Aguilar S. Franco Aguilar T. Juan Pablo

DEFINICINGlomerulopatia (GP) o GN : Conjunto de enfermedades caracterizadas por la presencia de elementos formes y macromolculas en la orina con grados variables de insuficiencia renal (IR), producido por perdida de las funciones normales del glomrulo renal, con manifestacin clnica de sndrome nefrtico, sndrome nefrtico, hematuria macroscpica recurrente y alteraciones del sedimento urinario.

CLASIFICACIN. Asociadas a Enfermedades Inmunolgicas Asociadas a Enfermedades Neoplsicas Asociadas a Frmacos

Asociadas a Formas Secundarias de Ig A Asociadas a Enfermedades Infecciosas Asociadas a Enfermedades Hereditarias Otras GPElias S. Glomerulonefritis. Rev.Pac.Med.Fam. 2007

LES El Lupus eritematoso sistmico es una enfermedad

autoinmune con depsito de complejos inmunes e infiltracin de clulas inflamatorias en distintos tejidos del organismo.

Criterios de LES

Estudio ANA ( inespecifico), AntiDNA (actividad), Perfil Ena (Anti Sm: riesgo ms alto de compromiso renal, de SNC, vasculitis cutnea, y de muerte Orina completa: proteinuria, cilindros, acantocitos Proteinuria: Orina de 24 hrs: Relacin urinaria proteina/creatinina

Vasculitis SistmicasLa vasculitis es una inflamacin de los vasos sanguneos. Ocurre cuando el sistema inmunolgico del cuerpo ataca a los vasos sanguneos. La causa suele ser desconocida. La vasculitis puede afectar las arterias, venas y capilares. Cuando un vaso sanguneo se inflama, puede: Estrecharse y dificultar ms el paso de la sangre Cerrarse completamente de manera que la sangre no pueda pasar Estirarse y debilitarse tanto que broten y causen hemorragias internas peligrosas

Cuadro clnico de las vasculitis.Cuadro sistmico caracterizado por fiebre, compromiso del estado general, baja de peso, artralgias y mialgias.Infiltrados pulmonares asintomticos, hasta hemorragia alveolar con hemoptisis e insuficiencia respiratoria. El compromiso de la va aerea superior es propio de la GW.

La neuropatia perifrica, tipo mononeuritis mltiple ( PAM ).Manifestaciones cutneas de vasculitis desde eritemas, ndulos, ulceras, PURPURA PALPABLE.

La CLASIFICACIN ms utilizada se hace atendiendo al tamao de los

vasos afectados. As, tenemos:

Vasculitis de Grandes Vasos Arteritis de Clulas Gigantes y A. de TakayasuLa arteritis de clulas gigantes suele comprometer la arteria temporal y se asocia a polimialgia reumtica (50 %).

Diagnstico: Histologa:

Inflamacin granulomatosa crnica focal, a menudo con clulas gigantes multinucleadas. Lleva al estrechamiento de la luz vascular por fibrosis. sta es la causa de la HTA renovascular, cuando compromete la arteria renal.

Son ANCA negativo

Poliarteritis Nodosa Sistemica (PAN). Vasos arterias de mediano y pequeo calibre Medianos Arteritis necrosante deque afectan mltiples rganos y sistemas. La PAN afecta vasos del tipo de arterias de las vsceras, arterias

renales lobares, arcuatas e interlobares, pero no el glomrulo. La relacin varn:mujer es 4:1. Cuadro Clnico:

Inicia con sntomas constitucionales: fiebre, malestar general, artromialgias y baja de peso. Mononeuropata perifrica > 70 %: mononeuritis o polineuritis sensitivomotora.

Manifestaciones cutneas en > 50 %. Compromiso renal > 90 %. La clnica renal est dada por HTA renovascular o por isquemia renal, pero no por una glomerulonefritis. Sin embargo, puede cursar como un sndrome nefrtico y GMN extracapilar oligoanrica. En un 30 % se halla GMN proliferativa segmentaria con crecentes. Dependiendo del territorio afectado, puede haber infartos. No es infrecuente isquemia intestinal hasta la perforacin.

