i;1m'W'Vl'Vl?lI'Wn'lI'Wn.'W. rnVl'W~ v.J(;1rn"J(y)"Jl"'ili;1<[J.fll'Wbb(;1~€l'WllJEJ<[Jmflru~m"JlJrn"Jbb'W'VlEJ•<[J€l'ln. 'W.1 'IX~m.u'W~?l~ ~bih~'Urn"J(y)"Jl"'ili;1<[J.flTI"lbbG'l~€l'W1:WEJ"'il~hjii~'VlTI<[J€l1'IX'Vl'U'Vll'Wbbl9i'lb~rn"J1~

• 'U •

C<:. n11\11arunJ1•..•..~ii~'VlTI11?i'~'U'Vl'WI91€l'l\11i1ruru1mlJbb'U'Ui1rurul~~111n'lI'W n.'W. n1V1'W~ tff'ld "'il~'Vh'U 'I v v v v

i1rurul1~19i m~€liiv.JG'l rn"J(y)"Jl "'ili;1<[J.fll'WbbG'l~€l'W1:WEJ"'il1nflru~m"JlJrn"Jbb 'W'Vl~<[J€l'ln. 'W. ~"J~'Ul1'W~€llJ~"'il~ 1LJw w q q

'"~n~II9i€l19i1'lLJ';i~b'Vl1'lf11?i'

~. n11-r'Ub~'W'VJ'U

m~~'U'Vl'W"'il~l~~'Ub~'W'Vl'W b~m;hi1rurulb~EJ'U~€lmb~l uae l~~'Ufh 1i~1EJ b-d'Wfh~l'U 'l 'I Q.I v

1~EJi;11"Jbfl~€l'liJ'W1LJ-n~'U ~11.;r~lm(y)~EJlJ~ln€l'Wb~'W'Vl1'1 ~11.;r~IEJLJ';i~lill b~€l'W ~1b~1b~EJ'W ~1V111'1~mbi;'1~

€lLJmrurn';i~n~1 ~lfl€llJoWlb(y)€l{ b.u'WI91'W•

<V "" ""

G>O. n11alJfl1am'Uf1n~bb~~n11b~'U'VI1\1

m~1''U'Vl'W "'il~I91€l'li;1:Wfl';ib·ihb~EJ'W1'Wi;1m'W~n~I(y)1lJ u'Wlfl1"J~m~l~ cil'W';il<[Jn1';i'U •

Vl1€lVl1llEJ'l1'W<[Jm1'fIi1I?i'n1V1'W~11 bb~~bii€l?lm'W~m~I(y)€l'U1''Ubb~l ~'l"'il~1'lXml?i'1''U'Vl'Wb~'W'Vll'llLJ~mn"" 'U ,

G>G>. n11b~nfleJ'Un111Vf'VI'U•n. 'W. "'il~boWnt:l€l'Wrn';i1 'IX'Vl'Wbbnm~1''U'Vl'WVl1f1b·ihmru1~mruVl~'I ~'Id

, 'U •

(9)(9).(9) 1~~1'Wrn';i(y)';il"'ili;1<[J.flTV'lbb(;1~€l'W1:WEJ"'il1nflru~m';ilJm"Jbb 'W'Vl~<[J€l'ln. 'W.,, ,=1..:::.1 V QV =lOQJ

(9)(9).~ Vli;'1f1bG'lEJ'IG'l~bG'lEJm"J';i1EJ'I1'Wmm"J€l'U"J:WbbG'l~m';i'Vlli;1~~1(y)1lJ'Vli;11'WfNl'Wn.'W.

(9)(9).bfl b.u'W~iiflll:wLJ"J~'Wb)~ b~€llJ b~EJ

(9)(9).~ <[Jl~m';i~~I9i€ln'Ub~IV1-w1Vi<[J€l'l6h11n'lI'W n.'W. bf1'W(9) tJ(9)(9).ct iitJi;'1m"J'Vl~i;1€l'Um~1eJ'Inb)~ (y)1'lJi€l1~i€lVl~'I ~'II9i€llLJd

(9)) tJG'lfl1"J'Vl~i;1€l'U.fl1~1eJ'Inb)~ TOEFL ll?i'fl~bb'W'W~1nl1 mI~ fl~bb'W'W

(Internet - based) Vl1€lv.J(;1rn';i'Vl~i;1€l'U.fl1~1eJ'Inb)~ IELTS ll?i'fl~bb'W'W~ln11 '0.0 Vl1€l

