fractura de la epifisis distal del radio y tobillo

PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR

Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 1 Diciembre 2011 Pgina 1 de 25 Vigencia:

PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA 2011

FRACTURA DE LA EPFISIS DISTAL DEL RADIO Y FRACTURA DE TOBILLO

Cdigo Identificacin

Nmero Edicin

Primera 1 DICIEMBRE 2011

Fecha Elaboracin

Fecha Revisin

1 DICIEMBRE 2011

V Bueno OFICYSP

Elaborado Por:

Revisado Por:

Aprobado Por:

Equipo de Trabajo ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA

Subdireccion Medica Jefe Departamento Red

CIRA

Asistencial

Fecha: 14 JUNIO 2011

Fecha:

Fecha:

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SURObjetivos


Objetivos generales. Entregar los elementos para la realizacin de una adecuada y oportuna derivacin de los pacientes con Fractura de extremo distal del Radio. Contribuir al adecuado uso de los recursos disponibles para la realizacin del estudio, manejo y derivacin de los pacientes con Fractura de extremo distal del Radio. Orientar a los Mdicos Generales para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de pacientes con Fractura de extremo distal del Radio. Implementar un adecuado sistema de contrarreferencia de los casos atendidos por especialista.

Objetivos especficos:

Poner a disposicin recomendaciones bsicas para el diagnstico y manejo de Fractura de extremo distal del Radio. Establecer los contactos con la Atencin Primaria para apoyar la actualizacin de conceptos de manejo. Utilizar en forma ms eficiente el recurso especialista en los centros de referencia, elaborando criterios claros y precisos para la derivacin.

Usuarios a los que est dirigido este protocolo Mdicos Generales, kinesilogos, Mdicos Traumatlogos.

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SURFRACTURA DE LA EPFISIS DISTAL DEL RADIO


INTRODUCCIN

La fractura de la mueca es una patologa de frecuente consulta en servicios de urgencia (8-15% de las Fracturas y 75% de las fracturas del antebrazo), por lo que sta gua trata de indicar cul debe ser la conducta en esos servicios, antes de derivar al paciente. Las Guas de Prctica Clnica se han definido como declaraciones sistemticamente desarrolladas que ayudan a los profesionales de la salud y los pacientes en la toma de decisiones acerca de los cuidados de salud ms apropiados para circunstancias clnicas especficas. Su principal objetivo es hacer recomendaciones explcitas en un intento claro de influir la prctica clnica. Estas recomendaciones son factibles de llevar a la prctica clnica. Sin embargo, el mdico clnico decidir en ltima instancia el tratamiento adecuado para su paciente. La presente gua est enfocada a los mdicos generales del servicio de salud para el entendimiento y manejo correspondiente al nivel primario y de urgencia de atencin en fracturas de mueca.

DEFINICIONES

La mueca comprende la articulacin entre la primera fila del carpo y los segmentos dstales del cubito y radio. Fractura de la epfisis distal del radio es la producida en los 2 cm. ms dstales de este hueso, pudiendo incluir porciones intraarticulares Radiocubital y

radiocarpiana. Hablar de fractura de mueca se refiere a la fractura de la epfisis distal del radio. El mecanismo de produccin, es principalmente la cada con apoyo de la mano en extensin dorsal forzada. Las fracturas de la EDR segn edad tienen tres periodos: Nios entre 6 - 10 aos : Disyunciones fractura (placa fisiaria)

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR probabilidad de dao seo y cpsulo-ligamentoso


Adulto joven 20 - 45 aos : Traumatismo alta energa, patrones complejos con mayor

Adulto mayor 60 - 70 aos : Mayor frecuencia, asociado a osteoporosis, la energa necesaria para producirla no es muy importante

ANATOMA Y BIOMECNICA

En esta zona encontramos 3 complejos articulares: Articulacin radio-carpiana: normalmente tiene 20 en el plano AP y 5-11 en el plano sagital. Comprende 2 fositas articulares en el radio que articulan con el escafoides hacia radial y el semilunar hacia cubital. Articulacin radio-cubital distal: corresponde a la escotadura sigmoidea del radio que permite que este ltimo gire sobre la epfisis distal del cbito Complejo del fibrocartlago triangular en el extremo cubital del carpo.