Vasculitis de Vasos Pequeos Afectan vasos de cualquier parte del cuerpo,

incluyendo vasos renales desde arterias lobares hasta el glomrulo. El antecedente infeccioso suele ser una constante: En el 90 % presentan como flu like illness. La asociacin ms consistente es Granulomatosis de Wegener con Staphylococcus aureus. Tambin GNRP pANCA (MPO) con bronquiectasias y Poliangetis Microscpica c-ANCA con pioderma gangrenoso por Staphylococcus aureus.

Se caracterizan porque: Presentan inflamacin necrotizante focal de pequeos vasos:

En la fase aguda se caracteriza por necrosis fibrinoide segmentaria e infiltracin leucocitaria, a veces puede haber trombosis. Los PMN a menudo desarrollan cariorrexis: leucocitoclasia. En la fase crnica el infiltrado es mononuclear y aparece fibrosis.

Expresan ANCA.

Purpuratrombocitopnica del de Henoch-Schlein Prpura nogrupo de la vasculitis leucocitoclsticas que se caracteriza por inflamacin de pequeos vasos con lesiones cutneas caractersticas, afeccin articular, dolor abdominal con hemorragia gastrointestinal y afeccin renal.

Predominio en varones. Cuadro Clnico: Es frecuente que se asocie a infecciones de vas respiratorias, vas urinarias o esfuerzos fsicos. Desarrollan HTA en un 30 %. La hematuria es caracterstica.

En la mitad de los casos hay nefritis y en la mayora se limitan

a hematuria microscpica y proteinuria leve que se resuelve expontaneamente, sin embargo, el 10% de los nios que presentan afectacin renal tienen un curso ms grave como sndrome nefrtco, nefritis aguda, hipertensin arterial e insuficiencia renal. Esto ocurre durante el primer mes del inicio de la prpura y existe acuerdo en que los tres meses iniciales de la enfermedad son el perodo crtico para determinar el pronstico.

Granulomatosis de WegenerVasculitis caracterizada por la presencia de vasculitis necrosante granulomatosa del aparato respiratorio superior e inferior asociada con glomerulonefritis necrosante.

Criterios Colegio Americano de Reumatologa 1990.

1. Inflamacin oral o nasal. 2. Radiografa de trax anormal (nodulos, infiltrados o cavitacin). 3. Alteracin del sedimento urinario (microhematuria o cilindros eritrocitarios) 4. Inflamacin granulomatosa en la biopsia * Se requieren por lo menos dos criterios.

Cuadro Clnico: Inflamacin crnica de vas respiratorias > 4 semanas. Afecta al rin en el 70 %:

La microhematuria es universal, a veces macrohematuria; es el marcador ms importante de la enfermedad. No suele haber hemates dismrficos. La proteinuria se da en casi todos los pacientes, rara vez es nefrtica. HTA en el 20 %.

Sndrome de Goodpasteure Es el tpico Sndrome Pulmn-Rin, caracterizado por

la asociacin de hemorragia alveolar y nefritis. Causas: Inmunolgicas:

Enfermedad de Goodpasture o Enfermedad Antimembrana Basal Glomerular (la ms frecuente). Granulomatosis de Wegener. Lupus eritematoso sistmico. Prpura de Henoch Schnlein.

No Inmunolgicas:

Infecciones por Legionella. Trombosis de la vena renal con tromboembolia pulmonar.

Enfermedad de Goodpasture o Enfermedad Anti

Membrana Basal Glomerular. Caracterizada por hemorragia alveolar difusa con

glomerulonefritis y la presencia de anticuerpos anti-MBG en el suero, de causa desconocida.

Se presenta ms entre los 20 y 30 aos. La hemoptisis se ha relacionado al consumo de tabaco,

cocana, gripes e inhalacin de hidrocarburos. Cuadro Clnico: El compromiso pulmonar (60 a 70 %) suele preceder al renal en un periodo de 2 a 3 semanas. Presenta disnea progresiva, hipoxemia y hemoptisis en el 80 %. La macrohematuria es el sntoma renal en el 40 %, pero puede presentarse hasta como un sndrome nefrtico.

Amiloidosis La amiloidosis se define por el depsito de un material

fibrilar que se tie con Rojo Congo. Es una enfermedad de la conformacin de las protenas,

en la cual una protena inocua soluble, se transforma y agrega en una estructura fibrilar insoluble La amiloidosis que afecta el rin es sistmica,

comprometiendo vasos sanguneos, corazn, intestino. La GN no es inflamatoria ni proliferativa sino de depsito,

a nivel de matriz mesangial .

Amiloidosis primarias-AL : depsito de cadenas

livianas lambda, o Kapa si est asociada a Mieloma Mltiple. Amiloidosis secundaria-AA : depsito de protena AA, asociado a infecciones crnicas o fiebre Mediterrnea

Clnica Sndrome nefrtico y disfuncin renal en primarias y

secundarias. Sistmicas : Miocardiopata/ ICC/ arritmias.

Hepatoesplenomegalia. Macroglosia. Tunel Carpiano. Neuropatia perifrica. Laboratorio : Cadenas livianas en sangre y orina protena AA en sangre plasmocitosis en la mdula sea Diagnstico : biopsia tisular

Nefrotoxicidad. ConceptoNefropata toxicaEstructural

esAlteracincausada Funcional

Productos quimicos

BiolgicosProducidos x el organismo

Directa

Metabolitos

inhalados

ingeridos

inyectados

absorbidos

Etiologia de nefropata txicaENDGENAS / METABLICAS Mioglobinuria Hemoglobinuria Mieloma Mltiple EXGENAS Antibiticos y Otros Agentes Antiinfecciosos 1. Beta-Lactmicos 5. Sulfamidas 2. Aminoglucsidos 6. Anfotericina 3. Rifampicina 7. Pentamidina 4.Vancomicina 8. Antivirales :Aciclovir Foscarnet Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) Contrastes Radiolgicos Inmunosupresores: Ciclosporina Tacrolimus (Fk 506) Antineoplsicos: Interleucina - 2 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs). Diurticos Metales Pesados

nefrotoxinas

Directo X unin a la MP o captacin cel. Permeabilidad.memb Y activ. sist. transporte

indirectox liberac. Mediad. Vasioact. y produc. Isquemia FSR

Liberac. Vasoconstric PAF, Ang II, endotelinas Ciclosporina Gentamicina FG Isquemia renal

Inhib. Vasodilatad NO

GLOMERULOPATIAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES INFECCIOSAS Los microorganismos

infecciosos pueden inducir enfermedad glomerular por diferentes mecanismos 1) infeccin directa de las clulas renales 2) elaboracin de nefrotoxinas como la verotoxina de Escherichia coli

3) induccin del depsito intraglomerular de

inmunocomplejos o crioglobulinas 4) estmulo crnico para la formacin de fibrillas de amiloide, como sucede en la amiloidosis AA.

Etiologa Bacterias. Estreptococo -hemoltico

Virus. Virus de la hepatitis B y C.

grupo A. Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis. Bacilos gramnegativos. Streptococcus pneumoniae. Treponema pallidum. Salmonella typhi. Meningococos. Leptospiras.

Citomegalovirus. Virus de Epstein-Barr. Enterovirus. Virus del sarampin.

Parvovirus. Oncornavirus. Virus de las paperas. Virus de la rubeola.

Virus varicela zster.

Etiologa Parsitos. Plasmodium malariae o

Rickettsias. Fiebres tifoideas.

falciparum. Toxoplasma gondii. Filarias. Esquistosomas. Triquinellas. Tripanosomas.

Hongos. Coccidioides immitis.

Glomerulonefritis postinfecciosa La GM Postinfecciosa (GMPI)

consiste en la inflamacin glomerular asociada a un estmulo antignico endgeno o exgeno y una respuesta inmune que toma como rgano blanco al rin.

Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa Se ha descrito con ms

frecuencia asociada a sepsis bacterianas en relacin con infecciones con punto de partida en las punciones intravenosas , endocarditis, etc.

GM Postestreptoccica Es la inflamacin glomerular

que se produce luego de una infeccin farngea o cutnea por estreptococo hemoltico del grupo A.

El riesgo de desarrollar

GMPE es del 10 a 15 % durante las epidemias de estas cepas.

Antgenos Nefritognicos. Las cepas del estreptococo relacionadas, incluyen:

En infecciones farngeas: protenas M tipo 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49. En infecciones cutneas: protenas M tipo 2, 49, 55, 57, 60.

