PowerPoint Presentation

GerenciamentoWagner Louzada1EncontrosContato: wagner.louzada@gmail.com

ManhaPlanejamentoGesto de Custos (Se Houver Tempo)

TardeCriao de uma empresaAvaliao

ExtraAcreditao Geral e HospitalarGerenciamento de Unidade Materno-InfantilProf. Wagner - tesseract@estacao.com.br2ManhApresentar contedo (10 minutos)Apresentar os conceitos ... (50 minutos)Gerenciamento de Unidade Materno-InfantilProf. Wagner - tesseract@estacao.com.br3Enfermagem ObsttricaGerenciamentode Unidade de Enfermagem Materno Infantil Gerenciamento de Unidade Materno-InfantilProf. Wagner - tesseract@estacao.com.br4Contedo PlanejamentoTpico ExtraAcreditao

Gerenciamento de Unidade Materno-InfantilProf. Wagner - tesseract@estacao.com.br5Manha 2PlanejamentoGesto de Custos

PlanejamentoPlanejamento, SWOT, BSC Muitos tm idias e so criativos. Alguns fazem das idias sonhos, e so persistentes. Raros so os que transformaram os sonhos em realidade, e so estes que movem o mundo.

EstratgiaEmpresarialMODELO DE GESTOMissoPassadoTransioMissoPresenteFuturoMissoP R O P S I T OOBJETIVOSBARREIRASVisoAlvoConcepo Atual do NegcioValorese CulturaOrganizacionalCLIENTESPRODUTOSMACROPROCESSOSPONTOS FORTES E DE MELHORIAMissoO propsito da organizaoO propsito um conjunto consistente de elementos intrnsecos que motivam e condicionam construo do futuro de uma entidade:impulso motivadorvontade criadoraalicerces e fundamentosdirecionamento

Elementos do propsitoVisoMissoAbrangnciaPosicionamento estratgicoPrincpiosValoresConceito de visoViso no :um sonhouma utopiauma fantasiauma quimera

Conceito de viso um modelo mental claro e luminoso de um estado ou situao altamente desejvel!!! de uma realidade futura possvel descrito de forma simples, objetiva partilhada por todos os dirigentes e colaboradores da empresa ou entidade

A importncia da viso compartilhadaexplicita o que a instituio quer serunifica as expectativasd um sentido de direofacilita a comunicaoajuda o envolvimentofavorece o comprometimentod energia s equipes de trabalhoinspira as grandes diretrizes da entidadebaliza as estratgias e demais aes

DEFINIO DE MISSO, VISO E VALORES

VISO 1MISSORAZO DE SER DA SUA EXISTNCIA

VISO 2PROJETA O PRESENTEPROGRAMAOESTRATGICAPENSAMENTOESTRATGICOQUEBRA OS PARADIGMAS ATUAISSITUAOATUALFormulao da EstratgiaConvices claras e fundamentaisO que somos hoje/Porque/Para que ExistimosO que queremos ser(sonho)VISOMISSOVALORESDIRETRIZES ESTRATGICASA MISSO DA EMPRESACONCEITO: Misso o papel desempenhado pela empresa em seu negcio. a razo de ser da empresa.

Uma empresa no se define pelo seu nome, estatuto ou produto que faz, ela se define pela sua misso, somente uma definio clara de misso a razo de existir da organizao e torna possveis, claras e realistas os objetivos da empresa.

A MISSO DA EMPRESAqual a necessidade bsica que a organizao pretende suprir? que diferena faz ela existir ou no? para que serve?para que existe? qual a sua razo de ser?qual a motivao bsica que inspirou seus fundadores?

EmpresaMissoBR- Petrobrs Distribuidora S.A.Comercializao, distribuio e industrializao de derivados de petrleo, energticos, outros produtos e servios correlatos nos mercados nacional e internacional, objetivando a satisafao do cliente, promovendo o desenvolvimento tecnolgico, a garantia da qualidade e segurana, com rentabilidade e competitividade, contribuindo para a preservao do meio ambiente e o desenvolvimento scio-econmico do pas.

Copel Companhia Paranaense de EnergiaPromover o desenvolvimento scio-econmico e tecnolgico do Estado do Paran, pela atuao na rea de energia e em reas vinculadas.

RandonOferecer solues para transporte atravs do desenvolvimento, produo, assistncia e comercializao de bens e servios, visando satisafao de clientes, acionistas, colaboradores e comunidade.