La cortical dorsal de la EDR es delgada excepto en el tubrculo de lister donde se engrosa. Actan sobre ella fuerzas de tensin. Sobre ella se encuentran los surcos para los tendones extensores. La cortical palmar es gruesa y sobre ella actan fuerzas de compresin. La fuerza generada por la musculatura antebraquial es de 500 kg. De esta fuerza 80% se transmite al radio y un 20% por el fibrocartlago triangular y cubito. Al desplazarse el radio se desplaza la carga al cubito. As con una inclinacin dorsal de 45, la carga del cubito aumenta de 20 a 65%. En la cada apoyando la palma de la mano, existen 3 desplazamientos en las fracturas del radio distal: Radializacin: En el plano coronal existe un momento de compresin mayor sobre la columna radial de la mueca lo que determina una mayor compresin a ese nivel en la EDR. Dorsalizacin: analizado en el plano lateral tambin ocurre un momento de compresin en la cortical dorsal responsable de la conminucin a este nivel y un momento de tensin palmar generando el giro de la EDR a dorsal. Impactacin: La fuerza principal es de compresin axial lo que determina el retroceso relativo de la edr en relacin a la epifisis distal del cubito.

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CLINICA

El mecanismo es generalmente cada a nivel en pacientes de edad, ms frecuente en mujeres, asociado a osteoporosis. Se presentan con dolor e impotencia funcional de mueca asociado a aumento de volumen y deformidad (dorso de tenedor la mayor de las veces). En caso de pacientes jvenes generalmente son producto de accidentes de alta energa y cadas de altura. En pacientes peditricos con placa epifisiaria de crecimiento an abiertas se dan patrones de disyuncin fractura que siempre deben ser derivadas para manejo por especialista (traumatlogo infantil).

IMGENES

Lo ms importante es la radiografa de mueca afectada AP y L en la cual vamos a describir los rasgos de fractura, evaluar compromiso articular de la articulacin radio carpiana como de la radio-lunar distal adems de las estructuras carpianas y finalmente los

desplazamientos medidos en los ndices. La tomografa computada es til para evaluar fracturas intraarticulares conminutas. La resonancia magntica es til para evaluar lesiones asociadas como la lesin del FCT y de ligamentos carpianos como los escafolunares en pacientes ms jvenes.

CLASIFICACIN

La clasificacin de la AO es la ms utilizada en nuestro medio, las divide en 27 tipos, de menor a mayor, nos va diciendo si hay compromiso articular, conminutivo o compromiso ulnar distal. La conminucin metafisiaria se define como >50% del dimetro, dos corticales comprometidas y si hay acortamiento del radio >2mm.

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SURA: EXTRAARTICULAR A1 ulnar simple, EDR indemne A2 EDR metafisiaria simple A3 EDR metafisiaria multifracmentaria B: ARTICULAR PARCIAL


B1 Longitudinal B2 Borde dorsal B3 Borde palmar C: ARTICULARES C1 Articular y metafisiaria simple C2 Articular simple, metafisiaria conminuta C3 Articular multifragmentaria

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TRATAMIENTO FRACTURA DE EPFISIS DISTAL DEL RADIO (EDR)

Los resultados clnicos satisfactorios estn relacionados con la reconstruccin anatmica de las superficies articulares y los ndices que ms adelante se indican. Cuando se enfrenta a un paciente en que se sospecha fractura de la epfisis distal del radio debe: Calmar dolor del paciente: inmovilizar con frula removible. Instalacin de una via

venosa para administrar AINES en caso de que no exista contraindicacin de los mismos y/o tramadol para manejo del dolor. Tomar radiografa de mueca en proyecciones Anteroposterior y Lateral. Si se va a instalar palmeta de yeso para traslado, la radiografa debe ser tomada previamente. Examen fsico buscando alteracin sensitiva de nervios mediano y ulnar adems de evaluar la irrigacin sangunea de la mano lesionada. Investigar lesin de cpula del radio mediante examen fsico y en caso de sospecha solicitar Radiografa de codo Anteroposterior y Lateral

Con el resultado de la radiografa, se presentan dos posibilidades: I. Fracturas con escasa alteracin anatmica.