Sitio de la Reaccin Inmune. Es posible que se produzca una reaccin inmune in situ, donde el Ac encuentra al Ag en la MBG. La carga elctrica del Ag es importante en su penetrabilidad, por ello los productos catinicos del estreptococo como elparecen ser particularmente nefritognicos.

Hay un predominio en varones de 2:1. El inicio suele ser abrupto y viene precedido por

estreptococia, lo cual determina un periodo de latencia o de incubacin caracterstico: En la forma postfarngea dura 7 a 14 (21) das. En la forma postpioderma dura 14 a 28 das.

Cuadro Clnico

Frecuentes: Edema. Hematuria. HTA. Oliguria.

50 %

Variables: Congestin circulatoria. Encefalopata:

Cefalea. Somnolencia. Convulsiones.

Infrecuentes: Anuria. Insuficiencia renal (GMRP < 1 %).

Sntomas sistmicos: Fiebre leve. Nuseas, anorexia. Dolor abdominal-lumbar. Palidez.

Tratamiento Antibioticoterapia, como si se tuviese una infeccin

activa.

Restriccin de la ingesta de agua y Na+. Diurticos de asa. Terapia antihipertensiva. Reposo en cama. Dilisis en casos graves seleccionados.

Nefropata Asociada a la Infeccin por Virus de la Hepatitis C se ha asociado con la glomerulonefritis

membranoproliferativa, con o sin crioglobulinemia, y menos frecuentemente con la glomerulonefritis membranosa (GMNM)

La GMN crioglobulinmica

Cuadro Clnico. Proteinuria Hematuria macroscpica Insuficiencia renal en el 55 % de casos. Puede aparecer un sndrome nefrtico agudo El sndrome nefrtico puede aparecer en el 20 % de casos. Puede haber hipertensin arterial en el debut de la enfermedad hasta en un 80 % de los pacientes.

Tratamiento. Se utiliza interfern (INF) problema radica en la

recurrencia de la viremia casi universal una vez que se ha suspendido el INF. En algn caso se ha utilizado con xito el tratamiento con ciclofosfamida. En los pacientes con GN crioglobulinmica y manifestaciones sistmicas de CM, el tratamiento consiste en INF durante 6 a 12 meses y esteroides

En los pacientes con manifestaciones clnicas graves y

GN crioglobulinmica aguda (sndrome nefrtico agudo con rpido fracaso renal) se recomienda utilizar INF en combinacin con esteroides, ciclofosfamida y frecuentemente plasmafresis.

Glomerulonefritis Membranosa A pesar de haberse

descrito una gran prevalencia de infeccin por VHC en la GMM respecto a otras glomerulopatas diferentes de la GMMP, existen discrepancias respecto al papel etiopatognico del VHC.

Clinica Glomerulonefritis Membranosa La presentacin clnica, la evolucin y el cuadro histolgico son similares a los de la similares al anterior. La GMN crioglobulinmica

Los pacientes presentan niveles normales de complemento, siendo las crioglobulinas y el factor reumatoide negativos.

Tratamiento La respuesta al tratamiento con INF, con

disminucin de la proteinuria y mejora o estabilizacin de la funcin renal, coincidiendo con la desaparicin de la viremia, sugiere un papel causal del VHC..

Nefropata Asociada a la Infeccin por Virus de la Hepatitis B Las ms frecuentes ocurren en

reas endmicas, particularmente, en nios. Las formas clnicas ms

importantes asociadas a la infeccin por VHB son la panarteritis nodosa, la GMNMP y la GMNM.

Es una vasculitis de grandes

vasos que puede ser inducida por la infeccin por VHB, evidenciando complejos circulantes Ag-Ac que pueden depositarse en los vasos. Clnicamente, es indistinguible

de la que no se asocia con la infeccin por VHB, aunque aparece tpicamente al poco tiempo del comienzo de la infeccin.

La GNMP asociada a la infeccin por el VHB se

caracteriza por el depsito de inmunocomplejos circulantes Ag-Ac en posicin subendotelial y en el mesangio. El depsito del HBsAg y del HBeAg del VHB se ha

implicado en este tipo de glomerulonefritis, aunque su papel exacto no est claro.

La infeccin por el VHB se

asocia tambin a una GMM. Este tipo es muy frecuente

en nios y, a veces, remite espontneamente. En los adultos, sin embargo, puede haber progresin de la enfermedad.