EmpresaMissoMotorautoComercializar, com excelncia, produtos e servios para atender s necessidades de transporte, respeitando e satisfazendo clientes, funcionrios e fornecedores, assegurando resultados que permitam a expanso e o aprimoramento das atividades.MCDonalds explicou assim sua McMisso:Servir alimentos de qualidade, com rapidez e simpatia, num ambiente limpo e agradvel. a seguinte Misso orientada do Sistema TELEBRS:Propiciar sociedade servios de telecomunicaes adequados ao seu desenvolvimento poltico e econmico e ao bem-estar social.EmpresaMissoLOCALIZA NACIONALOferecer solues em transporte, atravs do aluguel de carros, buscando a excelncia.BESC- BANCO DO ESTADO DE SANTA CATARINAAjudar o crescimento de organizaes e pessoas, atravs do apoio financeiro e da prestao de servio, com eficcia e lucratividade, harmonizando os interesses de clientes, acionistas e empregados e contribuindo para a melhoria da qualidade de vida da sociedade catarinense.A Fundao Roberto Marinho divulgou em 1981, nos principais veculos de comunicao, o seguinte:A Fundao Roberto Marinho tem por objetivo contribuir para o desenvolvimento social atravs de aes educacionais, culturais e de apoio a atividades comunitrias, conduzidas atravs de criao de modelos ou de programas sistmicos de carter permanente.O SLOGANDa misso, a empresa tira o slogan, que vende a imagem da mesma, seus produtos e servios. O slogan deve retratar a postura da empresa e/ ou da campanha publicitria, para gerar credibilidade.A seguir apresentamos alguns produtos, indstrias e suas referncias de comunicao, muitas delas proporcionando efetivo impulso de compra, e outras deficientes at para fixao da marca do produto e/ ou identificao da empresa produtora. Tais slogans, na maioria das vezes, conseguem introjetar sua marca aps intensa campanha de marketing e com utilizao macia dos veculos de comunicao.Negcio(autor annimo)No me oferea coisas.No me oferea roupas. Oferea-me uma aparncia rica e atraente.No me oferea sapatos. Oferea-me comodidade para meus ps e o prazer de caminhar.No me oferea casa. Oferea-me segurana, comodidade e um lugar que prime pela limpeza e felicidade.No me oferea livros. Oferea-me horas de prazer e conhecimento. No me oferea discos. Oferea-me lazer e a sonoridade da msica.No me oferea ferramentas. Oferea-me o benefcio e o prazer de fazer coisas bonitas.No me oferea mveis. Oferea-me conforto e tranqilidade de um ambiente aconchegante. No me oferea coisas. Oferea-me idias, emoes e ambincia.A DEFINIO DO NEGCIOQual o negcio?Qual ser o nosso negcio?Qual deveria ser o nosso negcio?As respostas dependem de outras perguntas;Quem nosso cliente?Quem ser o nosso cliente?Quem deveria ser o nosso cliente?Que abrangncia precisa ter nosso negcio?Onde est o nosso cliente?Onde estar o nosso cliente?O que compra nossa cliente?O que comprar o nosso cliente?

A DEFINIO DO NEGCIOPONTOS DE REFLEXO SOBRE O NEGCIOArmadilhas Naturais

Qual o negcio da Kopenhagen?Chocolate ? !Qual o negcio da Honda?Motos !!!

A DEFINIO DO NEGCIO natural que centremos nossa resposta no produto ou servios da empresa, uma viso mope, pois no nos induz a pensar nas oportunidades e ameaas a empresa.S pensarmos na viso estratgica mudamos as respostas para: S pensarmos na viso estratgica mudamos as respostas para: Kopenhagen Estamos no negcio de PresentesHonda Estamos no negcio de transportes

Vejamos o caso Kopenhagen pela sua viso estratgica quanto aos aspectos:Preo Se fosse a viso mope de chocolate estaria concorrendo com a Garoto, Nestle, Lacta, com faixa de preo idntico ou prximo. Pela viso estratgica tem faixas de preos maiores pois o cliente no compra chocolate, compra presentes.EmbalagemTodos os presentes j so embrulhados para presente.

Vejamos o caso Kopenhagen pela sua viso estratgica quanto aos aspectos:LocalizaoA localizao estratgica, normalmente em Shopping Centers ou lugar compatvel.

Horrio de FuncionamentoFuncionam at as 22 horas para os presentes de ltima hora.EMPRESA NEGCIOViso Mope(Produto ou servio)Viso Estratgica(Benefcio)Produtoras de HollywoodFilmes Diverso, Cultura e LazerAvon CosmticosBeleza, Prazer e StatusXerox CopiadorasAutomao de EscritrioHonda Motos/ automveisTransporteO QUE PLANEJAMENTO ESTRATGICO?Quantificaes e Qualificaes da Situao Atual DIAGNSTICODefinio da Situao Adequada ou desejadaPROGNSTICODefinio das Aes Transformadoras da Situao Atual na Situao Desejada TRATAMENTO

EstadoEvoluoDesbalanceamentoInadequaoDesarticulaoOtimizaoProcedimentosAes paraAvaliao eTransformao(Tratamento)DiagnsticoEstadoInicialPrognsticoEstadoPretendidoProcedimentosAes paraAvaliao eTransformao(Tratamento)O QUE PLANEJAMENTO ESTRATGICO?Um conceito simples:objetivos maiores, longo alcanceEscolhas das alternativas para realiz-lasQuais recurso alocar para sua realizao

FUNDAMENTOS DO PLANEJAMENTO ESTRATGICOOnde estamos?Que tipo de empresa somos?Quais nossos maiores problemas?Com quais recursos podemos contar?Quais so nossos pontos fortes?E os fracos?

O QUE PLANEJAMENTO ESTRATGICO?Onde queremos ir?Qual nossa empresa ideal no futuro?Quais so nossas metas?Em que negcio vamos ou pretendemos atuar?Como vamos chegar l?Por exemplo: diversificar produtosQue tipo de pblico-alvo?Que tipo de produtos?Dentro de nossa linha atualOutra linha?Quais alternativas adotaremos?

Decises planejamento estratgico

Decises planejamento ttico

Decises planejamento operacional

Nvel estratgicoNvel tticoNvel operacionalNveis de planejamentoPlanejamentoContedoExtenso de TempoAmplitudeEstratgicoGenrico, sinttico, abrangenteLongo prazoAborda a empresa como uma totalidadeTticoMenos genrico e mais detalhadoLongo prazoAborda cada unidade da empresa separadamenteOperacionalDetalhado, especfico, analticoLongo prazoAborda cada tarefa ou operao apenasPlanejamento EstratgicoResponsabilidade dos nveis de diretoria;Estabelecer os rumos a serem seguidos;Os cursos de ao para sua objetivao;Leva-se em conta o ambiente interno/ externo da empresa.PLANEJAMENTO TTICO Fundamenta-se no planejamento estratgico;Seus objetivos so de uma determinada rea de resultado no a empresa como um tudo;Responsabilidade com objetivos previamente fixados.PLANEJAMENTO OPERACIONALCuida dos detalhes da execuo do planejamento ttico;Responde normalmente as seguintes perguntas:Quais os recursos necessrios para implementao?Os procedimentos a serem adotados;Os produtos e resultados esperados;Prazos estabelecidos;Os responsveis pela execuo e ou implementao.TIPONVELPLANEJAMENTO ESTRATGICOEstratgicoPlanejamentoMercadolgicoPlanejamentoFinanceiroPlanejam. ProduoPlanejamento Rec.HumanosPlanejamentoOrganizacionalTticoPlano de preos e produtosPlano de despesasPlano de capacidade de produoPlano de recrutamento e seleoPlano diretor de sistemasOp e r acionalPlano de promooPlano de investimentosPlano de controlePlano de treinamentoPlano de estrutura organizacionalPlano de vendasPlano de comprasPlano de estoquePlano de cargos e salriosPlano de rotina administrativaPlano de distribuioPlano de fluxo de caixaPlano de utilizao de mo de obraPlano de promoesPlano de informaes gerenciaisPlano de pesquisas de mercadoPlano oramentrioPlano de expedio de produtosPlano de capacitao internaPlano de comunicao organizacionalGesto EstratgicaO sucesso no alcanado por meio de uma estratgia brilhante. alcanado por meio de uma brilhante execuo da estratgia.Na verdade, a execuo da estratgia mais importante que a estratgia em si.Norton e Kaplan

