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GRUPPI DI LAVORO

RELAZIONI CONCLUSIVE

A cura del Centro Interregionale di Riferimento

U. O. COORDINAMENTO TRAPIANTI Dipartimento delle Units Multispecialistiche e dei Trapianti

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Via Francesco Sforza, 35 – 20122 Milano

2015

Relazioni Gruppi di Lavoro NITp

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INDICE

Pag. Gruppi di Lavoro NITp Aspetti psicologici legati all’attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti 2 Aggiornamento permanente sull’attività di reperimento e trapianto di organi e tessuti 5 Infermieri

• Area Coordinamento/Donazione e Trapianto NITp 7

Medici Legali 9 Trapianto nel paziente pediatrico 10 Carta dei Principi 11 Trapianto di rene 12 Trapianto di fegato e intestino 16 Trapianto di cuore 18 Trapianto di polmone 20


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Gruppo di Lavoro: Aspetti psicologici legati all’attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti

Coordinatore: Gabriella Biffa Segretario: Maria Teresa Aurelio

Gabriella Biffa (Coordinatore), M.Teresa Aurelio (Segretario), Silvia Bellapi, Elena Bravi, Elisa Maria Colombo, Francesca Ferri, Lorella Fontana, Laura Gangeri, Stefana Gavazova, Laura Sofia Masolo, Rita Maria Nobili, Angela Margherita Sacchi, Ambra Sala, Clara Travaglini, Biancarosa Volpe, Piero Zoncheddu. Il Gruppo di lavoro, in un’ottica di confronto ed approfondimento multidisciplinare, si è impegnato a dare seguito al ciclo di incontri già realizzati negli ultimi anni in tema di “PREGIUDIZIO E OBIETTIVITÀ NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CANDIDATO AL TRAPIANTO E TRAPIANTATO”. Il Gruppo ha progettato e realizzato il 17 settembre 2015, con il supporto del Centro Interregionale, un Seminario (con ECM) interamente dedicato a “Trapianto ed oncologia”. Qui di seguito la locandina del relativo programma. Seminario di Studio Interdisciplinare TRAPIANTO E PERCORSO DI CURA DEL PAZIENTE ONCOLOGICO: LIMITI, PREGIUDIZI, ASPETTATIVE . Milano, 17 settembre 2015 SEDE: Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Milano

Programma 11,00 Presentazione del seminario

G. Biffa, M. Cardillo 11,20 Discussione multidisciplinare di

casi clinici Conduttori: Laura Gangeri, Vincenzo Mazzaferro Presentazione del caso 1 “Il terzo trapianto” Discussione in plenaria Presentazione del caso 2 “Una scelta oltre le evidenze” Discussione in plenaria

13,30 Pausa pranzo

14,00 Discussione multidisciplinare di casi clinici Conduttori: Bianca Rosa Volpe, Vincenzo Tarzia Clara Travaglini, VincenzoTursi Presentazione del caso 3 “Dal tumore al trapianto” Discussione in plenaria Presentazione del caso 4 “Dal trapianto al tumore” Discussione in plenaria

16.00 Riflessioni sugli aspetti etici R.M. Nobili

16.30 Conclusione dei lavori Test ECM

Dopo la presentazione del Seminario e delle sue finalità (M.Cardillo, G.Biffa), sono state descritte (L.Gangeri) le specificità ed i pregiudizi che ancora oggi accompagnano le patologie oncologiche, le implicazioni psicologiche e la ricaduta esistenziale


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sull’individuo/paziente ed i suoi familiari. Tale cornice di riferimento teorico ha avuto come scopo quello di guidare la successiva lettura e discussione dei casi clinici e di creare un ponte tra le due realtà Trapianto e Oncologia: In sintesi: la diagnosi di cancro è ANCORA OGGI vissuta come una sentenza di morte. • L'impatto con la diagnosi di cancro attiva una CRISI ESISTENZIALE che si

manifesta nel 70% dei pazienti e caratterizza i primi mesi. • La crisi è generalmente polarizzata su tematiche relative alla dimensione del tempo

(frattura del senso di continuità) e dell'identità personale, al tema della vita e della morte e al significato della vita stessa.

• Esiste una incongruenza frequente tra stato fisico del paziente (benessere) e gravità della condizione clinica (crescita del tumore) che porta alla scelta del trapianto.

• Conseguente prevalenza di consapevolezza cognitiva rispetto alla consapevolezza emotiva, maggiori difficoltà quindi per il paziente a capire in modo profondo la realtà nella quale si trova.

• Spostamento dei vissuti emotivi di preoccupazione/speranza dal cancro al trapianto (trapianto salvavita).

• Dopo il trapianto la malattia oncologica e il rischio che questa possa tornare tende a rimanere sullo sfondo rispetto ai vissuti che caratterizzano la vita dopo il trapianto (possibile crescita post traumatica = la vita assume nuovi significati).

• I vissuti di paura per la malattia che può tornare ricompaiono dopo che il paziente ha recuperato una buona qualità di vita e si è allontanato temporalmente dall’esperienza del trapianto (dopo circa 2 anni).

L.Gangeri, V.Mazzaferro hanno presentato due interessanti casi clinici riguardanti la malattia oncologica ed il trapianto di fegato. Nel primo caso l’èquipe curante effettua una scelta terapeutica che supera il LIMITE medico/scientifico ma che riconosce la volontà, la determinazione e l’aderenza del paziente al percorso di cura proponendo il TERZO trapianto. Il secondo caso riporta la storia di un paziente al quale viene diagnosticata una malattia rara, la stessa che studia da anni in qualità di medico. Rischi, incertezze terapeutiche, scelte che vanno oltre le evidenze ed il pregiudizio: questo caso ha fornito spunti per un interessante confronto tra gli specialisti ed i partecipanti. La sessione pomeridiana è stata dedicata al trapianto di cuore. B.R.Volpe, V.Tarzia hanno presentato un caso ad elevata complessità nel quale il trapianto è stato effettuato dopo un’ importante storia clinica di tumore. C.Travaglini, V. Tursi hanno scelto di presentare due differenti casi in cui la patologia tumorale è insorta dopo il trapianto ed è stata trattata chirurgicamente. I due pazienti, entrambi con diagnosi di miocardiopatia dilatativa idiopatica TCO, hanno avuto approcci e reazioni differenti dal punto di vista emotivo e psicologico nei confronti della patologia cardiaca, della sua evoluzione, del trapianto e della patologia tumorale. In particolare, i percorsi di accettazione del trapianto, di adattamento alla nuova condizione di vita prima e dopo l’intervento e il modo di affrontare le complicazioni cliniche sono stati molto diversi.