El tratamiento inmunosupresor en los casos de GMMP o

GMM en nios no es beneficioso. La terapia antiviral puede ser beneficiosa en algunas ocasiones, fundamentalmente, en los pacientes con sndrome nefrtico persistente o en los pacientes con vasculitis. La administracin de INF en los procesos glomerulares e

INF o vidarabina, en los casos de vasculitis con esteroides y plasmafresis, puede ser aceptable.

Nefropata Asociada a la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana El compromiso renal en

pacientes es Consecuencia directa del dao

viral a nivel glomerular/tubular/intersticial. Resultado indirecto del deterioro sistmico inducido en el husped por el virus y por varias drogas utilizadas en el tratamiento.

Adicionalmente, un paciente con VIH puede

desarrollar cualquier nefropata independiente de la infeccin puede adquirir VIH por contaminacin sangunea o RS.

Glomerulopatas.

Glomeruloesclerosis Focal Asociada a VIH (HIVAN). Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa. Glomerulonefritis Proliferativa. Nefropata por IgA. Glomerulonefritis Membranoproliferativa (VHC, crioglobulinemia). Nefropata Membranosa.

Nefritis Intersticial Aguda. Prpura de Henoch Schnlein.

Nefropata Intersticial con Nefrocalcinosis (CMV, TMP/SMX).Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT) o Sndrome Urmico Hemoltico (SUH). Litiasis Renal o Uropata Obstructiva por Indinavir.

Clnica. Suele aparecer en los pacientes con VIH que cumplen

criterios de SIDA, en fases avanzadas y con bajos recuentos de CD4. Lo ms caracterstico de la HIVAN es la presencia de sndrome nefrtico con proteinuria grave, incluso masiva, e insuficiencia renal progresiva. En la orina se puede observar hematuria microscpica, aunque habitualmente con escasos hemates y/o leucocitos. Es habitual la hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. No suele haber HTA.

Tratamiento de esteroides parecen sugerir una elevada Los usoincidencia de complicaciones infecciosas asociadas que limitan su uso en estos pacientes, aunque algunos autores han observado mejora de la funcin renal y reduccin de la proteinuria con pautas variables de tratamiento con prednisona. Tambin se ha utilizado ciclosporina, que fue capaz de inducir remisin de la proteinuria y estabilizacin de la funcin renal en tres nios con HIVAN.

Los IECAs han demostrado ser eficaces para reducir la

proteinuria e incluso en un estudio no controlado se observ una estabilizacin de la funcin renal asociada a una significativa reduccin de la proteinuria.

Pronstico. La evolucin natural de la HIVAN es a la IRT o la muerte en un perodo de meses. Quizs la aparicin tarda y asociada a mayor gravedad de la enfermedad pueda ser responsable del mal pronstico observado por la mayor parte de los autores y puede indicar TARGA.

GLOMERULOPATIAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES HEREDITARIASSndrome de Alport ( nefritis hereditaria) frecuente en varones , desarrollan IR entre los 20 y 30 aos , Sndrome de Fabry y el sndrome de nail- patella , ninguna tiene tratamiento especifico, Hematuria benigna familiar (Enfermedad por membrana basal delgada), Sndromes nefrticos congnitos esclerosis mesangial difusa , sndrome nefrtico de tipo finlandes (rion microquistico), sndrome nefrotico resistente a corticosteroides, glomeruloesclerosis segmentaria focal familiar y sndrome de Denys-Drash

Sndrome de Alport en el hay anormalidades del

colgeno tipo IV y que se caracteriza por falla renal progresiva, sordera neurosensorial y alteraciones oculares. Alrededor del 85% de los casos se transmiten como herencia ligada al X (Xq22) debido a la mutacin en el gen COL4A5 que codifica la cadena alfa-5 del colgeno tipo 4.

El colgeno tipo IV de la membrana basal glomerular

(MBG) est formado, adems, por las cadenas alfa-3 y alfa-4 y podemos encontrar mutaciones en los genes que las codifican (COL4A3 y COL4A5, en 2q35-37) En casos de Alport trasmitido de manera autosmica (recesiva en el 14% de casos y dominante en el 1%).

