Infeksi Saluran Kemih Gangguan miksi dan diuresisLinda Armelia

DEFINISIDisuria : rasa sakit/terbakar saat BAKUrgensi : rasa utk segera BAK yg berlebihan karena adanya iritasi dan inflamasi pada VUInkontinensia : ketidakmampuan utk menahan urine dlm VU krn adanya ggn neurologi/mekanik Enuresis : rasa ingin BAK terutama pada malam hari atau waktu tidur bed-wetting

DISURIAPenyebabnya :Berkurangnya kemampuan VU- inflamasi pd mukosa (sistitis) infeksi, radiasi, kimia atau benda asing (batu, kateter)- rasa terbakar infiltrasi oleh tumor pd VU atau organ sekitar (prostat, rektum dan uterus)

2. Infeksia. Acute bacterial cystitis- >>, BAK tiap malam, rasa terbakar+, gross hematuria

b. Prostatitis / prostatocystitis- >>, a- Rasa tidak enak pada perut bawah, pangkal paha, perineum, rektum, testes atau penis berhubungan dg BAK/ejakulasi

c. Psycosomatic cystitis= functional bladder synd & chronic glandular urethrotrigonitis- usia pertengahan dan lanjut- rasa nyeri yg sukar ditentukan pd perut bawah/vagina- frekuensi, nokturia (-), piuria (-)- FBS dd/ dg cystocele

Pendekatan:R/ ggn BAK kronik, srg berulang, panas +Pemeriksaan sedimen urin dan cairan prostat- Normal leukosit dlm cairan prostat 10/lpbPemeriksaan : pelvik pd dan prostat pd Kultur urine dan cairan prostatUrography cystourethrographyCystoscopy, urethroscopy, endoscopi biopsi

INKONTINENSIAPenyebabnya :Ketidak mampuan otot destrusor- VU mudah kontraksi tak terkontrol ggn penghambat saraf- terutama pd orang tua 75%- m pd pykt CNS spt CVA, Alzheimer, neoplasia, hidrosefalusInfeksi/tumor pd VU/ pelvis, fecalit, prolaps uterus, hipertrofi prostat

- Bbrp lesi dpt mengganggu jaras lateral dan ventral m atau meniadakan hambatan impul desenden pd reflek sakral spinal ketidak mampuan otot destrusor-Penatalaksanaan :Imipramid 25 mg malam hariCa channel blockerKonvensional : infeksi lokal, tumor, fecalit

2. Stres Inkontinensia- post menopause estro - strk uretra atropi - tek intraabd spt batuk, bersin, naik tangga dan aktifitas fisik- Partus : VU dan uretra turun uretra jd pendek sdt uretrovesikal hilang (berguna sbg penutup sfingter uretra)- : post op prostat pd BPH/Ca prostat kerusakan sfingter eksternal selama op total ink - Penatalaksanaan : peninggian sdt uretrovesikal, Hormon Replacment Therapi

3. Inkontinensia mekanik - Anomali kongenital, extrophy VU, patent urachus dan ectopic ureteral opening distal pd leher VU - Mekanik ink dpt diikuti jg dg reseksi transuretral dp prostat merusak mekanisme sfingter internal dan eksternal - Operasi pd r. pelvis atau iiradiasi uterus / rektum inkontinensia - Fistel vesikovaginal, ureterovaginal, vesikoperineal atau ureteroperineal

4. Overflow atau paradoksikal - Obstruksi pd leher VU atau uretra (striktur uretra), ggn neurologi - : 75% BPH - Manifestasikan : nokturia, b ukuran dan kekuatan pancaran urin, ketegangan slm BAK - Functional outflow obst pykt pd jaras spinal, tdk sinergis kontraksi destrusor, sfingter eksternal - Hypotonic neurogenic bladder pykt yg menyebabkan neuropati perifer otonom spt DM, uremia, hipotiroidism, alkohol kronik, GBS, pykt kolagen p.d dan toxic neuropathie yg berhub dg Ca (paru dan ginjal) overdistention VU

5. Psikogenik dan fungsional - Psikogenik : anakdan dewasa muda - Fungsional : pd orang tua dg gangguan gerak / ggn CNS, obat

ENURESISKeterlambatan maturasi kontrol VUBayi : reflek sacral spinal > 2 th tjd pematangan sistem saraf kontrol kortikal reflek spinal kontrol volunter smp usia 2 thDisbb : usia pubertas, pykt organik, infeksi TU, lesi obstruksi dg overflow inkontinensia, disfungsi neurovesikal dan keadaan poliuri dg kelebihan dari VUPenatalaksanaan : imipramine 75 mg pd malam hari

OLIGURIA dan ANURIAOliguria : vol urine < 400 ml/hariAnuria : urine (-)Penyebab :- obstruksi pada TU- sumbatan total pada arteri dan vena renalis- pykt ginjal yg berat spt nekrosis kortikal dan rapidly progressive glomerulonephritis

POLIURIAVol urine > 3 L/hariFisiologi respon minum yg >>Patologi :Diabetes Insipidusa. Vasopressin sensitive (DI sentral) posthypophysectomy, post trauma, postpituitary ablation, noplasma, inflamasi, pykt infeksi dan vaskuler DI idiopatik autosomal dominan

b. Neprogenic DI1. Acquired tubulointertitial renal disease (pyelonephritis, analgesic neph, MM, amyloidosis, SS, sarcoidosis, dll)2. Obat-obat dan toksin (lithium, etanol,..)3. Kongenital (hereditary neprogenic DI, polikistik, medullary cystic disease)

B reabsorpsi air di tub distal ok lambatnyaaliran air dari tub ke medula interstitium luar dandalam

Solute diuresisSpt pada : glukosa, high protein tube feeding, infus urea/manitol, kontras radiologi, CRFFiltrasi bahan terlarut yg berlebihan shgreab terganggu menekan reab NaCl dan air dlm tub proksimal poliuri

Natriuretic syndromesalt losing nephritis, fase diuresis ATN, obat-obat diuretik

Primary polydipsia- psikogenik- penyakit pada hipotalamus- obat: thiuridazine, CPZ, antikolonergik

NOKTURIASemua poliuri menyebabkan nokturia urine terutama pd tahap awal pykt ginjalMalam hari vol urine >> kapasitas VUTjd pd keadaan edema spt CHF, SN, asites pd sir hepatis tjd akumulasi cairan pd bag yg tergantung saat berbaring akan tjd perubahan kekuatan kapiler cairan akan berpindahKemampuan VU Inf, tumor, batu inflamasi irritabilitas VU

Chronic partial bladder outflow obstruction dari hiperplasi prostat, striktur uretra, neoplasma jinak/ganas, batu merangsang BAK penebalan ddg otot shg akan m kompliance

HEMATURIAIsolated : perdarahan pd TU dari uretra pd pelvis renalis, spt : batu TU, tumor jinak/ganas, TB, trauma, prostatitis, IgA neph, focal glomerulitisTidak ada protein dan castTotal : tjd pd setiap kali BAKBl tjd perdarahan pd permulaan/akhir BAK berasal dari prostat/uretra

Hematuria yg berhubungan dg inf TU- Inf bakteri pd TU bawah / ginjal- berhubungan dg adanya pyuria- lab : [] bakteri > 105 koloni/ml urineHematuria yg terbukti pykt ginjal(Nephronal hematuria) spt glom-nepritis, tubuloinstitional injury, vaskuliti kerusakan sirkulasi nepronNephronal hematuri + proteinuria CRFHematuria dg protein/cast

PYURIA (Leukosituria)Adanya pus dalam urineInfeksi dan inflamasi pada TU bawahPyuria >> pykt inflamasi ginjal terutama tubulointertitial nephritis, lupus nefritis, pyelonefritis, renal transplant rejectionproteinuria ringan / hematuria (+)

Steril pyuria : WBC urine +, ttp kultur bakteri (-)-Inf TU krn bakteri yg telah mdpt AB-Th/ glukokortikoid-Acute febrile episode-Pemberian siklofosfamid-Wanita hamil-Renal transplant rejection-Trauma genitourinary- Prostatitis dan sistouretritisPyuria yg berhub dg proteinuria, nepronal hem dan cast pykt inflamasi dp glomeruli, tubulus, interstitium atau mikrosirkulasi