Corresponden a aquellas fracturas tipo A1 y A2 con las siguientes caractersticas: Rasgo de fractura transversal. Sin conminucin dorsal o volar. Varianza ulnar mayor a -2 (altura del cbito en relacin a la superficie articular del radio, normal 0-2mm):

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Acortamiento del radio menor a 2 mm (altura Radial normal 9-12mm)

Inclinacin radial mayor a 15 grados (ndice frontal, normal 22-24 ).

Inclinacin volar entre 0 y 10 grados (ndice sagital, normal 10-12 ):

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SURSin rasgo articular.


Paciente menor de 60 aos (por presencia de osteoporosis como factor de riesgo para desplazamiento)

Tratamiento:

1. Yeso braquiopalmar (BP) en posicin de semiflexin y cubitalizacin de mueca para neutralizar las fuerzas deformantes patolgicas de dorsalizacin y radializacin. Tomar Radiografa de mueca anteroposterior y lateral posterior a inmovilizacin. 2. Control con radiografa de mueca Anteroposterior y Lateral cada 1 semana las primeras 3 semanas: Si hay desplazamiento de la fractura, derivar al especialista. Este perodo es en el cual se producen la mayora de los desplazamientos en el tratamiento ortopdico 3. A la tercera semana cambiar por yeso antebraquial por tres semanas ms. 4. Retirar yeso al cumplir la sexta semana y tomar Radiografa de control. 5. Iniciar rehabilitacin con kinesilogo hasta completar 8-12 semanas y evaluar el alta. 6. Tratar posibles complicaciones. 7. Durante el perodo de inmovilizacin promover la movilizacin de las articulaciones perifractura que no se encuentran inmovilizadas ( MTCF, IF, codo, hombro) Complicaciones:

Rigidez articular: es la complicacin ms frecuente, se debe evitar mediante el manejo por kinesilogo lo ms precoz que el tratamiento determinado permita. Prdida de la reduccin: se debe derivar al especialista (traumatlogo) Sindrome de dolor regional complejo: en caso de aparecer signos locales de sta patologa derivar a especialista (traumatlogo), es decir, sudoracin, adelgazamiento de piel que se torna brillante, disminucin del vello, rigidez y dolor.

Consolidacin Viciosa: acortamiento, desviacin dorsal, impactacin de la ulna a nivel del carpo Ruptura del extensor largo del pulgar: generalmente complicacin a mediano plazo, se debe derivar al especialista (traumatlogo)

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II. Fracturas con alteracin anatmica o lesin asociada

Corresponde a aquellas fracturas tipo A3, B y C, que tienen las siguientes condiciones: Rasgo de fractura cizallantes, conminutos o articulares Con conminucin dorsal o volar. Varianza ulnar menor a -2 (altura del cbito en relacin a la superficie articular del radio). Acortamiento del radio mayor a 2 mm Inclinacin radial menor a 15 grados (ndice frontal). Inclinacin volar menor a 0 grados (ndice sagita l). Exposicin. Compromiso neurolgico o vascular distal. Otras lesiones asociadas: Fractura de cpula radial, Fractura de escafoides, luxacin carpiana, etc. Paciente mayor de 60 aos.

Tratamiento:

1. Inmovilizar con palmeta de yeso antebraquiopalmar o frula removible. 2. En caso de Fractura expuesta iniciar profilaxis antitetnica y antibiticos endovenosossegn clasificacin de Gustilo y Anderson.

3. Si hay gran deformidad con compromiso vascular distal se puede intentar alineacinsuave de la extremidad e inmovilizacin.

4. Derivar al especialista a la brevedadEVIDENCIA La evidencia que se ha revisado para la confeccin de esta gua clnica es: Guas Clnicas Mutual de Seguridad. Manual de Traumatologa Pontificia Universidad Catlica Orthopedics.about.com.Electronic Textbook of Hand Surgery.

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*Flujograma sujeto a modificacin.

