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Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“ Área quirúrgica del hospital “

Proyecto realizado por:

Mª Jose Garcia Sánchez

José María Sánchez Palomino

María del Carmen Cuervos Narváez

José Antonio Jiménez Ríos

Ministerio de Sanidad y Política Social

ABRIL 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 10

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 14

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 17

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 19

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 24

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 25

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 27

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 30

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 32

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 38

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 50

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 53


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

Organización: Servicio Andaluz de Salud

Centro Sanitario: Hospital General Básico de Motril. Área de Gestión Sanitaria

Sur de Granada. Unidad de Gestión Clínica del Bloque Quirúrgico.

¿qué es?: hospital público comarcal del sistema sanitario público andaluz

¿qué hace?, ¿para quién/es?: prestación de servicios sanitarios públicos a la

población del área sanitaria (Alpujarra y costa granadina) es el llamado Distrito

Sur de la Provincia de Granada, atiende a una población total de 128.661

habitantes. La población, de hecho, es sensiblemente superior al consolidarse

en la Costa Tropical un número cada vez mayor de residentes comunitarios en

la época invernal, llegando a alcanzar en época estival casi los 300.000

habitantes. La población se distribuye en dos comarcas naturales: La comarca

de la Alpujarra, con una población envejecida que presenta un crecimiento de

tipo regresivo y una economía basada en la agricultura de subsistencia,

ganadería y turismo rural y la comarca de la Costa, que tiene una población

relativamente joven con un crecimiento moderadamente positivo, y una

economía muy activa basada en la agricultura, turismo, actividad portuaria,

algunas industrias y servicios. Es de destacar la reciente aparición de

fenómenos de inmigración en el área.

¿cómo?: a través de los centros sanitarios (centros de salud y hospital)

¿Quiénes lo hacen?: profesionales sanitarios y no sanitarios de la UGC del

Bloque Quirúrgico, está formada por 85 profesionales (F.E.A. del Servicio de

Anestesiología, enfermería-auxiliares-celadores-administrativos del área

quirúrgica y la unidad de cuidados paliativos).¿Dónde?: área quirúrgica,

consulta de preanestesia, unidad de cuidados paliativos.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Enfoque del proyecto en el área quirúrgica:

“PLAN ESTRATÉGICO DE GESTIÓN DE RIESGOS Y MEJORA DE LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL

GENERAL BÁSICO DE MOTRIL”


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

Visión:

Impulsar políticas de seguridad del paciente en el área quirúrgica y orientar la

práctica asistencial del área quirúrgica hacia la seguridad del paciente

Fomentar la participación y la práctica de los profesionales del área quirúrgica

en temas de seguridad

Incrementar la motivación, satisfacción y promoción del profesional en el marco

de un trabajo en equipo.

Mejorar los resultados en seguridad del paciente quirúrgico

Justificación: tipo de área quirúrgica que desearía para el mañana, meta para

movilizar energías y capacidades de lo profesionales


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Misión:

Objetivo fundamental de la UGC del Bloque Quirúrgico es atender a las

necesidades de los pacientes admitidos en el centro e implicados en un

proceso quirúrgico o doloroso para conseguir los mejores resultados en salud,

eficiencia y calidad-seguridad.

Conseguir un alto nivel de satisfacción de las expectativas de nuestros clientes

Garantizar que los procedimientos realizados son seguros

Oportunidad para avanzar profesionalmente

Justificación: razón fundamental de la existencia de la UGC del Bloque

Quirúrgico, para quién trabajamos y como.

Valores:

El ciudadano como eje central del sistema

Liderazgo

Información y transparencia

Dirección y Gerencia comprometidas con la seguridad de los pacientes

Compromiso con el Sistema Sanitario Público

Justificación: porque se nos reconoce y valora


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Mi Cliente Principal: paciente sometido a intervención quirúrgica en el área

quirúrgica del hospital de Motril.

Fuente de datos: entrevistas de otros servicios de anestesiología publicadas

en la web.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


entrev

ista

cons

entim

ient

o in

form

ado

resp

onde

r a

preg

unta

s

educ

ado

corre

cto

resp

eto

ases

orar

ele

cció

n

liber

tad

para

ele

gir

ajus

tar h

orar

io

redu

cir c

itas/

activ

idad

com

prom

iso

con

pacie

nte

iden

tifica

ción

verb

al

iden

tifica

ción

hosp

itala

ria

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Información clara. Comprensible 9 1 3 5 1

2 Trato amable 3 3 9 4 2

3 Respeto preferencias 9 3 3 3

4 Puntualidad 3 1 9 2 4

5 identificación profesional 9 1 1 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 45 5 15 0 12 12 36 0 27 9 0 0 6 2 18 0 9 1 0 0

RELATIVA (%) 23 3 8 0 6 6 18 0 14 5 0 0 3 1 9 0 5 1 0 0

1 2 3 4

ORG

ANIZ

ACIÓ

N 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtanc

ia p

ara

el c

lient

e (1

- 5)

NO

SOTR

OS

ORG

ANIZ

ACIÓ

N 1

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

1 542 3

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

• Dar una información clara y comprensible a través de la entrevista

• Trato amable a través del respeto

• Respetar las preferencias del paciente asesorando en la elección


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.


