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Fratura do Punho

Como é a anatomia normal do punho?

A articulação do punho é formada pela porção final dos ossos do ante-braço (rádio e ulna) que se unem com os ossos do carpo. São oito ossosdispostos em duas fileiras de quatro. Todos eles são fortemente unidospor ligamentos que ajudam a manter a estabilidade e permitem o movi-mento.

Porque ocorre a fratura do punho?

A porção final do rádio é a parte óssea mais frágil do punho, por isso,é a que com maior freqüência se fratura. Existem dois grupos princi-pais de pacientes que apresentam fratura de punho. O mais comum éde senhoras que sofrem quedas e que traumatizam o punho ao se pro-tegerem do impacto com o solo. Esta fratura é freqüente em mulheresapós a menopausa, visto que é nessa fase que, por fatores hormonais,desenvolve-se uma doença óssea denominada de osteoporose. Elacausa uma diminuição na quantidade de cálcio nos ossos, fragilizando-

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os e facilitando aocorrência de fratu-ras em quedas nãotão graves. As fratu-ras em pacientescom osteoporoseocorrem principal-mente no quadril,coluna e punho. Es-

sas fraturas apresentam um deslocamento inicial grande e são instá-veis (tendem a deslocar novamente após ser colocadas no lugar) de-vido à fraqueza do osso local.

Outro grupo de pacientes que apre-senta fratura do rádio distal é deadultos jovens, geralmente homens,que se envolvem em trauma de altaenergia, principalmente em aciden-tes de carro ou moto. Essas fraturasapresentam múltiplos fragmentos,podendo ter exposição óssea. Têm

uma grande incidência de lesões associadas, como de ligamentos, car-tilagem ou outras fraturas.

Como é feito o diagnóstico?

Já no local do acidente, nos casos mais graves, a deformidade geradapela fratura do punho é bem evidente. O punho fica angulado, seme-

lhante à forma de umgarfo. Já nos casosleves, o que se obser-va, é um inchaço edor no dorso do pu-nho.

Ao procurar um servi-ço de traumatologiade emergência o paci-

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ente será examina-do pelo médico. Sehouver suspeita defratura, será solicita-da uma radiografia.Com esse exame deimagem pode se tercom clareza o diag-nóstico definitivo.Em caso de dúvidano diagnóstico ounecessidade de ana-lisar os fragmentos

ósseos pode ser solicitada uma tomografia computadoriza. Já a ressonân-cia nuclear magnética é utilizada em caso de suspeita de lesão ligamentar oude cartilagem associada.

Quais são as opções de tratamento?

O objetivo do tratamento da fratura do punho é conseguir a consoli-dação com um posicionamento dos ossos o mais próximo do normal.Por isso, em caso de fratura não deslocada ou quando a fratura temum deslocamento pequeno e no atendimento de urgência se conse-gue um posicionamento adequado, o tratamento é realizado imobili-zando com gesso. Asfraturas do punhoconsolidam em mé-dia após seis sema-nas (45 dias). Nesseperíodo o pacientepermanece imobili-zado quatro sema-nas com gesso acimado cotovelo e maisduas semanas com

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uma luva gessada (cotovelo livre). Para conseguir esse posicionamentocorreto dos ossos fraturados não se pode colocar a tala de gesso muitoapertada, nem colocar o punho e a mão numa posição muito forçada.Isso leva a uma alta taxa de complicações, como inchaço e rigidez dosdedos. Então, o que se quer no tratamento com o gesso é encontrarum equilíbrio entre colocar a imobilização numa posição o mais con-fortável possível e sem correr o risco de deslocar a fratura.

O tratamento cirúrgico é indicado para os casos em que o desloca-mento da fratura é grave ou quando não se consegue umposicionamento adequado dos ossos, principalmente quando há frag-mentos ósseos deslocados dentro da articulação. Também quando afratura é considerada instável, tendo a tendência de se deslocar den-tro do gesso, é indicado o tratamento com cirurgia.