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FRACTURAS DE TOBILLO Ciencias Bsicas:

Anatoma y Biomecnica:

Es esencial una buena comprensin de la anatoma y biomecnica del tobillo antes de poder valorar y tratar las lesiones que afectan a esta articulacin. El tobillo est constituido por las superficies articulares del astrgalo, la tibia y el peron, as como por sus ligamentos de unin y la cpsula. Con frecuencia el tobillo se divide en complejos medial, lateral y sindesmtico para ayudar al mdico a entender mejor el mecanismo de la lesin y disear un plan de tratamiento. El complejo medial est formado por el malolo interno, la faceta medial del astrgalo, y las porciones superficial y profunda del ligamento deltoideo; el complejo lateral comprende la parte distal del peron, la faceta externa del astrgalo, y los ligamentos colaterales laterales del tobillo y de la subastragalina; y el complejo sindesmtico est constituido por la articulacin entre la tibia y el peron as como los ligamentos de la sindesmosis y la membrana nter sea.

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Aunque antiguamente se consideraba al tobillo como una simple articulacin en bisagra, muchos estudios han mostrado claramente que la biomecnica del tobillo es bastante compleja. La contribucin de las superficies articulares, los ligamentos y las estructuras capsulares y ligamentarias a la estabilidad y funcin del tobillo estn influenciadas por los cambios en las caractersticas de la carga y la posicin articular y se alteran en respuesta a la lesin. Estos estudios biomecnicos han mostrado que a medida que en tobillo se mueve en el plano sagital el astrgalo se desliza y rota al mismo tiempo bajo el piln tibial. Adems, el movimiento del tobillo en el plano sagital induce movimientos acoplados en los planos axial y coronal. La flexin plantar del tobillo se acompaa de la rotacin interna del astrgalo, mientras que la flexin dorsal produce su rotacin externa (Fig. 1). La dorsiflexin tambin produce la traslacin posterolateral y la rotacin externa del peron, con un movimiento vertical mnimo.

Epidemiologa:

Las fracturas de tobillo son el tipo ms frecuente de fractura tratado por los cirujanos ortopdicos. En las ltimas dos dcadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas fracturas, tanto en pacientes jvenes y activos como en ancianos. Tambin parece haber aumentado la frecuencia de lesiones complejas del pie y tobillo como resultado del

uso de dispositivos de seguridad en los automviles, como los cinturones de seguridad y los airbags, que disminuyen la mortalidad y protegen el tronco pero no necesariamente las extremidades inferiores.

1. Clasificacin: Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han

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logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensible. Sin embargo la ms usada en la actualidad es la clasificacin de Weber, la cual est modificada por la AO. Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio peronea inferior, considerada como esencial en la funcin del tobillo. As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis;

puede ir acompaada de fractura del maleolo interno. No hay lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana intersea, as como del ligamento deltoideo. Son enteramente ortopdicas Tipo B: corresponde a una fractura espiroidea del peron, a nivel de la sindesmosis;

puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibioperoneo inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin. De resolucin tanto ortopdica como quirrgica. Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede

encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. De resolucin nicamente quirrgicas. Aunque este sistema es fcil de usar y aporta informacin sobre la fractura lateral, no discrimina adecuadamente entre fracturas que son bastante diferentes desde el punto de vista biomecnico. Por ejemplo, usando este sistema, las fracturas del peron con una lesin medial son indistinguibles de aquellas que no tienen esta lesin.

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Clasificacin de AO: es una modificacin de la de Weber en la cual los tipos A, B y C se subdividen en base a la presencia de lesin medial o posterior 2. Clnica: Dolor espontneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin. Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo. Equimosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Impotencia funcional. Deformacin, notoria en varo o valgo y tamao del taln o antepi, junto a la posicin en supino o prono, talo o equino. Para quien tenga experiencia, captar el "choque o peloteo" astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. Importante es cmo el simple esguince, arrancamiento del vrtice de un maleolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presentar una sintomatologa enteramente similar. Por ello la radiografa es indispensable y obligatoria para llegar a un diagnstico acertado. Las fracturas del tobillo se evalan primariamente con radiografas simples. La inestabilidad se valora por medio del anlisis de los desplazamientos de varias partes del tobillo y la asociacin de estos desplazamientos con sus consecuencias biomecnicas. Las medidas que tpicamente se obtienen son el espacio claro medial, el espacio claro tibioperoneo, la superposicin peroneotibial, la inclinacin del astrgalo y el ngulo talocrural (Fig)

