WPROWADZENIE ................................................................................................................. 2 CZ I .................................................................................................................................... 3 NURTY TEORETYCZNE I BADANIA NAD PSYCHOTERAPI .................................. 3 Rozdzia l ................................................................................................................................... 3 NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII............................................................... 3 1. ZASADY PORZDKOWANIA GWNYCH NURTW W PSYCHOTERAPII..... 3 2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI Z OBIEKTEM). NEOPSYCHOANALIZA ........................................................................................................ 8

2.1. PSYCHOANALIZA DEFINICJE.............................................................................. 8 2.2. HISTORYCZNY ROZWJ PSYCHOANALIZY....................................................... 11 2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE..................................................... 12 2.4. PODZIA SZK PSYCHOANALITYCZNYCH..................................................... 14 2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZCE OD PSYCHOANALIZY ................................. 16 2.6. NEOPSYCHOANALIZA ............................................................................................. 18

3. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE ........................................................ 19 3.1. PODEJCIE BEHAWIORALNE ................................................................................. 19 3.2. PODEJCIE POZNAWCZE......................................................................................... 26

3.2.1. Terapia racjonalno-emotywna Ellisa...................................................................... 26 3.2.2. Terapia poznawcza Becka...................................................................................... 29 3.2.3. Metoda autoinstrukcji Meichenbauma ................................................................... 31 3.2.4. Koncepcja Clarka ................................................................................................... 32

4. PODEJCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE........................................... 33 4.1. PSYCHOTERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE (CLIENT-CENTERED THERAPY) .......................................................................................................................... 34 4.2. PSYCHOTERAPIA GESTALT ................................................................................... 36 4.3. LOGOTERAPIA FRANKLA....................................................................................... 39 4.4. PSYCHOTERAPIA LAINGA...................................................................................... 40

5. PODEJCIE SYSTEMOWE ............................................................................................ 41 5.1.SZKOA KOMUNIKACYJNA .................................................................................... 43 5.2. TERAPIA STRUKTURALNA MINUCHINA ............................................................ 46

6. INNE SZKOY PSYCHOTERAPEUTYCZNE............................................................. 48 6.1. ANALIZA TRANSAKCYJNA .................................................................................... 48 6.2. TERAPIA MILTONA ERICKSONA........................................................................... 50 6.3. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE ................................................... 52 6.4. TERAPIA JANOYA..................................................................................................... 54 6.5. TERAPIA BIOENERGETYCZNA LOWENA............................................................ 56 6.6. PODEJCIE EKLEKTYCZNE .................................................................................... 57

7. UWAGI KOCOWE......................................................................................................... 58 Rozdzia II ............................................................................................................................... 62 BADANIA NAD PSYCHOTERAPI .................................................................................. 62 1. ZAOENIA l CELE BADAWCZE ............................................................................... 62 2. STRATEGIE BADA NAD PSYCHOTERAPI .......................................................... 64

2.1. STUDIUM PRZYPADKU............................................................................................ 64 2.2. MODEL NATURALISTYCZNO-KORELACYJNY ................................................. 66 2.3. MODEL EKSPERYMENTALNO-NATURALISTYCZNY ....................................... 69 2.4. MODEL EKSPERYMENTALNO-LABORATORYJNY ........................................... 72

3. UWAGI KOCOWE......................................................................................................... 74

WPROWADZENIE

Podrcznik powicony jest koncepcjom teoretycznym i praktyce psychoterapeutycznej stosowanej wobec osb dorosych (zwaszcza z zaburzeniami neurotycznymi, schizofrenicznymi, z pogranicza nerwicy i psychozy oraz depresyjnymi). Jest on przeznaczony dla studentw psychologii zainteresowanych psychologi kliniczn, psychoterapi oraz dla psychoterapeutw-praktykw.

Przyjmujemy tu podejcie eklektyczne. Eklektyzm nie jest przez psychoterapeutw ujmowany jednoznacznie. Cz z nich przechodzi szkolenie w zakresie rnych nurtw terapeutycznych. S eklektyczni w swojej praktyce w tym sensie, i dostosowuj do problemu danego pacjenta techniki tej szkoy psychoterapeutycznej, ktra najlepiej wyjania konkretne zaburzenia i proponuje najbardziej efektywny sposb ich terapii. Eklektyzm moe te wyraa si w podejciu teoretycznym, w ramach ktrego nastpuje twrcza integracja tez zawartych w poszczeglnych szkoach psychoterapeutycznych. Niekiedy eklektyzm wie si z niespjnoci, gdy dla zrozumienia problemw pacjenta lub w praktyce terapeutycznej stosuje si pogldy, techniki pracy wywodzce si z rnych orientacji teoretycznych. Z tym ostatnim rodzajem eklektyzmu wi si powane niebezpieczestwa niespjne oddziaywania terapeutyczne mog powodowa u pacjenta jeszcze silniejsze zaburzenia.

Przyjcie w podrczniku eklektycznego podejcia do psychoterapii wyraa si v tym, i staramy si integrowa punkt widzenia rnych orientacji teoretycznych lub przedstawiamy pogldy waniejszych podej w psychoterapii na omawiane kwestie nie ograniczamy si do zaprezentowania podej preferowanych przez autorw podrcznika. Spjna z tym stanowiskiem jest szeroka definicja psychoterapii, ktr rozumiemy jako specjalistyczn metod leczenia, polegajc na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaywa psychologicznych, wykorzystujcych kompetencje psychoterapeuty w procesie niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi (nerwice, zaburzenia osobowoci, psychozy, uzalenienia od alkoholu, narkotykw itp.) oraz z takimi zaburzeniami, ktre maj psychologiczne konsekwencje. W tak ujmowanej psychoterapii zwizek pomidzy psychoterapeut a pacjentem jest czsto w sposb wiadomy wykorzystywany jako jeden z podstawowych rodkw leczenia.

Wiedza na temat psychoterapii zwaszcza, i nie ma w tym obszarze jednej powszechnie przyjtej koncepcji nie jest atwa do uporzdkowania. Zorganizowalimy j w tym podrczniku wyodrbniajc cztery czci.

Cz I dotyczy najwaniejszych nurtw i bada nad psychoterapi. W rozdziale I omwilimy cztery gwne nurty teoretyczne. Uwzgldnione tam zostay take szkoy psychoterapii, ktrych nie mona jednoznacznie zaklasyfikowa do jednej z czterech orientacji. Zwrcilimy te uwag, jakie tendencje mona wyodrbni w rozwoju myli psychoterapeutycznej. W rozdziale II zostaa przedstawiona problematyka bada nad psychoterapi.

Cz II zawiera uoglnienia dotyczce psychoterapii, stanowice najwyraniejszy przejaw naszego eklektycznego podejcia. W rozdziale III piszemy w oglnych kategoriach o organizacji i przebiegu procesu psychoterapii. Rozdzia IV prezentuje pogldy dotyczce zjawisk zachodzcych podczas psychoterapii, W rozdziale V w sposb skrtowy przedstawione s techniki, jakich uywaj terapeuci. Ujmujemy je w oglnych kategoriach (cho mao dowiadczonym psychoterapeutom mog si one wydawa najwaniejsze), aby nie utrwala pogldu, e w dobrze prowadzonej psychoterapii najwaniejsza moe by znajomo gotowych recept, jakich dostarczaj poszczeglne techniki terapeutyczne. W rozdziaach III-V koncentrujemy uwag na psychoterapii indywidualnej pacjentw neurotycznych. Rozdzia VI dotyczy psychoterapii grupowej. Natomiast w rozdziale VII

omwiona jest terapia rodzin. Przedstawiajc t problematyk, staramy si uwzgldnia kwestie organizacji psychoterapii, zjawiska i techniki terapeutyczne.

Psychoterapia najczciej stosowana jest wobec pacjentw neurotycznych. Programy oddziaywa adresowanych do innej kategorii osb maj swoj specyfik. Dlatego te w podrczniku wyodrbnilimy Cz III, w ktrej podejmujemy specyficzne problemy psychoterapii. Przedstawiamy tam zagadnienia zwizane z prowadzeniem psychoterapii pacjentw schizofrenicznych, pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy (rozdzia VIII) oraz osb depresyjnych (rozdzia IX).

Cz IV podrcznika dotyczy problemw szkolenia w zakresie psychoterapii. Uwzgldniamy tu take odmienne perspektywy trzech gwnych orientacji teoretycznych. Podjcie tych zagadnie jest wyrazem naszego przekonania, i kompetencje psychoterapeutyczne zdobywa si w efekcie szkolenia teoretycznego i praktycznego.

Kolejne rozdziay podrcznika poszerzaj wiedz na temat psychoterapii, zasygnalizowan we wczeniejszych fragmentach tekstu. Kady rozdzia ma stanowi odrbn cao i std na niektrych stronach znajduje si krtkie powtrzenie tez omwionych we wczeniejszych, wstpnych rozdziaach. Przy przedstawianiu poszczeglnych szk psychoterapeutycznych staralimy si gdzie to byo moliwe zachowa podobn struktur materiau, a wic omwi kolejno: podstawowe tezy dotyczce powstawania zaburze, organizacj procesu psychoterapii, zjawiska psychoterapeutyczne oraz stosowane techniki.

CZ I NURTY TEORETYCZNE I BADANIA

NAD PSYCHOTERAPI

Rozdzia l

NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII

1. ZASADY PORZDKOWANIA GWNYCH NURTW W

PSYCHOTERAPII

Wspczesna wiedza na temat psychoterapii ma charakter wysoce zrnicowany. Skada si z wielu dotyczcych zaburze koncepcji, u ktrych podstaw le odmienne zaoenia ontologiczne, epistemologiczne i wynikajca z nich praktyka psychoterapeutyczna. Niektre z teorii z uwagi na podobn konceptualizacj zjawisk patologicznych oraz metody postpowania terapeutycznego mona pogrupowa w tzw. szkoy psychoterapii, te za z kolei,

tworz teoretyczne kierunki (nurty) psychopatologii. Dokonanie przejrzystej klasyfikacji teoretycznych nurtw w psychoterapii nie jest zadaniem prostym. Trudno wynika z faktu, i poszczeglne koncepcje zaburze oraz wypracowane w ich ramach metody pracy z pacjentem nie powstay w izolacji wzgldem siebie, lecz inspirowane byy czy to w sensie kontynuacji, czy to polemiki ideami klinicznymi, rozwijanymi wczeniej bd rwnolegle. Std wiele koncepcji zawiera oprcz myli oryginalnych - podobne pogldy zarwno w sensie teoretycznego ujmowania zaburze oraz ich genezy, jak rwnie sposobu uprawiania praktyki psychoterapeutycznej. Przeprowadzenie wic jednoznacznej klasyfikacji, w ktrej speniony byby warunek rozcznoci pomidzy danymi szkoami i nurtami w psychoterapii, nie jest w peni moliwe. W literaturze przedmiotu fakt ten znajduje odzwierciedlenie w respektowaniu wielu rnych systematyzacji koncepcji psychoterapeutycznych, dokonywanych na podstawie odmiennych kryteriw.

Na przykad Milion (1973) uporzdkowa teoretyczne nurty w psychopatologii i psychoterapii, uwzgldniajc sfer funkcjonowania czowieka, na ktrej przewanie koncentruj si terapeuci w badaniach i praktyce klinicznej. Autor wyrni poziomy: (l) biofizyczny, (2) intrapsychiczny, (3) fenomenologiczny, (4) behawioralny. Biofizyczny poziom funkcjonowania czowieka stanowi gwny przedmiot zainteresowania przedstawicieli nauk medycznych. Koncepcje biofizyczne przyjmuj, i rdem zaburze s defekty anatomiczne, fizjologiczne i/lub biochemiczne. Zatem leczenie w tym ujciu powinno mie charakter biofizyczny, tzn. przede wszystkim farmakologiczny. Ten poziom funkcjonowania wykracza poza obszar psychoterapii, wymagajc odrbnej formy leczenia. Gwnymi reprezentantami omawianego podejcia s: Bleuler, Sheldon, Kallman. Na poziomie intrapsychicznym funkcjonowania czowieka skupiaj si gwnie psychoanalitycy. Koncepcje intrapsychiczne poszukuj przyczyn zaburze w niewiadomych, wczesnodziecicych dowiadczeniach traumatycznych. W zwizku z tym terapia zaburze polega na doprowadzeniu przeszych dowiadcze do wiadomoci, gdzie mog one zosta przewartociowane i przepracowane w konstruktywny sposb. Gwnymi przedstawicielami podejcia intrapsychicznego s: Freud, Homey, Wolberg, Fromm, Sullivan, Jung. Koncepcje fenomenologiczne z kolei, w powstawaniu zaburze akcentuj znaczenie treci dostpnych wiadomoci czowieka; znieksztacenia obrazu wasnej osoby i otaczajcej podmiot rzeczywistoci traktowane s jako rdo zaburze. Terapia w ujciu fenomenologicznym polega wic na analizie stanw wiadomoci pacjenta, co ma prowadzi do zmiany sposobu dowiadczania zdarze yciowych. Ostatnim z nurtw teoretycznych wyrnionych przez Miliona s koncepcje behawiorystyczne, ujmujce zaburzenia w kategoriach nieprawidowych nawykw powstaych w rezultacie uczenia si. Terapia koncentruje si zatem na zachowaniu czowieka, a dokadniej na przeksztaceniu nawykw dysfunkcjonalnych dla przystosowania. Twrcami koncepcji behawiprystycznych s: Skinner, Eysenck, Dollard, Miller, Bandura, Wolpe, Ullmann, Krasner.