O PROCESSO DE ELABORAO DO PLANEJAMENTO ESTRATGICOAnlise do AmbienteAlgumas tendncias que agem no mundo dos negcios.No esquecer ambiente extremamente dinmico, mudanas rpidas e contudentes.SWOTOportunidadesAmeaasForaxFraquezasFatores ExternosFatores InternosAproveitarAplicarEvitarDefenderManterUtilizarReverterMudarEstratgias EmpresariaisDeve ser estabelecido de acordo com a situao da empresa, voltada a:Sobrevivncia Manuteno Crescimento e Desenvolvimento sempre frente ao cenrio ambiente. Deve-se analisar as oportunidades para desenvolver e aproveitar todas as oportunidades possveis.Estratgia de SobrevivnciaPraticada quando o ambiente e a empresa esto em situao imprpria ou muitos pontos fracos e ameaas externas.Tem que ser bem pensada, no por medo e nem por longo prazo, pois se prolongado vai ser suplantada pelo ambiente e pelos concorrentes.Estratgia de SobrevivnciaExemplo: modelo de veculo lanado que no apresentar aceitao no mercado, o seu esforo de produo e de venda prejudica o mix de margem obtida pelo(s) outro(s) modelo (s).Em caso de no dar certo.3)- Liquidao do negcio:ltima instncia.Principalmente em empresas que dependem de um s produto ou determinado mercado.S quando no h sada.Estratgia de ManutenoUtilizada quando a empresa contm muitas ameaas, mas a empresa possui uma srie de pontos fortes.Investimentos moderados, sem parar totalmente, e maximizando seus pontos fortes combatendo os pontos fortes da concorrncia.Minimizando seus pontos fracos e explorando os pontos fracos dos concorrentes. ESTRATGIA DE CRESCIMENTOEmpresa com pontos fracos, mas ambiente com situaes favorveis que so oportunidades.A oportunidade quando utilizada exige o lanamento de produtos, aumentando volume de vendas, etc.

ESTRATGIA DE DESENVOLVIMENTO quando os pontos fortes da empresa juntam-se com as oportunidades, situao amplamente favorvel. A empresa tem dois eixos para explorar, o mercadolgico novos mercados e clientes, e, o tecnolgico nova tecnologia para o desenvolvimento do produto.Pode dividir-se em:Gesto Estratgica - BSCBalanced ScoreCard: Uma ferramenta de traduo e mensurao estratgicaGesto baseada noCompromisso com a performanceConceito desenvolvido por David Norton e Robert Kaplan - 1990 novo modelo de medio de desempenho

BSC - PerspectivasFinanceiraClientesProcessoAprendizado

Tarde 2Abertura da aula com pergunta:O ambiente interfere no trabalho?Expor conceitosDiscutir sobre 5s.Discutir sobre o curso, solicitar opinies, etcEncerramento das atividades e agradecimentos Turma pela participaoRiscoGerenciamento de RiscoGerenciamento de RiscoO que riscoQue tipo de empresa precisa cuidar dos riscosIndustriaComrcioServiosSeguroPreveno dos eventos adversosTratamento dos efeitosNa SadeEmpresas privadasServio pblicoGerenciamento das causas e efeitosPerfil EpidemiolgicoPatologias CrnicasProcedimentos de alto custoRiscoQuais os riscos? O que aumenta ou diminu o risco?Quais so os fatores de risco importantes para a preveno de eventos adversos?Onde devemos concentrar esforos?Como devemos priorizar aes?Definio: Perigo ou possibilidade de perigo.

Em Sade Qualidade e Risco so indissociveisRiscoQualidadeRiscoGesto de RiscosA Gesto de Riscos permite:Reduo da possibilidade de paralisaes;Menor Vulnerabilidade da Empresa frente ao Sistema Regulatrio;Menos Gastos Imprevistos;Melhoria do Fluxo de Investimentos.GERENCIAMENTO DE RISCOImpulsiona mudana de cultura institucional e profissionalIncentiva atitudes no punitivas Possibilita correo dos pontos vulnerveis do sistemaPermite preveno das falhasGarante maior segurana a pacientes e prestadores de servios

Investigao de ocorrncias como Ferramenta da Qualidade dos Servios de SadeGERENCIAMENTO DE RISCOAtividades do(s) gerenciador(es) de RISCO:Definio e anlise de IndicadoresProjeto para notificao informatizada dos eventos adversosAnlise das notificaes de eventos adversosEmisso de pareceres relacionados a eventos adversos notificadosDesenvolvimento de aes preventivas (avaliao de fornecedores, manuteno preventiva de equipamentos, protocolo de preveno de lcera, quedas, etc)

