Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas. 

Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista . Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI).

Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas. 

Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista . Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI).

UCAUCAMIMI

Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).

Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006. Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006. 

•.

NIVEL 3 (1% ‐5%)Gestión intensiva de casos

Asistencia especializada: facultativo coordinado con el gestor de cuidados o de casos, “eCare”

NIVEL 2 (20%‐30%)Gestión asistida de casos o cuidados: enfermero/a, farmacéutico, gestor privadocon facultativo, “eCare”

NIVEL 1 (65%‐80%)Asistencia por el Equipo de Atención Primaria, así comoeducación para los autocuidados.

NIVEL 3 (1% ‐5%)Gestión intensiva de casos

Asistencia especializada: facultativo coordinado con el gestor de cuidados o de casos, “eCare”

NIVEL 2 (20%‐30%)Gestión asistida de casos o cuidados: enfermero/a, farmacéutico, gestor privadocon facultativo, “eCare”

NIVEL 1 (65%‐80%)Asistencia por el Equipo de Atención Primaria, así comoeducación para los autocuidados.

Atención primaria con apoyoa autocuidados

Gestión asistida de cuidados o casos

Gestiónintensiva de

casos

Gestión de enfermedades crónicasGestión de enfermedades crónicas

AÑO 2002AÑO 2002

1. Enfermedades que no tienen cura. 

2. Enfermedades con deterioro progresivo. 

3. Disminución gradual de la autonomía. 

4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas.

5. Importantes repercusiones económicas y sociales.

1. Enfermedades que no tienen cura. 

2. Enfermedades con deterioro progresivo. 

3. Disminución gradual de la autonomía. 

4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas.

5. Importantes repercusiones económicas y sociales.

FRAGILIDAD CLÍNICA

DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICOPOLYPATHOLOGICAL PATIENTS

DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICOPOLYPATHOLOGICAL PATIENTS

No dos procesos sino fragilidad por la

enfermedad

Comorbilidad = EnfermedadComorbilidad = Enfermedad

PRINCIPALES COMORBILIDADES:

• Insuficiencia cardíaca: hipertensión, diabetes, coronariopatía, anemia, enfermedad respiratoria crónica, depresión.• Enfermedades respiratorias crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida de peso, sarcopenia, osteoporosis, depresión.• Insuficiencia renal crónica: diabetes, hipertensión, coronariopatía, ateromatosis acelerada, anemia, depresión.• Enfermedad cerebrovascular:hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas.• Demencia: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, sarcopenia.

Entendemos por comorbilidad la presencia de cualquier patología generalmente crónica que modula el pronóstico, la recuperación, la respuesta al tratamiento, incluso las decisiones clínicas diagnóstico-terapéuticas de una entidad nosológica principal.

Concepto vertical

Pluripatología / Polypathological = Enfermo

Pluripatología / Polypathological = Enfermo

• dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y• patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente con un • deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente• demanda de atención a diferentes nivelesasistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales)

• dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y• patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente con un • deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente• demanda de atención a diferentes nivelesasistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales)

Concepto Transversal

DEFINICIÓN:

Identificar  pacientes en el vértice de la pirámide de riesgo con características y necesidades asistenciales comunes.

• No considerar factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional.

• No considerar factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional.

• Agrupar las enfermedades en categorías clínicas considerando nuestra organización asistencial.

• Agrupar las enfermedades en categorías clínicas considerando nuestra organización asistencial.

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTSPACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTSPACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS

16

17

• N= 1.638 pacientes (53% varones)

• Edad media 77,9±9

• 36 Hospitales 

• 12 comunidades autónomas.

• 36 Hospitales 

• 12 comunidades autónomas.

