frailty – diagnostik, outcomes und behandlung · frailty frailybeschreibteinen zustand...
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AGP Forum, 14. Juni 2018, Waidspital
Frailty – Diagnostik, Outcomes und BehandlungDie Sicht des GeriatersMichael Gagesch, Oberarzt GER USZ
Keine Interessenkonflikte
Agenda
2
1. Fallbeispiel
2. Hintergrund
3. Diagnostik
4. Outcomes
5. Behandlung
6. Take Home Message
Agenda
1. Fallbeispiel
2. Hintergrund
3. Diagnostik
4. Outcomes
5. Behandlung
6. Take Home Message
Fallvignette Zuweisungsgrund «Gebrechlichkeit»
• Gewichtsverlust 5 kg letztes Halbjahr
• Körpergrösse 174cm, Körpergewicht 59 kg
• Rezidivierende Pneumonien
• Sjögren Syndrom, wdh. Steroide
• St. n. Stroke 2009, keine Residuen
• Patient schläft schlecht
• Familie berichtet, dass der Patient geistig abgebaut habe
• Familie berichtet, dass der Patient beim Essen teilweise hustet
Herr P., 79 Jahre
Geriatrische Standortbestimmung (Comprehensive Assessment)
• Anamnese teilweise über Familie wegen eingeschränkter Kognition
• Mini-Mental-Status = 15 von 30 Punkten
• Malnutrition (BMI 19 kg/m2), Mini-Nutritional-Assessment-Screening
• Short Physical Performance Battery = 6 von 12 (sehr hohes Sturzrisiko);
• Dysmobility, Gangeschwindigkeit 0.56 m/s
• Rezidivierende Stürze
• ADL: Ankleiden selbst, Essen selbst, Toilette selbst, Körperpflege mit Hilfe
• Sjögren-Syndrom: trockene Schleimhäute, keine Gelenkschwellungen, aktuell Prednison15 mg/Tag
• Sensorium: Hören und Sehen gut
• Frailty Assessment: Fried Frailty Kriterien: 5 von 5 = frail
Herr P., 79 Jahre
Agenda
1. Fallbeispiel
2. Hintergrund
3. Diagnostik
4. Outcomes
5. Behandlung
6. Take Home Message
Obsan Bulletin 11/2016
Bevölkerungsentwicklung CH
Prof. Bernard Isaacs, 1992
Altern bedeutet Vielfalt
vital und robust gebrechlich
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iner
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Ist Altern per se eine Komorbidität?
Santoni G, PLOS ONE 2015
Sex-adjusted probability, per 100 persons, of poor health in one of the five health indicators as a function of age.
Gasser, Lalive d’Epinay et Cavalli 2013
Swiss Interdisciplinary Longitudinal Study on the Oldest Old1994–2004, n=264, age 80+
Geriatrie - von „kurativ-palliativer Dichotomie“ zur Priorisierung von Behandlungszielen
• Mehrere chronische Erkrankungen
• Polypharmazie
• Mangelernährung
• Eingeschränkte Mobilität
• Frailty / Behinderung
• Unklarer kognitiver Status
• Psycho-sozialer Status
• Ärztliche Behandlungsziele ≠ Patientenziele
Agenda
1. Fallbeispiel
2. Hintergrund
3. Diagnostik
4. Outcomes
5. Behandlung
6. Take Home Message
FrailtyFrailty
Fraily beschreibt einen Zustanddekompensierter funktionellerReserven assoziiert mitgeriatrischen Syndromen und erhöhter Vulnerabilitätgegenüber äusseren Stressoren
21 cohorts, N= 61’500 c‐d patientsexponential increase in frailty with increasing age: • 4% for those 65 to 69 years old, • 7% for those 70 to 74 years old, • 9% for those 75 to 79 years old• 16% for those 80 to 84 years old• 26% for those older than 85 years
Lopez-Otin C, Cell 2013; Collard RM, JAGS 2012
Biologische Kennzeichen des Alterns
5 Dimensionen/Kriterien (≥3 = frail, 1-2 = pre-frail, 0 = robust), Cardiovascular Health Study, 2001
• Erschöpfung CES-D: a) Everything I did was an effort, b) Could not get going