Podobny do przedstawionego sposb klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych przedstawia Wolberg (1966). Wyodrbnia on podejcia: biologiczne (odpowiadajce nurtowi biofizycznemu), psychologiczne (analogiczne do orientacji intrapsychicznej i behawioralnej), filozoficzne (odpowiadajce ujciu fenomenologicznemu) oraz socjologiczne. Autor ten wyodrbnia zatem, pominity przez Miliona, interpersonalny poziom funkcjonowania czowieka. W tym podejciu akcent kadzie si nie na procesy zachodzce w jednostce, ale na procesy wystpujce w toku jej interakcji spoecznych. Std orientacj t nazwa mona interakcyjn (por. Grzesiuk 1976). Reprezentanci nurtu interakcyjnego skupiaj uwag przede wszystkim na zachowaniach komunikacyjnych czowieka. Nieefektywne porozumiewanie si stanowi, zgodnie z ujciem interakcyjnym, przyczyn zaburze w przystosowaniu si jednostki. Istota terapii polega tu na identyfikacji i przeksztaceniu patogennych wzorcw komunikowania si jednostki z innymi ludmi. W obrbie nurtu interakcyjnego rozwiny si

szkoy terapii maeskiej i rodzinnej. Jako gwnych przedstawicieli orientacji interakcyjnej Wolberg wymienia: Ackermanna (twrc modelu rodzinnego" w terapii), Beme'a (autora analizy transakcyjnej") i Harrisa (kontynuatora koncepcji Beme'a).

Analogiczny do powyszego teoretyczny podzia koncepcji psychoterapeutycznych przyjty zosta w pracy Sk (1991). Wymieniane s tam orientacje: (l) dynamiczna, (2) poznawczo-behawioralna, (3) fenomenologiczno-antropologiczna, (4) systemowo-interakcyjna.

Na dynamiczne podejcie do zaburze skada si psychoanaliza oraz rne jej modyfikacje (np. koncepcja Homey, Sullivana, Fromma, Williego). Koncepcje psychodynamiczne czy podobny sposb okrelania celu terapii, ktrym jest wzmocnienie funkcji ego i uzyskanie przez pacjenta tzw. korektywnego emocjonalnego dowiadczenia. Niezalenie od rnic w zaoeniach teoretycznych na temat zaburze i ich rde, praca terapeutyczna koncentruje si tu na odkryciu niewiadomych przey, odreagowaniu ich i uzyskaniu stopniowego wgldu; jest to warunek wystpienia korektywnych dowiadcze emocjonalnych.

Koncepcje tworzce orientacj poznawczo-behawioraln opieraj si na zaoeniu, i wszystkie zachowania czowieka nabywane s w toku uczenia si, bdcego procesem, na ktry skadaj si dowiadczenia indywidualne, jednostkowe. Istotn rol w uczeniu si odgrywaj struktury poznawcze, przekonania czowieka i pami dowiadcze spoecznych.

Orientacja fenomenologiczno-antropologiczna (zwana take humanistyczn) obejmuje koncepcje (np. Frankla, Rogersa, Perlsa) podobnie ujmujce cele psychoterapii, jej charakter i rol terapeuty w procesie niesienia pomocy. Terapia powinna stwarza ludziom z zaburzeniami i problemami egzystencjalnymi warunki sprzyjajce swobodnemu rozwojowi, samorealizacji oraz penemu urzeczywistnieniu wasnej niepowtarzalnej egzystencji. Stosowane metody podobne s do psychoanalitycznych (np. wiczenia psychodramatyczne i kontinuum wiadomoci w terapii Gestalt), lecz peni inn funkcj. Psychoterapia prowadzona jest w sposb niedyrektywny; zachowania terapeuty s permisywne.