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Ilustracin de las mediciones, realizadas sobre radiografas simples, que se usan para determinar el desplazamiento asociado con una fractura del tobillo. La anchura de la sindesmosis se mide 1 cm proximal al piln tibial. La utilidad de la radiografa simple en una fractura de tobillo es limitada, pues todas las mediciones estn sujetas a una variabilidad entre los observadores. Adems, estas mediciones varan dependiendo de si la radiografa est hecha con o sin carga, y el grado de magnificacin no est calibrado y vara de un paciente a otro. Finalmente, hay desacuerdo en la literatura en cuanto a qu es normal, anormal o aceptable y se comprenden mal las consecuencias biomecnicas de los pequeos desplazamientos. La reevaluacin de estas mediciones con tcnicas ms nuevas, como la TAC, tambin ha cuestionado la validez de algunos conceptos previamente aceptados.

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Por ejemplo, la longitud del peron normalmente se ha estimado usando el ngulo talocrural. Aunque se ha establecido que un cambio del ngulo talocrural tan pequeo como dos grados en comparacin con el ngulo del lado normal refleja un acortamiento del peron, los exmenes de las fracturas usando TAC tridimensional no han apoyado esta suposicin. 3. Diagnstico: La inseguridad del examen clnico para establecer un diagnstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiogrfico completo, aun en lesiones aparentemente simples. Deben realizarse radiografas por lo menos en tres planos: Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa. Oblicua, con el eje del pie en rotacin interna, en un ngulo de 25 con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. Ante la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografa antero-posterior y otra oblicua, con una maniobra de inversin forzada del retropi. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatlogo y bajo anestesia general o local. Si existe dao en la integridad del aparato cpsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aduccin del astrgalo. El no detectar el dao articular induce a un grave error diagnstico

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SURTRATAMIENTO: Deben considerarse en dos momentos distintos: - Tratamiento de urgencia. - Tratamiento definitivo. Tratamiento de urgencia


Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatologa y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesin, obliga a que todo mdico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos referidos al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta. Medidas de urgencia a. Enfermo acostado. b. Analgesia inyectable, si ello fuese posible. c. Retirar calzado. d. Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo permitan las circunstancias. e. Traslado inmediato a un centro asistencial. Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado a. Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada. b. Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la magnitud del problema, lo que determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. c. Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese menester, por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado. d. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario. e. Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y tratamientos realizados.

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En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista. Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia, sea o no traumatlogo, a actuar en forma inmediata. Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epfisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrgalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposicin de la luxofractura. La reduccin de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El trmino del proceso ser objeto del especialista. Tratamiento definitivo Puede ser ortopdico o quirrgico. Objetivos

Reducir los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal. Reducir la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber existido y que se redujo en forma espontnea.

Conseguir la reduccin de la mortaja tibio-peronea, de modo que el astrgalo recupere su encaje perfecto.

Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal caracterstica, que obliga a la reduccin quirrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SURsealados, ste se constituye en el mtodo de eleccin.


especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos

De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningn tratamiento quirrgico, por eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento ortopdico, si con l se han logrado los objetivos sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una evidente exageracin, no carente de riesgos y complicaciones. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopdico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopdicamente. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica 1.Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica. 2.Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra-articular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. 3.Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ngulo de 90 En caso de luxacin poste rior del pie se efecta una maniobra . "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia adelante el taln, manteniendo el tobillo en 90 lo que asegur a la mantencin de la reduccin. Se , apoya la planta del pie en el pecho del mdico que efecta la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra ms posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxacin ms frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo o valgo, segn la lesin.

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SURcompresin por yeso.


4.El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de

5.Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser: Restauracin de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes. 6.Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica. Continuacin del tratamiento ortopdico 7. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin. 8. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. 9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirrgico

Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible.

Luxofracturas expuestas.

Las indicaciones teraputicas expresadas corresponden a normas generales.