• Gewichtsverlust >5% oder ≥10lb (4.5kg) über 1 Jahr
• Niedriges Aktivitätslevel= Kcals/Wo.: unterste 20% (based on the Minnesota Leisure Time Activity
questionnaire, men <383Kcal are frail, women <270 Kcal are frail)
• Reduzierte Greifkraft (Grip strength): unterste 20% (Geschlecht, BMI)
• Langsame Gehgeschwindigkeit (Walking time/15 feet (4.57m):
unterste 20% (Geschlecht, Grösse = <0.76m/s or <0.65m/s)
Charakteristika des Fried Frailty Phänotyps
Fried LP, Frailty in Older Adults, 2001
Zugrunde liegende Pathomechanismen
Frailty “Teufelskreis”
Fried LP, Frailty in Older Adults, 2001
Frailty-Index – Modell der Defizitakkumulation
ADL
Musk.-skeletal
Funktion
Kognitive
Funktion
Kardio-vaskuläreFunktion
Rockwood K & Mitnitski A 2001 & 2007, Song X 2010
Anzahl positive VariablenAnzahl Gesamtvariablen = Frailty Index
1570 = 0.21
Canadian Study of Health and AgingN = 2’305Age 70+Follow up 7 years
Canadian Study of Health and AgingN = 2’305Age 70+Follow up 7 years
Correlates with the 5 domains of the Fried frailty phenotype
Frailty-Index – Modell der Defizitakkumulation
Rockwood K & Mitnitski A 2001 & 2007, Song X 2010
Clinical Frailty Scale (CFS)
Rockwood K, 2005
CFS korreliert mit dem Frailty Index (FI) (r = 0.80)
Jede Kategoriesteigerung erhöhte signifikant das Risiko
für
• Tod (21.2% über 6 Jahre)
• Institutionalisierung (um 23.9% über 6 Jahre)
CFS korreliert mit dem Frailty Index (FI) (r = 0.80)
Jede Kategoriesteigerung erhöhte signifikant das Risiko
für
• Tod (21.2% über 6 Jahre)
• Institutionalisierung (um 23.9% über 6 Jahre)
Frailty Indexmean score
0.09
0.12
0.16
0.22
0.250.27
0.36
0.43
0.67
Welche weiteren Screening Tools sind etabliert?
FRAIL Scale
• F atigue ‐ «Are you fatigued?»• R esistance ‐ «Can you climb one flight of stairs?»
(approx. 10 steps)• A mbulation ‐ «Can you walk one block?»• I llnesses ‐More than 5?• L oss of weight ‐More than 5% last 1 year?
1‐2 + questions indicates pre‐frailty ≥ 3 + questions indicates frailty
SOF Frailty Index
3 of 5 Fried Characteristics
• Weight loss - Any cause, >5% in 2 years
• Weakness - Inability to rise from a chair 5 times
without using arms
• Exhaustion - “Do you feel full of energy?” (from
GDS)
0 = robust, 1 = pre-frail, ≥2 = frail
Fokus Physical Frailty
Abellan van Kan et al. 2008, Morley et al. 2012, Ensrud et al. 2008
Agenda
1. Fallbeispiel
2. Hintergrund
3. Diagnostik
4. Outcomes
5. Behandlung
6. Take Home Message
Frailty Phänotyp und negative Outcomes
Cardiovascular Health Study, n = 5’317
After 3 years follow up:
Fried LP et al. 2001
Falls Mobility Hospitalization ADL Death
robust 15% 23% 33% 8% 3%
frail 28% 51% 59% 39% 18%
x2 x2 x2 x5 x5
Adjusted for: age, gender, income, smoking status, diuretic use without a history of hypertension or congestive, heart failure, fasting glucose, albumin, creatinine; objective measures of subclinical disease, including: brachial and tibial systolic blood pressure, abnormal left ventricular ejection fraction (LVEF; by echocardiography), major ECG abnormality, forced vital capacity (FVC), and maximal stenosis of the internal carotid artery (by ultrasound), congestive heart failure (validated history), digit symbol substitution score, depressive symptoms (CES–D score excluding the two questions utilized in the frailty definition), and difficulty in >1 IADL.