GERENCIAMENTO DE RISCOObjetivos:Estabelecer um programa abrangente na instituio que busque a segurana de todos, utilizando experincia interna e externaAgregar informaes relacionadas s situaes de riscos e aplicar as estratgias para sua minimizaoComunicar correes adotadas para melhorar o desempenho do programa.GERENCIAMENTO DE RISCO EM HOSPITAISCinco PilaresFarmacovigilncia TecnovigilnciaHemovigilnciaGesto de ResduosControle de Infeco Hospitalar

FARMACOVIGILNCIACincia relativa deteco, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos (OMS,2002).Objetivos:Deteco de reaes adversas ou interaes medicamentosas desconhecidas;Deteco do aumento da freqncia de apario de reaes adversas conhecidas;Identificao dos fatores de risco e mecanismos subjacentes nas reaes adversas;Avaliao dos aspectos quantitativos de risco;Anlise e disseminao das informaes obtidas, necessrias prescrio e regulao dos medicamentos;TECNOVIGILNCIAVisa a segurana sanitria de produtos para sade ps-comercializao (equipamentos, materiais, artigo mdico-hospitalares, implantes e produtos para diagnstico).HEMOVIGILNCIASistema de avaliao e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou inesperados da utilizao de hemocomponentes a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrncia.Controle mais rigoroso da Qualidade do SangueExames Laboratoriais do doadorExames Laboratoriais do receptor (pr e ps-transfuso)Controle sistemtico da Reaes Transfusionais (RTs) Agudas e TardiasGarantia da Rastreabilidade do Sangue e HemocomponentesBusca ativa das Notificaes Auxlio s investigaes das reaes tardiasGESTO DE RESDUOSGerenciamento dos resduos de servios de sade (RSS)- Conjunto de procedimentos de gesto, planejados e implantados a partir de bases cientficas e tcnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produo de resduos e proporcionar aos resduos gerados, um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando a proteo dos trabalhadores, a preservao da sade pblica, dos recursos naturais e do meio ambiente. CONTROLE DE INFECO HOSPITALARConjunto de aes desenvolvidas e deliberadas sistematicamente, com vistas a reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.

GERENCIAMENTO DE RISCOIndicadores:No conformidade relacionada administrao de medicamento pela enfermagemReao adversa e queixa tcnica em relao medicamentosndice de perda de sonda nasoenteral para aporte nutricionalndice de extubao acidentalndice de lcera por pressondice de flebitendice de queda de paciente internado Infeco hospitalarEvento adverso devido equipamentos e/ou materiaisReao transfusional por contaminao bacteriana no hemocomponenteTransfuso em paciente errado ndice de acidente de trabalhoEvento sentinela

PROJETO HOSPITAIS SENTINELAANVISARede nacional constituda por hospitais (pblicos e privados) tercirios, de grande porte e alta complexida, mobilizados para a notificao de eventos adversos relacionados a produtos de sade.

FARMACOVIGILNCIATECNOVIGILNCIAHEMOVIGILNCIA GERENCIAMENTO DE RISCOO medo do dano deveria ser proporcional, no apenas gravidade do dano, mas tambm probabilidade do evento.AVALIAO Olhar InternoAuto-avaliaoEvento SentinelaIndicadoresNotificao

DIFICULDADES RELACIONADAS NOTIFICAOFalta de Conscientizao dos profissionaisFalta de tradio dos profissionais em notificar ocorrnciasRuptura de rotinas previamente estabelecidasSigilo da informaoTempo decorrente entre a notificao e o fechamento do casoBaixa confiabilidade acerca dos resultados

GERENCIAMENTO DE RISCOO aprendizado com erros cometidos serve para a melhoria no apenas de processos, mas tambm incentivam a mudana das organizaes, influenciando o modo como a organizao se estrutura e se comporta (Hudson, 2003).

EVENTO-SENTINELAQualquer evento imprevisto que resulte em dano para os clientes externos e internos. Exemplo: erros na administrao de medicamentos, complicaes operatrias e ps-operatrias, agresso, queda de paciente, entre outros.

