TERAPIA UKIERUNKOWANA NA TERAPIA UKIERUNKOWANA NA INDYWIDUALNE WSKAZANIAINDYWIDUALNE WSKAZANIA

Grażyna DurekGrażyna DurekII Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we WrocławiuAkademii Medycznej we Wrocławiu

II Międzynarodowe Sympozjum „Współczesne II Międzynarodowe Sympozjum „Współczesne aspekty leczenia krwotoków zagrażających życiu” aspekty leczenia krwotoków zagrażających życiu” Warszawa 21-22 maja 2010Warszawa 21-22 maja 2010

Priorytet w masywnych Priorytet w masywnych krwotokachkrwotokach

1.1. Zapewnienie krążącej objętości dla Zapewnienie krążącej objętości dla utrzymania perfuzji tkankowej i utrzymania perfuzji tkankowej i oksygenacjioksygenacji

2.2. Zapewnienie homeostazy:Zapewnienie homeostazy:a)a) chirurgiczne opanowanie krwawienia,chirurgiczne opanowanie krwawienia,

b)b) korekta kagulopatiikorekta kagulopatii

„„Śmiertelna triada (hipotermia, Śmiertelna triada (hipotermia, kwasica, koagulopatia) przyczyną kwasica, koagulopatia) przyczyną śmierciśmierci

Europejskie zaleceniaEuropejskie zalecenia

Postępowanie w masywnym Postępowanie w masywnym krwotokukrwotoku

1.1. Wstępna resuscytacja i prewencja Wstępna resuscytacja i prewencja przed następowym krwotokiemprzed następowym krwotokiem

2.2. Rozpoznanie i monitorowanie Rozpoznanie i monitorowanie krwawieniakrwawienia

3.3. Pilna kontrola krwawieniaPilna kontrola krwawienia

4.4. Ochrona życia i funkcji ważnych Ochrona życia i funkcji ważnych narządów: tkankowa oksygenacja, narządów: tkankowa oksygenacja, hipotermiahipotermia

5.5. Leczenie krwotoku i koagulopatiiLeczenie krwotoku i koagulopatii

Szybkie rozpoznanie krwawieniaSzybkie rozpoznanie krwawienia

1.1. tętno na tętnicy promieniowej u dorosłego tętno na tętnicy promieniowej u dorosłego = SBP 80-= SBP 80-90 mmHg90 mmHg

2.2. tętno na tętnicy szyjnej u dziecka tętno na tętnicy szyjnej u dziecka = SBP 60 mmHg= SBP 60 mmHg

3.3. SBP = 70mmHgSBP = 70mmHg utrata ok. utrata ok. 67% objętości krążącej67% objętości krążącej

4.4. SBP < 70mmHgSBP < 70mmHg przewidywana koagulopatia przewidywana koagulopatia5.5. Hipotensja Hipotensja 110mmHg110mmHg wzrost śmiertelności o wzrost śmiertelności o

4,8%/10mmHg spadku SBP 4,8%/10mmHg spadku SBP Burns B. JTrauma 2008,65,1217-21Burns B. JTrauma 2008,65,1217-21

REDEFINICJA HIPOTENSJI REDEFINICJA HIPOTENSJI Eastridge BJ. JTrauma 2007;63:291,Eastridge BJ. JTrauma 2007;63:291,Burns B JTrauma 2008;65:1217Burns B JTrauma 2008;65:1217

SBP SBP 110mmHg – śmiertelność 2,5%, spadek SBP o 110mmHg – śmiertelność 2,5%, spadek SBP o 10mmHg – wzrost śmiertelności o 4,8%10mmHg – wzrost śmiertelności o 4,8%

SBP 70mmHg – 67% utrata objętości krwiSBP 70mmHg – 67% utrata objętości krwi SBP 80 – 90mmHg – tętno na tętnicy promieniowejSBP 80 – 90mmHg – tętno na tętnicy promieniowej

Analiza SBP

z urazem mózguz urazem mózgu

bez urazu mózgubez urazu mózgu

REDEFINICJA HIPOTENSJI

J Trauma. 2007; 63, 291

REDEFINICJA HIPOTENSJI

J Trauma. 2007; 63, 291

Ocena kliniczna – podstawą rozpoznaniaOcena kliniczna – podstawą rozpoznania

ATLS (Advanced Trauma Life Suport), ACS ATLS (Advanced Trauma Life Suport), ACS (American (American College of Surgeons)College of Surgeons)

Objawy Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV

%/ml utraty <15%;<1000 15-30%,1000-1500

30-40%;1500-2000

>40%;>2000

tętno/min <100 100-120 120-140 >140

RR norma hipotensja ortostatyczne

80mmHg, hipotensja ułożeniowa

wyraźna hipotensja

zapaść krążeniowa

Wypełnienie włośniczek

norma 2-5sek. zazwyczaj >5 sek.

zawsze > 5sek.

Oddechy/min norma łagodny wzrost

umiarkowane tachypnoe

istotne tachypnoe,

niewydolność oddechowa

Diureza ml/h >30 20-30 5-20 anuria

Stan świadomości

bez zmian/niepokój

pobudzenie splątanie śpiączka

kompensacja całkowita

(transcapillar refill)

kompensacja częściowa

częściowa dekompensacja

całkowita dekompensacja

Objawy Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV

%/ml utraty <15%;<1000 15-30%,1000-1500

30-40%;1500-2000

>40%;>2000

tętno/min <100 100-120 120-140 >140

RR norma hipotensja ortostatyczne

80mmHg, hipotensja ułożeniowa

wyraźna hipotensja

zapaść krążeniowa

Wypełnienie włośniczek

norma 2-5sek. zazwyczaj >5 sek.

zawsze > 5sek.