&/b Scholarship/napawan

(tv) eJG'lm'J'VW1?feJ'Um~lB-:jrl~~bJbU'U~CleJ:lJ~'U'UeJ-:j?fm'U~rl~1~1iJ~ hJ~rl~ll'ieJ

(Clrlbl'U i1'Um'LI~rl~11'U?fm'U~rl~1~m~ieJG'lm'J'VI~?feJ'Um~lB,:jrl~~1'Um'j\?leJ'U~'Ub-illPifl~1)

(9)<9).b Vl~f1b~Cl-:J Vl~eJ'WCllCll:lJVl~f1b~Cl,:jnlVl'U~rll'jb~'W'VI1-:J1'L1Pirl~1I'ieJ~ &:f cv 11

b:lJeJ?lm'Wi"frl~l\?leJ'U'j'Ubbm

(9)<9).b'lIl~ll'l~'Uf11'j\?leJ'U~'U b-illPirl~l''illrl?lm'WPirl~l~liJ~ 1Ll~rl~ll'ieJ.fllCl 1'W'J~Cl~blG'l1

tv tJ 11'Ubbl'il'U~'LI'j~f11i"f'jlCl~mu'W~iJ~'VI511'l~'U'VI'U'U ,

('Ul-:J;;rrl~iJ 'LIi-:jbb?f-:j:lJli"f)

eJll.

'VI'U~U'U~'U'UA11~~e:J':1n1'a"tJe:J~a1'U'a1"tJn1'a Function - based~ q

'Vi'l..i1 fJ Vi G) 1'lJ~fl'l~11'U?l1'1111"111 ~h~tf)JfJJ:;['YJJ~M)~~J~1J~_~_ilj.n1:lJwml'w16J_~_Y!1,tbJ:l~~ m ~J!

1"111b€lfl/bU'UVl1'1 ]'YJ.f)JfJJ:;['YJJ~1f)~~J~1J~_~_i!'!n1:lJ1'YJfJl'w1JJ_~_Y!11bD~~m:;[~

'J:::~'U'lJ~qJqJ1 ~JJJJ. .

"il1'Ul'U

Aru?l~l'U~bQVn:::,

____ (,9} Vl'U

(9)_ ~~)J'Y.Jirnl'J:lJ_'!J.~~__J_'J-__1~_f)_'l!~1(~::lI'W~J~~~]1~-'wJJw:rh-®-3J-

1'Wf)Aill~_'WmJ'!_J~_~f)fJlil~1.JJJJ4iT~hJJD.~-n1iT1Jlm'!Jfh:n'!JJJ:u-~-:u

~n_~~~]?J_~J_YlJ::l1'!_Jli1~_n1i1:lJ_VJj[~:\lJD_n~'l)_~J~~_~h1~__wJJ_f).niJ

~_n_rlJ'!1..ruf)J1ht~f)~I_~~~~1~Jl~_eJ.f)iJ __®_tJ__~J'!1_1uf)J1hJ.

rJ[l_~_'l):;[~ .. .

b. 'lJ1qJqJ11Vl~J~J}'l.11~f)~~BJ~~_i

QI_ A:::bb'U'UbQ~tJ?I:::?I:W~6'l€l~'Vi~fl?l~'JbJ~lfl';hQI_<to'\J

~_ mtJl:Ubn'U ~o tJ i!'Uthr'U~tJ~~'U?I:UA'J,

'Vi1l1m'Vi~ 'lJ'J:::bVli'!/?ltl1-u'Um'J~mn~"il::: 1m 'lJ~fl'l~n "il:::fhVl'U~m:W~G'11i!m1'Ufl:W. bb6'l:::6'11'U'J1"11m'J/,vn.b tJ'll'U'1J€l'l~\ib~'U"11€l'lJ'~l:wn'U1,xi! nb~tJ'UVl'U~\i'Ul6'lffiJl~'Um'Jf1~b~ €lfl1mJl~'UVl'U~1:W~ , ~ ,rn1:W~€l'lm'J'1J€l'l?l1'U'J1"11m'J/'Vlill tJ'll'U'1J€l'l~\i1'lJ~mn ru ?ltl1-u'Um'J~fl'l~1~iirn1:W 1~~ bl9i'UVl1'l..1"111m'J1'U?I1'1J11"111J'U 1 uae bu'U?ltl1-u'Um'J~ fl'l~l~lJl~'U m'J~~-5'U~'U€l~1'U~l~'U~'U'1J€l'l'lJ'J:::bVli'!