CHYLURIAAdanya chyle dr limphatik didlm urine Urine spt susuJarang pd trauma atau tumor ttp srg pd pdrt dg filariasisDiet yg dianjurkan:1. Membatasi fat2. Banyak minum . Slm keadaan gross chyluria batasi gerak dan p tek intra-abdominal3. Istirahat yg cukup.4. Jangan bekerja keras dan menaiki tangga

Hati-hati bila :1. chyluria > 30 hari atau srg berulang2. hematuria 3. Panas4. Penderita merasa bhw BB dan merasa lelah

DefinisiISK keadaan klinis akibat berkembangnya mikroorganisme yang menyebabkan komplikasi saluran kemihNephrol Dial Transplant 1999;14:2746-53

EpidemiologiAS --> ISK akut tidak terkomplikasi penyebab utama ke pelayanan kesehatan 7 juta kunjugan ke dokter1 juta dirawat di RS40-50% wanita dewasa riwayat minimal 1x ISKPria jarang prevalensi 0,04%Prevalensi pada usia lanjut 6-15% pada pria usia > 75 th20% pada wanita

Nephrol Dial Transplant 1999;14:2746-53Clinical Infectious Disease 2005;40:643-54

Prevalensi bakteriuria asimptomatikAm Fam Physician 2006;74:985-50

Frekuensi ISK simptomatik dan bakteriuria asimptomatik berdasarkan usia dan jenis kelaminBrenner & Rectors The Kidney, 2007, 8th

KlasifikasiLokasi :Atas pielonefritis, abses renal, abses perirenalBawah sistitis, uretritis, prostatitis

Klinis :ISK terkomplikasiISK tidak terkomplikasi

Etiologi :KomunitasNosokomialClinical Infectious Disease 2005;40:643-54Primer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

TerminologiBakteriuriaTerdapatnya bakteri pada urin isolasi mikroorganisme dengan jumlah kuantitatif yang signifikan

ISK asimptomatikIsolasi bakteri dari urin dengan jumlah kuantitatif yang sesuai infeksi, namun tanpa gejala dan tanda infeksi saluran kemihHarrisons Internal Medicine, 2008, 17th edPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

TerminologiISK tidak terkomplikasiInfeksi saluran kemih yang disertai gejala frekuensi, urgensi, disuria, nyeri suprapubik pada individu dengan saluran urogenital yang normal

ISK terkomplikasiInfeksi saluran kemih yang bergejala pada individu dengan abnormalitas fungsi maupun struktur saluran urogenitalHarrisons Internal Medicine, 2008, 17th edPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

TerminologiPielonefritis akut nonobstruktifInfeksi ginjal yang ditandai dengan nyeri CVA, demam, dengan saluran urogenital yang normal

PiuriaPeningkatan leukosit PMN di urin dan terdapat bukri respons inflamasi pada saluran kemihHarrisons Internal Medicine, 2008, 17th edPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

TerminologiRelapsISK berulang yang terjadi setelah terapi yang diisebabkan isolat mikroorganisme yang persisten

ReinfeksiISK berulang yang berasal dari mikroorganisme diluar saluran kemih strain baru atau strain yang sudah terisolasi yang menetap di usus atau vaginaHarrisons Internal Medicine,2008, 17th edPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

EtiologiWanitaE.coli (80 %), di Indonesia 85% penyebab ISK bawahEnterobacteriaceae (Klebsiella pneumonia)coagulase-negative staphylococci, Enterococcus species, group B streptococci, Gardnerella vaginalisPriacoagulase-negative staphylococci, Enterococcus species, Bacillus gram negatifKelainan saluran kemihE. coli (wanita), Preoteus mirabilis (pria)Instrumentasi saluran kemihPolimikrobial (Pseudomonas aeruginosa, organisme penghasil urea - P. mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii)Clinical Infectious Disease 2005;40:643-54

Etiologi non bakterialPrimer on Kidney Disease, 2009, 5th ed

JamurVirusParasitC. AlbicansC. ParapsilosisC. GlabrataC. TropicalisBlastomyces dermatitidisAspergillus fumigatusCryptococcus neoformasnHistoplasma capsulatumAdenovirus tipe 11,21MumpsHantavirusSchistosoma hematobium

