format pengkajian keperawatan jiwa.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Sdr. K (L)

Umur : 27 tahun

Informan : orang tua klien

Tanggal Pengkajian : 22 – 02 - 2013

ALASAN MASUK

Keluarga klien mengatakan klien sering bicara sendiri, senyum sendiri, ketawa

sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara , pergerakan mata yang cepat, terdapat

respon verbal yang lambat, terkadang menarik diri dari orang lain, serta tidak

dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata dan menurut keluarga klien

mengalami itu setelah ditinggal menikah oleh teman wanitanya, karena

dijodohkan oleh orang tua dari teman wanitanya.

II. FAKTOR PREPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya :

Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Trauma : Pelaku/Usia

Aniaya Fisik :

Aniaya Seksual :

Penolakan :

Kekerasan :

Dalam keluarga

Tindakan :

Kriminal

Jelaskan no 1,2,3 :

Klien dirawat sejak 2 tahun yang lalu dan pengobatannya belum berhasil.

Tetapi tidak ada trauma aniaya fisik, aniaya sosial, penolakan, kekerasan

maupun criminal.

Masalah Keperawatan :

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka antisipasi

Berduka disfungsional

Respons pascatrauma

Sindrom trauma perkosaan

Resiko tinggi kekerasan

Lain-lain jelaskan ............................................

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak

Bila ada :

Hubungan keluarga : ........................................................................................

Gejala : .........................................................................................

Riwayat Pengobatan : .........................................................................................


Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan

Koping keluarga tidak efektif: kompromi

Resiko tinggi kekerasan

Lain-lain, jelaskan ..........................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.

Klien ditinggal menikah oleh teman wanitanya, karena dijodohkan oleh orang

tua dari teman wanitanya.


Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka antisipasi

Berduka disfungsional

Respons pasca trauma

Sindrom trauma perkosaan

Lain-lain, jelaskan ......................................................................

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD : 110/ 90 mmHg N : 98 X/Menit S : 37OC P : 20X/Menit

2. Ukuran : Tinggi Badan :155cm Berat Badan : 45kg

3. Keluhan Fisik : Tidak ada Ada, jelaskan ..........................

Jelaskan :

Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ada keluhan fisik, dan TTV

normal semua.


Resiko tinggi perubahan suhu tubuh

Defisit volume cairan

Perubahan volume cairan

Resiko tinggi terhadap infeksi

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi : potensial kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan perlindungan

Kerusakan integritas jaringan

Perubahan membrane mukosa oral

Kerusakan integritas kulit

Perubahan eliminasi urine

Lain-lain, jelaskan.................................................................................

IV. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

: Laki- Laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal bersama


Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan

Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan

Koping keluarga tidak efektif : kompromi


2. Konsep Diri :

a. Citra tubuh :

b. Identitas :............................................................................................

c. Peran : ............................................................................................

d. Ideal diri : ............................................................................................

e. Harga diri : ............................................................................................


Perubahan unilateral Harga diri rendah kronik

Gangguan citra tubuh Harga diri rendah situasi

Gangguan identitas pribadi Lain-lain, jelaskan

3. Hubungan Sosial :

a. Orang terdekat : keluarga klien

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok.masyarakat :

Tidak ada peran dalam kegiatan masyarakatnya

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orangt lain :

Klien kadang menarik diri dari orang lain.


Kerusakan komunikasi Isolasi sosial

Kerusakan komunikasi verbal Lain-lain, jelaskan ...........

Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual :

a. Nilai dan Keyakinan : klien beragama islam

b. Kegiatan Ibadah : sholat 5 waktu

Masalah Keperawatan : distres spiritual Lain-lainnya,jelaskan ............

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : klien tidak memperhatikan dalam berpakaiannya.

2. Pembicaraan

Cepat Keras Apatis Lambat

Membisu Tidak mampu menilai pembicaraan

Lain-lain ...............

Jelaskan : respon verbal klien lambat.


Kerusakan komunikasi Kerusakan komunikasi verbal

Lain-lainnya,jelaskan ................................................................................

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Aktivitas yang meningkat Aktivitas yang menurun

Aktivitas yang tidak sesuai Lainnya

Jelaskan :

Klien masih lesu, lemas dan susah diajak aktivitas.


Resiko tinggi cedera kerusakan mobilitas fisik

Defisit aktivitas diversional/hiburan Intoleransi aktivitas

Lain-lainnya, Jelaskan ........................................................................

4. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan Lain-lain, jelaskan .........................

Jelaskan :

Klien sangat berputus asa karena ditinggal menikah teman wanitanya.


