frühes interpersonelles trauma und affektive erkrankungen
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UniversitätsKlinikum Heidelberg
Frühes interpersonelles Trauma und affektive Erkrankungen
Neurowissenschaften in der Psychosozialen Medizin
Sabine C. Herpertz, Heidelberg
Heidelberger Symposium am 4.4.2014Psychosoziale Medizin in der Gegenwart und Zukunft
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Frühe Interpersonelle Traumatisierung (FIT) - Prävalenz
Stoltenborgh et al., 2011
Deutschland (Grundgesamtheit 2500 Personen)6.6% schwere emotionale Vernachlässigung 1.6% emotionaler Missbrauch2.8% körperliche Misshandlungen 1.9% sexueller Missbrauch
Hauser et al. 2011
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FIT & psychische Erkrankungen
32,4%44,0%
84,0%
54,0%
32,4%21,0%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%Frühe interpersonelle Traumatisierung (FIT)
Bedeutsamster Prädiktor für die Lebenszeitdiagnose einer psychischenErkrankung, auch nach Kontrolle demographischer Faktoren und anderernegativer Umwelteinflüsse
Teicher & Samson 2013, Zanarini et el 2000
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Hypothese: „Ecophenotypic Variants“
• Interpersonelle Traumata in der frühen Kindheit führen zu „EcophenotypicVariants“ als klinisch und neurobiologisch distinkte Subtypen
• auf Grundlage von gemeinsamen Krankheitsmechanismen• mit differentiellen Unterschieden in Abhängigkeit von Trauma-Merkmalen
(Typ, Schweregrad, Beginn, Zeitpunkt der Hirnentwicklung) und genetischen wie umweltbedingten Risiko- und Resilienzfaktoreneinschließlich ihren epigenetischen Einflüssen auf die Hirnentwicklung,
• die einen spezifischen therapeutischen Zugang erfordern.
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Der „FIT Ecophenotyp“ als klinisch distinkter Subtyp
• Hohe Bedrohungssensitivität • Schlechte Emotionsregulation, Impulsivität• Unsicherer Bindungsstil• sozial Annäherung wird nicht als belohnend erlebt,
fehlende Erwartung der Unterstützung durch Andere• Kognitive Mentalisierungsschwäche• Schlechtes Selbstkonzept, niedriger Selbstwert
Teicher & Samson Am J Psychiatry 2013
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FIT & biologische Stressreaktionen auf Bedrohung - neuronales Netzwerk
Teicher & Samson2013
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FIT & Hirnstruktur & -funktion
� Strukturelle und funktionelle Veränderungen
– reduziertes Volumen im Hippocampus – strukturelle Veränderungen im Corpus Callosum: Volumenminderungen (z.B. de
Bellis et a. 1999, 2002) und verminderte Integrität in DTI (z.B. Teicher et al. 2010)– Strukturveränderungen im präfrontalen Kortex (ACC, dlPFC, OFC, sensoric
cortex) (z.B. Kitayama et al., 2007, van Harmelen et al., 2010; Vermetten et al., 2006)
– amygdaläre Hyperreaktivität für negative Gesichter bei Depressiven mit, nicht aber ohne Trauma (Grant et al., 2011)
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Bedrohungshypersensitivität bei der Borderline Persönlichkeitsstörung
Intensity of Anger (%) in Angry:Happy facesIntensity of Anger (%) in Angry:Happy faces
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20% 40% 60% 80%
„An
ge
r"(%
)
****
**
*
**800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
20% 40% 60% 80%
BPD
HC
Re
act
ion
Tim
e (
ms)
**
**
**
*
*
Izurieta et al. in Vorb.
Latenz initialerSakkaden
% der Sakkadenzur Augenregion
Bertsch et al. 2013
Meta-Analyse - Daros et al. 2012
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Affektregulationstörung bei der Borderline Persönlichkeitsstörung
initial
18
Neubewertung
Schulze et al. Biol Psychiatry 2011, Prehn et al. WJP 2013
Ablenkung
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Bedrohungshypersensitivitättransnosologisch
• Bei der Borderline P.S. führen nicht bewusst wahrgenommene Bedrohungsreize zu einem automatischen Aufmerksamkeits-Shift via thalamo-amygdalarem Pfad.
• Hinweise, dass defizitäre Kontrollmechanismen dazu führen, dass die Aufmerksamkeit nicht von Bedrohungsreizen abgezogen werden kann, via prä/orbitofronto-amygdalarem Pfad.
• Ganz ähnliche Befunde wie bei Angststörungen: automatischer Aufmerksamkeits-Shift auf Bedrohungsreize, anhaltende Aufmerksamkeit für Bedrohungsreize nur bei PTSD, nicht bei Phobien.
• Diese Befunde finden sich nicht bei Depressionen, aber Zusammenhang mit FIT-Subtyp nicht untersucht.
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FIT, Bindungsstil & Neuronale Korrelate (Vrticka & Vuilleumier 2012)
?
