1

MÜNEVVER ERDİNÇEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2

AKUT ÖKSÜRÜK 3 haftadan kısa süreli

SUBAKUT ÖKSÜRÜK 3 - 8 hafta süreli

KRONİK ÖKSÜRÜK

8 haftadan uzun süreli

Morice AH.Eur Respir J 2004 :24:481-492

Fontana GA.Thorax 2003;58:1092-1095

Irwin RS. Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S

Holmes RL. AmFam Physicians 2004 : 69:2159-2169

3

10

12

1312

16

64

ASTIM

PNAS

GÖRH

1. Gastroözofagiyal reflü (%21-41)

2. Öksürükle seyreden astım (%24-59)

3. Post Nazal Akıntı Sendromu (%41-58)

Chest 1999;116:279-284Harding SM .ACCP.Chest 2003;123:659-660Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S

Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı

4

38,5%

35,9%

16,7%

8,9%

Chest 1999;116:279-281

Olguların çoğunda birden fazla nedensel faktör vardır

1

2

3

4

Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı

5

İmmunsupresyonu olmayan

Çevresel irritan maruziyeti olmayan

Göğüs grafisi normal olan

ACE inhibitörü ilaç almayan

Sigara içmeyen

kronik öksürüklü olguların

% 93.6’sında öksürük nedeni

Astım ve/veya GÖRH, PNAS

Harding SM .Chest 2003;123:659-660

6

Öksürük

Sağlık merkezlerine başvuran hastalarda

en yaygın yakınmalardan biri

1993’de ABD’de 1. sırada

GÖRH GÖRH

ABD’de erişkinlerin en sık görülen kronik

hastalığıdır! R. C. Orlando

7Journal of the best Sabah. January 2004: 7

8

GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ Mide içeriğinin özofagusa geri akımı

(başta asit olmak üzere pepsin, safra, pankreas sıvısı)

GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ HASTALIĞI

Haftada bir veya daha sık pirozis

veya

regürjitasyonun varlığıdır

Ekstraözofageal reflü semptomları veya

doku hasarı ile seyreden bir hastalıkIrwin SR. Chest 2006:129:80S-94S

9

Asit reflü Asit reflünün çoğu

mideye geri döner

Peristaltizmden sonra

bir miktar asit özofagusda kalır

Özofagusda kalan asidi

tükrük nötralize eder

Özofagusda asit ve gıda

reflüsü

Gevşemiş alt özofagiyal sfinkter

Nonpatolojik Reflü Sırasında Neler Oluyor?

Kahrilas PJ.CCJM 70(5):S4-19,2003

10

ANTİREFLÜ BARİYERLER

AÖS +25mmHg

İntra-torasik

-5 mmHg

İntra-abdominal

+5 mmHg

Ekspirasyon İnspirasyon

11

GÖRH neden oluyor?

Özofagus klirensinde bozuklukAÖS

sorunları Hiatus hernisi

Mide boşalmasında

gecikme İntra-abdominal basınç artışı

Katzka & DiMarino 1995

Azalmış Tükrük

12

GÖRH’dan Sorumlu Faktörler

1.Gastroözofageal bileşkedeki antireflü bariyerlerHiatus hernisiAlt özofagus sfinkteri, diyafragma krusu yetmezliğiGeçici alt özofagus sfinkter relaksasyonları

2.Gecikmiş özofagus klirensiDüşük amplitüdlü veya simültane kontraksiyonlarTükrükle ilgili faktörler

3.Dış (eksojen) faktörler Alkol, sigara, ilaçlar, sıcak içecekler, hipertonik gıdalar, yaşlılık

4.Gastrik faktörlerAsit hipersekresyonu?Gecikmiş mide boşalımı, distansiyonuAnormal antropiloroduodenal motilite (Alkalen reflü)

5.Mukozal savunma mekanizmalarında bozulma

13

GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ HASTALIĞI İzmir - Olmsted Prevalansları

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Heartburn Rejurgitasyon

Ha

fta

da

bir

den

sık

%

Izmir, Türkiye (630) S.Bor et al. DDW 2000

Olmsted, USA (2073) Locke et al. Gastroenterology,1997

20 19.8

10

15.6

6.3

17.8

Pirozis/ Rejurgitasyon

14

Menderes (Ege ÜTF) Olmsted (Mayo)