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Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y variadas lesiones traumticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente mdico, experiencia o inclinacin teraputica del traumatlogo, oportunidad en que se adopta la resolucin definitiva (tarda o precoz), etc. Son slo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Debe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y realizacin del tratamiento debe quedar en manos del traumatlogo. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un mdico no especialista, con una adecuada versacin en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortopdica, o que requieren intervencin quirrgica, deben obligadamente ser referidos en forma urgente al especialista. COMPLICACIONES: El tratamiento, ya sea ortopdico o quirrgico para la fractura de tobillo no siempre es cien por ciento exitoso, y en algunas ocasiones puede presentarse rigidez articular, artrosis dolorosa, osteoporosis, pie zambo post traumtico, pseudoartrosis y consolidacin viciosa, etc. Las fracturas del piln, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta energa, se han asociado con una alta incidencia de complicaciones. Los problemas en el postoperatorio temprano incluyen la necrosis de la piel, la infeccin superficial y profunda, y la prdida de fijacin. Las complicaciones tardas incluyen el retraso de consolidacin y la pseudoartrosis de la unin metafiso-diafisaria, la angulacin en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la reduccin no anatmica o la prdida postoperatoria de la reduccin de la superficie articular. La estabilizacin del fragmento anterolateral y la colocacin de injerto en el borde lateral de la parte distal de la tibia promueven la consolidacin y reducen la prevalencia de la consolidacin en valgo y de la pseudoartrosis. La incidencia de los problemas postoperatorios de la piel y la herida se ha reducido sustancialmente usando la

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SURarticular con pequeas placas o tornillos o ambos.


tcnica de la reduccin indirecta con fijacin externa y la reconstruccin de la superficie

Puede aparecer una artrosis postraumtica como resultado del dao del cartlago articular en el momento del traumatismo y tambin cuando no se ha conseguido o mantenido una superficie articular congruente con el tratamiento. Rara vez est indicada la artrodesis primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no son fciles de predecir. Aunque algunos pacientes pueden precisar una artrodesis del tobillo por artrosis sintomtica, otros funcionan bastante bien a pesar de los signos radiogrficos de artrosis postraumtica. CONCLUSIN: El objetivo primario en el tratamiento de las fracturas del tobillo es conseguir la consolidacin de la fractura y la recuperacin de la funcin normal. Las fracturas del tobillo comprenden un espectro amplio de lesiones que va desde las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas y estables que pueden tratarse de forma conservadora hasta fracturas desplazadas que precisan de intervencin quirrgica. Aunque persisten algunas controversias, los principios generales y tcnicas para el tratamiento quirrgico de las fracturas de tobillo estn bien establecidos.

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FLUJOGRAMA FRACTURA TOBILLO

USUARIO CON CLNICA FRACTURA DE TOBILLO EN APS - INMOVILIZACIN - ANALGESIA EV. - RETIRAR CALZADO ESTUDIO RX. AP-L - OBLICUA

TRATAMIENTO DE URGENCIA

DERIVAR A ESPECIALISTA TRAUMATLOGO

TRATAMIENTO ORTOPDICOSI FALLA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

YESO bota corta SIN TACO x 7 A 10 DAS - CONTROL RX

- CAMBIO YESO CON TACO (E*) X 3 A 4 SEM

- RETIRO YESO 6 A 8 SEM - RX REHABILITACIN

APSREHABILITACIN

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BIBLIOGR AFA - Guas Clnicas Mutual de Seguridad. - Manual de Traumatologa Pontificia Universidad Catlica - Orthopedics.about.com. -Traumatologa de Urgencia, D. Figueroa y cols, Editorial Mediterrneo, 2003

PROFESIONALES QUE ELABORAN EL PROTOCOLO

Profesionales que elaboran el protocolo David Vergara Cabrera, Mdico del Servicio de Traumatologa y Ortopedia, Hospital Hernn Henrquez de Temuco. Valeria Meza Yanssen, Subdirector Medico Hospital Pitrufquen. Monica Ferrando Gomez, Medico Coordinador SAPU DSM Temuco Luis Alberto Espinoza Carrasco, Referente Programa Rehabilitacion. Ruben Morales Mella, Coordinador Red de urgencia, Servicio de salud araucana Sur.

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fractura de la epifisis distal del radio y tobillo

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