Existem poucas situações onde se tem que realizar cirurgia de urgên-cia, ou seja, logo após o acidente. Entre elas estão as fratura expostas,lesão de nervos ou vasos sanguíneos ou quando há um edema graveque pode comprometer a vascularização da mão.

Quais são as técnicas cirúrgicas mais usadas?Antigamente o méto-do cirúrgico mais po-pular para a fixação defratura dos ossos dopunho era a colocaçãode fixador externo.Esse é um dispositivoque são fixados pinosno osso e esses são in-terligados por barrasfora da pele. Ele éextremante útil paracasos de fraturas ex-postas graves em quese tem que realizar vá-

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rios curativos sem o risco de movimentar o local da fratura.

Na opinião da maioria dos médicos especializados em cirurgia de mãoa melhor técnica de cirurgia é a colocação de uma placa na porçãovolar (anterior) do punho. Isso não é uma regra. Alguns preferem acolocação de pinos intraósseos (fios de Kirschner), outros a colocaçãode placas na parte dorsal do osso (o que pode ocasionar a irritaçãodos tendões extensores) e outros a colocação de fixador externo.

Na parte de baixo do punho existe um espaço maior para a colocaçãode uma placa. Isso diminui o risco de complicações com os tendões(tendinites e rupturas), uma vez que o material de fixação fica cobertoe protegido por um músculo, chamado de Pronador Quadrado. Alémdisso, a superfície óssea é lisa e regular facilitando o posicionamentoperfeito da fratura.

A utilização de novos sistemas de fixação de fratura onde os parafu-sos se fixam na placa faz com que se reduza o risco de deslocamentoósseo no pós-operatório e permite um tempo menor de imobilização.Placas e parafusos com sistemas antigos de fixação não são capazesde suportar as cargas e necessitam de outros métodos associados,como o fixador externo ou fios intra-ósseos.

Como é feita a cirurgia?

O procedimento cirúrgico é realizado com anestesia regional (nobraço) e pode ser dado um sedativo tranqüilizante. É utilizado umgarrote no braço, para evitar sangramento no local da cirurgia. Acirurgia é geralmente com o paciente internado. Depois do proce-dimento o paciente permanece um pequeno período na sala derecuperação anestésica e após vai para o quarto, ficando no hos-pital por um período médio de 24 horas.

Na cirurgia é realizadauma incisão de mais oumenos seis centíme-tros na porção volar dopunho. Após, é feita oafastamento dos ten-dões e a abertura damusculatur a que i rácriar espaço para a co-locação do material defixação da fratura (pla-ca e parafusos). Duran-te o procedimento usa-se um sistema de radi-ogr af ias contínuas,chamado deintensificador de ima-gem. Isso permite a co-locação da fratura naposição perfeita e suafixação correta. Após acolocação da placa érealizado o fechamen-to e colocado um cura-tivo e por cima desse,uma tala gessada.

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Como é depois da cirurgia?

Após a cirurgia, na maioria das vezes, o paciente é imobilizado comuma tala tipo luva. Ela permite a movimentação do cotovelo e dos de-dos, deixando imobilizada somente o local da fratura. Mesmo com acolocação da tala gessada é permitido e recomendado ao pacientemovimentar livremente os dedos da mão. Isso deve ser realizado es-pecialmente com a mão para cima para não inchar os dedos. O quenão se permite, é realizar força, como levantar uma sacola pesada.

O primeiro curativo é realizado até sete dias após a cirurgia. Ele é tro-cado por um mais leve. Com 10 a 12 dias de cirurgia são retirados os

pontos. Após isso, naterceira semana apósa cirurgia, a tala degesso é substituídapor uma tala removí-vel. O paciente é en-tão encaminhadopara iniciar a reabili-tação e a fisioterapia.Nesse período sepode molhar livre-mente o local da ci-rurgia e é indicadomassagear a cicatrizcom cremehidratante. Isso dimi-nui o edema e o ris-co de possíveis ade-rências dos tecidoslocais.