Semptom GÖRH (+) %

GÖRH (-) %

GÖRH (+) %

GÖRH (-) %

Disfaji 35,7 7,9 * 29,4 13,5 *

Kalp dışı göğüs ağrısı 44,4 18,7 * 37 23,1 *

Odinofaji 10,3 2,4 *    

Globus 23,8 8,1 * 14,2 10,6 *

Geğirme 24,6 13,8 *    

Hıçkırık 9,5 2,4 *    

Öksürük 19,8 10,3 *    

Ses kısıklığı 28,6 13,1 *    

Astım 0,8 2,2 11,6 9,3

GÖRH İLE İLİŞKİLİ SEMPTOMLAR

15

Fizyolojik

GÖRH SPEKTRUMU

Noneroziv

GÖRHKronik öksürük

Ses kısıklığı

Astım

Larenjit

Aspirasyon pnömonisi

Dental erozyonlar

Göğüs ağrısı (NCCP)

Horlama

Komplikasyonlar

Ekstraözofagiyal

Striktür

Kanama

Barrett

Adeno Ca

Klasik

Atipik

Göğüs ağrısıHıçkırıkDispepsiGece terlemeleriGlobusUyku bozuklukları

Özofajit

16

FLR Bulguları

Larinksde ödem ve hiperemiLarinksde ödem ve hiperemi

Kord vokallerde ödem, polip,granülomKord vokallerde ödem, polip,granülom

Posterior farinksde lenfoid hiperplaziPosterior farinksde lenfoid hiperplazi

İnteraritenoid değişikliklerİnteraritenoid değişiklikler

Subglottik stenozSubglottik stenoz

17

GÖRH ilişkili öksürük sıklığı GÖRH ilişkili öksürük sıklığı

%5 - 41 %5 - 41

ARRD 1981;123:413-417 ARRD 1981;123:413-417

Arch Intern Med 1996;156:997Arch Intern Med 1996;156:997

Chest 1993;104:1511-1517Chest 1993;104:1511-1517

Bazen GÖRH’nın tek belirtisidirBazen GÖRH’nın tek belirtisidir

Thorax 2003:58;1092-1095)Thorax 2003:58;1092-1095)

(Chest 1997; 111: 1389-1402)(Chest 1997; 111: 1389-1402)Irwin RS. Chest 2006;129:80S-Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S94S

Özofagotrakeobronşial öksürük Özofagotrakeobronşial öksürük refleksi refleksi

MikroaspirasyonMikroaspirasyon

Öksürük - Reflü epizodları arasındaki ilişki önemli

Nonasidik faktörler?Özofageal dismotilite?

18

.. Mediatör Mediatör SalınımSalınım.. İ İnflamasyonnflamasyon.. Ödem Ödem.. Mukus Mukus .. Düz kas Düz kas spazmıspazmı

MikroaspirasyonMikroaspirasyonREFLÜREFLÜ

ÖzofagealÖzofagealVagalVagal

AfferentlerAfferentler

Bronş HiperreaktivitesiBronş Hiperreaktivitesi

Havayolu VagalHavayolu VagalAfferentlerAfferentler

SSSSSS

Stein MR.Am J Med 2003Chest 1997;111: 1389-1402Chest 1997;111: 1389-1402

Havayolu

Havayolu VagalHavayolu VagalEfferentlerEfferentler

ÖzofagusÖzofagusSantral Santral

Sinir Sinir SistemiSistemi

Trakeobronşiyal Trakeobronşiyal ağaçağaç

19

GÖRH tanısında kullanılan

testler

Öykü

PPİ testi

Radyoloji

İmpedans

Endoskopi

Bernstein testi

Bilier sintigrafi

Reflü sintigrafisi

Özofagus biyopsisi

Aspirasyon teknikleri

Özofagus manometrisi

Standart asit reflü testi

Yüksek magnifiye endoskopi

24 saatlik intraözofageal manometri

Telemetrik özofageal pH monitorizasyonu

24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu

20

Mide

Özofagus

21

DeMeester skoruDeMeester skoru-pH’ın 4’ün altına indiği sürenin

- total zamanın %4.2’sinden - ayakta kalınansürenin %6.3’ünden - yatar durumdaki sürenin %1.2’sinden

-Toplam reflü sayısının 50 - En uzun reflü süresinin 9.2dak.

Richter JE, DeMeester TR.Gastroenterology 1990;98:122

-pH’ın 4’ün altına indiği sürenin - total zamanın %1,1’inden - ayakta kalınan sürenin %1,7’sinden - yatar durumdaki sürenin %0,6’sından - Toplam reflü sayısı 5 - En uzun reflü süresi 3 dak.