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Per entrambi i pazienti tre fattori: rapporto con i medici curanti, supporto psicologico e supporto familiare, sono stati determinanti per l’evoluzione positiva del percorso di cura e dell’aderenza. R.M. Nobili ha concluso il Seminario portando l’attenzione sui riferimenti legislativi ed etici imprescindibili per l’individuazione di strategie utili a neutralizzare il pregiudizio ed a sostenere l’obiettività. Ancora una volta la modalità formativa scelta, ossia giornata di studio a numero chiuso, con presentazione di casi clinici e successiva discussione interdisciplinare è risultata proficua e gradita ai partecipanti. Il dibattito è risultato animato e partecipato, stimolante possibili strategie atte a favorire interventi sempre più in linea con i principi dell’appropriatezza. … e per il prossimo anno: progettazione di un nuovo evento seminariale (da realizzarsi indicativamente nella primavera 2016) in cui è prevista la partecipazione di psicologi, medici, infermieri ed altre figure professionali interessate al percorso donazione e trapianto.


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Gruppo di Lavoro: Aggiornamento permanente sull’attività di reperimento e trapianto di organi e tessuti

Coordinatore: Mariangelo Cossolini Segretario: Maria Teresa Aurelio, Elena Coluccio

Mariangelo Cossolini(Coordinatore), M.Teresa Aurelio (Segretario), Massimo Cardillo, Elena Coluccio, Assunta Donato, Francesco Ferri, Mariella Scagliusi, Paola Terenghi, Stefania Vacchi. Nel contesto attuale del processo donazione trapianto, l'acquisizione di competenze trasversali, intese come “sapere in azione”, rappresenta una leva basilare per lo sviluppo e la crescita professionale. Qui trova significato il lavoro del Gruppo “ Aggiornamento permanente sull’attività di reperimento e trapianto di organi e tessuti” che si caratterizza per il continuo impegno dei partecipanti ad approfondire le tematiche legate agli aspetti motivazionali e di integrazione organizzativa del personale, con particolare attenzione al potenziamento delle abilità comunicative e del lavoro in gruppo all’interno della rete trapiantologica. Per una buona attività diventa prioritario il lavoro in un’equipe multidisciplinare al fine di creare un clima favorevole per la comunicazione e per l’accoglienza dei punti di vista delle altre figure professionali come completamento del proprio. La formazione diventa dunque importante momento di apprendimento, confronto, stimolo, presa di consapevolezza e cambiamento: moltiplica la diversità delle motivazioni e delle aspettative ed esplicita la pluralità delle strategie. Il Gruppo di lavoro, nel corso del 2015, partendo dall’elaborazione dei dati emersi nella rilevazione dei bisogni formativi degli operatori sanitari e dalla consapevolezza dell’interdisciplinarità del processo, ha lavorato per sviluppare un articolato programma formativo. Così, nell’ottica delle diverse competenze come “collante” per la costruzione di un percorso nel quale condividere le molteplici esperienze sul piano medico-legale, clinico, tecnico-organizzativo e di comunicazione, è stato organizzato il workshop “Donazione di organi e tessuti: l’importanza dell’operatore per il raggiungimento dell’obiettivo”. Durante la giornata formativa sono state affrontate, con modalità esperienziali, alcune criticità influenti sul piano organizzativo/gestionale del processo donazione/trapianto.

Milano 4 giugno 2015 Per rappresentare un'effettiva e autentica prospettiva di forma-azione di senso dell'esperienza soggettiva, di accrescimento e di ricca sinergia tra le varie figure professionali che incidono nel sistema, il Gruppo intende continuare a proporre


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programmazioni formative che vedono il coinvolgimento degli operatori implicati nelle diverse fasi del processo (dal momento della segnalazione del potenziale donatore, e la valutazione d’idoneità degli organi, al coordinamento dei diversi centri impegnati nella fase di valutazione dei riceventi e quella di prelievo e trapianto) con l’obiettivo di costruire percorsi sempre più collettivi e condivisi.


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Gruppo di Lavoro: Infermieri Area Coordinamento/Donazione e Trapianto NITp

Coordinatore: P. Ferian Vice Coordinatore: A. Longobardi

Segretario: Daniela Martinuzzi Il Gruppo di Lavoro degli Infermieri NITp , sulla base dei buoni i risultati ottenuti nel 2014, ha proseguito l’attività di confronto e coinvolgimento di tutte le figure infermieristiche che operano nell’ambito della donazione e trapianto di organi e tessuti nelle diverse regioni NITp con una serie di incontri/convegni programmati. L’obiettivo, visto il sempre maggior coinvolgimento della professionalità e della competenza infermieristica, è quello di contribuire al miglioramento, alla valorizzazione e al confronto delle sempre maggiori competenze e responsabilità infermieristiche nell’ambito trapiantologico. La sinergia del Gruppo di Lavoro associata alla sintonia con i principi ispiratori del NITp che hanno determinato la costituzione del gruppo, ha garantito un adeguato supporto organizzativo e un’ottima risposta in termini sia qualitativi che di partecipazione degli operatori coinvolti, nonostante le ridotte risorse. Il potenziamento delle donazioni multi tessuto e l’impegno sempre maggiore da parte degli infermieri nel percorso di donazione di tessuti dal procurement al prelievo ci ha portati, con il coinvolgimento dei Centri Regionali Trapianti, ad organizzare i seguenti eventi: • Udine, 12 dicembre 2014 “Il donatore multi tessuto: confronto tra modelli

organizzativi in area NITp” –numero partecipanti 110; • Milano, 26 marzo 2015 “ Il donatore multi tessuto” – numero partecipanti 80: Le giornate dedicate alla gestione del donatore multitessuto hanno confermato come la crescita della figura infermieristica, nel contesto del vasto mondo della donazione e del trapianto, sia ormai consolidata e risulti parte integrante, ed in molti casi, indispensabile, nella governance dell'attività; crescita sia in termini di strutturazione di nuove professionalità, sia in termini di definizioni di nuove competenze, ma anche in termini di aumento dell'autonomia nella gestione del/i processo/i. L’aumento del numero di trapianti di polmone nel corso degli anni 2013/14 ha reso sempre più evidente il coinvolgimento degli infermieri impegnati sia nell’area della donazione che della gestione del ricevente e dell’assistenza specialistica post trapianto di polmone. E’ stato organizzato quindi un secondo evento a Milano dal titolo “Percorso Diagnostico Terapeuti Assistenziale (PDTA) per l’assistito al trapianto di polmone” per rispondere ai bisogni complessi dell’assistito. La premessa per il conseguimento dei nostri obiettivi come Gruppo di Lavoro degli infermieri NITp passa attraverso questi momenti di confronto e di crescita della figura dell'Infermiere in tutto il suo essere professionista. Nell'auspicio che la filosofia che ha animato il nostro gruppo nell'ultimo periodo, possa confermarsi nel proseguo dell'attività del "Gruppo di Lavoro degli


