Hoja1SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES ALSEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIALFOLIODATOS DEL PLANTEL EDUCATIVOPARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.NOMBRE: INSTITUTO TECNOLOGICO DE LOS MOCHISREGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: E-46-99002-32-1CLAVE: 2516266NUMERO DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE:________________NIVEL EDUCATIVO: SUPERIORNUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:__________DATOS DEL ESTUDIANTENOMBRE:+APELLIDO MATERNONOMBRE(S)B)SEXO1)MASCULINO2)FEMENINO( 1 )C) FECHA DE NACIMIENTO( )( )( )DIAMESAOD) LUGAR DE NACIMIENTOE) DOMICILIOCALLENUMEROLOCALIDAD CODIGO POSTALMUNICIPIOENTIDAD FEDERATIVAF) NOMBRE DE LOS PADRESPADREMADREG) ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA?1) SI2) NO( 2 )H) DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE?1) PADRES 2) CONYUGE 3) OTROS_______________( 1 )ESPECIFIQUEI) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?1) SERVIDOR PUBLICO5) MARINO O MILITAR2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR6) AGRICULTOR,GANADERO,CAMPESINO,PESCADOR( 3 )3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA7) OBRERO4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL8) OTROS________________________J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DESU CONYUGE, EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD SOCIAL?1) SI2) NO( 2 )K) QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS?1) SEGURO SOCIAL5) PEMEX2) I.S.S.S.T.E.6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITOS (BANCOS)( 7 )3) SECRETARIA DE MARINA7) OTRA_________________________4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONALESPECIFIQUE_____________________FIRMA DEL ESTUDIANTEBAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOSPLANTEL EDUCATIVOI.M.S.S. DELEGACIONALSE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTEES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTELSELLOSELLO______________________________LIC. DINA RAMIREZ SAENZNOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLENOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE