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Genova Congresso ANEU 2017
Modelli organizzativi
Hub e spoke
Elio Agostoni
Direttore Dipartimento di Neuroscienze
Direttore SC Neurologia e Stroke Unit
ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano
QUALI SONO I PROBLEMI RELATIVI
ALL’ATTUAZIONE DELLA TERAPIA TROMBOLITICA?
Percorso extraospedaliero
Percorso intraospedaliero
PAZIENTI TRATTATI: PROIEZIONI
13%
21%19%
28%
35%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Situazione attuale Uso del 118 Codice ictus triage Uso del 118 +Codice ictus triage
Uso del 118 +Codice ictus triage+ Conferma codice
ictus al trage
METODI
Definizione dei PDTA Regionali
Certificazione del percorso ictus
Accreditamento delle strutture
Identificazione dei centri Hub e dei centri Spoke
Istituzione della rete Hub e Spoke
Dove siamo….
Punti chiave del «successo» dei trial del 2015:
1.CORRETTA SELEZIONE DEL PAZIENTE
Identificazione dell’occlusione di grosso vaso con imaging non invasivo (TC/RM).
Identificazione di un pattern ischemico potenzialmente favorevole (ASPECTS).
2. USO DI DEVICE DI SECONDA GENERAZIONE
3. STRATEGIE DI RIDUZIONE DEL TEMPO DI TRATTAMENTO
Acute Stroke Interventation: A Systematic Review JAMA. 2015;313(14):1451-1462
Rate of Reperfusion and Time to Reperfusion Compared With Percentage of Good Outcomes in the 6
Trials Comparing Endovascular Treatment to Medical Treatment AlonemRS indicates modified Rankin
Scale; TICI, thrombolysis in cerebral infarction. The dotted lines indicate 95% CIs.
MODELLI ORGANIZZATIVI
Nel percorso terapeutico è necessario considerare il livello della struttura ospedaliera
(SU I livello qualificata per trombolisi sistemica o SU II livello qualificata per trombolisi
sistemica e trombectomia meccanica) dove i pazienti giungono e vi è la possibilità di
trasportare i pazienti da un centro ad un altro (modello “hub & spoke”).
IL MODELLO “HUB & SPOKE”
La teoria “hub & spoke” esprime un’idea dinamica (prima che strutturale)
dell’assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di
complessità viene superata, si trasferisce la sede dell’assistenza da unità produttive
periferiche (spoke) ad unità centrali di riferimento (hub).
IL MODELLO HUB & SPOKE A LIVELLO INTERNAZIONALE
Una quota maggiore di pazienti che arrivano nella finestra terapeutica (Lahr et al 2012)
Una diminuzione del tempo door-to-needle (Huddleston & Zimmermann 2014)
Una maggior quota di pazienti sottoposti a terapia trombolitica (Sairanen et al. 2011; Huddleston &
Zimmermann 2014)
Una migliore identificazione di casi a maggiore complessità che necessitano di procedure
neurochirurgiche o interventistiche presso gli ospedali hub (Huddleston & Zimmermann 2014)
Una gestione potenzialmente maggiormente cost-effectiveness dal punto di vista degli ospedali e della
società (Switzer et al. 2013; Demaerschalk et al. 2013)
ORGANIZZAZIONE
TERRITORIALE
1. MODELLO MOTHERSHIP
Tutti i pazienti con ictus acuto da verosimile occlusione di grosso vaso
vengono trasportati al centro di II livello dove viene effettuata la
trombectomia meccanica.
2. MODELLO DRIP AND SHIP
I pazienti con ictus acuto vengono trasferiti al centro di I livello di
competenza, dove se c’è indicazione viene effettuata la trombolisi
farmacologica. I pazienti con documentata occlusione di grosso vaso
vengono trasportati secondariamente al centro di II livello per effettuare la
trombectomia meccanica.
RACECAT trialDirect Transfer to an Endovascular Center Compared to
Transfer to the Closest Stroke Center in Acute Stroke Patients With Suspected Large Vessel Occlusion "RACECAT"
NCT02795962
ARMS
oActive Comparator: Transfer to an Endovascular Center Acute stroke
patients with suspected acute large vessel occlusion identified by EMS at
first assistance on the field will be directly transferred to the nearest
Endovascular Center bypassing the Local Stroke Center.
oNo Intervention: Transfer to the Local Stroke Center Acute stroke patients
with suspected acute large vessel occlusion identified by EMS at first
assistance on the field will be transferred to the Local Stroke Center as
done accordingly with the current stroke code protocol.
o La trombectomia meccanica è un’opzione terapeutica per l’ictusischemico da occlusione prossimale del circolo anteriore.
o Non è indicata in alternativa alla trombolisi sistemica.
o Esistono diversi sottotipi di ictus ischemico che non sono passibilidi intervento endovascolare.
o E’ necessario garantire il potenziale accesso alla trombectomiameccanica a tutti i pazienti colpiti da ictus ischemico conun’adeguata organizzazione territoriale, la collocazionestrategica delle Stroke Unit di II livello e la garanzia di una retein grado di farvi afferire il paziente nel minor tempo possibile.
Materiali e metodi
Pazienti consecutivi con ictus acuto trattati contrombectomia meccanica presso la Neuroradiologiainterventistica dell’Ospedale Niguarda e provenientio dal PS dell’ospedale Niguarda (Centro Hub) o dauno dei seguenti centri lombardi:Ospedale di DesioOspedale di LodiOspedale di LegnanoOspedale di GarbagnateOspedale Sacco di MilanoIstituto Clinico Città Studi Milano
Confronto tra i due gruppi in termini di:
Tempistiche di ospedalizzazione e trattamento (trombolisi ev e
trombectomia meccanica).
Outcome funzionale (mRS 0-2 alla dimissione e a 3 mesi).
Mortalità intraospedaliera e a 3 mesi.
Emorragie sintomatiche (PH1 e PH1 secondo SITS MOST).
Tasso di ricanalizzazione (TICI score 2b-3).
7/7 h8-16
(1 operatore)
H Manzoni
7/7 h24
(3 operatori)
H Sant'Anna
DISPONIBILITÀ NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA - REGIONE LOMBARDIA
SITUAZIONE ATTUALE
7/7 h24
(2 operatori+2 in
formazione)
H di Circolo
7/7 h 24
(3 operatori+1 in formazione)
H Papa Giovanni
7/7 h 24
(3 operatori)
H Civili
5/7 h8-16
(1 operatore)
Poliambulanza
7/7 h24
(2 operatori)
H. San Matteo
7/7 h24
(3 operatori)
H S. Raffaele
7/7 h24
(3 operatori)
H Policlinico
Copertura Niguarda
5/7 h8-16
(2 operatori di cui 1 in
aspettativa)
Istituto Besta
7/7 h 24
(5 operatori)
H Niguarda
7/7 h 24
(3 operatori + 1 in
formazione)
H S. Carlo
5/7 8-20
(2 operatori)
H S Gerardo
5/7 h8-16
(2 operatori) +( 1 in
formazione)
Cremona
7/7 h24
(2 operatori)
Valduce
6/7 8-20
(2 operatori + 1 in
arrivo)
Humanitas
DATI GENARLI
AREA DEI
LAGHIAREA ALPINA
AREA DELLA
PIANURA
AREA
METROPOLITANATOTALE
Abitanti 1.800.000 2.500.000 1.500.000 4.000.000 9.800.000
Ictus ischemici all’anno 2.755 3.827 2.296 6.122 15.000
Trattati (% Progetto Ictus
reale) 358 498 298 796 1.950
Trattati (% Progetto Ictus
proiezioni) 964 1.339 804 2.143 5.250
Trombectomie
meccaniche potenziali
(% Progetto Ictus reale)143 199 119 319 780
Trombectomie
meccaniche potenziali
(% Progetto Ictus
proiezioni)
386 536 321 857 2.100
HUB & SPOKE IN LOMBARDIA
HUB SPOKE TOTALE
Ictus ischemici all'anno 4.500 10.500 15.000
Trattati (% Progetto Ictus reale) 585 1.365 1.950
Trattati (% Progetto Ictus
proiezioni)1.575 3.675 5.250
Trombectomie meccaniche
potenziali (% Progetto Ictus reale)234 546 780
Trombectomie meccaniche
potenziali (% Progetto Ictus
proiezioni)630 1.470 2.100
Le Indicazioni Legislative
Decreto Ministero della SALUTE n° 70 del 2 Aprile 2015 – All. 1
Il DM 70 introduce per alcune discipline e procedure standard di volume
e di esito e enfatizza per le alte specialità l’organizzazione in rete
secondo il modello Hub & spoke
Le Indicazioni Legislative
Decreto Ministero della SALUTE n° 70 del 2 Aprile 2015 – All. 1
8.2.3 Rete per l'ictus
Per garantire il miglior approccio alle problematiche dell'ictus e
pervenire ad una presa in carico complessiva del paziente, si
individua un percorso che prevede 3 fasi:
-fase pre-ospedaliera
-fase ospedaliera
-fase post-ospedaliera
Vengono in questo decreto definiti gli standard delle Unita'
ospedaliere per il trattamento dei pazienti con ictus (Stroke unit) e
le strutture dedicate alla gestione dei pazienti con ictus cerebrale
acuto, prevedendo 2 livelli.