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Infermieri del NITp", affinché si possano ripetere eventi, come quelli passati, con l’ottimo riscontro in termini di adesioni, e di grado di soddisfazione espresso dai discenti. I ritorni che noi tutti abbiamo rilevato ci inducano a confermare come la strada intrapresa, legata ai principi di condivisione e trasparenza, sia quella giusta.


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Gruppo di Lavoro: Medici Legali Coordinatore: Nicoletta Cerri Segretario: Tullia M. De Feo

Dopo la riunione Tecnico Scientifica del Nord Italia Transplant, tenutasi lo scorso anno a Genova, il Gruppo di lavoro dei Medici Legali ha continuato ad offrire la propria attività di consulenza, caratteristica peculiare della disciplina, per casi o situazioni particolari ed ha svolto tale servizio attraverso contatti telefonici o posta elettronica. Nel corso dell’anno corrente, inoltre, da parte del Gruppo della Formazione è nata l'esigenza di organizzare un incontro con i Magistrati per un confronto di opinioni in tema di prelievo d'organi e tessuti tra la rete trapianti e l'autorità giudiziaria. La maggior parte dei casi di prelievo d'organi e/o tessuti, infatti, viene da molti anni, gestita in modo tale che, sia le esigenze di giustizia sia la donazione, vadano a buon fine con una collaborazione tra coordinamento, magistrati, medici legali, rianimatori e chirurghi del prelievo. La possibilità di una relazione stilata dai rianimatori durante le ore di degenza in terapia intensiva, la disponibilità offerta dai medici legali componenti il collegio di essere nominati consulenti del Pubblico Ministero per seguire passo dopo passo le fasi del prelievo, la collaborazione delle equipe di prelievo nell' effettuare rilievi fotografici o riprese filmate nonché l’autopsia post-prelievo assicurano che nessun reperto utile all’inchiesta dell' autorità inquirente venga trascurato. Tuttavia, si assiste ancora a casi in cui la Magistratura nega il nulla osta al prelievo d'organi, mantenendo il cadavere a disposizione dell’ Autorità Giudiziaria. Nel tentativo di comprendere tali motivazioni, che spesso scoraggiano gli addetti ai lavori, è stato interpellato anche il Gruppo dei Medici Legali che con la Magistratura si rapporta quotidianamente, per intavolare una discussione soddisfacendo anche l'ottica di trasversalità tra gruppi di lavoro, già da tempo auspicata. Altro motivo di approfondimento, inoltre, è stato la recente uscita delle Linee Guida "Criteri Generali per la valutazione di idoneità del donatore", operative dal 1 ottobre 2015, che ha portato ad un incontro svoltosi presso Regione Lombardia per vagliare la nuova classificazione dei livelli di rischio (standard, non standard trascurabile, non standard accettabile) al fine di fornire indicazioni ai Centri Trapianto per allestire una apposita modulistica. E' ovvio, infatti, che al momento dell’iscrizione in lista, il paziente deve essere informato del fatto che, nel firmare il modulo di “informazione ricevuta”, dovrà indicare se intende accettare organi da donatori di tutte le classi o organi solo da donatori “standard” e che l’iscrizione in liste separate, con limiti, può comportare di conseguenza una minore opportunità di assegnazione dell’organo. Tuttavia, l'informazione dovrà anche ricordare che è possibile modificare la propria indicazione in qualsiasi momento e che la scelta definitiva dovrà essere confermata al momento della chiamata per trapianto, all’atto della espressione di un consenso valido, quando saranno illustrate le caratteristiche del donatore e la natura del “rischio non standard-accettabile e che pertanto anche da parte dei Centri Trapianto deve essere predisposta la possibilità di segnalare tempestivamente le eventuali modifiche al CRR.


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Gruppo di Lavoro: Trapianto nel paziente pediatrico Coordinatore: Fabrizio Ginevri Segretario: Massimo Cardillo

Alessandro Amore, Elisa Benetti, Mirco Berlinghieri, Luca Dello Strologo, Luciana Ghio, Isabella Guzzo, Giovanni Montini, Luisa Murer, Sara Testa. Nel corso dell’anno il gruppo ha lavorato in call-conference ed attraverso la posta elettronica. Da un’analisi degli inserimenti in lista e dei trapianti eseguiti negli ultimi 3 anni nei centri pediatrici NITp, confrontati con i dati di attività dei centri di trapianto di rene dell’adulto degli ultimi 3 anni, è emerso un progressivo aumento del numero dei pazienti in lista d’attesa non accompagnato da un analogo aumento del numero di trapianti da donatore deceduto. I motivi alla base di questo sono molteplici, come ad esempio i profondi cambiamenti nell’epidemiologia dei casi di morte encefalica, con un aumento continuo dell’età media dei donatori deceduti ed una disponibilità sempre più ridotta di donatori pediatrici. I numeri del trapianto da vivente sono in crescita, ma non sembrano essere in grado di risolvere il problema della crescita della lista d’attesa. I dati nazionali hanno confermato questa tendenza, ed il gruppo si propone di inviare al CNT una richiesta di modifica dei criteri nazionali di definizione del donatore pediatrico, chiedendo di elevare il limite di età del donatore pediatrico da 15 a 18 anni, anche per uniformare il criteri dell’età pediatrica che attualmente è diversa per donatori e ricevente ed anche per tipologia di organo. Rispetto alla proposta dello studio randomizzato controllato prospettico per la valutazione dell’efficacia del trattamento con Rituximab, plasmaferesi ed immunoglobuline nella prevenzione del rigetto anticorpo-mediato in pazienti pediatrici non immunizzati riceventi trapianto renale che hanno sviluppato anticorpi DSA post-trapianto, purtroppo l’AIFA ha espresso parere contrario; il gruppo si propone di chiedere chiarimenti ad AIFA rispetto alla decisione presa ed, in caso di conferma del parere, propone di effettuare una raccolta retrospettiva dei dati di trattamento nei singoli centri e di confrontare questi dati con la casistica storica. Infine il gruppo sta discutendo una proposta di studio pilota della recidiva di sindrome nefrosica cortico-resistente dopo trapianto di rene. La proposta è quella di valutare l’efficacia del trattamento della recidiva con Ofatumumab, un anticorpo monoclonale umanizzato anti-CD20, approvato per la terapia delle leucemia linfatica cronica, e di confrontare questo trattamento con quello standard con Rituximab.