Oddechy/min norma łagodny wzrost

umiarkowane tachypnoe

istotne tachypnoe,

niewydolność oddechowa

Diureza ml/h >30 20-30 5-20 anuria

Stan świadomości

bez zmian/niepokój

pobudzenie splątanie śpiączka

kompensacja całkowita

(transcapillar refill)

kompensacja częściowa

częściowa dekompensacja

całkowita dekompensacja

Rozpoznanie źródła krwawieniaRozpoznanie źródła krwawienia

Wstrząs krwotoczny z nieustalonym Wstrząs krwotoczny z nieustalonym źródłem krwawienia: źródłem krwawienia: • USG (klatka piersiowa, jama brzuszna, USG (klatka piersiowa, jama brzuszna,

miednica)miednica)i/lub i/lub • TK (głowa, klatka piersiowa jama brzuszna)TK (głowa, klatka piersiowa jama brzuszna)

Brak USG lub TK – punkcja jamy Brak USG lub TK – punkcja jamy otrzewnowejotrzewnowej

Znaczenie badań laboratoryjnych w Znaczenie badań laboratoryjnych w krwotokach krwotokach (Ganapathy N. Indian J Anesth 2007, 51, 479-(Ganapathy N. Indian J Anesth 2007, 51, 479-485)485)

Pojedynczy pomiar Ht – nie jest markerem krwawieniaPojedynczy pomiar Ht – nie jest markerem krwawienia Wyjściowe/seryjne pomiary mleczanów: czuły test Wyjściowe/seryjne pomiary mleczanów: czuły test

oceny krwawienia, wstrząsu, śmiertelności oceny krwawienia, wstrząsu, śmiertelności • normalizacja do 24 godz. śmiertelność 0%, normalizacja do 24 godz. śmiertelność 0%, • 24-48 godz - 25%, 24-48 godz - 25%, • >48 godz. – 86%>48 godz. – 86%

BE krwi tętniczej/ zapotrzebowanie na KKCz 1 doba: BE krwi tętniczej/ zapotrzebowanie na KKCz 1 doba: łagodna -3 do -5mEq/l - łagodna -3 do -5mEq/l - 1,4j1,4j, średnia -6 do -9mEq/l - , średnia -6 do -9mEq/l - 3,8j3,8j, ciężka -10 mEq/l - , ciężka -10 mEq/l - 8,3j8,3j

Dobra korelacja z ryzykiem niewydolności narzą-dowej Dobra korelacja z ryzykiem niewydolności narzą-dowej i śmiercii śmierci

Wczesna kontrola krwawieniaWczesna kontrola krwawienia

1.1. ChirurgicznaChirurgiczna

2.2. Angiograficzna embolizacjaAngiograficzna embolizacja

3.3. PackingPacking

4.4. Lokalne hemostatyki Lokalne hemostatyki

(CELOX, > HemCon, QuickClot)(CELOX, > HemCon, QuickClot)

1)1) Chorzy w ciężkim wstrząsie krwotocznym Chorzy w ciężkim wstrząsie krwotocznym (klasa IV)(klasa IV)

2)2) Przewidywana masywna transfuzjaPrzewidywana masywna transfuzja

3)3) Manifestacja/ryzyko krwawienia w prze-biegu Manifestacja/ryzyko krwawienia w prze-biegu koagulopatiikoagulopatii

4)4) Konieczna natychmiastowa kontrola chi-Konieczna natychmiastowa kontrola chi-rurgiczna (damage control surgery DCS)rurgiczna (damage control surgery DCS)

Masywny krwotok Masywny krwotok - IV klasa ATLS- IV klasa ATLS

1.1. wczesna transfuzja FFP:KKCz:Płytki krwi 1:1:1, restrykcja krystaloidów, SBP wczesna transfuzja FFP:KKCz:Płytki krwi 1:1:1, restrykcja krystaloidów, SBP 80-100mmHg – hemostatyczna resuscytacja80-100mmHg – hemostatyczna resuscytacja

2.2. DCS, normotermia, korekta zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i DCS, normotermia, korekta zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i układu krzepnięcia (Krioprecypitat 20ml/10kg i.v.->1,0g//L, fibrynogen 3-4g układu krzepnięcia (Krioprecypitat 20ml/10kg i.v.->1,0g//L, fibrynogen 3-4g i.v., rFVIIa - 90i.v., rFVIIa - 90g/kg co 20min-2godz.), g/kg co 20min-2godz.),

3.3. rozważyć terapię antyfibrynolityczną:rozważyć terapię antyfibrynolityczną:kwas tranksenowy 10-15mg/kg – wlew 1-5mg/kg i.v.kwas tranksenowy 10-15mg/kg – wlew 1-5mg/kg i.v.kwas kwas aminokapronowy 100-150mg/kg – wlew 15 mg/kg i.v. aminokapronowy 100-150mg/kg – wlew 15 mg/kg i.v.aprotynina 1ml – test, 2mln KIU, - wlew 500 000KIU/h i.vaprotynina 1ml – test, 2mln KIU, - wlew 500 000KIU/h i.v

4.4. zakończenie postępowania chirurgicznego, przekazanie do OIT, stabilizacja zakończenie postępowania chirurgicznego, przekazanie do OIT, stabilizacja stanu ogólnego, przygotowanie i zaplanowanie definitywnego postępowania stanu ogólnego, przygotowanie i zaplanowanie definitywnego postępowania chirurgicznego.chirurgicznego.