~"il:::1il~fl~l 'Vl~€l"il1narmfu m'J~~-5'U~'Um'J~ fl~l~H{~'U m'JtJ€l:W~'Ubb6'l:::ii:W1~'J\i1'UbU'U?l1fl6'l- ..

bib Scholarship/napawan

ใบสมครคดเลอกขาราชการ/เจาหนาทของรฐเพอรบทนรฐบาล ประจ าป ๒๕๖๑ ประเภททน . ทนพฒนาขาราชการ (ทนการศกษา) .

เรยน ประธานกรรมการคดเลอก ดวยขาพเจา ( นาย / นาง / นางสาว )……………………………………………………...…………………………………….…. ( Mr. / Mrs. / Miss )………………………………………………….…………………………………………….…..

เลขประจ าตวประชาชน

มความประสงคจะสมครคดเลอกขาราชการ/เจาหนาทของรฐเพอรบทนรฐบาล ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. ................................... (สมครไดคนละ ๑ หนวย) ตามความตองการของ .............………………................................................ หนวยท ……………………….. ไปศกษาสาขาวชา ………….…………………………………………………………..…………….…………………………….………………………………....... เนนทาง ................................................................................................................ .. ระดบปรญญา ………………….………………………

- ส าหรบเจาหนาทสวนราชการ/หนวยงานของรฐทรบสมคร -

การตรวจคณสมบตเบองตน ถกตอง

() ๑. เปนผมคณสมบตเฉพาะตามทก าหนดไวในแตละหนวยตามเอกสารแนบทายประกาศรบสมคร ๒. เปนขาราชการในสงกดกระทรวง../หรอเจาหนาทของรฐในหนวยงานของรฐ..ทไดรบการจดสรรทน ๓. ปฏบตราชการหรอปฏบตงานมาแลวไมนอยกวา ๑ ป นบถงวนททปดรบสมคร ๔. เปนผมวฒการศกษา ปรญญาโท สาขาวชาเภสชศาสตร .

ผลการเรยน เฉลยสะสมตลอดหลกสตรไมต ากวา ๓.๕๐ และอาย . ไมเกน ๔๐ ป . ซงเปนไปตามทก าหนด ๕. ส าหรบทนทใหไปศกษาตอในระดบปรญญาโท ผสมครคดเลอกจะตองเปนผซงไมเคยไดรบปรญญาโท

หรอคณวฒอยางอนทเทยบไดในระดบเดยวกนในสาขาและวชาเอกหรอเนนทางเดยวกบทนทจะไปศกษา ๖. หลกฐานทใชในการสมครครบถวน (๑) ใบสมคร (๒) ส าเนาปรญญาบตรหรอประกาศนยบตร ปรญญาตร/ปรญญาโท (๓) ส าเนา Transcript of Records ในระดบประกาศนยบตร ปรญญาตร/ปรญญาโท (๔) หนงสออนญาตฯ จากหวหนาสวนราชการหรอหนวยงานของรฐเจาสงกด โดยใชแบบฟอรม สนง.ก.พ.๕ (๕) ส าเนาทะเบยนบาน/ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน (๖) ส าเนาบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ

- ส าหรบผสมคร (ตอ) -

ตดรปถายขนาด

๑X๑.๕ นว ถายไวไมเกน ๑ ป

เลขประจ าตว ............................ ……………………………….

- ๒ -

จงขอแจงรายละเอยดเพอประกอบการพจารณา ดงตอไปน

๑. ขาพเจาเกดวนท ……………… เดอน ……………………….…… พ.ศ. ………………….…… วนทปดรบสมคร ....................................... อาย (นบถงวนปดรบสมคร) ………….. ป …………. เดอน ………… วน สญชาต …….………. เชอชาต ………... ศาสนา ……………

๒. ปจจบนเปนขาราชการ/เจาหนาทของรฐต าแหนง ………………..……………………….…….… ระดบ …………………………………........ โดยเรมรบราชการ/ปฏบตงานเมอวนท ………………….…… เดอน …………………………..….…… พ.ศ. …………………………….….…. มอายราชการ/อายการปฏบตงาน (นบถงวนททปดรบสมคร) .................. ป ................. เดอน .................. วน

สถานทท างานปจจบน ………………………………………………….…………………………………………………………………………….….……..โทรศพท ……………………………………..…… โทรสาร……………………………..…… โทรศพทมอถอ ………………………………………… e-mail:…………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………….