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Gruppi di Lavoro: Carta dei Principi Coordinatore: Mario Picozzi Segretario: Federico Nicoli

Gabriella Biffa, Tullia M. De Feo, Aurelio Limido, Marina Morgutti, Renzo Pegoraro, Maria Antonella Piga, Giuseppe Rossini, Sergio Vesconi. Date degli incontri: 4 Maggio, 15 Giugno, 21 Settembre, 16 Novembre. Quest’anno l’attività del gruppo di lavoro si è concentrata sulla preparazione di uno studio osservazionale multicentrico riguardo ai tempi di attesa dall’inizio della dialisi all’inserimento in lista per il trapianto di rene in Regione Lombardia. Le riunioni hanno avuto come tema principale la preparazione, la revisione e il perfezionamento della bozze dei due questionari che costituiscono lo studio. Il trapianto renale, tra le terapie sostitutive dell’insufficienza renale cronica (IRC) terminale, è quella che garantisce la miglior sopravvivenza e qualità della vita. Un’indagine condotta dal Coordinamento NITp nel 2014 ha evidenziato che il tempo medio intercorrente tra l’inizio della dialisi e l’inserimento in lista trapianti dei pazienti in attesa di primo trapianto e residenti nelle regioni NITp è stata pari a 22,7 mesi, con una notevole variabilità tra le classi d’età dei pazienti e tra centri di trapianto. Il tempo mediano per accedere al trapianto è stato invece di 23 mesi. Poiché dalla letteratura è noto che minore è la durata del trattamento dialitico e maggiore sarà la sopravvivenza dopo il trapianto, il tempo necessario per l’inserimento in lista sommato al tempo in lista per essere trapiantato condiziona la qualità di vita e il successo del trapianto. A differenza dell’attesa legata alla scarsità di organi, la lunghezza delle procedure per l’inserimento in lista, se non giustificata, è tempo perduto che può anche determinare un aumento dei costi di gestione della lista d’attesa. I questionari, giunti alla loro stesura finale, saranno inviati l’uno a tutti i Direttori di U.O.C. di Nefrologia e di Medicina Interna (ove afferisce una Nefrologia) e l’altro ai pazienti che dializzano in Lombardia e che si presentano per la prima visita al Centro Trapianti per l’inserimento in lista per il primo trapianto da donatore cadavere. Al fine di raccogliere un campione rappresentativo di tale popolazione si prevede un numero di partecipanti pari a 320-330 soggetti, potenzialmente reclutabili in 9 mesi di studio. Questo studio osservazionale permetterà di avere una casistica varia e uniforme per valutare i differenti intervalli di tempo tra l’inizio della dialisi e l’inserimento in lista per il primo trapianto di rene e le principali criticità incontrate dai pazienti e dai centri dialisi e i possibili interventi correttivi, in ognuno dei 33 Centri Dialisi e dei 7 Centri Trapianti di Regione Lombardia. Lo studio proposto può essere considerato pilota e successivamente estensibile a tutte le altre regioni NITp. L’obiettivo è di presentare alla Riunione tecnico-scientifica del 2016 i risultati della ricerca.


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Gruppi di Lavoro: Trapianto di Rene Coordinatori: Luigino Boschiero e Angelo Nocera

Segretari: Francesca Marangoni e Giuseppe Rossini

LINEE GUIDA PER LA DEFINIZIONE DEI CRITERI DI ALLOCAZIONE DEI RENI IN AMBITO REGIONALE” La discussione verte sulla bozza del documento prodotto dalla Commissione nazionale sull’allocazione dei reni in ambito regionale (Sparacino-Vesconi,Piccolo,Amoroso). Su mandato del Direttivo il Gdl Rene NITp ha fatto una valutazione tecnica della proposta. I commenti del GdL, sono qui riportati: 1. Vi è generale accordo sul livello di priorità: trapianti combinati e Programma Nazionale Iperimmuni (PNI). 2. Capitolo “urgenze nazionali per “trapianto di rene singolo”: il gruppo condivide il criterio dell’urgenza espresso dal documento come “ l’impossibilità di assicurare il trattamento sostituivo per l’impraticabilità della dialisi peritoneale e la contemporanea impossibilità di confezionare un accesso vascolare”. Ai fini dell’accertamento dell’urgenza non ritiene sufficiente la valutazione del solo nefrologo. Si condivide la linea espressa dal direttivo NITp: la richiesta di urgenza segnalata dal nefrologo va scrupolosamente dettagliata sul piano clinico, per il tramite del Centro trapianti scelto dal paziente. La richiesta del Centro Trapianti seguirà l’usuale iter di attivazione presso il CIR/CRT che la inoltrerà alla Commissione urgenze NITp. Resta da valutare se sia preferibile una commissione regionale o nazionale. Eventuali casi particolari non dovrebbereo essere valutati direttamente dal Direttore del CNT ma inoltrati sempre e comunque alla commissione urgenze. Si condivide il criterio di restituzione del rene e la decadenza dell’urgenza nel caso di rifiuto dell’organo non giustificato. Non è chiaro il senso del limite di 60 giorni, soprattutto per pazienti urgenti con un profilo di rischio immunologico complesso. 3. Gran parte della discussione segue su cosa intenda il documento per “ regione”, cioè se come singole regioni che compongono il NITp o se il NITp venga inteso come macroregione (come già avviene per le allocazioni di tutti gli altri organi, urgenze e restituzioni dei reni del PNI). Piccolo e Vesconi precisano che il principale scopo del documento nazionale è stabilire criteri omogenei per l’assegnazione dei reni a livello regionale. Inoltre anche per le regioni che ospitano più di un centro trapianti (per l’area NITp Lombardia e Veneto), il concetto di lista ricoprirà una valenza sovra-aziendale, perché i centri di trapianto sono parte dei programmi regionali. Da ciò consegue che non esisteranno più le liste dei singoli centri, ma solo liste regionali. Il documento definisce anche che l’assegnazione dei reni non terrà conto della residenza del paziente. Il principio di pari opportunità è un caposaldo del documento, ma nell’applicazione pratica la lista “regionale” potrebbe penalizzare, almeno in un primo momento i pazienti residenti nelle regioni NITp. Il Gdl prende atto che ciò sottende la separazione dell’attività di procurement da quella di trapianto, dove l’equipe dell’area di prelievo preleverà per la lista regionale e non più per la propria lista di afferenza. Questo cambiamento, prima di essere messo in atto, richiede una riorganizzazione del prelievo dei reni in Veneto e in Lombardia, a cura di rispettivi CRT.


