CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

………………. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis: …………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk: ……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt ……... hari

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Biaya (Rp) ……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Obat obatan:

………………. ……………….

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

………………. …………… …………… …………… ……………

Varians: ………………. ……………………………….

…………… …………………………

…………… …………………………

…………… …………………………

…………… …………………………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..

………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana

Verifikasi: ……………………

Komplikasi ……………………… ………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis: …………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk: ……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt ……... hari

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Biaya (Rp) ……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..

Pemeriksaan Penunjang: …………..

Tindakan: ………….. Obat obatan:

……………….

Nutrisi: ………….. Mobilisasi: ………….. Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..

………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana

Verifikasi: ……………………

Komplikasi ……………………… ………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis: …………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk: ……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt ……... hari

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Biaya (Rp) ……………

Hari Rawat 1

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Hari Rawat 6

Hari Rawat 7

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..

Pemeriksaan Penunjang: ……….. Tindakan: ……….. Obat obatan:

………..

Nutrisi: ……….. Mobilisasi: ……….. Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..

………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana

Verifikasi: ……………………

Komplikasi ……………………… ………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis: …………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk: ……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt ……... hari

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Biaya (Rp) ……………

Hari Rawat 1

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Hari Rawat 6

Hari Rawat 7

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..

Pemeriksaan Penunjang: ……….. Tindakan: ……….. Obat obatan:

………..

Nutrisi: ……….. Mobilisasi: ……….. Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..

………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana

Verifikasi: ……………………

Komplikasi ……………………… ………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis: …………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk: ……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt ……... hari

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Biaya (Rp) ……………

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

HR 11

HR 12

Aktivitas Pelayanan

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..

Pemeriksaan Penunjang: …………..

Tindakan: ………….. Obat obatan:

……………….

Nutrisi: ………….. Mobilisasi: ………….. Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:

…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:

…………………… Penyerta

……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana

Verifikasi: ……………………

Komplikasi ……………………… ………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

…………………………………………………………….. 2007

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis: …………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari R. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk: ……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt ……... hari

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Biaya (Rp) ……………

HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HR 8

HR 9

HR 10

HR 11

HR 12

HR 13

HR 14

Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..

Pemeriksaan Penunjang: ……….. Tindakan: ……….. Obat obatan:

………..

Nutrisi: ……….. Mobilisasi: ……….. Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: …………………… Utama ……………………… ………..

………………………. ……….. Nama Dokter: ……………………

Penyerta ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana

Verifikasi: ……………………

Komplikasi ……………………… ………..