Faktor risikoWanitaUretra pendek, dekat anusAktivitas seksualKehamilanPenurunan kadar estrogen (menopause)

PriaTidak disirkumsisiBPHHarrisons Internal Medicine,2008, 17th ed

Faktor risikoObstruksi saluran urin anomali kongenital, batu saluran kemih, oklusi ureter, kista ginjal, tumor ginjalRefluks vesikoureteralGangguan fungsi dan stgruktur ginjal (GN, gagal ginjal)Residu urin dalam kansung kemih (neurogenic bladder, striktur uretra)Instrumentasi saluran kemih (kateterisasi, dilatasi uretra, sistoskopi, nefrostomi, pielografi retrogradPopulasi spesifik : DM, imunokompromais, infeksi nosokomialTransplantasi ginjalHarrisons Internal Medicine,2008, 17th ed

Faktor risiko ISK rekurensWanita Premenopause : frekuensi hubungan seksualPenggunaan spermisidaPartner seksual baruRiwayat ISK sebelum usia 15 tahunRiwayat ibu ISK faktor anatomi & genetik

Wanita Postmenopause :Estrogen loss penipisan epitel vagina &

PatogenesisFaktor risiko VS Faktor agenFaktor agen Patogenitas bakteriPembentukan biofilm matriks polisakarida yang melapisi permukaan yang terbentuk dari mikroorganisme yang menempel pada permukaan tsb (kateter)Harrisons Internal Medicine,2008, 17th ed

E.coli

Pembentukan Biofilm

Mekanisme pertahananAnatomi saluran kemih : barier fisik panjang uretra, katup, aliranLactobacillus pH urin rendah, H2O2Konsentrasi urea dan asam organikKelenjar prostat sekresi zat anti infeksiUrinasiAnti aderens :Mukus urin melapisi sel epitel kandung kemihProtein Tamm-Horsfall glikoprotein yang mencegah mikroorganisme menempel pada mukosaHarrisons Internal Medicine,2008, 17th ed

Gejala KlinisBrenner & Rectors The Kidney, 2007, 8th

DiagnosisTurbiditas urinSp 66,4% Sn 90,4% tk kesalahan tinggiMikroskopik urinSp 49-100% Sn 60-100%Tes dipstickKultur urinPencitraan USG, BNO, IVP, urografi, sistografi, sistoskopiManagement of suspected UTI, 2006

Tes dipstickMetaanalisisnitrit, esterase leukosit, nitrit atau esterase leukosit, nitrit dan esterase leukositNitrit atau esterase leukosit lebih akurat daripada esterase leukosit ( p=0.0001)Hanya diindikasikan u gejala dan tanda minimal (65 th)Management of suspected UTI, 2006

Diagnosis Kultur urin bakteriuria :Wanita asimptomatik bakteriuria > 105 CFU/mL pada 2 sampel berurutan (midstream clean catch) dengan isolat yang samaPria simptomatik bakteriuria > 105 CFU/mL pada 1 sampel (midstream clean catch) Kateter urin bakteriuria > 102 CFU/mLSuprapubik berapapunManagement of suspected UTI, 2006

BakteriuriaManual Nephrology, 2009, 7th

Sistitis tidak terkomplikasiGuidelines on urological infections, EAU, 2010

Pielonefritis tidak terkomplikasiGuidelines on urological infections, EAU, 2010

Pielonefritis tidak terkomplikasiGuidelines on urological infections, EAU, 2010

Guidelines on urological infections, EAU, 2010

Guidelines on urological infections, EAU, 2010

ISK rekurensGuidelines on urological infections, EAU, 2010

ISK rekurensGuidelines on urological infections, EAU, 2010

KehamilanGuidelines on urological infections, EAU, 2010

Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancyAntibiotik vs placebo/tanpa terapi Efektif dalam mengurangi bakteriuria asimptomatik (RR 0.25, 95% CI 0.14-0.48)Mengurangi insidens pielonefritis (RR 0.23, 95% CI 0.13-0.41)Mengurangi insidens bayi BBLR (RR 0.66, 95% CI 0.49-0.89)Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art.No.: CD000490

Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria in pregnancyTidak cukup bukti untuk mengevaluasi apakah dosis tunggal atau tidak ekuivalen dalam terapi bakteriuria asimptomatik pada wanita hamil.Terapi dosis tunggal Biaya rendah & meningkatkan kepatuhanEfek samping berkurang (mual, muntah, diare) (RR 0.52, 95% CI 0.32-0.85)Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art.No.: CD000491

KehamilanGuidelines on urological infections, EAU, 2010

ISK pada priaGuidelines on urological infections, EAU, 2010

Catheter associated UTIGejala/tanda sesuai ISK pada pasien dengan penggunaan kateter urin atau riwayat penggunaan kateter urin (uretral, kondom, suprapubik) dalam 48 jam terakhirTanpa sumber infeksi lain yang terdeteksiIsolasi mikroorganisme 103 CFU/mL (kateter/midstream)

IDSA, Clinical Infection Disease, 2010;50:625-63

Cathteter associated asymptomatic bacteriuriaPenggunaan kateter urin (uretral, kondom, suprapubik) atau kateter intermiten tanpa gejala ISKIsolasi mikroorganisme 105 CFU/mL (kateter/midstream)

IDSA, Clinical Infection Disease, 2010;50:625-63

Risk factors for catheter-associated urinary tract infection, based on prospective studies and use of multivariable statistical modeling Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the Risk of Infection with Urinary Catheters.

FactorRelative riskProlonged catheterization >6 days5.1-6.8Female gender2.5-3.7Catheter insertion outside operating room2.0-5.3Urology service2.0-4.0Other active sites of infection2.3-2.4Diabetes2.2-2.3Malnutrition2.4Azotemia (creatinine >2.0 mg/dL)2.1-2.6Ureteral stent2.5Monitoring of urine output2.0Drainage tube below level of bladder and above collection bag1.9Antimicrobial-drug-therapy0.1-0.4

Terapi CA-UTIPolimikrobial & MDRBasil Gram (-) / Coccus gram (+)Sefalospoprin generasi III ( cefotaxime 3 x 1 g IV atau ceftriaxone 1 x 1 g IV Fluorokuinolon (Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO atau 2 x 400 mg IV atau Levofloxacin 1 x 250-500 mg PO /IV Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 4 x 1 g IV atau Cefepime 2 x 1 g IVCiprofloxacin Gentamicin / tobramycin 3 to 5 mg/kg dalam 2-3 dosis (tambahan)EnterococcalAmpicillin/ vancomycin (2 grams/hari terbagi 2 dosis)Durasi 7-21 hari tergantung keparahan5 hari not severly ill3 hari wanita usia > 65 tahun tanpa gejala ISK atas setelah kateter dilepaskanIDSA, Clinical Infection Disease, 2010;50:625-63

Antibiotik pada Gangguan GinjalGuidelines on urological infections, EAU, 2010

ISK pada Transplantasi GinjalGuidelines on urological infections, EAU, 2010

Data Kepekaan Fosfomisin vs E. coli Laboratorium Klinik Mikrobiologi FKUI 2001 2005

TahunSensitivitasJumlah galur2002100 %N = 371200395 %N = 321200498 %N = 277200595 %N = 259

Kepekaan AntimikrobialTerapi Empirik vs E. coliTahun 2005 (Mikrobiologi FKUI)

AntimikrobaAmoksisilin Sensitivitas17 %N Galur(259)Cotrimoxazole40 %(258)Nitrofurantoin88 %(81)Ciprofloxacin46 %(257)Levofloxacin No data

Brenner & Rectors The Kidney, 2007, 8th

Brenner & Rectors The Kidney, 2007, 8th

*Approximately 1% of neonates are bacteriuric, with a twofold to fourfold higher frequency among boys, presumably because of an increased occurrence of congenital urogenital anomalies in male infants. Equally striking is a fourfold increase in bacteriuria among premature infants (2.9% vs. 0.7% among full-term infants); approximately half of these premature infants demonstrate VUR. Uncircumcised male infants are at increased risk for UTI and pyelonephritis in the neonatal period, with some of this increased risk continuing into adulthood