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4. L’assegnazione dei reni prelevati in una regione avverrà su lista unica regionale intesa come l’insieme dei pazienti iscritti in lista di attesa indipendentemente dal Centro trapianti prescelto. Alcuni dei presenti temono che la regionalizzazione della lista prescindere dalla regione di residenza dei pazienti, possa avere ricadute negative sulla disponibilità dei posti in dialisi già al collasso per la possibile diminuzione del numero dei trapianti dei pazienti residenti in regione. Questa ipotesi rimanda la discussione nell’ambito della pianificazione della rete nefrologica nelle diverse regioni. 5. Il gruppo condivide la proposta del CIR e del direttivo NITp: il primo rene verrà assegnato alla regione di provenienza del donatore, il secondo al paziente più titolato della lista della macroregione NITp, con un compenso tra le regioni. Il compenso tra regioni (bilancio) sostituirà il bilancio tra i singoli centri, tuttora vigente. 6. Non c’è unanime consenso nel considerare l’anzianità di dialisi come variabile che influisca nell’algoritmo di selezione dei riceventi. L’intervallo temporale che precede l’inserimento in lista d’attesa, penalizza i pazienti idonei se dura a lungo (nel NITp è mediamente superiore ad un anno). All’estremo opposto vi sono i pazienti “pre-emptive”, per i quali il documento CNT non fornisce regole nazionali (mentre nel NITp la policy è da tempo definita e verificata puntualmente). Se nel documento nazionale finale sarà indicato il tempo di dialisi come variabile di selezione, il Gdl rene ne predisporrà l’applicazione, definendo il peso relativo. ADEGUAMENTO DELL’ALGORITMO RENE NITp ALLE LINEE GUIDA NAZIONALI SULL’ALLOCAZIONE DEI RENI IN AMBITO REGIONALE Dando seguito all’entrata in vigore delle linee guida nazionali sull’allocazione dei reni viene presentato e discusso dal GdL il nuovo algoritmo NITp. Le principali modifiche introdotte riguardano: a) la priorità di allogazione dei reni per i pazienti con accessi vascolari in via di esaurimento, i trapianti combinati in emergenza nazionale e per i pazienti del Programma Nazionale Iperimmuni; b) la creazione di un’unica lista regionale composta dai pazienti iscritti nei centri trapianti della regione a prescindere dalla loro residenza e l’equipe dell’area di prelievo preleverà per la lista regionale e non più per la propria lista di afferenza. L’attività di procurement è così di fatto separata da quella di trapianto; c) la data di inizio del trattamento dialitico diventa uno dei criteri di selezione del ricevente; d) massimizzazione dello scambio degli organi tra regioni NITp a favore dei pazienti di difficile trapiantabilità e/o con un alto livello di compatibilità HLA a prescindere dalla regione del donatore. a)criteri di allocazione L’assegnazione dei reni viene eseguita presso la sede operativa del CRR NITp per delega dei CRR delle regioni Friuli-Venezia-Giulia, Liguria, Lombardia, Marche, Provincia Autonoma di Trento, Veneto. Ai fini dell’allogazione, per ogni donatore si considerano le seguenti variabili: 1) Gruppo sanguigno AB0 2) Tipizzazione HLA –A,B,DRB1,DQB1 3) Età 4) Livello di rischio; 5) Regione che procura il donatore


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Le variabili del ricevente considerate sono le seguenti: 1) Gruppo sanguigno AB0 2) Tipizzazione HLA- A,B,DRB1 3) Regione dei Centri trapianto 4) Età 5) Tempo di dialisi 6) PRA e/o pregressi trapianti 7) Eventuale presenza di anticorpi donatore specifici 8) Urgenza clinica (assoluta/relativa); 9) Adesione ai programmi nazionali previsti da linee-guida e protocolli; 10) Trapianto combinato con altri organi; 11) Iscrizione al programma PNI. Algoritmo di assegnazione dei reni da donatore cadavere In assenza di urgenze nazionali, di riceventi in attesa di trapianto combinato e di riceventi per il programma PNI, per i quali valgono i criteri contenuti negli specifici protocolli, la selezione dei riceventi segue un algoritmo informatizzato, nel rispetto delle linee-guida nazionali. • L’algoritmo informatizzato NITK4 opera per livelli di sottrazione. I riceventi sono ordinati in cinque livelli in base al numero d’incompatibilità HLA-A,B,DRB1 donatore-ricevente ed al grado di immunizzazione (%PRA massimo): 1. Il 1° livello comprende pazienti immunizzati e/o iscritti per ritrapianto con 0-1 incompatibilità HLA con il donatore; 2. il 2° livello comprende i pazienti immunizzati e/o iscritti per ritrapianto con 2 incompatibilità HLA con il donatore, con tempo d’attesa >5 anni; 3. il 3° livello comprende i pazienti immunizzati e/o iscritti per ritrapianto con 3-4 incompatibilità con lungo tempo d’attesa (pazienti di difficile trapiantabilità); 4. il 4° livello comprende i pazienti iscritti per primo trapianto non immunizzati con 0-1 incompatibilità HLA con il donatore; 5. il 5° livello comprende i riceventi iscritti per primo trapianto non immunizzati con 2-4 incompatibilità; 6. il 6° livello comprende i pazienti al primo trapianto non immunizzati con 5-6 incompatibilità*. All’interno di ogni livello i riceventi sono ordinati per tempo (in anni ) di dialisi, per differenza d’età donatore/ricevente fino a ±15 anni e poi oltre ±15 e infine per numero di incompatibilità HLA • L’algoritmo NITK4 viene seguito per ogni rene disponibile, cercando i riceventi titolari prima nei livelli di priorità del Pool Sovraregionale, poi nel Pool Regionale eventualmente presenti nei primi 4 livelli dell’algoritmo, livelli che identificano i soggetti con migliore compatibilità HLA e/o di difficile trapiantabilità. • In assenza di pazienti nei livelli di priorità del Pool Sovra-regionale, ciascun rene viene assegnato ai pazienti iscritti nei centri trapianto della regione che ha procurato il donatore (Pool Regionale) a prescindere dalla regione di residenza e/o del centro dialisi del paziente.