๓. ทอยปจจบนทสามารถตดตอไดสะดวกทสด (กรณากรอกรายละเอยดใหชดเจน) บานเลขท………………..………หมท…….…ตรอก/ซอย……………………..………. ถนน……………….…………………………………..…..….. ต าบล/แขวง………………………………………อ าเภอ/เขต………………………………………..…จงหวด…………….……………….…….……… รหสไปรษณย ………….……….. โทรศพท …………………………..……………. โทรศพทมอถอ ........................................................ โทรสาร …….……………………. e-mail: …….……………………………………………………..………….………….…………………..…………….

๔. ในกรณเรงดวนทไมสามารถตดตอขาพเจาได ขอใหตดตอผานทาง

(ชอ-นามสกล)………………………..……………………….……………………………โทรศพท………………………………..…………………...……

๕. ประวตการศกษา

ระดบ

ชอสถานศกษา ระหวาง

พ.ศ. – พ.ศ. วฒทไดรบ

แผนการเรยน/สาขาวชาเอก คะแนน เฉลย

ปรญญาตร ปรญญาโท

๖. ประวตการรบราชการ ต าแหนง / ระดบ / สงกด หนาทความรบผดชอบ ระยะเวลาปฏบตงาน

- ๓ -

๗. ความรความสามารถในดานภาษาตางประเทศ

ภาษา ระดบความรความสามารถ

(ใหระบวาใชไดในระดบดมาก ด พอใช)

ศกษาโดยวธ เขยน อาน พด

๘. ผลคะแนนการทดสอบภาษาองกฤษ (ถาม) TOEFL (PBT/iBT) ……………………. คะแนน (วนททดสอบ ........................) IELTS (academic) ……………………. คะแนน (วนททดสอบ .....................) ไมมผลการทดสอบ ๙. ระบวชาเอก หรอวชาบงคบของหลกสตรทศกษาจ านวน ๑๐ วชา และระดบคะแนนทไดรบ (A B C หรอ D)

ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท สาขาวชา…………………………………… สาขาวชา…………………………………

รายชอวชาทเลอกเรยนเปนวชาเอก จ านวน

หนวยกต ระดบ

คะแนน รายชอวชาทเลอกเรยนเปนวชาเอก

จ านวน หนวยกต

ระดบ คะแนน

๑. ๑. ๒. ๒. ๓. ๓. ๔. ๔. ๕. ๕. ๖. ๖. ๗. ๗. ๘. ๘. ๙. ๙. ๑๐. ๑๐.

๑๐. ขาพเจา ไมเคย เคย ไดรบทนไปศกษา / ฝกอบรม ณ ตางประเทศ หลกสตร ประเทศ ทน ระยะเวลา

เดอน/ป – เดอน/ป

- ๔ -

๑๑. เหตผลทขอรบทนไปศกษาตอ (ใหเขยนไมเกนเนอทกระดาษทก าหนดให) ………………………………………………………………..……………………..………………………………….……….……………………………………………………………………………………………………………………..…………....………………………………………………………..………………….……………………..……………………………………………………………………..………………………………………………………………..……………... …………………………………………………………………………………………..…………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………..………………...…………………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………………………..…………………………………...……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….………………

๑๒. สถานภาพการสมรส โสด สมรส หมาย แยกกนอย หยาราง

๑๓. ชอ-นามสกลของคสมรส …………………………………..…………………………… สญชาต …...…. เชอชาต ….…… ศาสนา ………… อาชพ ……………………………..……… ต าแหนง ……..…………………………..…….…………….…… มบตรจ านวน ………...… คน