Masywna transfuzja KKCz i natychmiastowa interwencja chirurgiczna Masywna transfuzja KKCz i natychmiastowa interwencja chirurgiczna (DCS-Damage control surgery)(DCS-Damage control surgery)

Masywny krwotok Masywny krwotok - IV klasa ATLS- IV klasa ATLS

FFP : KKCz 1:1,4FFP : KKCz 1:1,4 mniejsza śmiertelność szpitalna, większe mniejsza śmiertelność szpitalna, większe ryzyko ostrej niewydolności oddechowejryzyko ostrej niewydolności oddechowejFFP : KKCz 1:1FFP : KKCz 1:1 w pierwszych 6 godzinach urazu śmiertelność w pierwszych 6 godzinach urazu śmiertelność 30% →15%30% →15%FFP : KKCz : Płytki krwi 1:1:1 FFP : KKCz : Płytki krwi 1:1:1 - zmniejszenie ryzyka - zmniejszenie ryzyka koagulopatii po masywnych przetoczeniachkoagulopatii po masywnych przetoczeniachFFP 10-15ml/kg – masywne krwawienie, lub spowodowane FFP 10-15ml/kg – masywne krwawienie, lub spowodowane koagulopatiąkoagulopatią

Krwinki płytkowe: 50 x 10Krwinki płytkowe: 50 x 109/9/l l – 100 x 10– 100 x 1099/l: uraz /l: uraz wielonarządowy i ciężkie wielonarządowy i ciężkie krwawienie, uraz czaszko-krwawienie, uraz czaszko-wo-mózgowywo-mózgowy

Terapia płynowa wstrząsu Terapia płynowa wstrząsu krwotocznegokrwotocznego

II połowa XX-stulecia – agresywna terapia II połowa XX-stulecia – agresywna terapia płynowapłynowa

Ostatnie dziesięciolecie – hipotensyjna Ostatnie dziesięciolecie – hipotensyjna resuscytacja:resuscytacja:1.1. opóźniona resuscytacja (delayed resusci-tation) opóźniona resuscytacja (delayed resusci-tation)

terapia płynowa po hemostazieterapia płynowa po hemostazie

2.2. permisywna hipotensja (permissive hipo-permisywna hipotensja (permissive hipo-tension) płyn do endpoint niższego od tension) płyn do endpoint niższego od normotensji – wybrane przypadkinormotensji – wybrane przypadki

RESUSCYTACJA PŁYNOWA RESUSCYTACJA PŁYNOWA II

Krystaloidy – duże objętości (RL, 0,9%NaCl)Krystaloidy – duże objętości (RL, 0,9%NaCl)1.1. zmniejszenie śmiertelności i niewydolności nerekzmniejszenie śmiertelności i niewydolności nerek2.2. obrzęków tkankowych z uszkodzeniem perfuzji i ARDSobrzęków tkankowych z uszkodzeniem perfuzji i ARDS3.3. zależny od typu roztworu i osmolarności: a) wzrost ekspresji zależny od typu roztworu i osmolarności: a) wzrost ekspresji

genów prozapalnych cytokin, b) supresja ekspresji genów prozapalnych cytokin, b) supresja ekspresji antyzapalnych cytokinantyzapalnych cytokin

4.4. inicjacja prozapalnej kaskady, aktywacja i sekwestracja inicjacja prozapalnej kaskady, aktywacja i sekwestracja neutrofilineutrofili

Hipertoniczne roztwory – mała objętość (3-7,5%NaCl)Hipertoniczne roztwory – mała objętość (3-7,5%NaCl)1.1. korzystne efekty hemodynamicznekorzystne efekty hemodynamiczne2.2. wspieranie efektu immunomodulacyjnego: a). obniżenie wspieranie efektu immunomodulacyjnego: a). obniżenie

aktywacji/adherencji neutrofili. b). hamowanie proza-palnych aktywacji/adherencji neutrofili. b). hamowanie proza-palnych cytokin, c). stymulacja antyzapalnych cytokincytokin, c). stymulacja antyzapalnych cytokin

Ringer Ethyl Pyruvate Solution (REPS) Ringer Ethyl Pyruvate Solution (REPS) Sims CA,. CCM 2001,29,1513-18, Twadrous ZS., Shock 2002,17,473-77Sims CA,. CCM 2001,29,1513-18, Twadrous ZS., Shock 2002,17,473-77

Endogenny antyoksydant, wymiatacz wolnych Endogenny antyoksydant, wymiatacz wolnych rodników tlenowychrodników tlenowych

Pirogronian etylu hamuje aktywność 2 istot-nych Pirogronian etylu hamuje aktywność 2 istot-nych prozapalnie działających cząsteczekprozapalnie działających cząsteczek1.1. NFNFB (nuclear factor kappa B) prozapalny B (nuclear factor kappa B) prozapalny

transkrypcyjny czynnik (wątroba, śluzówka jelit)transkrypcyjny czynnik (wątroba, śluzówka jelit)2.2. MAPK p.38 (mitogen-activated protein kinase) MAPK p.38 (mitogen-activated protein kinase) (Ulloa (Ulloa

L,.Shock 2001,15,118 Abst)L,.Shock 2001,15,118 Abst)

Obniża poziomy TNF, COX-2, iNOSObniża poziomy TNF, COX-2, iNOS Redukcja przepuszczalności śluzówki jelitRedukcja przepuszczalności śluzówki jelit Poprawa przeżyciaPoprawa przeżycia

WSTRZĄS KRWOTOCZNYWSTRZĄS KRWOTOCZNY

Hipertoniczna sól (HS) + pentoksyfilina (PTX) Hipertoniczna sól (HS) + pentoksyfilina (PTX) (J Trauma 2007,62,818 – szczury)(J Trauma 2007,62,818 – szczury)

HS 4ml/kg 7,5%NaCl + 25mg/kg PTX vs RLHS 4ml/kg 7,5%NaCl + 25mg/kg PTX vs RL• 48% spadek iNOS 48% spadek iNOS • spadek produkcji prozapalnych cytokin (jelita) spadek produkcji prozapalnych cytokin (jelita)

TNFTNF, IL-6, IL-6• zmniejszenie uszkodzenia jelitzmniejszenie uszkodzenia jelit• korzystne immunomodulacyjne właściwościkorzystne immunomodulacyjne właściwości