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• Ogni rene ceduto dal Pool Regionale al Pool Sovra-regionale è conteggiato ai fini del bilancio regionale. Il bilancio regionale è rispettato salvaguardando nel contempo le opportunità di trapianto per i pazienti di difficile trapiantabilità e i pazienti con 0-1 incompatibilità. Sono conteggiati nel bilancio i reni scambiati dal CRR NITp con la centrale operativa del CNT (CNTo). I reni che non possono essere utilizzati per i pazienti del pool regionale, vengono offerti come eccedenze, prima alle altre regioni NITp, quindi al Centro Nazionale Trapianti Operativo (CNTo). *Sebbene la sopravvivenza a lungo termine dei reni trapiantati con 5-6 incompatibilità sia significativamente inferiore a quella dei reni trapiantati con 4 o meno di 4 incompatibilità, in assenza di pazienti con migliore compatibilità e maggiore anzianità di lista negli altri centri trapianti, il CRR NITp lascia la decisione al Centro Trapianti assegnatario dell’organo.


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Gruppi di Lavoro: Trapianto di Fegato e Intestino Coordinatore: Patrizia Burra Segretario: Tullia M. De Feo

Dalla Riunione Tecnico-Scientifica 2014, il Gruppo di Lavoro si è riunito una sola volta e ha discusso i seguenti argomenti: Resoconto di attività NITp Vengono illustrati i dati aggiornati al marzo 2015 poiché i dati all’aprile 2015 non sono ancora disponibili per il gran numero di trapianti non ancora chiusi. Si sottolinea ai presenti che il problema della chiusura dei trapianti in tempi lunghissimi è divenuto un problema ormai costante che costringe il coordinamento al contatto telefonico con i CTX per la “chiusura telefonica” dei trapianti con evidenti rischi di errore. Si ribadisce che, da protocollo, la chiusura dei trapianti dovrebbe avvenire entro 3 giorni dall’invio del verbale. Si chiede ai presenti di esplicitare eventuali difficoltà nel rispetto dei tempi per condividere eventuali soluzioni in modo da ottenere che a fine mese tutti i tx siano chiusi e il resoconto mensile possa essere stilato in tempo utile. L’attività del primo trimestre in area NITp riporta un importante calo della attività sia di donazione (172 donatori segnalati nel 2015 vs 218 nello stesso periodo 2014) che di trapianto (308 nel 2015 vs 349 nel 2014) che ha portato ad una diminuzione di tutte le tipologia di trapianto compreso fegato e rene. Peraltro, il numero delle opposizioni è stato più basso rispetto all’anno precedente (41 nel 2015 vs 59 nel 2014). Urgenze nazionali e deroghe al protocollo Nel periodo gennaio-aprile 2015, in area NITp sono state segnalate 15 urgenze di fegato adulto (di cui 5 in deroga al protocollo) e 2 urgenze pediatriche 1B, entrambe in deroga al protocollo nazionale pediatrico. Nello stesso periodo a livello nazionale, escludendo l’area NITp, sono state segnalate 18 urgenze adulte (di cui 5 in deroga) e 3 urgenze pediatriche 1B, anch’esse tutte in deroga al protocollo. Viene discusso il numero elevato di deroghe al protocollo che, nel periodo osservato, è pari al 100% nel trapianto pediatrico e al 30% nel trapianto adulto. Il dato è decisamente incrementato rispetto al 2014 in cui, durante tutto l’anno, su 70 richieste nazionali di urgenza adulta e 10 richieste 1B pediatriche, le deroghe erano state 3 e 4 pari, rispettivamente al 4% e al 40%. E’ necessario raccogliere le motivazioni delle richieste in deroga per farne una valutazione collegiale per una eventuale revisione dei criteri di urgenza nell’adulto. Per il pediatrico, invece, le motivazioni di urgenza in deroga sono state sostanzialmente relative a riceventi con PELD/MELD > 30 per i quali, a differenza del ricevente adulto, non esiste priorità di macroarea. Si suggerisce di portare l’argomento all’attenzione del gruppo pediatrico nazionale. E’stato anche evidenziato che il numero degli split, in calo dal 2012, è sempre più esiguo principalmente per 2 motivi: protocollo nazionale con criteri di selezione dei donatori estremamente restrittivi; priorità dello split solo in assenza di urgenze o MELD >30. Si suggerisce di portare questo punto all’attenzione del Collegio dei Chirurghi. Anticipi di macroarea MELD>30 Dall’agosto 2014 sono attive 2 macroaree, nord e sud, funzionali all’allocazione degli organi in eccedenza regionale e, soprattutto, alle richieste di anticipo per riceventi con