ProksimalProksimal

DistalDistalDeMeester skoru >14.7

GÖRH için en sensitif ve spesifik test24 saatlik pH monitorizasyonu

22

Causes of chronic cough

Primary cause of cough No. of patients (%)*

Eosinophilic bronchitis 12 (33.3%)

Postnasal drip syndrome 8 (22.2%)

Gastroesophageal reflux 8 (22.2%)

Idiopathic chronic cough 8 (22.2%)

Postinfectious cough 2 (5.6%)

Cough-variant asthma 1 (2.8%)

Ayık SÖ, Başoğlu ÖK, Erdinç M. Respir Med Vol. 97 (2003) 695-701

23

KRONİK ÖKSÜRÜK OLGULARINDA REFLÜ SEMPTOMLARI KRONİK ÖKSÜRÜK OLGULARINDA REFLÜ SEMPTOMLARI ÖZOFAGUS PROKSİMALİNDE PATOLOJİK REFLÜ İLE ÖZOFAGUS PROKSİMALİNDE PATOLOJİK REFLÜ İLE

İLİŞKİLİDİRİLİŞKİLİDİR

Ayık SÖ,Erdinç M,Bor SAyık SÖ,Erdinç M,Bor S

Proksimalde patolojik reflü var

Proksimalde patolojik reflü yok p

Cins 2 E-10 K 1 E-16K 0.18

Yaş 44.081±13.95 45.59 ±12.71 0.38

Kr öksürük süresi 17.25 ±23.21 40.71 ±61.41 0.11

Distalde pat. reflü 5 3 0.083

GÖR Semptomları 8 3 0.003

24

ÖZOFAGOPULMONER GÖRH TANISI

BAL’da lipid yüklü alveoler makrofajlar

Enteral beslenmede boya kullanımı

Glukoz oksidaz testi

Sintigrafik monitorizasyon

Yoğunlaştırılmış ekshale solunum (EBC)

Özofageal pH monitorizasyonu

Semptomlar

PPI deneme tedavisi

Effros RM.Am J Med 2003;115:137S-143S

25

90

75

85

70

80

GÖR (-)Grade 1

Ciddi GÖRGrade 3

İntermitten GÖR Grade 2

FE

V1/F

VC

%

GÖR şiddeti

Schachter LM.Chest 2003;123:1932-38

Ciddi reflüde DLCO azalır

30

GÖR (-)Grade 1

Ciddi GÖRGrade 3

İntermitten GÖR Grade 2

DL

CO

m

l/min

/mm

Hg

28

18

20

22

24

26

GÖR şiddeti

26

Kronik öksürük tanı ve tedavisinde

pHmetrinin uygulanamadığı durumlardaampirik PPI tedavisi önerilmektedir

American College of Chest Physicians Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S

pHmetrinin uygulanabileceği durumlarda bile ampirik PPI tedavisi denenmelidir

Poe RH.Chest 2003;123:679-684

Thorax 2003 ;58:901-907Chest 2003 ;123:650-660

27

1. GÖRH , en sık kronik öksürük nedeni2. Ampirik PPI tedavisi sadece pratik değil, aynı zamanda ‘cost effective’3. Konsensus tekrar gözden geçirilmeli4. pHmetri tetkiki ampirik tedaviye yanıt vermeyen olgularda uygulanmalıdır

24 saatlik pHmetri Ampirik PPI tedavisi

Harding SM. Chest 2003 ;123:650-660

28

pHmetri,

tipik semptomlar olduğunda yüksek

sensitiviteye sahip

ancak extraözofagiyal semptomlarda

pHmetrinin tanısal değeri %50-80

Semptom / reflü ilişkisi

atipik semptomların varlığında daha önemli

Özellikle laringeal semptomlar ve öksürük varlığında

PPI deneme tedavisinin duyarlılığı %62.5-81

29Roka R.Digest.2005:92-96

GÖRH ile birlikte solunum semptomları

prevalansı

30

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

15 cm

17 cm

pH - 5 cm

6 impedans kanalı

1 pH kanalı

+

Adult Standard

Model ZAN-S61C01E

Multichannel intraluminal impedance-pH catheter

31Kastelik JA. Thorax 2003;58:699-702

GÖRH semptomları olan (34 olgu) ve olmayan (9 olgu) kronik öksürük olgularında

Özofageal manometre ve 24 h pHmetri sonuçları

Normaltetkikler

PatolojikManometre

Patolojik24-h pH

Patolojikmanometre

and 24-h pH

10

20

30

40

50

0

Semptom (+)

Semptom (-)

Olg

ula

r (

%)

Özofageal Özofageal dismotilite ?dismotilite ?