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O tratamento é o mesmo nas crianças?

Nas crianças e adolescentes até o final do crescimento ósseo, a porçãomais frágil do punho é a cartilagem de crescimento. Essa região é chama-da de Fise e apesar de ser de cartilagem pode ser fraturada. O tratamentovai depender da gravidade do deslocamento. Como regra geral, as crian-ças apresentam ótimos resultados com o tratamento conservador (ges-so). Nessa fase existe um grande potencial de remodelamento ósseo quepode compensar algum deslocamento da fratura. Às vezes é necessário,quando a fratura apresenta um grande deslocamento, ainda no atendi-mento de urgência, fazer uma anestesia local na fratura e realizar umaredução óssea. Nesse procedimen-to o osso é alinhado numa posiçãoadequada para a colocação dogesso, permitindo que ocorra aconsolidação.

Raramente é necessário procedi-mento no tratamento de fraturasdesta faixa etária. Cirurgias só sãorealizadas em caso de fratura ex-posta, quando a fratura atinge a ar-ticulação e está deslocada, ouquando não se consegue um ali-nhamento adequado, mesmoapós a tentativa de redução.

Quais são as possíveis complicações após a fratura do punho?

O tratamento inadequado das fraturas do punho pode além de causaruma deformidade estética, levar a inúmeras complicações. Entre elas oque mais se observa é a diminuição da mobilidade do punho e dedos,diminuição da força e dor.

A deformidade no punho é observada com mais gravidade em pacientescom osteoporose. O osso fraturado literalmente amassa e perde o seu

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comprimento por falta de cálcio em sua estrutura. O rádio encurta emrelação ao outro osso do antebraço (ulna). Além da deformidade, esse en-curtamento prejudica a movimentação, principalmente no giro(pronosupinação).

O deslocamento de fragmentos ósseos no interior da articulação, princi-palmente acima de dois ou três milímetros, causa diminuição da mobili-dade e um desgaste da cartilagem que recobre o osso, levando a dor.

Outra alteração observada com o tratamento inadequado de fratura dopunho é a Síndrome do Túnel do Carpo. Isso ocorre quando a consolida-ção óssea ocorre de maneira alterada, causando a compressão do nervomediano no seu canal no punho. Isso provoca dor e dormências nos de-dos, geralmente à noite.

Precisa realizar fisioterapia após o tratamento?

Nos casos de tratamento conservador (com gesso) a fisioterapia é indicadaapós a consolidação em seis semanas.

Já nos casos operados, logo após o procedimento e nas primeiras trêssemanas seguintes, logo após a cirurgia e nas primeiras três semanas oque se faz é dar para o paciente um polígrafo com os exercícios quedevem ser realizadosem casa. Em alguns ca-sos, quando pacientetem dificuldade de rea-lizar os exercícios ouquando ele permanecedurante muito temposem realizar movimen-tos com o punho e o po-legar, pode ser necessá-rio o encaminhamentoimediato para a fisiote-rapia.

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O tratamento comum fisioterapeutacapacitado é feitoapós 20 dias de ci-rurgia, quando secoloca a ór teseajustável e remo-vível. Serão reali-zados exercíciospara a recupera-ção da mobilida-de de flexão e ex-tensão e na fasefinal, o giro. Tam-bém é feito alon-gamento, uso degelo e massagemlocal para dimi-nuir o inchaço.Numa fase tardiaserão feitos exer-cícios com ganhode força.

O resultado finaldo tratamento éobser vado ape-

nas com doze meses de evolução, sendo o ganho de potência emobilidade progressivo nesse período.

Dr. Ricardo Kaempf de OliveiraCREMERS 23655

Dr. Leohnard BayerCREMERS 25062

Dr. Rafael Pêgas PraetzelCREMERS 22652

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