RESUSCYTACJA PŁYNOWA RESUSCYTACJA PŁYNOWA IIII

Koloidy – mniejsza objętość (żelatyny, Koloidy – mniejsza objętość (żelatyny, skrobia, osocze)skrobia, osocze)

1.1. perfuzji tkankowej (perfuzji tkankowej (CO i preload, CO i preload, after-load - after-load - dilucja ze zmniejszeniem lepkości) dilucja ze zmniejszeniem lepkości)

2.2. obrzęku tkankowegoobrzęku tkankowego

3.3. objawy niepożądane: krzepnięcie, nerki, reakcje objawy niepożądane: krzepnięcie, nerki, reakcje anafilaktyczneanafilaktyczne

RESUSCYTACJA PŁYNOWA RESUSCYTACJA PŁYNOWA IIIIII

Brak resuscytacji na miejscu zdarzenia – Brak resuscytacji na miejscu zdarzenia – „„delayed resuscitation” - delayed resuscitation” - mniejsza mniejsza śmiertelnośćśmiertelność

Permisywna hipotensja – „Permisywna hipotensja – „permissive permissive hypotension” -hypotension” - dyskusyjna dyskusyjna(J Truma 2002,52,1141; Shock 2002, 22, 262; Shock 2005, 23, 337)(J Truma 2002,52,1141; Shock 2002, 22, 262; Shock 2005, 23, 337)

PRZEDSZPITALNA TERAPIA PŁYNOWAPRZEDSZPITALNA TERAPIA PŁYNOWAWG. KREIMEIERAWG. KREIMEIERA

Notfall Retungsmed 2003;6:77-88Notfall Retungsmed 2003;6:77-88

Opanowane krwawienie? Nie Tak

Utrzymujące się krwawienie Opanowane krwawienie

Z urazem czaszkowo-mózgowy

Bez urazu czaszkowo-mózgowego

Utrzymująca się hipowolemia

Small-Volume-Resuscitation

Forsowna podaż płynów

(krystaloidy, koloidy, wazopresory)

„Permisywna hipotensja”

Terapia płynowa; krystaloidy, koloidy,

Small-Volume-Resuscitation

Cel: SBP >90mmHg

Cel: SBP nie > 80-100mmHg

Zależnie od wieku i chorób towarzyszących

Opanowane krwawienie? Nie Tak

Utrzymujące się krwawienie Opanowane krwawienie

Z urazem czaszkowo-mózgowy

Bez urazu czaszkowo-mózgowego

Utrzymująca się hipowolemia

Small-Volume-Resuscitation

Forsowna podaż płynów

(krystaloidy, koloidy, wazopresory)

„Permisywna hipotensja”

Terapia płynowa; krystaloidy, koloidy,

Small-Volume-Resuscitation

Cel: SBP >90mmHg

Cel: SBP nie > 80-100mmHg

Zależnie od wieku i chorób towarzyszących

Początkowa resuscytacja we Początkowa resuscytacja we wstrząsie krwotocznym wstrząsie krwotocznym Kontrolowany wstrząs krwotocznyKontrolowany wstrząs krwotoczny – – opanowane źródło krwawieniaopanowane źródło krwawienia

Agresywna terapia płynowa →normalizacja Agresywna terapia płynowa →normalizacja parametrów hemodynamicznychparametrów hemodynamicznych

Izotoniczne krystaloidy „3 : 1” Izotoniczne krystaloidy „3 : 1” ATLS - 2000ml krystaloidów (Ringer L, sól ATLS - 2000ml krystaloidów (Ringer L, sól

izotoniczna)izotoniczna)

Niekontrolowany wstrząs krwotocznyNiekontrolowany wstrząs krwotoczny – – nieopanowane źródło krwawienianieopanowane źródło krwawienia

agresywna resuscytacja → agresywna resuscytacja → krwawienia, krwawienia, przeżywalności – przeżywalności – NIE NIE STOSOWAĆSTOSOWAĆ

szybka ewakuacja szybka ewakuacja <1godz.<1godz. dostęp do żyły podczas ewakuacji – dostęp do żyły podczas ewakuacji – „Scoop „Scoop and Run”and Run”

brak płynoterapii brak płynoterapii (delayed resuscitation)/(delayed resuscitation)/hipotensyjna resuscytacja hipotensyjna resuscytacja (permissive hypotension), (permissive hypotension), brak płynów – wstrząsbrak płynów – wstrząs, , płyny 3:1 - wtórne płyny 3:1 - wtórne krwawieniekrwawienie

początek leczenia wyznaczają: początek leczenia wyznaczają: 1.1. zaburzenia świadomości, zaburzenia świadomości, 2.2. brak brak tętna na tętnicy promieniowej, tętna na tętnicy promieniowej, 3.3. SBP <80mmHg SBP <80mmHg

powtarzany bolus 250ml Ringera L do SBP 80mmHg, urazy mózgu powtarzany bolus 250ml Ringera L do SBP 80mmHg, urazy mózgu 100mmHg100mmHg

szpital szpital > 1 godz.> 1 godz. zabezpieczenie dostępu do żyły, terapia płynowa zabezpieczenie dostępu do żyły, terapia płynowa przed ewakuacjąprzed ewakuacją

hemodynamiczna ocena co 15 min. z podażą 250 ml Ringera Lhemodynamiczna ocena co 15 min. z podażą 250 ml Ringera L agresywna terapia wstrzymana aż do czasu interwencji chirurgicznejagresywna terapia wstrzymana aż do czasu interwencji chirurgicznej chirurgiczne zaopatrzenie krwawienia najszybciej jak jest to możliwechirurgiczne zaopatrzenie krwawienia najszybciej jak jest to możliwe

Premissive hypotensionPremissive hypotension

Ciężka hipotensyjna resuscytacja (SBP 65 mmHg) Ciężka hipotensyjna resuscytacja (SBP 65 mmHg) przez 8 godzin – wzrost śmiertelnościprzez 8 godzin – wzrost śmiertelności Skarda D.E. Acad Skarda D.E. Acad Emerg Med. 2008,15,845-52Emerg Med. 2008,15,845-52