32

pHmetri ve

intraluminal impedansyapılan olgularda

tipik ve atipik reflü semptomları

Sifrim D.Gut 2005;54:449-54

Weakly acidic reflux with chronic cough

33

Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S

Yoğun medikal antireflü tedaviye rağmen

düzelmeyen kronik öksürüklü olgularda

cerrahi tedaviden sonra öksürük tüm

olgularda düzelmiştir

Irwin RS.Chest 2002;121:1132-1140

Asit reflü hastalığı terimi özofagopulmoner reflüdeyanlış bir terim olabilir

34

PPİ H2RB

Sosyal tedbirler

Prokinetik ajanlar

Antiasitler / aljinat

Laparoskopik Cerrahi

Hatlebakk&Berstad, Clin Pharm 1996; 31: 386–406.

Yaklaşımlar

TEDAVİ ALTERNATİFLERİTEDAVİ ALTERNATİFLERİ

Endoskopik teknikler

35

1) Asit inhibisyonu /nötralizasyonu

Antiasitler

H2 reseptör blokerleri

Ranitidin

Famotidin

Nizatidin

Proton pompa inhibitörleri

Omeprazol

Lansoprazol

Pantoprazol

Rabeprazol

Esomeprazol

GÖRH’da kullanılabilecek ilaçlar

2) Bariyer oluşturanlar Aljinik asit

3) Sitoprotektifler Sukralfat Mizoprostol

4) Prokinetikler

Sisaprid

Domperidon?

Metoklopramid?

36

Risk ratio.012003 1 83.3135

Study % Weight Risk ratio (95% CI)

0.26 (0.15,0.46) Bardhan 1995 5.0 0.33 (0.16,0.69) Klinkenberg-Knol 1987 3.3 0.42 (0.28,0.62) Havelund 1988* 7.1 0.48 (0.33,0.69) Sandmark 1988 7.8 0.59 (0.48,0.73) Bate 1990 11.1 0.60 (0.37,0.98) Dehn 1990* 5.9 0.63 (0.42,0.94) Bianchi Porro 1992 7.1 0.72 (0.54,0.95) Koop 1995 9.5 0.61 (0.38,0.99) IROSG 1991 5.9 0.37 (0.24,0.57) Robinson 1995 6.6 0.26 (0.10,0.67) Vantrappen 1988* 2.2 0.64 (0.52,0.79) Farley 2000 11.0 0.35 (0.21,0.59) Jansen 1999 5.5 0.59 (0.29,1.20) Armbrecht 1997 3.5 0.52 (0.36,0.76) Van Zyl 2000 7.6 0.09 (0.01,0.62) Soga 1999 0.6

0.50 (0.43,0.58) Overall (95% CI)

PPI üstün H2RA üstün

Moayyedi. Health Care Needs Assessment, 2002

Özofajitde H2B ile PPİ KarşılaştırılmasıMetaanaliz

37

Destek tedaviDestek tedavi Tıbbi tedaviTıbbi tedavi: Proton pompa inhibitörü: Proton pompa inhibitörü

PPİ x 2 / 3 ayPPİ x 2 / 3 ay Başarı sağlanamazsa tedavi sırasında 24 saatlik Başarı sağlanamazsa tedavi sırasında 24 saatlik

intraözofageal pHmetri ( intraözofageal pHmetri ( faringeal pHmetrifaringeal pHmetri ) takılır) takılır

Bu tetkikde GÖRH varsaBu tetkikde GÖRH varsa

Yüksek doz PPİ Yüksek doz PPİ

Cerrahi, Cerrahi, Ek olarak gece yatarken H Ek olarak gece yatarken H22 blokerleri blokerleri

Morice AH. ERJ 2004;24:481-492Morice AH. ERJ 2004;24:481-492

Pulmonary and Crit Care Update 1994; Vol Pulmonary and Crit Care Update 1994; Vol 99