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EDICIÓN: 29/12/2009

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Falta de implicación de algunos profesionales 25 0 0 1 25 0 1 Seguimiento en planta de algunas estrtegias 20 2 40 2 40 02 Coloboración con otros servicios quirúrgicos 15 2 30 2 30 0 2 falta de tiempo seguimientos 20 0 0 0 0 03 Presión asistencial 25 2 50 2 50 0 3 falta de formación en seguridad 20 0 0 0 0 04 Supervisor Área quirúrgica poco colaborador 10 1 10 2 20 0 4 poco presupuesto 25 1 25 2 50 05 Falta de formación en seguridad 25 0 0 0 0 0 5 multitud de objetivos impuestos 15 1 15 1 15 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 90 125 0 Suma 100 80 105 0

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Entusiasmo de algunos profesionales 20 2 40 2 40 0 1buenos resultados en la consecución de objetivos de

otras UGC 30 2 60 1 30 02 liderazgo 30 3 90 1 30 0 2 organización pequeña 20 2 40 1 20 03 Apoyo de la dirección 20 2 40 1 20 0 3

buena situación comparativa con otros hsopitales de igual nivel 20 2 40 2 40 0

4 Ser UGC 20 1 20 1 20 0 4 confianza clientes 20 2 40 1 20 05 Dsiponer de cocordinador área quirúrgica 10 3 30 1 10 0 5 ser área gestión sanitaria 10 2 20 0 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 220 120 0 Suma 100 200 110 0

Fortalezas Oportunidades

PROYECTO / SERVICIO:Implementación del Plan Estratégico para la Gestión de riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente en el Área Quirúrgica del HGB de Motril/Servicio de Anestesiología

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:


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DAFO

DA

FO

DAFO

DAFO0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Análisis de resultados:

Nuestro vector DAFO se encuentra fundamentalmente en la Zona del Terreno

de Juego, parece que es un servicio adecuado para la implantación de esta

estrategia de mejora de la seguridad. Pero también tenemos una pequeña

parte del vector situado en la Zona de Riesgo, fundamentalmente por la falta

de implicación de algunos profesionales y la falta de formación en

seguridad. Ambos conceptos pueden ir unidos. Si se realizan lagunas

actividades de formación destinadas a la seguridad del paciente es posible

que ambas puntuaciones mejoren.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Acciones Recomendables : formación en seguridad del paciente


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Partos con Anestesia Epidural

Encuesta de Satisfacción: ¿Le pusieron la anestesia epidural?

% satisfechos en el

Hospital

(Intervalo de

Confianza)

Tasa de

respuesta

de esta

pregunta

en el

Hospital

Símbolo

%

satisfechos

en

Andalucía

(media)

Hospital de

Motril 48,9% - 69,7%

21,5%

62,4%

Hospital de

Baza

33,2% - 60,9%

12,8%


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Hospital

Clínico San

Cecilio

59,5% - 82,8%

14,8%

HU Virgen

de las

Nieves

63,1% - 86,9% 13,0%

Hospital de

Antequera 40,1% - 64,5%

16,3%

Hospital la

Axarquía

30,7% - 51,7%

21,3%

Los porcentajes se han calculado utilizando como base a las personas que

emiten una respuesta efectiva (exceptuando las respuestas NS/NC y, en su

caso, No Procede). El porcentaje de satisfechos corresponde a las

puntuaciones 4 y 5 de las escalas (satisfechos y muy satisfechos).

Asignación de Símbolos

Las clasificaciones se han calculado considerando los límites superior e inferior

del intervalo de confianza del valor de cada respuesta en cada Hospital y la

posición de estos límites respecto al valor de la media andaluza para esa

pregunta. Asimismo, los intervalos de confianza se han calculado a partir de los

niveles de error para cada una de las preguntas en cada Hospital. Los niveles

de error se ven afectados por el porcentaje de respuesta, los valores de las

proporciones y la distribución de las respuestas según los distintos centros.

Significa que el Hospital está significativamente por encima de la media de

Andalucía en ese indicador. El valor de su intervalo inferior es superior a la

media de Andalucía.

Significa que el Hospital no es significativamente distinto de la media de

Andalucía. El valor de su intervalo superior está por encima de Andalucía y el

valor de su intervalo inferior está por debajo de la media de Andalucía.


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Significa que el Hospital está significativamente por debajo de la media de

Andalucía en ese indicador. El valor de su intervalo superior es menor a la

media de Andalucía.

Si no existe símbolo significa que el nivel de error existente no permite alcanzar

ninguna conclusión. Por tanto, no se puede clasificar el hospital en esa

pregunta.

He escogido este ítem de la encuesta de satisfacció n de los hospitales

andaluces ¿le pusieron la anestesia epidural?