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Soziale Belohnung, Bindungsstil& Mutter-Kind Interaktion
Unterschied zwischensicheren und unsicherem
Bindungsverhalten
Strathearn et al. 2009
Hirnaktivität in Reaktion auf glückliches und trauriges Gesicht des eigenen Kindes
bei Müttern mit unsicherem (Typ A) vs. sicherem Bindungsverhalten (Typ B)
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Oxytocin, Bindung & Mutter-Kind Interaktion
Diverse Mutter-Kind-Interaktionen
Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Region
Strathearn et al. 2009
Oxytocin-Sekretion u. Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Region während unterschiedlicher Mutter-Kind-Interaktionen
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Mütterliche Depression, Oxytocin & transgenerationale Transmission
Apter-Levy et al. 2013
Zusammenhang OXTR und FIT:G-Allel → soziale Hypersensitivität → negative Auswirkungen von FIT ↑A-Allel Träger → resilient gegen frühere Stresserfahrungen, keine Emotionsregulationsstörung, kein desorganisierter Bindungstyp
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Intergenerationale Transmission traumatischer Kindheitserfahrungen
� Traumatisierte Mütter zeigen in der Interaktion mit ihrem Kind:- reduzierte Kompetenzgefühle, mütterliche Sensitivität und empathische
Erziehung (Gara et al., 2000; Milner et al., 1995)
- erhöhte Impulsivität und Feindseligkeit (Lyons-Ruth & Block, 1996; Möhler et al., 2009)
- erhöhten subjektiven Stress (DiLillo & Damashek, 2003; Douglas, 2000)
- veränderte HHNA-Achsen Reaktivität auf kindlichen Stress (6-Monate) (Brand et al., 2010; Carpenter et al., 2007; 2010; Heim et al., 2000)
- verminderte periphere Oxytocinspiegel(Strathearn et al. 2009) Brand et al., 2010
20-30 % missbrauchter Kinder werden missbrauchende Eltern(Widom, 1998; Berlin et al. 2011)
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Mentalisierungsschwäche bei chronischer Depression
Possible instructions/questions:
1st Pers. Persp. Visuospat.
Is the number of living beings
smaller (-) – equal (=) – greater
(+) compared to the previous
picture?
3rd Pers. Persp. Visuospat.
Is the number of living beings
perceived by the protagonist
smaller (-) – equal (=) – greater
(+) compared to the previous
picture?
1st Pers. Persp. Emotional
Do you feel worse (-) – equal (=)
– better (+) compared to the
previous picture?
3rd Pers. Persp. Emotional
Does the protagonist feel worse
(-) – equal (=) – better (+)
compared to the previous
picture?
Instruction
1st P.P.Emo.> 1rd P.P.Vis. 3rd P.P.Emo..> 3rd P.P.Vis.
3rd P.P.Vis..> 1st P.P.Vis. 3rd P.P.Emo.> 1rd P.P.Emo.
no sign. differences
kognitive Empathie
Schnell et al. 2011
Funktionelle Korrelate der kognitiven Empathie
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Kognitive Empathie : Aktivität ↓ im linken oberen temporalen Sulcus
X = -58 X = 34 Y = -12
Emotionale Empathie : Aktivität ↑ in rechter Insel
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BPS
KON
Dziobek et al. Neuroimage 2011
Mentalisierungsschwäche bei der Borderline P.S.
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FIT & differentielles Ansprechen auf Therapie
• Depressive Patienten mit FIT zeigen ein schlechteres Ansprechen auf Psychopharmakotherapie als solche ohne FIT (Nemeroff et al. 2003)
• Chronisch depressive Patienten mit frühem Beginn (82% mit FIT) zeigen eine besseres Ansprechen auf CBASP (Fokus auf interpersonellem Lernen) als auf IPT (Schramm et al. 2011)
• Psychotherapie muss über eine störungsorientierte Psychotherapie hinaus auf die trauma-assoziierten Vulnerabilitäten fokussieren; dies erfordert einen Fokus auf die Herstellung einer therapeutischen Beziehung, die interpersonelles Lernen ermöglicht.
• Aufbauend auf die Identifizierung von Krankheitsmechanismen erscheint die Entwicklung einer Psychotherapie erfolgversprechend, die genau an diesen Mechanismen ansetzt.
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Oxytocin und Bedrohung bei BPS
**
Presentation on Mouth
0
10
20
30
40
50
60
70
afraid angry happy afraid angry happy
% S
acca
des
to E
yes
BPDCON
Placebo Oxytocin
Oxytocin „normalisiert“ Geschwindigkeit und Anzahl der initialen Sakkaden auf die Augenregion während der Betrachtung ärgerlicher Gesichter bei BPS-Patientinnen
Placebo Oxytocin
* ** **
Latency of Saccades
0
100
200
300
400
500
afraid angry happy afraid angry happy
Lact
ency
(m
s)
BPDCON
% initialer Sakkaden auf die AugenregionLatenz initialer Sakkaden
Reaktionszeiten Group designN = 79, 38 BPD and 41 CON,follicular phase
Bertsch et al. Am J Psychiatry 2013
2020
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Oxytocin und Bedrohung bei BPS
Oxytocin reduziert amygdalare Reaktivität auf ärgerliche Gesichter
x=-21, y=1, z=20
cont
rast
est
imat
e (a
.u.)
CON OT CON PLAC BPD OT BPD PLAC
angry happym
angry happy angry happy angry happym m m m m m m eeeeeeee
m (Mund)
e (Augen)
Bertsch et al. Am J Psychiatry 2013
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Teufelskreislauf der Traumatisierung verstehen und durchbrechen
Sprecher: R. Brunner
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Katja
Bertsch
Ruth
Schmitt
Ilonca
Schmidinge
r
Natalie
Izurieta
Krisztina
Nagy
Falk
Mancke
Andrea
Sauter
Corinna
NeukelHaang
Jeung
Corinna Reck
Corinna Reck
Anna-Lena
Zietlow
Anna Fuchs
Anna
FuchsEvalEva Möhler
CharlotteHentze
Knut Schnell