Opóźnienie agresywnej resuscytacji płynowej do czasu chirurgicznego opanowania krwawienia zapobiega

Nie zalecana premissive hypotension

Nasileniu krwawienia wewnętrznego

Rozpuszczeniu skrzepu „popping the clot”

Rozcieńczeniu czynników krzepnięcia

Hipotermii

W urazach mózgu: 1. CPP=MAP-ICP, 2. SBP>100mmHg

W szybkiej ewakuacji do definitywnei interwencji chirurgicznej

Niejasny rezultat w niepenetrujących urazach

U starych pacjentów

Wstrząs krwotoczny Wstrząs krwotoczny w położnictwiew położnictwie Śmiertelność 6-7% (uraz ko-Śmiertelność 6-7% (uraz ko-

munikacyjny, pobicie, penetru-munikacyjny, pobicie, penetru-jący uraz), odklejenie łożyska 1-jący uraz), odklejenie łożyska 1-5% pacjentek z małym i 20-50% 5% pacjentek z małym i 20-50% z dużym urazem. z dużym urazem. Krwawienie położnicze –Krwawienie położnicze –

13,4% zgonów13,4% zgonów Przyczyny: odklejenie łożyska, Przyczyny: odklejenie łożyska,

pęknięcie macicy, atonia ma-pęknięcie macicy, atonia ma-cicy, uszkodzenia szyjki maci-cy cicy, uszkodzenia szyjki maci-cy i pochwyi pochwy

Poporodowy krwotok nasilany Poporodowy krwotok nasilany trombocytopenią, koagulopa-tią trombocytopenią, koagulopa-tią (zator wodami płodowymi), (zator wodami płodowymi), sepsąsepsą

Utrata 500ml poród fizjologi-ny, Utrata 500ml poród fizjologi-ny, 1000ml cięcie cesarskie1000ml cięcie cesarskie

Wstrząs krwotoczny w Wstrząs krwotoczny w położnictwie - postępowaniepołożnictwie - postępowanie Tlenoterapia, 2 dostępy dożylne (14G), płynoterapia Tlenoterapia, 2 dostępy dożylne (14G), płynoterapia

(Ringer L+ Koloidy, HHS nie polecane)(Ringer L+ Koloidy, HHS nie polecane) Krew:Krew: próba krzyżowa, próba krzyżowa, 25% objętości/podejrzenie 25% objętości/podejrzenie

koagulopatii, koagulopatii, 1) 1) trombocytopenia 20 000 – 50 000 /mmtrombocytopenia 20 000 – 50 000 /mm33 – – podaż płytekpodaż płytek, , 2) 2) fibrynogen < 1,0g/l fibrynogen < 1,0g/l – fibrynogen– fibrynogen 3-4g 3-4g lub 50mg/kg, lub 50mg/kg, krioprecypitat krioprecypitat 1j-20ml/10kg1j-20ml/10kg

Utrzymująca się hipotensja pomimo agresywnej Utrzymująca się hipotensja pomimo agresywnej płynoterapii – płynoterapii – leki wazoaktywneleki wazoaktywne

Równocześnie ze stabilizacja pacjentki, USG brzucha – Równocześnie ze stabilizacja pacjentki, USG brzucha – diagnostyka krwawieniadiagnostyka krwawienia

Agresywna płynoterapia!Agresywna płynoterapia! → rozwój koagulopatii, → rozwój koagulopatii, leczenie właściwymi produktamileczenie właściwymi produktami

Monitorowanie płoduMonitorowanie płodu (ciągły pomiar FHR), bezpieczne (ciągły pomiar FHR), bezpieczne rozwiązanie porodurozwiązanie porodu

Wstrząs krwotoczny w położnictwie – Wstrząs krwotoczny w położnictwie – poporodowy krwotokpoporodowy krwotok

Masaż macicy, methylergonovine Masaż macicy, methylergonovine 0,2mg i.m. wlew i.v. oksytocyny 20-0,2mg i.m. wlew i.v. oksytocyny 20-40U/L I rzut. (40U/L I rzut. (bolus; wazodilatacja, bolus; wazodilatacja, tachykardia, hipotensja !tachykardia, hipotensja !), II rzut ), II rzut prostaglandyna Fprostaglandyna F22 250 mcg co 15-30 250 mcg co 15-30 min. (max. 2 mg)min. (max. 2 mg)

Embolizacja tętnicy biodrowej Embolizacja tętnicy biodrowej wewnętrznej/macicznej - wewnętrznej/macicznej - skuteczność skuteczność 94,4%, powikłania 8,7%94,4%, powikłania 8,7%

Packing, interwencja chirurgicznaPacking, interwencja chirurgiczna

Płyny stosowane w przed Płyny stosowane w przed i szpitalnej terapiii szpitalnej terapii

Podstawą terapii roztwory krystaloidów, transfuzja krwi Podstawą terapii roztwory krystaloidów, transfuzja krwi (szpital)(szpital)

Przedszpitala terapia: 1. krystaloidy, 2. koloidy, Przedszpitala terapia: 1. krystaloidy, 2. koloidy, 3. hipertoniczne roztwory, 4. sztuczne nośniki tlenowe 3. hipertoniczne roztwory, 4. sztuczne nośniki tlenowe (perfluorokarbony, sztuczna Hb – HBOC-201)(perfluorokarbony, sztuczna Hb – HBOC-201)

KREW KREW Koszt, niezgodność 1:40 000, zgon 1:2mlnKoszt, niezgodność 1:40 000, zgon 1:2mln Immunologiczne komplikacje 1:40 000Immunologiczne komplikacje 1:40 000 Infekcje: Infekcje: sepsa sepsa 1:500 000 (KKCz), 1:50 000 (płytki krwi), 1:500 000 (KKCz), 1:50 000 (płytki krwi),