Frailty Phänotyp und negative Outcomes
Physical Frailty
Weakness
Slowness
Low Activity Level
Weight loss
Risk of disabilities in everyday activitiesRisk of FallsRisk of Fractures
Hospital Re‐Admission
Longer length of stay
Risk of Nursing Home Admission
Fried Frailty Phenotyp Negative Outcomes
Fried LP et al. 2001 , Ferrucci et al. 2004, Winograd et al. 1991, Fried et al. 2001, Woods et al. 2005, Wallis et al. 2015, Vermeiren et al. 2016, Pelavski et al. 2016
+62%
+25‐56%
+24%
+150%
+65%
Risk of Mortality +15 ‐ 83%
Risk of Cognitive Decline +47%
+59%
Exhaustion
Frailty und Herzinsuffizienz
Long-term outcomes in community dwelling seniors (FU 12 yrs)
Cacciatore F 2005
adjusted for sex, age, NYHA class, comorbidity, systolic and diastolic blood pressure, diuretics, ace-inhibitor, nitrates, digoxin and CHF aetiology (ischaemic vs. others)
• 17 studies, N=5’177
• 13 different instruments for frailty assessment
• Most often assessed: Mobility, Disability, Nutrition
• Quality of evidence from low to high
• Multicomponent instruments appeared to perform better
• Heterogeneity limits generalizability of results
Systematic Review 2016
Kim DH, Ann Int Med 2016
Präoperatives Frailty Assessment und Outcomes
Overall, frail patients had a 2-3 fold increased mortality at 6-12 months
Kim DH, Ann Int Med 2016
Präoperatives Frailty Assessment und Outcomes
Evidenz aus der Schweiz, TAVI Patienten
• n=106 TAVR patients, mean age 83.4, 66% female
• Log EuroSCORE mean 25.3% (±14.2)
• Frailty Index (FI)
• Mini-Mental-Test <27p, Timed Up and Go ≥20s, Mini Nutr. Assessment <12p, BADL>1, IADL>1, Dysmobilitypresent)
• FI mean 2.6 (± 1.8), Frailty = ≥3 points
Results
• Frailty-Index was predictive of functional decline at 6 months
• OR per 1 point increase +1.57 (95% CI 1.20-12.05)
OR 1.18 per 10%+ on EuroSCORE
• All components of FI were predictive
Inselspital Bern
Schoenenberger A, et al. 2013
Zurich POPS Trauma – Frailty und Outcomes
• 7% Malnutrition
• 49% at risk
• 22% frail (60% at risk, 18% robust)
• 60% at risk
• 33% mit Frailty hatten M bzw. ARM
Patienten mit M +ARM blieben länger im Spital
und traten häufiger in Institutionen aus
Müller F et al. EJCN, 2017
Agenda
1. Fallbeispiel
2. Hintergrund
3. Diagnostik
4. Outcomes
5. Behandlung
6. Take Home Message
Ansatzpunkte
1. Verbesserung der Funktion / (I)-ADL
2. Verbesserung des Ernährungszustandes
3. Erhöhung des Aktivitätslevels und Trainingszustands
4. Optimierung des Energiehaushalts
Schlüsselkomponenten
Abnahme der Muskelmasse bei Bettruhe
Resting = Wasting
Wall BT et al. Ageing Research Reviews 2013 Kortebein P et al. Effect of 10 days of bedrest in healthy older adults. JAMA 2007
Muskelmasseverlust zu 2/3 an den unteren Extremitäten
In 10 Tagen ca. 1,5-3Kg Muskelmasseverlust und 15% Kraftverlust
Frailty und Malnutrition
Malnutrition
Altersanorexie
Sarkopenie
Aktivitätslevel
Performance
ChronischeErkrankungenChronischeErkrankungen
NeuroendokrineDysregulationNeuroendokrineDysregulation
FunktionseinschränkungFunktionseinschränkung
(Poly-)PharmazieTestosteronVitamin DGrowth HormineSelektive Androgen-Rezeptor-Modulatoren(SARMs)
CreatineACE-HemmerMyostatin-Inhibitoren
Nach Palmer K et al. Frailty and drug use, in White Book on Frailty 2015& Di Francesco V et al., J Gerontology 2005
Evidenz Frailty-Interventionen
• N=100• LTC-Setting• 87yrs• 10 wks
• No significant effect of nutritional supplement alone
• N=100• LTC-Setting• 87yrs• 10 wks
• No significant effect of nutritional supplement alone
Oral nutr. supplement (ONS)40ml=360kcal60% Carbs23% Lipids17% Proteins (Soy)
Oral nutr. supplement (ONS)40ml=360kcal60% Carbs23% Lipids17% Proteins (Soy)