Dip. Interaziendale Rete
Trauma e Emergenze
Tempo Dipendenti
ASST Niguarda
AREU
Dipartimento Regionale Emergenza
Urgenza extra-ospedaliera
Dip Gest EAS:
PS/MURG
Ortopedia
Ch Gen Trauma Team
Chirurgia Plastica
Centro Gr. Ustionati
Anestesia Rian.1
Centro Anti-Veleni
Dip Gest Neuroscienze:
Neurologia
Neurochirurgia
Neurorianimazione
Unita’ Spinale
ASST
METROPOLITANE
Dip Gest Alte Tecnol.:
Radiologia PS
Radiol. Interventistica
Neuroradiologia
SOREU
AAT
Coordinamento funzionale
Impiego risorse
Il Dipartimento Funzionale Interaziendale Rete Trauma e Emergenze Tempo Dipendenti (DRT) viene istituito da
ASST Niguarda ed AREU, con l’obiettivo primario di migliorare il governo clinico della rete ospedaliera per il trauma e
per le altre patologie tempo dipendenti.
Il DRT impiega principalmente risorse dei seguenti tre dipartimenti gestionali dell’ASST Niguarda: EAS,
Neuroscienze, Alte Tecnologie.
Per la gestione extraospedaliera del trauma il personale di SOREU e AAT afferisce al dipartimento gestionale EAS e
oltre alle turnazioni per l’emergenza-urgenza extra-ospedalieria (SOREU Metropolitana e AAT Milano), viene
impiegato nei vari servizi in funzione delle necessità e della specialità e competenza specifica.
Il DRT istituisce un Comitato permanente con ATS, AREU e la partecipazione delle ASST dell’area metropolitana per
la programmazione delle attività della rete ed il suo monitoraggio, con particolare attenzione al tempo intercorso tra
evento e accettazione del paziente nel luogo di cura definitivo ed ai percorsi intra ed interaziendali.
Poiché la Rete Trauma e quella per lo Stroke condividono molte risorse tecnologiche e sono basate su meccanismi
organizzativi similari, si è stabilito di indirizzare attenzione particolare all’ottimizzazione di questi due percorsi con
potenziale sviluppo verso altre patologie tempo dipendenti.
Il Dipartimento Funzionale Interaziendale Rete Trauma e Emergenze Tempo Dipendenti
Finalità e strumenti
1. definizione e standardizzazione dei protocolli sanitari extra ed intra-ospedalieri per la gestione del trauma maggiore con particolare attenzione all’assistenza sulla scena ed ai percorsi interaziendali in caso di primo arrivo in Ospedale spoke.
2. riconsiderazione dei criteri di triage pre-ospedalieri al fine di limitare l’overtriage presso il CTS ed aumentare la centralizzazione primaria o secondaria dei casi più gravi.
3. istituzione di protocolli di back transfer verso gli Ospedali spoke al fine di ottimizzare l’utilizzo delle risorse assistenziali del CTS, spesso impegnate nella gestione di pazienti a bassa intensità che, dopo un primo inquadramento potrebbero essere avviati ad altri centri
4. organizzazione e coordinamento di percorsi formativi specifici anche mediante meccanismi di scambio dei professionisti tra CTS e gli ospedali della rete. Tale modello promuoverebbe ulteriormente l’uniformazione degli standard operativi ed assistenziali nelle strutture della rete.
5. applicazione alla Rete Stroke del modello hub and spoke e dei principi organizzativi intra ed inter-aziendali della rete trauma maggiore.
Key points approved by Italian Neurological Society
• Stroke is a medical emergency, requiring a quick and effective management
• Ischemic stroke is a time-dependent disease
• The best treatment for ischemic stroke patients is the endovenous thrombolysis
• For patients with ischemic stroke due to large vessel occlusion, the best treatment is the combination of endovenous thrombolysis and mechanical thrombectomy
• The acute stroke management is divided into pre-hospital and in-hospital phases
• The transport to hospital by the use of Emergency Medical Service is recommended for all stroke patients
• In the case of stroke patients within time-window for reperfusion therapy, a “stroke code” is indicated to alert the receiving hospital
• Emergency Medical Services and hospitals have to implement and use shared protocols to reduce the avoidable time
• At hospital triages, the application of a “stroke code” is indicated in patients with suspected stroke and within the time-window for recanalization treatment, alerting neurologists and neurointerventionists, promptly
Key points approved by Italian Neurological Society
• Two levels of stroke centres have been identify by the Italian Government with different facilities for the execution of increasingly complex therapeutic procedures
• The “Hub and Spoke” model has the highest level of efficacy and cost-effectiveness in the constitution of a network for the acute stroke management
• Constituting / planning the network, the “Hub” hospitals should be identify by the presence of internal facilities and by the distance from “Spoke” centres within 60 minutes for road transport time
• The use of helicopter is recommended in the case of a road transport time over 60 minutes
• In the Hub and Spoke model, all transports between primary stroke centers to comprehensive stroke centres have to be considered as primary transports
• The transport to “Hub” centres should be organized and carried out during the infusion of thrombolytic therapy and with the assistance of a trained stroke team physician
• Patients should return to the “spoke” hospital after endovascular procedure, if clinical stable and without complications.