Hep BHep B 1:250 000, 1:250 000, Hep C&HIVHep C&HIV 1:2mln 1:2mln Wymagania związane z przechowywaniem krwiWymagania związane z przechowywaniem krwi Toksyczność cytrynianu, hipokalcemia, hiperkaliemiaToksyczność cytrynianu, hipokalcemia, hiperkaliemia

Krystaloidy płyny I rzutuKrystaloidy płyny I rzutu

Ringer L (mały efekt objętościowy, dobra pojemność Ringer L (mały efekt objętościowy, dobra pojemność buforująca),buforująca),

0.9% NaCl (metaboliczna kwasica, dilucyjna 0.9% NaCl (metaboliczna kwasica, dilucyjna koagulopatia, preferowany płyn w niekontrolowanym koagulopatia, preferowany płyn w niekontrolowanym wstrząsie, brak różnic w przedszpitalnej i wczesnej wstrząsie, brak różnic w przedszpitalnej i wczesnej resuscytacji)resuscytacji)

Tanie, łatwe w magazynowaniu, względnie bezpieczne, Tanie, łatwe w magazynowaniu, względnie bezpieczne, zdolne do zdolne do CO CO

Odnowa ECF, duże objętości: rozcieńczeniowa Odnowa ECF, duże objętości: rozcieńczeniowa koagulopatia, koagulopatia, ciśnienia okotycznegociśnienia okotycznego

Wzrost przylegania neutrofilii, wzrost cytokin IL-1, IL-6, Wzrost przylegania neutrofilii, wzrost cytokin IL-1, IL-6, TNFTNF

Możliwy wzrost ICPMożliwy wzrost ICP

KoloidyKoloidy

Wyrównanie deficytu wewnątrznaczyniowego małą obję-tościąWyrównanie deficytu wewnątrznaczyniowego małą obję-tością Obniżają poziom zjonizowanego Ca i krążących immuno-Obniżają poziom zjonizowanego Ca i krążących immuno-

globulinglobulin Antyoksydacyjne i antyzapalne działanieAntyoksydacyjne i antyzapalne działanie Brak różnic w śmiertelności vs krystaloidy (resuscytacja oparta Brak różnic w śmiertelności vs krystaloidy (resuscytacja oparta

na hemodynamicznych parametrach)na hemodynamicznych parametrach) Duże objętości – zróżnicowany wpływ na kaskadę krzep-nięcia Duże objętości – zróżnicowany wpływ na kaskadę krzep-nięcia

(wzrost krwawienia ?)(wzrost krwawienia ?) Niewydolność nerek, reakcje anafilaktyczne, spichrzanie w RES, Niewydolność nerek, reakcje anafilaktyczne, spichrzanie w RES,

limit dawki ?limit dawki ? Koszt rutynowe stosowanie w urazach nie jest zalecaneKoszt rutynowe stosowanie w urazach nie jest zalecane Nadzieja związana z HES i nowymi koloidamiNadzieja związana z HES i nowymi koloidami Zalecane w krwotokach militarnych ?Zalecane w krwotokach militarnych ?

Hipertoniczne roztworyHipertoniczne roztwory

250 ml 7,5% NaCl 250 ml 7,5% NaCl KoloidKoloid poprawa przepływu mikrokrążenia, poprawa przepływu mikrokrążenia, ICP (korzyść w ICP (korzyść w

urazach mózgu, urazach mózgu, śmiertelności), stabilizacja RR i CO, śmiertelności), stabilizacja RR i CO, brak niepożądanego wpływu na funkcje immuno-logicznebrak niepożądanego wpływu na funkcje immuno-logiczne

podaż dożylna i doszpikowapodaż dożylna i doszpikowa wzrost RR i CO bez istotnej różnicy w śmiertelnościwzrost RR i CO bez istotnej różnicy w śmiertelności nieopanowane krwawienie z dużych naczyńnieopanowane krwawienie z dużych naczyń – – SVR SVR

wzrost krwawienia, hemodynamiczna dekompensacja, wzrost krwawienia, hemodynamiczna dekompensacja, wzrost śmiertelnościwzrost śmiertelności

nieopanowane krwawienie z narządów miąższowychnieopanowane krwawienie z narządów miąższowych (masywny uraz śledziony) – ↓SVR poprawa hemo-(masywny uraz śledziony) – ↓SVR poprawa hemo-dynamiczna, brak nasilenia krwawienia z uszko-dzonego dynamiczna, brak nasilenia krwawienia z uszko-dzonego narządnarząd

Wskazania do KKCz cel 7-9g%Wskazania do KKCz cel 7-9g%

ciężkość urazuciężkość urazu hemodynamiczna odpowiedź na resuscyta-cjęhemodynamiczna odpowiedź na resuscyta-cję szybkość utraty krwi podczas krwotokuszybkość utraty krwi podczas krwotoku niestabilność hemodynamicznaniestabilność hemodynamiczna optymalny poziom Hb i Ht dla hemostazy w optymalny poziom Hb i Ht dla hemostazy w

masywnym krwawieniu nie jest zdefinio-wanymasywnym krwawieniu nie jest zdefinio-wany korelacja między liczbą przetoczonych i korelacja między liczbą przetoczonych i

starszych niż 14 dni KKCz a niewydolnością starszych niż 14 dni KKCz a niewydolnością wielonarządową wielonarządową (Arch Immunol Ther Ex. 2006,54,357-62)(Arch Immunol Ther Ex. 2006,54,357-62)

Sztuczne nośniki tlenowe: Sztuczne nośniki tlenowe: Emulsje Emulsje perfluorokarbonów, perfluorokarbonów, sztuczna sztuczna hemoglobinahemoglobina

