Fremtidens patient - et signalement

PharmadanmarkAnders Hede

Forskningschef Trygfonden

Menu

• Otte begreber, der gør udviklingerne i patientrollen mere begribelige

• Seks debatter om patienten

Otte træk ved nutidens fremtidens patientkultur

• Individualisering• Uautoritær• Ressourcestærk• Velinformeret• Rettighedsbevidst• Velorganiseret• Solidarisk• Mere rask og mere syg

Er patienterne i en seng på et sygehus?

1940: 6 senge/1000 indb.1980: 6 senge/1000 indb.2011: 1,1 seng/1000 indb.

Den individualiserede patient

• Vigtigt med individuelle valgmuligheder -“projekter”. Flere drømme og ideer med livet – og mindre fatalisme

• Vigtigt at føle kontrol • Meget vigtigt at valg kan begrundes –

refleksivitet – også selv om man vælger det alle andre også vælger

Den uautoritære patient

• Beslutninger og regler skal forklares, også selv om det ikke medfører nogen ændringer

• Der må ikke besluttes for eller henover patienten

• Regler og systemer er OK og respekteres - men kun hvis de er fornuftige

• Respekt er konkret, personlig og betinget• Moral er blevet til forhandlingsmoral: vigtigt at

sende klare signaler om forventninger

Den ressourcestærke patient

• Er uddannet og kan engelsk • Har penge og er vant til at bruge penge til at

løse problemer• Har været inddraget – ved mere om hvad

organisationer bør kunne • Har modtaget service – har referencer for

service andre steder• Måske tendens til polarisering: ca. 5 pct.

oplyser at de har undladt at købe lægeordineret/anbefalet medicin indenfor seneste halve år.

Den informerede patient• Mere vidende og mere tvivlende• Massemedier

Vækst i sundhedsdækning Patienten frem for eksperten er nu “helten” Fragmenteret, ”kopieret” og politiseret nyhedsdækning

• Internet og sociale medier + pjecer, fagbøger, rådgivning Informerede og spørgende patienter – men også

mange flere selvbehandlede Virtuelle ”patientforeninger” Ikke ret meget brug af sammenligninger,

selvmonitorering, egen journal mv.

Den rettighedsbevidste patient

• 2.400 års etisk kontinuitet fra Hippocrates til ca. 1950erne – accept af benevolent bedrag styret af lægen

• Derefter autonomi (informeret samtykke) som bærende princip + gradvist mere ”forbrugerbeskyttelse”

• Flere og flere klager og erstatningskrav• Valgfrihed understøtter samarbejde og

valgfrihed er meget værdifuldt i sig selv, også selv om man ikke benytter valgmuligheder

Den organiserede patient• Ca. 40 pct. af befolkningen har en kronisk

sygdom.• Flere og stærkere patientforeninger. 30

foreninger i 1980 – i dag mindst 200. De ti største havde 850.000 medlemmer i 2011.

• Patienten frem for sygdommen. Mindre vægt på sygdomsbekæmpelse - mere vægt på patienten og patienten egne ressourcer og muligheder

• De fleste patientforeninger stiller ikke bare krav: med støtter udvikling, løser problemer mv. Måske derfor plads til rendyrket interesseorganisation som Patientforeningen Danmark.

Den solidariske dansker• Er der en skyggeside af individualismen?

Nej - svært at finde tegn på egoistisk individualisme Meget høj kollektiv betalingsvilje

• Problemet er mangel på tillid til at sundhedsvæsnet fungerer og “vil være der” om mange år. Her ligger en del af drivmotoren for sundhedsforsikringerne.

• Ca. 1,5 mio. personer har forsikring og betaler ca. 1,8 mia. i præmier (excl. danmark) – men beslaglægger kun af ca. 350 (af ca. 850) fuldtidsansatte på privathospitaler.

Den mere raske og syge dansker

• Større forventninger til sundhed og funktion – f.eks. sexliv som ældre. Mindre accept af smerter og ubehag

• Sygeligheden moderat stigende (især flere lette kronikere). Samtidigt en ringe udvikling i middellevealderen

• Løbende udvidelser af diagnoser, behandlingsindikationer og -muligheder, mindre stigma mv.

• Fortsat en stor gruppe med funktionelle lidelser, angst, moderat depression, stress mv.

• Internationalt set højt selvvurderet helbred – faldende blandt yngre og stigende blandt ældre. Relativt lavt sygefravær - og stadigt verdensmestre i livskvalitet (lidt endnu?)

