Gian Almeida

Gian Almeida, ACBC

O que o Choque não é?

Hardaway

PA baixa!;

pH baixo - acidose!;

Baixo débito cardíaco!;

Exaustão das Supra-renais!

Arteriodilatação!

Hipovolemia!

O que é Choque?

Schumer

É uma anormalidade do sistema circulatório,que resulta em perfusão

orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.

Choque hipovolêmico: grandes sangramentos, perda de plasma nas queimaduras, perda de água e eletrólitos.

Choque cardiogênico: infarto agudo do miocárdio.

Choque obstrutivo: embolia pulmonar e tamponamento cardíaco

Choque distributivo: choque septicêmico, choque anafilático e choque neurogênico.

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Débito cardíaco:Volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto

DC = FC x VS

O Volume Sistólico é determinado pela pré-carga,contratilidade miocárdica e pós carga

Pré-carga: capacitância venosa,estado da volemia e diferença entre a pressão venosa sistêmica média e a pressão no átrio direito(fluxo venoso).

Estima-se que cerca de 70% do volume sangüíneo total é contido no circuito venoso.

A contratilidade miocárdica é a bomba que movimenta o sistema

A pós- carga é a resistência vascular periférica

Mecanismos de compensação-progressiva vasoconstricção cutânea,muscular e visceral para preservar o fluxo sangüíneo aos rins,coração e cérebro

A taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável de choque.

Liberação de catecolaminas aumenta a RVP.

IMUNIDADE E SEPSE

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Passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença.

Segundo passo é identificar sua provável causa.

A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.

É fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias incluindo a taquicardia e a vasoconstricção cutânea

Os mecanismos de compensação podem evitar uma queda mensurável na PS até uma perda de 30% da volemia.

ATENÇÃO: FC,FR,PERFUSÃO CUTÂNEA E PRESSÃO DE PULSO

A FC varia com a idade,considera-se taquicardia:

Superior a 160 na infância

Superior a 140 no pré-escolar

Superior a 120 até a puberdade

Superior a 100 no adulto.

Hemorrágico e não hemorrágico

Observar cuidadosamente a resposta do doente ao tratamento inicial

História clínica apropriada e cuidadoso exame físico

A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma.

Todo doente com traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia.

Choque cardiogênico

Pneumotórax hipertensivo

Choque neurogênico

Choque séptico

A hemorragia é definida como a perda aguda do volume sangüíneo.

Adulto normal:Volume sangüíneo 7% do peso corpóreo

Criança-8 a 9% do peso corpóreo (80 a 90 ml/Kg)

I – Perda de até 15% do volume sangüínea

II – Perda de 15% a 30% do volume sangüíneo (FC 100-120, Ppulso ↓, FR↑)

III – Perda de 30% a 40% do volume sangüíneo (FC 120-140, Ppulso ↓, PAS ↓, FR↑)

IV – Perda de mais de 40% do volume sangüíneo (FC 140, PAD ~ 0, Ppulso esmagada, PAS ↓, FR↑)

ABCDE

Via aérea e respiração

Circulação e controle da hemorragia

Distúrbio neurológico – Exame neurológico

Exposição – Exame completo

Dilatação gástrica – Descompressão

Colocação de sonda urinária

Deve ser obtido rapidamente

2 catéteres intravenosos periféricos(calibre mínimo16)-veias do antebraço ou antecubitais.

Dissecção cirúrgica da veia safena

Acesso venoso central (femural,jugular ou subclávia-técnica de Seldinger)

Colher amostras de sangue para tipagem e prova cruzada,exames laboratoriais adequados,estudos toxicológicos,testes de gravidez,gasometria arterial.

O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível.

Dose habitual de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/Kg na criança

Escolha inicial: RL aquecido a 39°C

Regra de 3 para 1

Generalidades:PA;FC;P de pulso;nível de consciência;circulação cutânea.

Débito urinário:0,5ml/Kg/h no adulto;1ml/Kg/h crianças;2ml/kg/h abaixo de 1 ano de idade.

Equilíbrio Ácido-Básico:alcalose respiratória;acidose metabólica.

A.Resposta Rápida

B.Resposta Transitória

C.Resposta Mínima ou Ausente

RESPOSTARÁPIDA

RESPOSTATRANSITÓRIA

SEMRESPOSTA

Sinais VitaisRetorno ao

Normal

Melhora transitóriaRecidiva de ↓PA e

↑FC

ContinuamAnormais

Perda SanguíneaEstimada

Mínima10 a 20%

Moderada e persistente(20 a

40%)Grave(> 40%)

Necessidade de Mais Cristalóide

Baixa Alta Alta

Necessidade de Sangue

Baixa Moderada ou Alta Imediata

PreparoDo Sangue

Tipado e comProva cruzada

Tipo específicoLiberado em caráter

de emergência

Necessidade deCirurgia

Possível Provável Muito provável

Presença precoce doCirurgião

Sim Sim Sim

Concentração de Hemácias versus Sangue Total

Sangue com Provas Cruzadas,Tipo Específico e Tipo O

Aquecimento dos Líquidos – Plasma e Cristalóides

Autotransfusão

Coagulopatia

Administração de Cálcio

Equiparação da Pressão Arterial ao Débito Cardíaco

Idade

Atletas

Gravidez

Medicamentos

Hipotermia

Marca-Passo

Hemorragia Contínua

Hiperidratação e Monitoração da PVC

Reconhecimento de outros Problemas

Repleção de volume (early goal direct therapy)

Táticas de recrutamento alveolar

Corticoterapia

Controle glicêmico

Proteína C ativada

Drogas Vasoativas

Inibidores do NO e da GMPc

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“A vida é curta, a Arte é longa, a ocasião fugidia, a experiência

enganadora, o julgamento difícil. É preciso fazermos, não somente o que

é convincente, mas, fazermos também com que o doente, os

assistentes e as coisas exteriores concorram para isso.”

Hipócrates