Wzrost objętości wewnątrznaczyniowej i tran-Wzrost objętości wewnątrznaczyniowej i tran-sportu tlenu, bez problemów spichrzania, sportu tlenu, bez problemów spichrzania, transmisji choróbtransmisji chorób

PCPC - drogie, minimalne działanie immuno-genne - drogie, minimalne działanie immuno-genne i infekcyjne, konieczne wysokie FiOi infekcyjne, konieczne wysokie FiO22, szybki , szybki klirens osoczowyklirens osoczowy

Sztuczne Hb:Sztuczne Hb: wysoka pojemność tlenowa, wysoka pojemność tlenowa, proonkotyczny efekt, nerki - toksyczne dzia-proonkotyczny efekt, nerki - toksyczne dzia-łanie, hipertensyjne i immunogenne działaniełanie, hipertensyjne i immunogenne działanie

Konieczne ustalenie optymalnej dawki, Konieczne ustalenie optymalnej dawki, skuteczności, bezpieczeństwa przed rutyno-skuteczności, bezpieczeństwa przed rutyno-wym stosowaniemwym stosowaniem

PGE- Albumina - Polyethylene PGE- Albumina - Polyethylene glycol albumin glycol albumin

Wypełnienie objętości wewnątrznaczyniowej,Wypełnienie objętości wewnątrznaczyniowej, Poprawa przepływu i ciśnienia perfuzji w Poprawa przepływu i ciśnienia perfuzji w

zakresie mikrokrążeniazakresie mikrokrążenia Zwiększenie liczby perfundowanych kapilarZwiększenie liczby perfundowanych kapilar Transport i redystrybucja NO do obszarów o Transport i redystrybucja NO do obszarów o

niskim przepływieniskim przepływie Zmniejszenie agregacji płytek i adhezji Zmniejszenie agregacji płytek i adhezji

leukocytów leukocytów

WazopresoryWazopresory

Wczesne stosowanie wazopresorów – nie jest Wczesne stosowanie wazopresorów – nie jest polecane we wstrząsie krwotocznympolecane we wstrząsie krwotocznym

Nie powinny być stosowane zamiast Nie powinny być stosowane zamiast agresywnej płynoterapiiagresywnej płynoterapii

Połączenie z agresywną terapią poprawia Połączenie z agresywną terapią poprawia przeżycieprzeżycie

WazopresoryWazopresory

Wsparcie mechanizmów kompensacyjnych i bloka-da Wsparcie mechanizmów kompensacyjnych i bloka-da mechanizmów odpowiedzialnych za wazoplegię - mechanizmów odpowiedzialnych za wazoplegię - późna fazapóźna faza 1.1.WazopresynaWazopresyna - optymalizacja tonusu naczy- - optymalizacja tonusu naczy-

niowego: niowego: a)a) aktywuje Vaktywuje V11-receptory naczyniowe, -receptory naczyniowe,

b)b) hamuje kanały Khamuje kanały KATPATP, ,

c)c) hamuje indukowaną NO akumulację cGMP, hamuje indukowaną NO akumulację cGMP,

d)d) potencjalizacja adrenergicznych i innych środ-ków potencjalizacja adrenergicznych i innych środ-ków naczyniokurczących (angiotensyna II)naczyniokurczących (angiotensyna II)

WazopresoryWazopresory

Ornithine-8-vasopressin we wstrząsie krwo-Ornithine-8-vasopressin we wstrząsie krwo-tocznym – ciężki uraz klatki piersiowej, tocznym – ciężki uraz klatki piersiowej, Lienhart Lienhart HG. Current Opinion in Critical Care 2008,14,247-253 HG. Current Opinion in Critical Care 2008,14,247-253

• Wzrost RR w opornym na płyny/katecho-laminy Wzrost RR w opornym na płyny/katecho-laminy wstrząsiewstrząsie

• Przesunięcie płynu z podprzeponowych Przesunięcie płynu z podprzeponowych obszarów do serca i mózguobszarów do serca i mózgu

• Spadek zapotrzebowania na płyny Spadek zapotrzebowania na płyny resuscytacyjneresuscytacyjne

• Korzystne efekty u 41% chorych z pęknięciem Korzystne efekty u 41% chorych z pęknięciem wątroby i/lub śledzionywątroby i/lub śledziony

Blokery kanałów KBlokery kanałów KATP ATP – modulacja – modulacja tonusu naczyniowegotonusu naczyniowego

wstrząswstrząs

aktywacja kanałów Kaktywacja kanałów KATP-ATP- w mięśniach płaskich naczyń w mięśniach płaskich naczyń

oporna wazoplegiaoporna wazoplegiaPochodne sulfonylomocznika:Pochodne sulfonylomocznika:

a)a) glibenclamid,glibenclamid,b)b) tolazamid,tolazamid,c)c) glidiazinamidglidiazinamid

Marzenia o skutecznym „koktajlu resuscy-Marzenia o skutecznym „koktajlu resuscy-tacyjnym” ?tacyjnym” ?

Rekomendacje rFVIIaRekomendacje rFVIIa

1.1. Nieskuteczność standardowego leczenia chirurgicznego i konwencjonalnej Nieskuteczność standardowego leczenia chirurgicznego i konwencjonalnej terapii (okołooperacyjnie, kardiochirurgia, położnictwo) Bhuskute N. Eur J terapii (okołooperacyjnie, kardiochirurgia, położnictwo) Bhuskute N. Eur J Anaesthesiol 2008,25,250Anaesthesiol 2008,25,250

2.2. Konieczność chirurgicznej interwencji przy masywnych zaburzeniach Konieczność chirurgicznej interwencji przy masywnych zaburzeniach krzepnięcia lub dużym ryzyku masywnego krwotoku śródoperacyjnegokrzepnięcia lub dużym ryzyku masywnego krwotoku śródoperacyjnego