ARRANQUE E INCLUSIÓN

ARRANQUE E INCLUSIÓN

COHORTE DE

VALIDACIÓN

COHORTE DE

VALIDACIÓN

COHORTE DE DERIVACIÓNCOHORTE DE DERIVACIÓN

6 MESES 12 MESES 3 MESES

CO

NC

LUS

ION

ES

CO

NC

LUS

ION

ES

3 M

DURACIÓN TOTAL=24 MESES

765432

Frecu

encia

1.000

800

600

400

200

0

1750

185

565

824

CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN

- Media= 2.7±0.8

- ≥3 Cat= 49.5%

Cardiológicas= 77.5%

Pulmonares= 45.6%

Neurológicas=38.2%

IRC-autoinmunes=32.2%

78

45,638,2

32,225,6 25,2

16,6

0102030405060708090

100

A C E B G F H

Frecuencia de las categorías no definitorias

2263

431

1495

331524

280 339

0

500

1000

1500

2000

2500

Car

diov

ascu

lare

s

Dig

estiv

as

End

ocrin

o-m

etab

ólic

as

Neu

frour

ológ

ias

Neu

rops

iqui

átric

as

Neu

mol

ógic

as

Mis

celá

nea

OTRAS COMORBILIDADES: OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5

- Endocr=1.17±1

- Neurol=0.46±0.75

- Digest=0.3±0.28

-HTA: 71.7%

-Arritmias: 36.9%

-Diabetes SRV: 29.3%

-Dislipemias: 29%

-S. depresivo: 11%

-H.prostática: 10.4%

-Ulcus péptico: 7.5%

-Osteoporosis: 7%

PATOLOGÍA CARDIO-VASCULAR

13,1

25,8

36,7

21

19,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

C.isquémicaInsuf.card. + C.Isq.Insuf.cardíacaEnf.cererbovasc.Arteriopat.perif.

FACTORES DE RIESGO VASCULAR

28,929

70,571,8

6,1

16,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

HTAObe

sidad

Diabe

tes

Dislip

emia

Tabaq

uism

o

HTA

Obesidad

D.M. con afectaciónvisceralD.M. sin afectación

Dislipemia

Tabaquismo

TRATAMIENTO: HTA

69%

7%

24%

Sin tto.

1 fármaco

2 ó másfármacos

TRATAMIENTO: Insuficiencia cardíaca

28%

72%

IECA/ARA-2+ Betabloq.+ DiuréticosTto. nointensivo

TRATAMIENTO: Hipolipemiantes en

Diabetes

59%

41%

Hipolipe-miantesSinfármacos

TRATAMIENTO: Antiagregación y anticoagulación (cardiopatía

isquémica + ictus + arteriopatía periférica)

16%

49%

8%

7%

20%

Ninguno

Antiagr. (1)

Antiagr.(>=2)Antiagr.+Anticoag.Anticoag.

DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS

Disnea grado ≥ III NYHA: 47’6 %

Oxigenoterapia domiciliaria: 22 %

HbA1C: 7’20 ± 1’67 %

Creatinina: 1’34 ± 0’9 mg/dl

DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS

Disnea grado ≥ III NYHA: 47’6 %

Oxigenoterapia domiciliaria: 22 %

HbA1C: 7’20 ± 1’67 %

Creatinina: 1’34 ± 0’9 mg/dl

24

CARACTERÍSTICAS ODDS RATIO (IC) / P ÍNDICE PROFUND

Demográficas≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3

Variables clínicasNeoplasia activaDemencia Clase Funcional III-IV de y/o MRCDelirium en el último ingreso

3.36 (1.9-5.8) / <.00011.89 (1.1-3.1) /.0192.04 (1.4-2.9) /<.00012.1 (1.5-4.9) / .001

6333

Parámetros analíticos (sangre-plasma)Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3Variables cognitivas-funcionales-sociofamiliares

Índice de Barthel <60Cuidador diferente al cónyuge

2.6 (1.38-3.4) /<.0001

1.51 (1.02-2.2) / .038

4

2Variable asistencial ≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses

1.9 (1.07-3.29) / .028 3

PUNTUACIÓN TOTAL DEL ÍNDICE=9 0-20 puntos

Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)NNúúmero de pacientes finalizados: mero de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)1.525 (93.44%)

25

PODER DISCRIMINATIVO

MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN

• 0‐2 Puntos: 12.1% 14.6%

• 3‐6 Puntos: 21.5% 31.5%

• 7‐10 Puntos:  45% 50%

• 10 ó máss:  68% 61.3%

• Precisión:• Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación).

• Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación y 0.7 [0.67-0.74]

Características del modelo asistencial. 

Características del modelo asistencial. 

Centrado en Atención PrimariaCentrado en Atención Primaria

Equipos de salud multidisciplinarios.Equipos de salud multidisciplinarios.

Características del modelo asistencial. Características del modelo asistencial. 

Centrado en Atención PrimariaCentrado en Atención Primaria

Modelo de Atención Compartida.Modelo de Atención Compartida.

Equipos de salud multidisciplinarios.Equipos de salud multidisciplinarios.

Papel central de los cuidados y la persona cuidadora.Papel central de los cuidados y la persona cuidadora.

Incorpora herramientas de valoración geriátrica.Incorpora herramientas de valoración geriátrica.

Liderazgo alianza médicos de familia internista

Protagonismo de la alianza de  internista y médico de familia en la gestión de enfermedades crónicas.

Protagonismo de la alianza de  internista y médico de familia en la gestión de enfermedades crónicas.