EVENTOS-SENTINELAPARA ORGANIZAES PRESTADORAS DE SERVIOS HOSPITALARESCirurgia em paciente erradoCirurgia em parte errada do corpoMortes relacionadas falta/ demora no atendimentoMortes ou danos relacionados com procedimento de conteno mecnica de pacienteSuicdio de paciente internadoTroca de beb aps o nascimentoRapto infantilAgresso/ estupro/ homicdioIncndioExplosoManual Brasileiro de Acreditao (2006)

EVENTO SENTINELA - ROOT CAUSE ANALYSISSistema de Investigao at a raiz do problema

ANLISE DE CAUSA RAIZAnlise de erros por abordagem retrospectivaPrtica comumente utilizada na investigao de grandes acidentes industriaisFundamentada na psicologia industrial e reengenharia Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigao de eventos sentinela nos hospitais acreditadosVISO INDIVIDUALISTA E VISO SISTMICA DO INCIDENTEFonte: Carvalho, M; Vieira, A. Erro mdico em pacientes hospitalizados. J Pediatr (Rio J) 2002; 78(4):261-8.Viso IndividualizadaViso SistmicaA falha do profissionalMedidas punitivasCensura, humilhaesNegao de futuros erros(omisso do fato)Ausncia de mecanismo de prevenoO profissional parte de um todoErro=evidncia de falha no processoOportunidade de reviso do processoMecanismo de prevenoANLISE DE CAUSA RAIZProcesso de identificao dos fatores causais bsicos da variao de desempenho, incluindo a ocorrncia ou a possibilidade de ocorrncia de um evento sentinela.Caractersticas:Enfoca primariamente sistemas e processos, no o desempenho individualPesquisa profundamente o processo atravs de questionamentos repetidos (por qu?) at que nenhuma resposta lgica possa ser identificadaIdentifica as alteraes que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nvel de desempenho e reduzir o risco de ocorrncia de um evento sentinelaEtapas da InvestigaoANVISA(falha produto)

Evento notificvelAvaliao interna(falha processo)INVESTIGAOINTEGRADAGERNCIA DE RISCOSNANVISAPROF. SADEEtapas da InvestigaoPESQUISA PRONTURIOCONTATO COM PROFISSIONAIS (assistncia, compras ...)APLICAO DE ALGORITMO (causalidade)CONTATO COM INDUSTRIACONTATO COM VISA - INCQSANLISE DE CAUSA RAIZProblema ou EventoinesperadoSintomasCausa ProximalCausa RaizDiminuir a possibilidade de recorrncia doproblema ou eventoinesperadoPrevenoANLISE DE CAUSA RAIZDefinir o eventoIdentificar as causas proximaisErro humano; deficincia no processo; falha em equipamento; fatores ambientaisIdentificar as causas subjacentes s causas proximais (causa raiz)Avaliao das etapas do processo relacionado ao eventoColetar e avaliar dados relevantes relacionados s causas proximais e subjacentesEstabelecer e implementar mudanasMedir o sucesso das intervenesINVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMAOrganizar uma equipe para investigar o eventoMultidisciplinar (profissionais envolvidos nas diversas etapas do evento, com poder decisrio, indivduos crticos para implementao de mudanas)Ncleo baseDisponibilidade de Recursos (estrutura e tempo)INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMAEstabelecer um cronograma de atividadesIdentificar todas as causas possveis e potenciais para o evento (brainstorming)Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito) Identificar a(s) causa(s) raiz ( Por qu?)Propor e realizar intervenesAvaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos esto inseridos, para eliminar as causas raizMedir o impacto das intervenesANLISE DE CAUSA Comunicao inadequada entre os membros da equipeReviso incompleta de dados dos pacientesCultura hierrquica e autocrtica tradicionalFalta de padronizao dos procedimentosPresso do tempo para realizao de tarefasNmero reduzido de funcionriosCultura da culpaFalta de clareza nas orientaesNo envolvimento do paciente e seus familiares na tomada de deciso

Seleo de Eventos Sentinela

ESTRATGIAS PARA REDUO DE ERROS Utilizao de checklists/ protocolosMelhorar a qualidade dos registros em pronturioPadronizar procedimentosParticipar de iniciativas de processos de melhoriaIncluir o paciente e seus familiares na confirmao de dados Estabelecer polticas para desenvolver uma cultura de seguranaConclusoGerenciamentoWagner Louzada87