Resiko tinggi cedera Resiko diri membahayakan diri

Ansietas Resiko diri menganiaya diri

Ketakutan Resiko diri mutilasi diri

Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan : resiko

tinggi membahayakan diri dan

orang lain.

Ketidakberdayaan

5. Afek dan Emosi

Datar Tumpul v Labil Tidak sesuai

Inadekuat

Jelaskan :

Klien merasa putus asa, karena ditinggal menikah teman wanitanya tetapi

klien terlihat senyum dan tertawa sendiri.


Resiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial


6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :

Klien lebih sering menunduk saat dilakukan interaksi.


Kerusakan komunikasi Resiko tinggi penganiayaan diri

Kerusakan interaksi sosial Resiko tinggi mutilasi diri

Isolasi sosial Resiko tinggi kekerasan

Resiko membahayakan diri Lain-lain, jelaskan ....................

7. Persepsi – sensorik :

Halusinasi :

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Ilusi : Ada Tidak ada

Jelaskan :

Klien mengalami halusinasi secara keseluruhan.


Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan,

pengecapan, penghidu)

Lain-lain, jelaskan : ...........................................................................

8. Proses Pikir

a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir)

b. Sirkumtansial Tangensial Asosiasi Inkoheren

Flight of idea Blocking

Perseverasi/pengulangan pembicaraan


Perubahan proses pikir, jelaskan ...............................................

b. Isi pikir :

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

c. Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : .................................................................................................

..............................................................................................................................

.............................



9. Tingkat kesadaran (kuantitas/kualitas)

a. Kesadaran kuantitas

Compos mentis Apatis Sopor

Somnolensia Koma

b. Kesadaran kualitas

Berubah Tidak berubah Meninggi

Hipnosa Disosiasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : .............................................................................................................

..............................................................................................................................

.................


Resiko tinggi cedera Lain-lain, jelaskan...............................

Perubahan proses pikir,

jelaskan ................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............

10. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Konfabulasi

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Jelaskan : .............................................................................................................

..............................................................................................................................

.................



11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : .............................................................................................................

..............................................................................................................................

.................


Perubahan proses pikir, jelaskan ...................................................

Isolasi sosial

Lain-lain, jelaskan ...............................

12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : .............................................................................................................

..............................................................................................................................

.................


Perubahan proses pikir, jelaskan ......................................................

13. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang di derita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : ...................................................................................................................

....................................................................................................................................

.................


Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik

Perubahan proses pikir, jelaskan ...............................................................

Ketidakpatuhan

Lain-lain, jelaskan .............................................

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK


3. Mandi


4. Berpakaian / Berhias


5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama : s/d

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : s/d

6. Penggunaan obat


7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak

Perawatan lanjut

Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : .............................................................................................................

..............................................................................................................................

..........


Perubahan pemeliharaan kesehatan

Perilaku mencari bantuan kesehatan

Sindrom defisit perawatan diri

Perubahan eliminasi urin/feses

Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah


VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Menciderai dirinya

Lainnya Lainnya


Kegiatan penyesuaian

Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif (koping defensif)

Koping individu tidak efektif (menyangkal)


VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,

uraikan : .....................................................................................................................

...............

Masalah behubungan dengan lingkungan,

uraikan : .....................................................................................................................

...............

Masalah dengan pendidikan,

uraikan : .....................................................................................................................

...............

Masalah dengan pekerjaan,

uraikan : .....................................................................................................................

...............

Masalah dengan perumahan,

uraikan : .....................................................................................................................

...............

Masalah dengan ekonomi,

uraikan : .....................................................................................................................

...............

Masalah dengan pelayanan kesehatan,

uraikan : .....................................................................................................................

...............

Masalah lainnya,

uraikan : .....................................................................................................................

..............


Perubahan pemeliharaan kesehatan

Perubahan kinerja peran

Perubahan eliminasi urin

Perilaku mencari bantuan

Gangguan konsep diri

Ketidakberdayaan

Keputusasaan

Lain-lain, jelaskan .........................................................................

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Fraktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : ....................................................................................................................

....................................................................................................................................

................


Perilaku mencari bantuan kesehatan

Ketidakpuasan

Pelaksanaan terapeutik tidak efektif

Kurang pengetahuan (spesifik)

X. ASPEK MEDIK

Diagnosis

Medik : ......................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

.............

Terapi

Medik : ......................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

..............

XI. DAFTAR MASALAH

KEPERAWATAN : ..................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

..................................

XII. DIAGNOSIS

KEPERAWATAN : ..................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

..................................

Yogyakarta, tanggal ...............................

Perawat yang mengkaji

(....................................)

format pengkajian keperawatan jiwa.docx

Documents