๑๔. ขอมลเกยวกบบดา-มารดา บดา มารดา

ชอ – นามสกล…………………………………..…………….…..…… ชอ – นามสกล…………………………………..…………….…..…… เชอชาต………….สญชาต………..……ศาสนา……………………. เชอชาต………….สญชาต………..……ศาสนา……………………. อาชพ ๑. รบราชการ ๒. พนกงานรฐวสาหกจ อาชพ ๑. รบราชการ ๒. พนกงานรฐวสาหกจ ๓. รบจาง ๔. คาขาย ๕. สวนตว ๓. รบจาง ๔. คาขาย ๕. สวนตว ๖. พอบาน ๗. ถงแกกรรม ๖. พอบาน ๗. ถงแกกรรม สถานทท างาน………………….……………………….…………..….. สถานทท างาน………………….……………………….…………..….. โทรศพท……………………………..………………….…………...…… โทรศพท……………………………..………………….…………...…… บานพก……………………………………………….……………...…... บานพก……………………………………………….……………...…... โทรศพท……………………….……………………………………..…… โทรศพท……………………….……………………………………..……

ขาพเจาขอรบรองวาขอความทแจงไวในใบสมครเปนความจรงทกประการและขาพเจาเปนผมคณสมบตตรงตามประกาศรบสมคร หากปรากฏภายหลงวาขาพเจามคณสมบตไมตรงตามประกาศรบสมคร ใหถอวาขาพเจาเปนผขาดคณสมบตทนท (ลงลายมอชอ)……………………………….………………………ผสมครคดเลอก (…………………………….……………………….)

วนท………..เดอน……….………….พ.ศ………………

- ๕ -

ในการสมครคดเลอก ผสมครคดเลอกจะตองตรวจสอบและรบรองตนเองวามคณสมบตตรงตามป ระกาศรบสมครจรง เมอคณะกรรมการด าเนนการคดเลอกไดตรวจคณสมบตจากเอกสารและหลกฐานแลว ถาปรากฏ วาผใดมคณสมบตไมตรงตามประกาศรบสมคร จะถอวาผนนเปนผ ขาดคณสมบตทนท และ ในกรณทผสมครคดเลอกกรอกรายละเอยดในใบสมคร เปนเทจ ส านกงาน ก.พ. จะแจงใหหวหนาสวนราชการเจาสงกด พจารณาด าเนนการทางวนยตามควรแกกรณตอไป

- ๖ -

แบบฟอรม สนง.ก.พ. ๕

หนงสออนญาตและรบรองความเหมาะสมในการสมครคดเลอกเพอรบทนรฐบาลฯ

เขยนท………………………………….………………….………

วนท………..เดอน……………….…………..พ.ศ………………….

ขาพเจา (๑)………………………………….……………….......................................................................................ต าแหนง…………………………………………..………….….....ระดบ……………………………………………….……………………………….. กรม/หนวยงาน……………………………..……………………………….......กระทรวง………………………………………..……………….…. อนญาตให (๒)………………………………………………………………………………………………………..............................................ต าแหนง……………………………………………………………..ระดบ….……………………..……กลมงาน………………..………………….. กรม/หนวยงาน…………………………………………………..….…………กระทรวง………………………………………………………………. ไปสมครคดเลอกเพอรบทน รฐบาล ไปศกษาวชา ณ ตางประเทศ ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. ....................................... ประเภททน ………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……. อนง ขอรบรองวาขาราชการ/เจาหนาทของรฐผนเปนผมความเหมาะสมในการสมครคดเลอกเพอรบทนฯ ดงน ๑. เปนผมศลธรรม วฒนธรรม และความประพฤตด ๒. เปนผปฏบตงานในหนาทดวยความรบผดชอบ อทศและเสยสละ ๓. เปนผมความรความสามารถเพยงพอ สมควรจะไดรบการพฒนาใหมความรเพมขนเพอทจะกลบมาเปนก าลงส าคญของสวนราชการ/หนวยงาน ๔. ความเหนอนๆ (ถาม)………………………………..………………………………………………..…………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… (ลงชอ)………………………………………………………………… (……………………………………………………………..)

ต าแหนง …………………………………………………………… หมายเหต : (๑) ชอผอนญาตและรบรองความเหมาะสมฯ จะตองเปนหวหนาสวนราชการ/หนวยงานเจาสงกด ระดบกรม หรอเทยบเทาขนไป หรอผไดรบมอบหมายใหปฏบตราชการแทน (๒) ชอขาราชการ/เจาหนาทของรฐทอนญาต และรบรองความเหมาะสมในการสมครคดเลอกเพอรบทน ฯ