Fiatarone M, NEJM 1994
Veränd
erun
g de
r Muskelkraft (%
)
Training Training+ ONS
ONS Kontroll‐Gruppe
Frailty Trainingsinterventionen – Systematic Review
• 47 included studies (RCTs), age 60+
• community dwelling (N=22), long term care (N=19) and hospitalized elders (N=6)
• Häufigste Interventionen:
• Multikomponenten-Training
• Zeitraum 3 Monate
• Intensität 3x Woche
• 1 Stunde pro Einheit
• Longer-term multicomponent interventions with shorter-duration sessions (30–45 min) might be a better option […], especially for the prevention of adverse health consequences
• Only 32% of included studies used an operational definition of frailty, only 6% used a validated definition
Theou O, 2011 Journal of Aging Research
Percentage of outcome measures that improved with exercise intervention:
Body CompositionNutritionCardiorespiratoryDepression
MobilityBalancePerformance
ADL DisabilityQoLFallsHealth Care Utilization
Frailty Trainingsinterventionen – Systematic Review
Heimbasiertes körperliches Training und Ernährungsintervention plus Social Support
N = 80, mean age 83 y, FU 12 wks
-17%
-16%-25%
-23%
Luger, E., JAMDA 2016
2xWoche Freiwilligenbesuche «Buddies»:6 Kraftübungen und Ernährungthemenodersozialer Kontakt und kognitives Training
2xWoche Freiwilligenbesuche «Buddies»:6 Kraftübungen und Ernährungthemenodersozialer Kontakt und kognitives Training
© livewellmagazine.org
Mal
nutri
tion
Frai
lty
The Singapore Frailty Intervention Trial (RCT)
Ng, T., AJM 2015
(Fried Phenotype)
N = 151, mean age 70 years, FU 52 weeks
N = 151, mean age 70 years, FU 52 weeks
(31-item Longitudinal Ageing Physical Activity Questionnaire)
The Singapore Frailty Intervention Trial (RCT)
Ng, T., AJM 2015
Multikomponenten Intervention
Tarazona-Santabalbina FJ et al. 2016
PFP: ≥3 Fried Citeria+ GS <0.8m/sPFP: ≥3 Fried Citeria+ GS <0.8m/s
Interventiongroup 1:1565 minutes5 days24 weeks
Interventiongroup 1:1565 minutes5 days24 weeks
RCT, Comm.-dwelling, age 70+, sedentary <3h/w, volunteers (ESP), MMS >24, BI >85, m:f = 1:1RCT, Comm.-dwelling, age 70+, sedentary <3h/w, volunteers (ESP), MMS >24, BI >85, m:f = 1:1
Baseline charcteristics
Ø age 80yØ MMS >27Ø PFP 3.7Ø BI 88Ø SPPB 8.6
Baseline charcteristics
Ø age 80yØ MMS >27Ø PFP 3.7Ø BI 88Ø SPPB 8.6
Results(active vs. control)PFP: -2.2 (1.6)
BI: +9.4 PSPPB +2.5 P At 6m 31.4% frailty reversal NNT 3.2
Results(active vs. control)PFP: -2.2 (1.6)
BI: +9.4 PSPPB +2.5 P At 6m 31.4% frailty reversal NNT 3.2
Agenda
1. Fallbeispiel
2. Hintergrund
3. Diagnostik
4. Outcomes
5. Behandlung
6. Take Home Message
MINDDementiaDeliriumDepression
MOBILITYImpaired gait and balanceFall injury preventionFrailty
MEDICATIONSPolypharmacy De-prescribing, optimal prescribingAdverse medication effects and medication burden
MULTI-COMPLEXITY MultimorbidityComplex bio-psycho-social situations
MATTERS MOST Each individual’s own meaningful health outcome goals and care preferences
nach Molnar F & Huang A, Univ. Ottawa; Tinetti ME, Yale Univ.
Die heutigen geriatrischen “Big Five”
• Geriatrie = Komplexes Management vulnerabler, mehrfacherkranter und i.d.R. hochbetagterMenschen
• Integrierter Ansatz statt kurativ vs. palliativ
• Assessment und Therapieplan/Priorisierung sind integrale Bestandteile
• Ziele identifizieren
• Interventionen sind verfügbar, ggf. “Prehabilitation”
• Geriatrie = P4 Medizin (personalisiert, präventiv, prädiktiv, partizipativ)
• Robuste Selektion = Robuste Outcomes
Take Home Messages
Frailty-Prävention in der Praxis?
Felix-Platter-Spital Basel, 21.3.18
Protein‐DrinksProtein‐Drinks
© M. Gagesch
Vielen Dank.
[email protected]: @GER_USZ