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

PRIM

AR

IA

INTERNISTA

HO

SPIT

AL

MÉDICO DE

FAMILIA

UCAUCAMIMI

30

31

32

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN ATENCIÓN PRIMARIA

34

UCAUCAMIMI

UCA:Continuidad AsistencialMI:Medicina Interna

MI:Medicina Integral

LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRALLA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial

Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial

1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN.

1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN.

Internista de referencia► Internista

responsable cartera de Servicio

► 26 ZBS(100 %)

► 25.000 habitantes/ internista

► Población 550.502

UCAUCAMIMI

2. Adaptar la organización al paciente.

2. Adaptar la organización al paciente.

UNIDAD DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOSEstándares y Recomendaciones

► Unidad de Pacientes Pluripatológicos:

Unidad de día (Consulta alta resolución - hospital de día) + Camas.

Soporte domiciliario.Consultoría intrahospitalaria.

UCAMI – UCA - UPP

► Simultanear diariamente Cama/Unidad de día

Potenciar la continuidad en la relación médico-paciente

3. INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN.

3. INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN.

Identificación del paciente pluripatológico.

Módulo de proceso. Valoración integral.

Sistemas de alertas ante eventos relevantes

Integración Hospital y Atención Primaria

4. Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en los cuidados. 

4. Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en los cuidados. 

Planes de cuidados estandarizados y personalizados para el paciente y la persona cuidadora.

Informe de continuidad asistencial.

Roles de enfermera referente, enfermera colaboradora y enfermera de enlace.

Gestión compartida en equipos multidiciplinarios.

DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA 00078.-Manejo inefectivo del régimen

terapéutico 00069.-Afrontamiento inefectivo

(individual) 00092.-Intolerancia a la actividad 00102.-Déficit de autocuidados 00047.-Riesgo de deterioro de la

integridad cutánea

00062.-Riesgo de cansancio en el desempeño del rol

de cuidador/a 00061.-Cansancio en el desempeño del rol de cuidador/a 00074.-Afrontamiento familiar comprometido 00060.-Interrupción de los procesos familiares

5. Integración de los sistemas de información y herramientas básicas de telemedicina.

5. Integración de los sistemas de información y herramientas básicas de telemedicina.

Identificación del paciente pluripatológico.

Módulo de proceso. Valoración integral.

Sistemas de alertas ante eventos relevantes

Integración EstacióClínica –Diraya.

Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red.Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red.

Consulta alta resolución

Consultoría Centro de Salud

Hospital de Día.

Unidad de Estabilización

Clínica

Hospitalización de Agudos

Equipo de Soporte

Domiciliario

Hospitalización de Cuidados Paliativos

Equipo Consultores

Unidad de Día

42

43

44

45

46

47

Conocer su historia natural.

Caracterizar la población.

Evaluar intervenciones

Definición – Estudios descriptivos

Estudio PROFUND

Proyecto IMPACTO

► ¿Estamos modificando la historia natural de la enfermedad?

► ¿Reducimos mortalidad y deterioro funciona?

► ¿Reducimos días de ingreso?

IMPACTO  PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL 

PATIENTS

IMPACTO  PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL 

PATIENTS

PAC

Internista de referencia

Enfermera hospitalaria

MedicoAtenciónprimaria

Enfermera hospitalaria/Comunitaria de enlaceTrabajador socialCuidados

HospitalConsultas

Domicilio

PacienteCuidador

El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas.El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas.

2. Sistemas de salud. Organización Sanitaria

1. Comunidad, recursos y políticas

3. Apoyo en autocuidado

Interacciones productivas

Resultados clínicos y funcionales

Paciente informado y activado

Equipo práctico, preparado y proactivo

4. Diseño del sistema de prestación

5. Apoyo en la toma de decisiones

6. Sistemas de información clínica

Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel

Cuidados profesionales

20%

Cuidados profesionales

20%

Autocuidados80%

• El 80% de los síntomas pueden ser

autodiagnosticados y autotratados sin

ayuda profesional.

• Los pacientes son los auténticos

proveedores de cuidados médicos para

sí mismos y sus familias.

PACIENTE INFORMADO Y ACTIVADO

Inmersión del SSPA en la WEB 2.0Inmersión del SSPA en la WEB 2.0

Página Personal de SaludPágina Personal de Salud

Educación y herramientas de autocuidados.

Correo seguro con profesionales sanitarios.

Entorno seguro

Prescripción electrónica.

Integración de registrosIntegración de registros

Redes de profesionalesRedes de profesionales

Redes sociales entre pacientes, cuidadores y profesionales

BDU

Diraya

Receta XXI

Salud Responde

Escuela de pacientes

Autocuidados

Acceso a servicios sanitarios y sociales.

Acceso a historia de salud.

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