En la Tabla anterior se compara con otro hospital comarcal de la provincia

de Granada (Baza), con los dos centros hospitalarios de gran nivel (H.

Clínico y HU Virgen de las Nieves) de Granada y con dos hospitales

comarcales de la provincia de Málaga.

La práctica de la anestesia epidural en el parto se realiza de forma habitual

por el anestesiólogo de guardia, en los hospitales comarcales sólo se

dispone de un facultativo de guardia para todas las urgencias, en los

hospitales de referencia se dispones de 1 o 2 facultativos exclusivamente

para la atención de obstetricia y se dispone con frecuencia de médicos

residentes en formación, lo que permite una atención mayor de las

analgesias epidurales de parto.

Esta es una técnica recomendable, pero las posibilidades de mejora son

muy escasas ya que se necesitaría un incremento de los recursos

humanos. De cualquier forma en la comparación con hospitales de igual

nivel parece que nuestros resultados están por encima de la media.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Objetivos UGC Bloque Quirúrgico. Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada.

Hospital General Básico de Motril. 2010.

Los objetivos están divididos en varios bloques:

1. Finacieros: adecuación a presupuesto, pactos de consumo y tasa de

cobertura de bajas inferiores a 3 meses < del 35%

2. Formación y crecimiento: proyecto de investigación, publicación en revista

indexada

3. Accesibilidad: pacientes de la lista de esper quirúrgica con acreditación de

respuesta, intervención en la fractura de cadera del anciano y colecistitis

aguda, recomendaciones de enfermería en UCMA, pacientes en suspensión

temporal

4. Usuarios: cumplimiento de consentimiento informado, reclamaciones

5. Actividad Asistencial: rendimiento de quirófano, intervenciones supendidas,

analgesia epidural, visita prequirúrgica, hoja de ruta quirúrgica

6. Salud Pública: implantación protocolo bacteriemia Zero

7. Seguridad del paciente: listado de verificación para la seguridad quirúrgica,

registro de trazabilidad de muestras de anatomía patológica, registro

eventos adversos, consulta de dolor crónico, escalas EVA y Aldrete en

cuidados postoperatorios, Protocolo seguro para potasio intravenoso,

Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio, Unidad de Cirugía Sin Sangre


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8. Perspectiva Interna: acreditación de profesionales y de la unidad por la

ACSA, Prescripción adecuada.

9. Imagen: generación de noticias con impacto positivo

10. Sistema de Información: registro unidad de reanimación, registro

informatizado de actividad quirúrgica.

En total son 40 objetivos, algunos de ellos continuistas y otros de nueva

incorporación. Están asociados a indicadores cuantitativos o cualitativos. Son

objetivos de alto nivel dictaminados por el contrato programa del hospital y que

a su vez se desglosan en objetivos de bajo nivel y concretos. Podríamos decir

que son factibles, alcanzables y que suponen un reto, pero no existe control de

muchos de ellos de forma periódica (salvo la supervisión directa de los

objetivos) lo que considero un gran inconveniente para poder implantar

medidas de mejora sobre indicadores que no van bien y también funcionaría

como mecanismo de feedback con los profesionales implicados.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.

LLUVIA DE IDEAS:

FASE 1: GENERACIÓN DE IDEAS (IDENTIFICAR ÁREA/PROCESOS A

ANALIZAR). Aportaciones literales.

FASE 2: CLARIFICAR IDEAS

FASE 3: EVALUACIÓN IDEAS

Eliminar repeticiones

Agrupar

Detectar ideas no relacionadas

GRUPO NOMINAL:

Seleccionar 5 ideas y votar del 1 (menos importante) al 5 (más

importante)

Lista de priorización


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AREA/PROCESO: SEGURIDAD PACIENTE

ÁREA QUIRÚRGICA

NPSA

RIESGOS PUNTOS TOTAL

1. ADMINISTRACIÓN DE POTASIO F1,

FES,

FC,

FT,

FFE,

CT,

FOE

4+5+5+5 19

2. IDENTIFICACIÓN PACIENTE ÁREA QUIRÚRGICA

F1,

FES,

FC,

FT,

FFE,

CT,

FOE,

FP

4+2+2+1 9

3. MEDICACIÓN ALTO RIESGO F1,

FES,

FC,

FT,

FFE,

CT,

FOE

3+4+3+2 12

4. COMUNICACIÓN EN TRANSFERENCIA

F1,

FES,

FC,

FT,

FFE,

CT,

FOE

1+1+3+2 7

5. LISTADO DE VERIFICACIÓN F1, 5+4+3+1 13


Página 21 de 58

FES,

FC,

FT,

FFE,

CT,

FOE

ESPINA DE PESCADO 1: ADMINISTRACION DE POTASIO iv

ESPINA DE PESCADO 2: LISTADO DE VERIFICACIÓN


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LIGADOS TAREA FACT INDIVIDUALES

FACT PACIENTE

Implicación en

seguridad

INFORMATIZACIÓN

TAREA

Contratación nueva

FALTA IMPLICACIÓN

Pacientes vulnerables

DESCONOCIMINETO RIESGO

PROTOCOLIZACIÓN

PRISAS

FALTA DE ATENCIÓN

Desconocimie

nto Falta de implicación

desmotivación

ESTRATEGICOS/

ORGANIZACION

Listado de verificación

para la seguridad

quirúrgica

F EQUIP/RECURSOS

Falta de

estandarización

Equipo multidisciplinario

FAC FORMACIÓN/CONOCIMIEN

Cultura de seguridad

importancia

Estudios internacionales

CONDICIONES DE TRABAJO

Fatiga/turnos

PRESIÓN ASISTENCIAL

Excesiva burocracia

FACT COMUNICAIÓN

Difusión adecuada

Falta de procedimiento

Falta de órdenes


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LIGADOS TAREA FACT INDIVIDUALES

FACT PACIENTE

Contratación no

específica

INFORMATIZACIÓN

TAREA

PRESCRIPCIÓN ELECTRONICA

FALTA IMPLICACIÓN

Paciente frágil o vulnerable

DESCONOCIMINETO RIESGO

Falta PROTOCOLIZACIÓN

PRISAS

FALTA DE ATENCIÓN

Carga familiar

FALTA IMPLICACIÓN

estres

ESTRATEGICOS/

ORGANIZACION

ADMINISTRACIÓN DE

POTASIO iv

F EQUIP/RECURSOS

Falta DOBLE

COMPROBACI

ÓN

DISPENSACIÓN AUTOMATICA

Falta Bombas inteligentes/

Adecuadas revisiones

FAC FORMACIÓN/CONOCIMIEN

Falta de conocimiento

Falta de entrenamiento

Falta de cultura de seguridad

CONDICIONES DE TRABAJO

Ratio inadecuado

PRESIÓN ASISTENCIAL

Fatiga/turnos

FACT COMUNICAIÓN

Falta de procedimiento escrito

Falta de ordenes/indicaciones

Registros ilegibles


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente del Servicio

Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend.

Responsable

Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

CONFUSIÓN: ADMINISTRACION ERRONEA DE POTASIO

MUERTE

ACCESO CONTIGUO/ASPEC

TO PARECID

O

FI FI2 FI25 NO 10 4 7 280

ALAMACENADO

INDEPENDIENTE/

ROTULADO/OTRO COLOR

O DISPOSITIVO

10 1 4 40

ERROR PRESCRIPCION

MUERTE

FALTA CONOC/DISTRACCI

ON

FFE FFE1 FFE11DOBLE

COMPROBACION

10 7 4 280

PRESCRIPCION

ELECTRONICA/PROTOCLO

DE SUSTITUCION AUTOMATICO

10 1 1 10

DOSIFICACIÓN INADECUADA

ARRITMIA, MUERTE

FALTA DE CONOCI

M/DISTRACCION

FFE FFE1 FFE11DOBLE

COMPROBACION

10 7 4 280

PRESCRIPCION

ELECTRONICA/PROTOCLO

DE SUSTITUCION AUTOMATICO

10 1 1 10

FALLO EN LA PREPARACION

MUERTE

FALTA DE PROTOCOLO/DISTRACCIÓN

FT FT1 FT15DOBLE

COMPROBACION

10 10 7 700TECNICA DE

DOBLE CHEQUEO

10 4 1 40

FALLO EN LA ADMINISTRACI

ONMUERTE

DISTRACCION

FI FI2 FI25DOBLE

COMPROBACION

10 10 7 700 10 4 1 40

000000

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

ADMININTRACION DE POTASIO iv

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

ADMINISTRACION DE POTASIO iv EN AREA QUIRURGICA

EQUIPO CURSO DE GESTION DE RIESGOS HOSPITAL DE MOTRIL


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AMFE NPR inicial y final

0

100

200

300

400

500

600

700

800

ACCESOCONTIGUO/ASPECTO

PARECIDO

FALTACONOC/DISTRACCION

FALTA DECONOCIM/DISTRACCION

FALTA DEPROTOCOLO/DISTRACCIÓN

DISTRACCIONCausas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 27 de 58

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO MUY BAJO 1111

BAJO 2222

MEDIO 3333

ALTO 4444

MUY ALTO 5555

administracion erronea de potasio 2 5 10 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

error prescripcion 3 5 15 Muy grave ALTA 4 4 8 12 16 20 dosificacion inadecuada 3 5 15 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15

fallo preparacion 3 5 15 Muy grave BAJA 2 2 4 6 8 12

fallo administración 3 5 15 Muy grave

APARICIÓN (probabilidad)

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

0 Marginal

0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar

sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las

variables controladas. Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de

partida.

ApariciónApariciónApariciónAparición

probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedadGravedadGravedadGravedad

(Impact(Impact(Impact(Impacto)o)o)o) Valor del Valor del Valor del Valor del

RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de

RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

VALOR MOENTARIO ESTIMADO (RIESGOS ADMINISTRACIÓN ERRÉNEA DE POTASIO)

RIESGO PROBABILIDAD VALOR AL AÑO CONFUSIÓN: ADMINISTRACION ERRONEA DE POTASIO

4 300.000 € (INDEMNIZACIÓN POR MUERTE)

600.000€

ERROR PRESCRIPCION


900.000€

DOSIFICACIÓN INADECUADA


900.000€

FALLO EN LA PREPARACION


1.200.000€

FALLO EN LA ADMINISTRACION


1.200.000€


Página 29 de 58

VME: 4.800.000€

Evento de riesgo 1: Probabilidad1 x Valor1* = Valor Esperado1

Evento de riesgo 2: Probabilidad2 x Valor2 = Valor Esperado2

Evento de riesgo 3: Probabilidad3 x Valor3 = Valor Esperado3

VME **

* Valor1 = Impacto económico caso de suceder riesgo 1

** VME (Valor Monetario Esperado) asociado a los riesgos del servicio


Página 30 de 58

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Administración de medicación de alto riesgo con

bomba de infusión

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Error programación físicas alto

Programación

automática con

alarma de límites

bajo sofware Supervisor/jefe de

servisio

Error en la preparación humanas alto Doble comprobación medio no Enfermera jefe de cada

quirórfano


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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Administración de medicación de alto riesgo con

bomba de infusión

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Error de la bomba humanas alto administrativas bajo no Equipo de

electromedicina


Página 32 de 58

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.


Página 33 de 58

TABLA

CRONOLOGICA Día 0 A las 24 horas A los 4 dias A los 2 meses A los 6 meses

¿Que ocurrió?

¿Que se hizo?

Administración

de sobredosis

de vacuna BCG

La paciente

consulta con el

Centro

Eritema e

induración

anormales

Formación de

absceso.

Drenaje quirúrgico

de absceso

Cierre de la

herida y

formación de

cicatriz

Información

adicional

Dosis 20 veces

superior a la

indicada

Prueba de la

tuberculina

negativa

El drenaje

quirúrgico de la

linfadenitis o

abscesos es

controvertido

¿Que se hizo

bien? ¿Que

funcionó bien?

Prueba de la

tuberculina y

quimioprofilaxis

Cultivo de exudado

del absceso

¿Qué no se hizo

bien o falló?

Administrar la

vacuna por una

vía diferente a

la indicada.

No leer ficha

técnica


Página 34 de 58

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del

caso presentado.

Factores ligados a la tarea:

• No medir correctamente la dosis

• Administrar la vacuna por una vía diferente a la indicada

• No existencia de guía o procedimiento respecto a la vacuna

• No leer ficha técnica del producto

Factores de formación y entrenamiento:

• Falta de experiencia en el manejo de esta vacuna

• Falta de conocimientos adecuados

• Falta formación

Factores ligados a equipamiento y recursos;

• Viales multidosis

• Correcta señalización y etiquetado claro de preparados vacunales

Factores organizativos y estratégicos:

• Disponer de un procedimiento de actuación ante reacciones vacunales

• Falta de consenso en actuación ante reacciones vacunales


Página 35 de 58

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 36 de 58

TAREA FORMACION / ENTRENAMIENTO

ORGANIZATIVOS

Señalización y etiquetado claro

Existencia de viales

multidosis

Almacenami

ento

Procedimiento de actuación ante reacciones vacunales

Consenso en la actuación ante reacciones vacunales

No leer ficha técnica del

producto

Falta guía o procedimien to

Falta formación

Falta experiencia en manejo de esta vacuna

Falta de conocimientos

adecuados

EQUIPAMIENTO Y

RECURSOS

SOBREDOSIS DE

VACUNA BCG

Administrar la vacuna por otra vía


Página 37 de 58

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

EVENTO ADVERSO ANALIZADO: Administración de sobredosis de vacuna BCG

¿Que barreras habia?

¿Funcionaron la barreras? (si/no )

¿Por qué fallaron las barreras?

Impacto del fallo de la barrera:¿Fue factor causal o de influencia?

Recomendaciones

Etiquetado de la vacuna NO

Vacuna y preparados de etiquetados parecidos

Influencia Separar y señalizar los distintos productos

Almacenamiento NO Vacunas y otros preparados en el mismo frigorífico

Influencia

Disponer de un frigorífico exclusivo para vacunas y otro para otros productos

Medir la dosis NO Desconocimiento del volumen a administrar

Causa

Leer procedimiento o ficha técnica de la vacuna

NO Omisión Causa

Disponer de instrucciones claras sobre administración de vacunas


Página 38 de 58

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 39 de 58

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 40 de 58

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 41 de 58

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

• PARETO 1: La MINORIA VITAL está representada por las causas 5, 11

y 10 que juntas representan una frecuencia acumulada del 78% en la

aparición del efecto adverso. Controlando estas tres causas tendríamos

una reducción en la aparición del efecto adversos del 78% de las

ocasiones.

• PARETO 2: La MINORIA VITAL está representada por las causas 13, 8

y 10, con una frecuencia acumulada del 51%, para controlar el 80% de

la frecuencia con que se produce el efecto adverso tendríamos que

incluir un control de las causas 5, 2, 9 y 12.

El control de la causas del efecto adverso en el pareto 1 es más efectiva con

menos esfuerzo que en el pareto 2, donde precisaría un control de mayor

número de varibles/causas.

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).


Página 42 de 58

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 43 de 58

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 44 de 58

• HISTOGRAMA 1: Amplio intervalo (12-22) sin valores fuera de

control, centro de datos situado entre 17 y 20.

• HISTOGRAMA 2: dos centros de datos independientes, con

mayor frecuencia para el valor 7, centro de datos más concreto,

sin valores fuera de control. Para el otro histograma con centro de

datos entre 11-17, tiene una mayor dispersión, no valores fuera

de control.

• HISTOGRAMA 3: centro de datos en 4,5,6. Dispersión/variabilidad

entre 3 y 7. Valores fuera de control 10 y 12

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00


Página 45 de 58

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00


Página 46 de 58

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

• DIAGRAMA DE CAJAS 1: No existen datos dispersos o atípicos,

los grupos 1, 3 y 4 son muy homogéneos con medianas similares,

el grupo 2 tiene una media algo inferior al resto.

• DIAGRAMA DE CAJAS 2: Aunque los tres grupos tiene una

median similar, la dispersión de datos es mayor para los grupos 1

y 3. Tampoco se observan datos atípicos.


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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 48 de 58


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 49 de 58

Comentarios : El Grafico nº 1 corresponde a un proceso “BAJO CONTROL”

Todos los valores se encuentran dentro de los Limites ,existe escasa variación

aunque tiene “tendencia” al alza. A partir del 17 se evidencia esta elevación

pero en ningun caso se supera el “Limite Superior”.Aumentaria el riesgo seria

conveniente estar vigilantes por si su incidencia aumenta.

El Grafico nº 2 es del tipo de “MEZCLAS” existe una uniformidad de

comportamiento clara por debajo del “valor esperado” hasta el 17 en que

aparece un incremento brusco situandose en los valores maximos y que se

mantiene desde ese momento.Esto seria debido a causa “asignable” El riesgo

se eleva habria que analizar estas causas y tratar de centrar los datos en torno

a la linea de valor esperado

El Grafico nº 3 es de “INESTABILIDAD” presenta valores en picos subiendo y

bajando constantemente en algunas ocasiones fuera de los limites maximos y

minimos.Son valores “erraticos” y algunos fuera de control.El riesgo en este

caso es alto ,hay gran variabilidad que es necesario analizar.Actuar sobre las

causas pero dificilde corregir por la variabilidad.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

Nosotros elaboramos un AMFE específico para la administración de potasio

intravenoso y los riesgos asociados a esta.

Evitar el

riesgo

Controlar o

mitigar el

riesgo

Transferir el

riesgo

Aceptar

el riesgo

CONFUSIÓN:

ADMINISTRACION

ERRONEA DE

POTASIO

Retirar

viales de

potasio de

las

unidades

asistenciale

s

Barreras

visuales en

el lugar de

almacenami

ento

Preparación por

farmacia no

ERROR

PRESCRIPCION

Prescripción

electrónica

Protocolos

de

sustitución

ante

prescripcion

es no

ajustadas

Preparación

farmacia no


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Hemos elaborado un plan de contingencia para el manejo de potasio

intravenoso en el área quirúrgica como zona con acceso permitido a este

electrolíto:

DOSIFICACIÓN

INADECUADA

Preparación

comercial

ajustada a

dosificación

máxima

permitida

Protocolo de

sustitución

automático

Preparación

farmacia/prepar

ados

comerciales

no

FALLO EN LA

PREPARACION

Preparación

farmacia

Doble

comprobació

n

Farmacia,

preparados

comerciales

no

FALLO EN LA

ADMINISTRACION

Doble

comprobació

n

no no


Página 52 de 58


Página 53 de 58

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Paso 1 : CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD.”Cuando la Cultura de

una Organización se conciencia y se habla de fallos/errores la seguridad

mejora”.Es necesario tomar conciencia de que las cosas pueden ir mal ,

reconocer errores,aprender de ellos,y actuar para mejorar y para prevenir su

recurrencia.Hay que enfocar no solo al individuo sino a todo el sistema.Debe

estar presente en la Mision,Vision y Objetivos.Aporta Beneficios para el

funcionamiento, para el personal,reduce costes,Daños e Impacto al paciente.

Tiene que ser Justa, Abierta,que disipe los mitos de Perfeccion y Castigo

fomentar la Responsabilidad de los Actos y analizar los Factores

Causales,Temporales,Mitigadores y Consecuencias.

Paso 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS:Es fundamental para que

el SP sea efectivo.La falta de lider es la diferencia entre pobre trabajo de

equipo y las politicas claras,la motivación,la involucracion y el compromiso.El

papel del Lider es establecer una Cultura abierta,designar

responsables,mantener contactos,reuniones de seguimiento,incorporar SP a la

formación,integrar la Gestion de Riesgos a la Gestion global,desarrollar

indicadores,promover comunicación con su profesionales,pacientes ,realizar

informes a la direccion y a los trabajadores.Aprender de los errores,implantar

soluciones e implicar a todos los actores.

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTION DE RIESGOS.Las

Organizaciones tienen que incorporar la Gestion de Riesgos a su Sistema de

Gestion Global utilizando las herramientas de gestion de riesgos.Tipos de

riesgos Clinicos o no Clinicos(tecnologicos, administrativos,recursos


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humanos,ambientales ,etc) pueden repercutir en la seguridad del paciente.La

Gestion Integrada de Riesgos,asume todos los riesgos a todos los niveles de la

organización,facilita las prioridades y la toma de decisiones,establece riesgos

costes y beneficios,hay que incluirla en la Gestion Clinica,con información

Reactiva y Proactiva empleando las Herramientas disponibles,haciendo

controles y seguimientos y en definitiva una Planificacion Estrategica.Todo ello

produce unos Beneficios en reduccion de riesgos, costes etc,ya comentados,y

facilita la toma de decisiones.

PASO 4. PROMOVER QUE SE INFORME: Asegurar que se APRENDE DE

LAS LECCIONES y se actúa PROACTIVAMENTE para PREVENIR Y

MEJORAR. Disponer a nivel nacional de una FUENTE de base para ANÁLISIS

Y RECOMENDACIONES .Las lecciones aprendidas localmente

ROBUSTECEN a nivel nacional. Incluye aprendizaje, tanto de eventos que han

producido daños como de los que no. PRECISA DE: La confianza en informar

sobre EA y de un entorno y cultura de apertura. Una cultura en la que el

informar se potencie y agradezca y que no culpe al individuo.De esto se

Desprenden beneficios algunos ya comentados: Los recursos se podrán usar

de forma más eficaz para mejorar SP, Ayudará a una mejor respuesta, análisis

y contacto temprano con el paciente,Servirá para prepararse proactivamente

para QUEJAS / DEMANDAS, e incluso informar al paciente puede inducir

menor probabilidad de quejas / demandas. Reducción de costes (ligada a una

reducción de las EA’s)BARRERAS: dificultad para admitir que algo no fue

según se esperaba,Miedo a ser culpado etc.Que se pueda usar fuera de

contexto, incorrectamente o sin tener en cuenta factores Miedo a riesgos

médico – legales. No se ve el beneficio de informar: no se reconoce, no se ven

resultados, interminable,burocrático,...Falta de recursos: personales, tiempo,

dedicación,...“No es cosa mía”: es la responsabilidad de alguien. No está claro

QUÉ, CÓMO Y CUANDO informar.¿QUÉ DEBEN HACER LAS

ORGANIZACIONES PARA PROMOVER UNA CULTURA QUE VALORES

INFORMAR ANTE EA’s?

DEFINICIONES CLARAS Y ESTANDARIZADAS.


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El término cuasi-error que surgió a mediados de los 90 no es recomendada y

se prefiere la utilización de

“evento adverso prevenido” o “error prevenido” deben Clasificar los EAs y

Desarrollar el Plan de Implementacion.

PASO 5:MOTIVACION:Involucrar a los pacientes en los aspectos que pueden

mejorar la Seguridad y el Servicio prestado tiene indudables ventajas(identificar

riesgos ,aportar soluciones e ideas,establecer prioridades etc).Deben hacerse

reuniones, grupos mixtos y foros Tambien hay que establecer un Sistema

formal para recoger la voz del paciente.Participacion en su propio

tratamiento(consentimiento informado,decisiones de opciones

terapeuticas,seguimiento ,etc).Promover el dialogo bidireccional ante EAs

ayuda a sobrellevar los efectos y prevenir quejas y litigios.Son necesarios tres

elementos:dar explicaciones y reconocer el daño,iniciar una investigación y dar

apoyo para afrontar las consecuencias.

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD.

Eficacia implica èl Reportar + analizar causas originadoras + aprender para

prevenir.Las causas hay que analizarlas mas alla del individuo.El ACR (analisis

de causa raiz) es una herramienta cronologica que ayuda a establecer que

ocurrio,por que,que hay que reportar,como analizar y como actuar.Los

beneficios son : estudio estructurado y sistematico,centrado en el

Sistema,mejora la cultura de seguridad,involucra a los pacientes y demuestra

a los trabajadores las ventajas de reportar.Participantes designados por los

Gestores: variedad de grupos, con antiguedad y experiencia,ayudados por

expertos,con conocimientos de ACR y teniendo en cuenta la percepción de los

pacientes.Las Fases del ACR deben ser: Identificar los eventos que deben ser

investigados,Recabar información (datos ,entrevistas, historia clinica,equipos,

lugar etc),Secuencia cronologica,Analisis de la

Informacion(Brainstorming,Brainswriting,grupo nominal,5ques, Diagrama

causa-efecto),Analisis de Barreras(protecciones que han fallado,barreras que

deberia haber,por que han fallado,que otras barreras podrian ponerse) y de que


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tipo Fisicas, Naturales,Humanas o administrativas . Desarrollo de Soluciones y

Plan de Implementacion y Redactar informe y Compartir lecciones, debe ser

sencillo, comprensible,dirigido a direccion,trabajadores,pacientes etc.