• Voksende efterspørgsel efter sundhedsydelser• Øget åbenhed overfor forebyggelse, personligt ansvar: motion

blandt ældre, ”sundhed” i flere og flere produkter

Og hvad så? – mindst seks debatter om patienten

• Problemet er: man glemmer patientens ressourcer – løsningen er patientinddragelse, patientskoler, ”disease management”

• Problemet er: systemet er sløvt og ligeglad med patienten – løsningen er servicemanagement, lære af private aktører, ledelse, flere forbrugerrettigheder

• Problemet er: dårlig koordination af patientforløb – løsningen er koordinatorer og formelle planer

• Problemet er: social ulighed – løsningen er ??• Problemet er: de raske patienter tager tiden – løsningen

er brugerbetaling, politisk bestemt medicinsk prioritering, holde igen med udgifterne

• Problemet er: for meget eller forkert behandling af de forkerte – løsningen er evidens

Og der er noget rigtigt i det hele – men….

”Man glemmer patientens ressourcer….”

• Løsningen er patientinddragelse, tid, patientskoler, ”disease management”

• Meget stor forskel på hvor godt klinisk identiske patienter klarer sig – antyder stor uudnyttet ressource

• Decision aids - shared decision making. Inddragelse er kompliceret: information om muligheder og konsekvenser, klargøring af værdier/ønsker/vægte og støtte til planlægning og handling Kræver mere end en reel valgmulighed, forskellige værdier og tid til at

udsætte beslutningen og Patienter der kan håndtere megen information, tal og usikkerhed

• Ekstremt få studier – varierende/moderat positiv effekter • Patientuddannelse – usystematisk felt med projektmagere. De få

gode studier peger på små/moderat positive effekter. Stor udfordring af få udgifter og træk på knappe ressourcer ned – og sikre kvalificeret skalering

”Systemet er sløvt…”

• Løsningen er servicemanagement, lære af private aktører, ledelse, flere forbrugerrettigheder

• Relevant lære af private og førende offentlige serviceaktører: Respekt for patientens tid: fart på Gør det rigtigt første gang Rutiner Pakkeløsninger – frem for et skridt ad gangen – og hurtig

afklaring: MR af raske rygge• Rettigheder, der afhænger af faglige skøn f.eks.

behandling indenfor bestemte tidsfrister, genoptræningsplaner mv. kan kun virke, hvis der er ressourcer i systemet (udbuddet) og metoder til at holde øje med faglige skøn (efterspørgslen) – ellers blot kilde til frustration

”Det er altid i overgangene det går galt…”

• Løsningen er koordinatorer og formelle planer• Formelle planer/pakker/checklister giver hurtigere

forløb men måske på bekostning af områder, der ikke er dækket

• Koordinatorer – ingen god model er opfundet Næsten umuligt på forhånd at spotte dårlige forløb Ingen klar definition af et dårligt forløb Svært at finde relevant formel position/”charge” Dyrt

• Få patienter har rigtigt dårlige forløb alene som følge af dårlig koordination

• Men mange patienter har forløb, der kunne være gået lidt hurtigere og lidt mere glat

”De raske patienter tager tiden…”

• Løsningen er brugerbetaling, politisk bestemt medicinsk prioritering, stram budgetdiciplin

• Lavvækst i udgifterne er kommet helt af sig selv• Symbolsk brugerbetaling + ”gruppe 2”-modeller

kan være nyttig - MEN brugerbetaling er allerede udbredt og kan ikke give

yderligere større beløb uden betydelige bivirkninger påvirker lige så meget de syge, der bør henvende sig

som de raske vil bare udvide ”danmark” og lignende

• Åbenlys politisk bestemt medicinsk prioritering er aldrig gennemført i noget demokrati

”Den sociale ulighed i sundhed…..”

• Løsningen er ??• Social ulighed overalt: risikofaktorer, diagnostik,

behandling, overlevelse• Mindst halvdelen forklares med KRAM – især røg.

Utryghed og lav status giver kortsigtet adfærd Behandlingssystemet er nok det mindst oplagte sted at

tage fat

• Dagens sociale ulighed i sundhed skyldtes især, at bedre stillede lever sundere. Ikke nyt: siden koppevaccine og frem er medicinske

innovationer begyndt øverst og vandret nedad Udfordringen er gøre innovationer og sundere liv lettere

tilgængelig

”Behandlingerne er udokumenteret…..”

• Løsningen er evidens• Beskytter og skærper faglig prioritering –

sorterer godt i tipsspildende ideer• Tillidsvækkende grundlag for dialog mellem

fagperson, administratorer, politikere og befolkning

• Men: Evidens er langsom, svær at forstå og opskalere

14 år efter… ”Når patienten vågner”

Hvad er sket:• Et responsivt og

tilpasningsdygtigt sundhedsvæsen

• Stigende produktivitet og kvalitet midt i kompleksitet

• Fortsat respekt for faglighed og engagement

• Mange flere offentlige data• Høj tillid – trods mange

forsikringer

Og ikke sket:• Forebyggelse (endt i

ideologiske tåger)• Systematisk satsning på

selvhjulpenhed• Reelle indsatser mod social

ulighed• Begavet brugerbetaling

Tak – og spørgsmål