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MELD > 30. La macroarea NITp (intesa come regioni convenzionate NITp) è inserita nella macroarea nord insieme a: Piemonte, Toscana, Emilia Romagna e Sardegna. Dall’agosto 2014 all’aprile 2015, nella macroarea nord sono state avanzate 137 richieste di anticipo MELD >30 di cui: 98 dall’area NITp; 39 dalle altre regioni ad esclusione della Toscana che non ha avanzato alcuna richiesta. Al momento, nessuna richiesta è stata fatta in deroga al MELD. Viene sottolineato che, secondo le nuove regole nazionali che prevedono l’offerta di fegati AB0 compatibili anche agli anticipi di macroarea, già 4 trapianti sono stati eseguiti in riceventi di gruppo A con fegati di donatori di gruppo 0. Sinora in area NITp, per non penalizzare i riceventi 0, la allocazione agli anticipi prevedeva di offrire il gruppo 0 ai riceventi 0 e B e il gruppo A ai riceventi A e AB. Con questa regola, il tempo medio di evasione dell’anticipo MELD >30 era di circa 5 giorni con una mortalità in lista sostanzialmente nulla. Dalla creazione delle macroaeree, in quella nord il tempo di attesa dei pazienti con MELD>30 si è ridotto (mediamente 2,5 giorni) ma il rischio di penalizzare i riceventi di gruppo 0, già penalizzati dall’uso dell’AB0 compatibile per le urgenze, è divenuto oramai evidente nei riceventi 0 in anticipo NITp con MELD<30 che aumentano di numero e attendono mediamente il doppio del tempo rispetto all’era pre-macroaree. Bilancio restituzioni macroarea nord La notevole riduzione del tempo di attesa dell’anticipo di macroarea è dovuto all’ allargamento del pool di donazione (macroarea nord) e al conseguente elevato scambio di organi tra regioni. Il bilancio tra debiti (generati da chi riceve) e crediti (generati da chi cede) delle regioni, sebbene gravato dalla necessità di rispettare età e gruppo del donatore del fegato trapiantato, riesce ad essere azzerato abbastanza rapidamente tra le regioni ad eccezione della Toscana che, avendo un elevato tasso di donazione ma non avanzando richieste, è sostanzialmente sempre in credito. Negli ultimi 2 mesi la Toscana ha accumulato numerosi crediti per cui ha chiesto e ottenuto, in deroga al congelamento dei debiti/crediti trimestrale previsto dal protocollo nazionale, di scongelare subito i propri crediti. Per rendere più efficiente il bilanciamento debiti/crediti sia di macroarea che nazionali sarebbe utile eliminare il riferimento all’età e al gruppo sanguigno del donatore ceduto. Aggiornamento studi scientifici in corso: - Macroprogetto finanziato “Utilizzo di donatori con lesioni encefaliche HBsAg positivi, anti-HBcore positivi o anti-HCV positivi secondo le Linee Guida Nazionali: miglioramento del modello di allocazione del fegato attraverso la raccolta e la valutazione dei risultati di sopravvivenza di organo e paziente a breve, medio e lungo termine” che terminerà improrogabilmente l’1.10.2016. - Studio collaborativo sulle varianti genetiche implicate nella progressione della cirrosi biliare primitiva Nuova proposta di studio scientifico multicentrico NITp su: - Complicanze biliari nel trapianto di fegato: utilizzo del tubo di Kehr nelle anastomosi T.T


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Gruppo di lavoro: Trapianto di Cuore Coordinatore: Roberto Fiocchi

Segretario: Elena Benazzi

Dopo la riunione Tecnico Scientifica di Genova, il Gruppo di lavoro sul trapianto di cuore si è riunito solo a livello regionale (Lombardia). Tuttavia sono state riprese ed approfondite alcune tematiche di interesse comune emerse negli ultimi due anni: Depauperamento della risorsa di organi per i riceventi di gruppo zero. Nell’ultimo biennio si è assistito ad un notevole incremento della quota di donatori di cuore riservata ai pazienti in Emergenza nazionale. Infatti il numero di trapianti eseguiti in emergenza nei centri NITp è aumentato del 50% dal 2013 al 2014. L’assegnazione per gruppo sanguigno ai pazienti in emergenza rispetta la compatibilità AB0, pertanto il donatore di gruppo zero può essere assegnato a qualsiasi ricevente, diversamente da quanto avviene in tutte le altre situazioni in cui il gruppo zero può essere allocato esclusivamente allo zero e al gruppo B, solo se in condizioni critiche, ma non ai pazienti di gruppo A. Inoltre, poiché ogni cuore ceduto per emergenza dà adito a restituzione, si verifica che, a fronte di una cessione di donatore di gruppo zero, sia restituito un cuore di gruppo diverso. Nell’ultimo anno i centri NITp hanno segnalato il progressivo aumento di riceventi di gruppo zero che, se non in condizioni di emergenza,difficilmente riuscivano a soddisfare il loro bisogno. E’ stata pertanto condotta una analisi sulla probabilità di trapianto dei pazienti inseriti in lista dal 2010 al 2014, considerati globalmente e suddivisi per gruppo sanguigno. Da tale analisi emerge che la probabilità di trapianto di un paziente di gruppo zero a tre mesi e un anno dalla messa in lista è rispettivamente del 18.4% e 36.8%, contro il 28.5% e 52.3% dei pazienti con altri gruppi sanguigni. Considerata la numerosità del campione esaminato (1048 pazienti) il dato è statisticamente significativo (p<0.0001). In base a questo studio il gruppo esprime preoccupazione per la disparità di opportunità offerta ai diversi pazienti e richiede una revisione degli attuali criteri di allocazione per gruppo sanguigno nei programmi nazionali di emergenza. Identificazione di uno score prognostico di mortalità sia pre- che post-trapianto I centri lombardi hanno presento una proposta di una raccolta dati con lo scopo di arrivare all’identificazione di uno score prognostico di mortalità sia pre- che post-trapianto. Tale progetto verrà sviluppato nel prossimo futuro. Collaborazioni scientifiche Il CRR NITp ha collaborato con il centro trapianti di cuore di Niguarda per la raccolta dei dati sui risultati degli ultimi 10 anni di LVAD come BTT/BTC versus trapianti con donatori sopra i 55 anni. Tale lavoro è stato oggetto di presentazione al congresso ISHLT 2015 di Nizza ed è stato steso un manoscritto sottomesso alla revisione per pubblicazione.