Skuteczność terapii zależy od:Skuteczność terapii zależy od:1.1. opanowania najistotniejszego źródła krwawienia (Ht >24%)opanowania najistotniejszego źródła krwawienia (Ht >24%)2.2. korekta równowagi kwasowo-zasadowej (pH 7,2)korekta równowagi kwasowo-zasadowej (pH 7,2)3.3. przywrócenie i utrzymanie normotermiiprzywrócenie i utrzymanie normotermii4.4. poziom płytek > 50 x 109/lpoziom płytek > 50 x 109/l5.5. poziom fibrynogenu 0,5-1,0g/lpoziom fibrynogenu 0,5-1,0g/l6.6. uzupełnienie niedoboru Ca (Ca++ >1,0mEq/l)uzupełnienie niedoboru Ca (Ca++ >1,0mEq/l)

Rekomendacje Polskie dawkowania rFVIIa: 40-120Rekomendacje Polskie dawkowania rFVIIa: 40-120g/kg i.v. powtórzenie przy g/kg i.v. powtórzenie przy braku hemostazy•braku hemostazy• Rekomendacje Europejskie : dopuszczają dawkę 200Rekomendacje Europejskie : dopuszczają dawkę 200g/kg g/kg i.v, powtórzenie 100i.v, powtórzenie 100g/kg w 1 i 3 godz.g/kg w 1 i 3 godz.

Dopuszczalna dawka jednorazowa 270Dopuszczalna dawka jednorazowa 270g/kg i.v.g/kg i.v. Dobra tolerancja, niewielka liczba powikłań zatorowo-zakrzepowychDobra tolerancja, niewielka liczba powikłań zatorowo-zakrzepowych Bezwzględnym przewiwskazaniem: uczulenie na białko myszy, chomika i wołuBezwzględnym przewiwskazaniem: uczulenie na białko myszy, chomika i wołu

Rekomendacje dla PCC –Prothrombin Rekomendacje dla PCC –Prothrombin Complex ConcentrateComplex Concentrate

Kontrola krwawienia u chorych z dzie-Kontrola krwawienia u chorych z dzie-dzicznymi (hemofilia) i nabytymi zaburze-dzicznymi (hemofilia) i nabytymi zaburze-niami krzepnięcia i izolowanym niedoborem niami krzepnięcia i izolowanym niedoborem czynników protrombinyczynników protrombiny

W krwawieniach spowodowanych przedaw-W krwawieniach spowodowanych przedaw-kowaniem leków przeciw zakrzepowych lub kowaniem leków przeciw zakrzepowych lub zabiegach w trybie nagłymzabiegach w trybie nagłym

Akceptacja stosowania u chorych z koa-Akceptacja stosowania u chorych z koa-gulopatiągulopatią

Z wydłużonym PT >1,5 x normaZ wydłużonym PT >1,5 x norma

Nowe metodyNowe metody

Agonista kinazy proteinowej C (PKC) - phorbol-12-myristate-13-Agonista kinazy proteinowej C (PKC) - phorbol-12-myristate-13-acetate (PMA)acetate (PMA)

Poprawa mitochondrialnej funkcji i przepływu wątrobowego Poprawa mitochondrialnej funkcji i przepływu wątrobowego i nerkowegoi nerkowego

Poprawa reaktywności naczyń i wrażliwości na CaPoprawa reaktywności naczyń i wrażliwości na Ca Protekcyjne działanie we wstrząsie krwotocznymProtekcyjne działanie we wstrząsie krwotocznym

Zmniejszenie aktywności iNOS i związanej z tym syntezy Zmniejszenie aktywności iNOS i związanej z tym syntezy prozapalnych cytokinprozapalnych cytokin

HSPTX – istotne właściwości immunomodulacyjneHSPTX – istotne właściwości immunomodulacyjne

Nowe metodyNowe metody

hemodynamiczne efe-hemodynamiczne efe-kty podobne do dopa-kty podobne do dopa-miny, ale dłuższeminy, ale dłuższe

prewencja przed kwasi-prewencja przed kwasi-cą i wzrostem mlecza-cą i wzrostem mlecza-nównów

alternatywa dla inotro-alternatywa dla inotro-powych i naczyniokur-powych i naczyniokur-czących środków sto-czących środków sto-sowanych we wstrząsie sowanych we wstrząsie hipowolemicznymhipowolemicznym

Sukces w leczeniu masywnych Sukces w leczeniu masywnych krwotokówkrwotoków Świadomość, identyfikacja i dokładna ocena Świadomość, identyfikacja i dokładna ocena

krwawieniakrwawienia Leczenie adekwatną objętością odpowied-nich Leczenie adekwatną objętością odpowied-nich

płynów resuscytacyjnychpłynów resuscytacyjnych Po szybkiej resuscytacji – precyzyjne roz-Po szybkiej resuscytacji – precyzyjne roz-

poznanie i ostateczne postępowanie poznanie i ostateczne postępowanie chirurgicznechirurgiczne

Zapewnienie homeostazy ustrojowejZapewnienie homeostazy ustrojowej• wyrównanie deficytu wewnątrznaczyniowegowyrównanie deficytu wewnątrznaczyniowego• stabilizacja hemodynamiczna i prawidłowa perfuzja stabilizacja hemodynamiczna i prawidłowa perfuzja

narządowanarządowa• zapobieganie i leczenie tzw. „śmiertelnej triady” zapobieganie i leczenie tzw. „śmiertelnej triady”

odpowiedzialnej za nieodwracalny wstrząsodpowiedzialnej za nieodwracalny wstrząs

Poprawa rokowania i zmniejszenia Poprawa rokowania i zmniejszenia śmiertelnościśmiertelności

Dobra współpracaDobra współpracaChirurga, Chirurga,

anestezjologa/intensywisty, anestezjologa/intensywisty, transfuzjologatransfuzjologa

Dziekuję za uwagęDziekuję za uwagę