Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

INTERNACIÓN O SALIDA DE PRODUCTOS DE SERES HUMANOS

No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS) NO. RUPA

1.- SOLISOLICITUD DE :

SALIDA DE: INTERNACIÓN DE: MODIFICACIÓN

CÉLULAS

TEJIDO (Incluye córneas)

SANGRE RÉGIMEN TEMPORAL

COMPONENTES DE SANGRE RÉGIMEN DEFINITIVO

DERIVADOS DE SANGRE

OTROS PRODUCTOS DE SERES HUMANOS

ESPECIFIQUE:

HOMOCLAVE DEL TRÁMITE: NOMBRE DEL TRÁMITE:

USO

MODIFICACIÓN DE: (Sólo en caso de haber seleccionado este campo en la sección 1)

NÚMERO DE DOCUMENTO A MODIFICAR:

DICE / CONDICIÓN AUTORIZADA DEBE DECIR / CONDICIÓN SOLICITADA

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE PODRA AMPLIAR ESTE CAMPO.

DATOS DEL PROPIETARIO :NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL). R.F.C.

C.U.R.P. (DATO OPCIONAL)

CALLE Y NÚMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO :RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.

CALLE Y NÚMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE. R.F.C.

CLAVE (SCIAN) DESCRIPCIÓN DEL SCIAN

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUÍA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS. LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MÁQUINA O A COMPUTADORA

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IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO POR CADA TIPO DE TRÁMITE

INDIQUE NOMBRE COMPLETO , C.U.R.P. Y CORREO ELECTRÓNICO

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRÓNICO

PERSONA AUTORIZADA NOMBRE C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DEL DESTINATARIO :NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL DESTINATARIO

CALLE Y NÚMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO, CUANDO APLIQUE

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL PAÍS DESTINO

DATOS DE LA PROCEDENCIA :NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

CALLE Y NÚMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO, CUANDO APLIQUE

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL PAÍS DE ORIGEN

DATOS DEL PRODUCTO :

NOMBRE ESPECÍFICO CANTIDAD O VOLUMEN

UNIDAD DE MEDIDA PRESENTACIÓN

UNIDAD DE MEDIDA DE APLICACIÓN DE LA TIGIE (UMT) CANTIDAD DE UNIDAD DE DE MEDIDA DE APLICACIÓN DE LA TIGIE

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE USO

FRACCIÓN ARANCELARIA ADUANA DE ENTRADA O SALIDA (ESPECIFIQUE SOLO UNA)

EN CASO DE REQUERIR MÁS DE UNA ADUANA DEBERÁ PRESENTAR UNA SOLICITUD POR CADA UNA

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIÓN CONFIDENCIAL ¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACERLOS PÚBLICOS? SI NO

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NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

R.F.C. (CUANDO APLIQUE)

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD. Y ACEPTO QUE LA NOTIFICACIÓN DE ESTE TRÁMITE SE REALICE A TRAVES DEL CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS U OFICINAS EN LOS ESTADOS CORRESPONDIENTES AL SISTEMA FEDERAL SANITARIO.(Artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)

ES RESPONSABILIDAD DEL ESTABLECIMIENTO QUE OTORGA Y DEL QUE RECIBE CÉLULAS, TEJIDOS, SANGRE Y SUS DERIVADOS U OTROS PRODUCTOS DE SERES HUMANOS QUE EN SU CASO SE AMPAREN EN EL PERMISO DE INTERNACIÓN QUE AL EFECTO SE EMITA; ANALIZAR Y COMPROBAR QUE ESTÉN EXENTOS DE CUALQUIER PATOLOGÍA, PREVIO AL DESTINO QUE SE LES DÉ Y DEPENDIENDO DE SU USO. INFORMACIÓN QUE DEBERÁ ESTAR A DISPOSICIÓN DE LA SECRETARÍA CUANDO SE LE REQUIERA. LO ANTERIOR DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 283, 284 Y 313 FRACCIÓN I DE LA LEY GENERAL DE SALUD. PARA TAL FIN, DEBERÁN CONTAR CON LA CONSTANCIA DE QUE ESTÁN LIBRES DE PATOLOGÍAS Y LOS PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS DE SU OBTENCIÓN.

PARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRÁMITE, SÍRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO (SACTEL) A LOS TELÉFONOS 2000-2000 EN EL D.F. Y

ÁREA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPÚBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01-800-386-24-66 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANADÁ AL 1-800-475-2393, O A LOS TELÉFONOS DE LA

COFEPRIS EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAÍS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NÚMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRÁMITE ENVIADO AL ÁREA

DE TRAMITACIÓN FORÁNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.

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