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Gruppo di Lavoro: Trapianto di Polmone Coordinatore: Andrea D’Armini

Segretario: Elena Benazzi Dopo la riunione Tecnico Scientifica di Genova, il Gruppo si è riunito in data 23 giugno 2015. I principali temi affrontati durante quest’anno sono stati:

Progetto di revisione del criterio di allogazione dei polmoni Lombardia / area NITp in base al valore del Lung Allocation Score (LAS) E’ proseguito in modo prospettico il monitoraggio del Lung Allocation Score (LAS) di tutti i riceventi al momento dell’iscrizione in lista, del trapianto e l’aggiornamento durante la permanenza in lista da parte dei clinici. I centri lombardi, dopo aver raccolto i dati di follow up di tutti i pazienti trapiantati dal 2009 al 2014, che costituiranno il data base di confronto, hanno deciso di adottare l’allocazione a paziente anziché a centro, in base al valore del LAS, per un periodo sperimentale di almeno 6 mesi. Per l’avvio di tale sperimentazione si attende unicamente la messa a punto del supporto informatico. Nella prima fase il Veneto non aderirà a questo protocollo, ma continuerà a tenere aggiornati i dati di LAS dei propri pazienti. Di seguito è sintetizzato il protocollo che verrà adottato in Lombardia: Al momento dell'iscrizione il Centro di Trapianti assegna ai pazienti uno Status e ne calcola il punteggio LAS in base alle condizioni cliniche. Tale punteggio dovrà essere aggiornato ogni qualvolta intervengano delle variazioni cliniche del paziente e comunque ricalcolato e aggiornato ogni tre mesi. Per rimanere iscritto in lista il paziente dovrà sottoporsi alle programmate visite di controllo presso il Centro di Trapianto, che provvederà ad aggiornare il punteggio LAS ad ogni visita o a riconfermare i dati precedenti a scadenza massima trimestrale nel programma donor manager. Per l’allogazione vengono tenuti in considerazione i seguenti criteri: I pazienti in emergenza nazionale ovunque si trovino sul territorio nazionale hanno priorità assoluta sul primo donatore AB0 compatibile. In caso di più pazienti in condizione di emergenza, la priorità viene attribuita in base alla data di attivazione dell’emergenza. Donatore reperito in Ospedale sede di Centro di Trapianto di Polmone Lombardo e Donatore in AREA Lombarda: si propone ai centri Lombardi seguendo lo score LAS in ordine di punteggio, rispettando i criteri di match AB0 (v. oltre) • Se nessuno dei centri lombardi ha riceventi compatibili, si propone il donatore al

Veneto e successivamente in eccedenza alla rete nazionale. Donatore reperito in un ospedale della Regione Veneto: Polmone assegnato al centro di Padova. • Se non ci sono riceventi a Padova si assegna il polmone ai centri lombardi

seguendo lo score LAS in ordine di punteggio e successivamente in eccedenza alla rete nazionale.

Donatore reperito in un ospedale del Trentino, Friuli, Liguria o Marche o extra NITp:


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Polmone assegnato per rotazione generale: secondo il seguente schema: Lombardia 1, Lombardia 2, Veneto (in osservanza ad un criterio territoriale di numerosità di popolazione). Ogni donatore proposto alla Lombardia seguirà l’allocazione secondo il punteggio LAS. ACCETTATO e trapiantato: la rotazione generale gira. CEDUTO ad altra Regione per anticipo: la rotazione generale non gira e viene assegnato un credito alla macroarea NITp e un debito alla Regione debitrice; questa deve restituire il primo donatore in protocollo, secondo i criteri attuali. In caso di debiti all’interno della macroarea NITp, questi verranno compensati dalla rotazione generale lasciando un turno in più alla Regione creditrice. Se non vi sono riceventi in nessun centro dell’area NITp, proporre il donatore in eccedenza alle altre organizzazioni nazionali. Se non vi sono riceventi in Italia, proporre i polmoni alle altre Organizzazioni Europee. Gruppo sanguigno AB0 Gli organi verranno offerti per riceventi di gruppo ABO identico al donatore. Per i pazienti critici è ammesso: - il trapianto di polmone di gruppo 0 in pazienti di gruppo B, - il trapianto di polmone di gruppo A in pazienti di gruppo AB. - I donatori 0 possono essere proposti a pazienti A o AB in assenza di riceventi

compatibili su tutta l’area NITp di gruppo 0 o B e i donatori B a riceventi AB, in assenza di riceventi compatibili omogruppo.

Per i pazienti in emergenza nazionale viene assegnato il primo donatore AB0 compatibile su tutto il territorio nazionale. Età I donatori pediatrici vengono allocati seguendo l’algoritmo nazionale pediatrico. All’interno dei Centri Lombardi si rispetterà anche per loro il punteggio LAS, compatibilmente al match dimensionale donatore/ricevente. Altri criteri Il Centro di Trapianto sede del paziente titolare del polmone nel caso utilizzi un solo polmone, renderà l’altro polmone disponibile e questo verrà assegnato al paziente successivo per punteggio LAS. In caso di assegnazione alla rotazione generale, ogni trapianto costituisce un’offerta. Proposta di studio sul rigetto umorale Su iniziativa e stimolo dell’Anatomia Patologica del Centro Trapianti di Padova il gruppo si sta confrontando sulle diverse modalità di diagnosi, monitoraggio e trattamento del rigetto umorale. Attualmente a Padova la diagnosi avviene mediante il triple test: dati istologici, dati clinici, dati umorali immunologici; due figure si attivano sul rigetto umorale: il patologo attraverso una valutazione di più parametri (capillarite neutrofila, localizzazione dei neutrofili ai setti alveolari, rigetto cellulare di grado > A3 o comunque di qualsiasi grado se ricorrente / persistente, danno alveolare acuto diffuso, bronchiolite linfocitaria di alto grado B2R o di grado inferiore B1R ma persistente, bronchiolite obliterativa C1, arterite in assenza di infezioni o rigetto cellulare) e il clinico attraverso la valutazione della disfunzione del graft. Se c’è un sospetto di rigetto, viene eseguito lo studio immunologico dei sieri. Di fronte ad una positività per anticorpi donatore specifici e alla contemporanea positività della valutazione istologica si tratta il paziente. La tempistica di esecuzione delle biopsie presso il centro di Padova è al 1°,


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2°, 3°, 6° 12° mese nel primo anno post trapianto, poi ogni 6/8 mesi. Secondo l’esperienza accumulata, i pazienti con fibrosi cistica hanno un più elevato indice di rigetto e una maggiore componente umorale. Nella realtà di tutti i centri lombardi si eseguono 4 biopsie nel primo anno post trapianto a scadenze simili anche se non identiche. Attualmente l’invio dei sieri al laboratorio del NITp per la valutazione della risposta umorale post trapianto non è sistematico, ma è guidato principalmente dal sospetto clinico di rigetto per perdita della funzione. Il gruppo si sta confrontando sulla possibilità di unificare i protocolli di studio del rigetto umorale, mediante una condivisione delle risorse e stretta collaborazione per lo studio immunologico e istologico.

gruppi di lavoro relazioni conclusive a cura del …...gruppi di lavoro relazioni conclusive a cura...

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