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS: Se trata

de trasladar las lecciones y cambios e incorporarlos a nuestros procesos y

sistemas(la forma en que trabajamos), Asegurar soluciones: Realistas,

Sostenibles y efectivas en costes y una introducción controlada de evaluación

de riesgos.El aprendizaje activo a menudo, se detiene en la fase de

implementación.

- Aprendizaje PASIVO: Lecciones IDENTIFICADAS NO PUESTA EN

PRÁCTICA

- Aprendizaje ACTIVO: Lecciones IDENTIFICADAS son EMBEBIDAS en la

CULTURA y PRÁCTICA de la organización (enfoque a sistemas Paso 3)

- Problemas posibles: “Esto no tiene que ver con nosotros”. “Estas cosas sólo

ocurren una

única vez”. En el PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN es Clave: Definir

objetivos realistas y retadores que estimulen el cambio y la

innovación,potenciar el entorno de aprendizaje y mejora continua y compartir

buenas practicas.Para asegurar que las lecciones aprendidas operan cambios

enla cultura y la practica ,es necesario: Identificar los cambios

necesarios,centrarse en cambios sencillos,diseñar un Plan de accion,demostrar

que el cambio marca una diferencia,gestionar el cambio y seguir las

recomendaciones,demostrar liderazgo durante el cambio e implicar a personal

y pacientes.Ademas es imprescindible un respaldo de la Administracion

Sanitaria.


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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I ) CLAVES PARA QUE LA SEGURIDAD DEL PACIENE SEA UN A

PRIORIDAD DE LA ORGANIZACIÓN

Para que la seguridad del paciente sea prioritario en la organización tiene que

existir un compromiso visible de la propia organización, iniciado en sus

responsables y líderes que impregnen a todos los miembros, mediante el

ejemplo de buenas prácticas y basándose en la motivación.

Se debe conseguir integrar la seguridad del paciente en la organización

rediseñando procesos, funciones y servicios. Otro aspecto importante es que la

seguridad esté incluida en los objetivos de forma prioritaria.

Otro aspecto clave es darle un enfoque de responsabilidad y colaboración para

identificar debilidades y prevenir errores, eliminando el enfoque punitivo.

II ) PAPEL DE LA COLABORACIÓN Y COMUNICACIÓN PARA PREVENIR

ERRORES

(MODELO COLABORATIVO)

La colaboración y comunicación entre profesionales es un elemento clave para

prevenir errores, ya que facilita la planificación y la toma de decisiones para

resolver problemas.

III) Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

Es importante la comprensión por parte de todos los miembros de una

Organización, desde la cúpula al último colaborador, que la Calidad Total en el

producto (servicio) va intrínsecamente ligada a la Seguridad.

En una Organización Sanitaria cuya finalidad es brindar atención de calidad

centrada en el cliente, debe entenderse esta como una atención SEGURA.


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Partiendo de la premisa ética ”primun non nocere”, la cultura de

seguridad/calidad es para la Organización la más eficiente por eliminar los

costes de reparación de errores.

El liderazgo en la formación para la seguridad y prevención de fallos resultará

doblemente recompensado en la mejora de la Calidad y en el reconocimiento

del colectivo de trabajadores ya que nadie comete errores “a sabiendas”.

Para ello es necesario que junto a la implementación de un programa de

seguridad en todos los ámbitos de la Organización, en el que todos los

trabajadores se consideren “actores” se asegure que la comunicación de

errores (detección de eventos adversos) sea anónima y se utilice como un

elemento de aprendizaje y corrección.

IV) Tópicos a desechar

Tópico.-“La seguridad del paciente debe ser un problema de la Administración”

La seguridad del paciente es nuestra propia seguridad como

trabajadores, como posibles pacientes o familiares de pacientes y nuestra

tranquilidad ética y moral.

Tópico.-“El que la hace la paga”

Comunicar los errores, tengan o no consecuencias, de forma anónima,

es la única manera de que todos nos beneficiemos del aprendizaje que los

subsane y de la prevención que se deduzca.

Tópico.-“No se puede asegurar un proceso totalmente seguro”

Si bien no es posible garantizar un cien por cien de seguridad, sí que

es posible entre todos, y de forma planificada prevenir un alto porcentaje de

fallos y errores en la mayoría de los procesos.

Tópico.-“Esto es para ahorrarse procesos e indemnizaciones”

El daño a la imagen de una Organización o un colectivo no se puede

cuantificar. La confianza en ella y sus profesionales es de difícil restitución.

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