Clnica En hombres hay hematuria microscpica persistente

desde los primeros aos de vida, pueden acompaarse de episodios de hematuria macro luego de infecciones respiratorias. En mujeres usualmente hay hematuria microscpica intermitente. La proteinuria suele presentarse ms tarde

La cada en la depuracin de creatinina comienza a

evidenciarse hacia la segunda dcada de la vida en hombres y se asocia a proteinuria e hipertensin. La sordera neurosensorial en mujeres no suele haber Hay defectos oculares en 15-30%

No hay tratamiento para la enfermedad excepto el

trasplante renal. La insuficiencia renal terminal suele producirse entre la tercera y quinta dcadas de la vida..

MEMBRANAS BASALES DELGADAS Muchos de los

pacientes con esta alteracin presentan hematuria, tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad y un curso benigno, por lo que se le ha conocido tambin con el nombre de "hematuria familiar benigna.

Clnica Se caracteriza por microhematuria, proteinuria leve,

funcin renal normal, adelgazamiento difuso de la MBG y, en muchos casos, historia familiar de hematuria. La caracterstica principal es hematuria microscpica que comienza en la niez, es usualmente persistente pero puede ser intermitente

La funcin renal es normal en la gran mayora de

casos; sin embargo, la EMBD no es siempre una enfermedad benigna, en algunos casos, entre 5-15%, hay proteinuria importante, ocasionalmente sndrome nefrtico, y alteraciones de la funcin renal; muchos de estos casos tienen asociada una glomeruloesclerosis focal y segmentaria

SNDROME UA RTULA (NAIL-PATELLA SYNDROME) Tambin llamada osteo-onicodistrofia hereditaria. Caracterizada por displasia del lecho ungueal, hipoplasia o ausencia de la rtula, deformidad o subluxacin de

la cabeza del radio, anormalidades de la pelvis y alteraciones de la MBG. La herencia es autosmica dominante y el gen se localiza en 9q34, cerca del locus para el sistema sanguneo ABO, que puede estar relacionado con la cadena alfa-1 del colgeno tipo V (COL5A1).

Los hallazgos ms frecuentes

Clnica son proteinuria, hematuria

microscpica, edema e hipertensin. Hay anormalidades ungueales en el 80-90%, ms frecuentemente en las uas de las manos. Hay anormalidades de las crestas ilacas: espinas ilacas anterior y posterior prominantes en el 80% y anormalidades de la rtula en el 60%. Menos frecuentes son las alteraciones en el codo. Con alguna frecuencia hay malformaciones de las vas uruinarias.

En ms de la mitad de pacientes no hay alteraciones

renales; en quienes s las hay, la enfermedad es usualmente leve, pero alrededor del 10% llegar a falla renal terminal.

ENFERMEDAD DE FABRY Tambin llamada "angioqueratoma corporis difusum universale" y enfermedad de Anderson-Fabry. Es una enfermedad metablica hereditaria ligada al X causada por actividad deficiente de la enzima lisosomal alfa-galctosidasa A (alfaGal A). Esta deficiencia resulta en acumulacin lisosomal progresiva de glicoesfingolpidos (GSL), derivados del recambio de las clulas, principalmente en riones, higado, pulmones y eritrocitos .

. El defecto gentico se ubica en Xq22.1 y ocurre en

todos los tipos de clulas, pero el compromiso es diferente en cada rgano. Las manifestaciones clnicas dependen, en gran parte, del acmulo de GSL en el endotelio y, en menor grado, en otros tipos de clulas.

Clnica angioqueratomas (en piel), hipohidrosis, crisis de dolor

severo en extremidades (acroparestesias), opacidades de la crnea y del cristalino, compromiso cardaco, manifestaciones cerebrovasculares y disfuncin renal. Las pacientes hemocigticas y las heterocigticas (mujeres, claro est) pueden permanecer asintomticas durante toda o gran parte de su vida, pero en algunos casos hay evidentes signos de la enfermedad y afectacin severa.

Las claves clnicas para el diagnstico son,

principalmente, extrarrenales: las lesiones en piel y oculares; por lo tanto, en variantes renales y cardacas el diagnstico puede pasar completamente desapercibido; algunos autores sugieren medir la actividad de la enzima a todos los pacientes con falla renal crnica de etiologa desconocida.