Özofagopulmoner Reflüde TedaviÖzofagopulmoner Reflüde Tedavi

38

J. A.Koufman. ENT-Ear, Nose & Throat Journal, Sep 2002 Supp

Morice AH.ERJ 24:481-492,2004

Reflü /

Semptom/ TedaviGÖRH

Faringo

laringeal

Özofago

pulmoner

Nokturnal reflü (supin) ++++ + +Ayakta reflü

(günboyu)+ ++++ +++

Pirozis ve/veya regürjitasyon

++++ + +Öksürük, ses kısıklığı, globus +/- ++++ ++++H2 blokerlerle tedavi başarısı

%85 %65 %70

Tek doz PPİ ile tedavi başarısı +++ + +Çift doz PPİ ile tedavi başarısı ++++ +++ ++++

39

Mide

Özofagus

PPIPPI

40Poe RH.Chest 2003;123:679-684

Tanı ve tedaviİçin

Spesifik tedavi

GÖRH+ kronik öksürükolgularında tedavi

41

Antireflü tedavi haftaları Hasta yanıtı

no no (%)

2 16 (41)

4 38 (86)

6 42 (95)

8 43 (99)

12 hafta 44 (100)

Poe RH.Chest 2003;123:679-684

GÖRH tedavisine kümülatif yanıt

42Ciccaglione AF.Gut 2003;52:464-470

GABAGABABB agonisti Baclofen’in agonisti Baclofen’in GÖRH semptomlarına etkisiGÖRH semptomlarına etkisi

43

Diyafragmatik krus tamiri

Özofagusun intraabdominal kısmının tamiri

Fundoplikasyon

Hiatus Hernisi tamiri

GÖRH’da CERRAHİ

44

Preop

pH <4: %14.5

De Meester: 52.9

Postop

pH <4: %3.8

De Meester: 14.2

45

Preop

pH <4: %23.6

De Meester: 85

Postop

pH <4: %2.4

De Meester: 9.9

46

‘Sessiz GÖRH’ e bağlı öksürüklü hastanın klinik profili

1. En az 2 aydır öksürük yakınması olmalı2. İmmun yetmezlikli olmamalı3. Normal akciğer grafisi olmalı4. Sigara ve çevresel faktörler dışlanmalı5. ACE inhibitörü antihipertansif almamalı6. Semptomatik astım dışlanmalı 7. PNAS ekarte edilmeli 8. ‘Sessiz Sinüzit’ ekarte edilmeli 9. Eozinofilik bronşit ekarte edilmeli

BPT negatifAstım tedavisi

ile öksürük düzelmemeli

1.Jen. H1 antagonistine yanıt ?

Balgam eo %3İnh/sistemik CS

ile öksürük düzelmemeli

Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94Sİrwin RS. AJRCCM Vol 165; 1469-1474, 2002

47

PatolojikPatolojikNormalNormal

AnamnezFizik muayene

Astım, PNASSpirometri (BPT)

KBB bakısı

Spesifik tanıve tedavi

Öksürük devam ediyorpHmetri ( cerrahi?)

Psikojenik öksürük(?)

Spesifik tanı ve tedavi

ACEI kesilmesiSigaranın bırakılması

İrritanlardan uzaklaşma

GÖRH semptomları (-) (+)

Akciğer grafisi

Deneme PPI tedavisi3 ay 2 x 1

Balgam sitolojisi,kültürüBronkoskopiToraks BTÖzofagografiKardiyak inceleme

Öksürük devam ediyor

Öksürük devam ediyor

Kronik öksürükteKronik öksürükte

tanı ve tedavitanı ve tedavi

48

+-GÖRH değil

Klinik GÖRH semptomları varsa ?

Nonasidik, zayıf asidik reflü?

PPI dozunu artır + aljinat ekle

Düzeldi Düzelmedi

İdame İlaç altında pHmetri

Bu nedenle en iyi test

Simultane dual problu

24 saatlik pHmonitorizasyonu ve

intraözofagiyal impedans ölçümü Irwin RS.AJRCCM 165:1469-74,2002McGarvey LPA.Thorax 59:342-346,2004

Faringeal pHmetriFaringeal pHmetri

49

GastroenterolojiErişkin-Çocuk

Göğüs, Pulmoner reflü

KBB Faringolaringeal

reflü

KardiyolojiNCCP

CerrahiErişkin, Çocuk

PatolojiDiş Hek.

EGE REFLÜ ÇALIŞMA GRUBU

Psikiyatri, Halk sağlığı

www.gerd-turkey.org