Orientacja systemowo-interakcyjna stanowi najmodszy nurt w psychoterapii. Koncepcje tworzce t orientacj teoretyczn zakadaj, i patologia jednostki jest rezultatem jej zaburzonych stosunkw interpersonalnych. Gwnym celem psychoterapii jest tu usunicie spoecznych i indywidualnych barier w interpersonalnym funkcjonowaniu czowieka. Orientacja ta reprezentowana jest przede wszystkim przez analiz transakcyjn i strukturalno-systemow terapi rodzinn.

Inny podzia koncepcji zaburze i psychoterapii przyj Zeig (1987). Dokona on klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych, kierujc si chronologi ich powstania. Kolebk psychoterapii bya Europa; europejska mentalno teoretyczna i analityczna sprzyjaa uksztatowaniu si psychoanalitycznej tradycji w podejciu do zaburze. Jej celem byo odkrywanie i wgld, uzyskiwanie zrozumienia ja" (self) przez analizowanie przeszoci. Wybitnymi kontynuatorami myli psychoanalitycznej s: Bettelheim, Masterson, Wolberg.

Po II wojnie wiatowej rozwin si nurt odzwierciedlajcy amerykaski pragmatyzm. Zorientowany by on na przeprowadzanie interwencji terapeutycznych. W tym czasie Rogers rozwin podejcie skoncentrowane na kliencie, ktre stao si zwiastunem humanistycznej tradycji w psychoterapii. Psychoterapia przestaa opiera si na rozumieniu przeszych, niewiadomych dowiadcze. Jej celem staa si eksploracja wiadomoci, co wyraao si m.in. w zachcaniu klienta do intensywnych przey i ich ekspresji. Potem wyoniy si terapie zorientowane na rozwj osobowoci jednostki. Do nich naley koncepcja Gestalt, ruch spotkaniowy, ktre za cel stawiay sobie zwikszenie stanu wiadomoci czowieka w odniesieniu do chwili obecnej, tj. tego, co dzieje si tu i teraz" (here-and-now). Gwnymi przedstawicielami orientacji humanistyczno-egzystencjalnej s: Rogers, Laing Sanford, May.

Od lat 50. naszego wieku w psychoterapii nastpi rozwj nurtu behawioralnego, ktremu teoretycznych podstaw dostarczyy eksperymentalne prace Skinnera oraz ich kliniczne implikacje rozwinite przez Wolpe'go i nastpcw. Psychoterapia w tym ujciu ukierunkowana bya raczej na zmian zachowania, ni na wzrost zrozumienia i wiadomoci. Nurt ten da pocztek poznawczemu podejciu do zaburze, ktrego celem bya rwnie zmiana zachowania, lecz osigana inn ni terapia behawioralna drog. W miejsce metod nastawionych na bezporednie oddziaywanie na zachowanie, stosowano techniki ukierunkowane na restrukturalizacj procesw mylenia, percepcji i przeywania zdarze. Nurt behawioralno-poznawczy rozwijaj obecnie: Ellis, Wolpe, Beck, Lazarus.

Kolejny teoretyczny nurt w psychoterapii rozwin si w latach 60. wok idei systemw. Proces leczenia przesta skupia si na jednostce, a zacz koncentrowa si na grupach spoecznych, w ktrych ona yje. Celem terapii staa si zmiana relacyjnych aspektw funkcjonowania czowieka, ktremu przypisano miano zaburzonego. W psychoterapii prbowano zatem zmieni system spoeczny, tj. rodzaj wzajemnych zwizkw, w jakie uwikani s ludzie. Nurt ten przyczyni si do znacznego rozwoju psychoterapii grupowej, zapocztkowanej wczeniej przez ruch treningowy grup spotkaniowych, a take terapii maeskiej i rodzinnej. Wspczenie terapi rodzinn rozwijaj: Minuchin, Haley, Bowen, Madanes, Satir, Whitaker, Watzlawick. Podejcie grupowe realizowane jest natomiast w ramach analizy transakcyjnej, terapii Gestalt oraz psychodramy jako gwnej metody oddziaywania terapeutycznego, ktr propaguj McClure Goulding, Polster, Moreno.

Jako odrbny nurt Zeig wymienia szko Miltona Ericksona, ktry by pionierem podejcia komunikacyjnego w psychoterapii. Jego metoda pracy opieraa si na wiadomym wykorzystywaniu wasnych zachowa komunikacyjnych pacjenta dla maksymalizacji efektw terapeutycznych. Jako pierwszy w historii psychoterapii przesta on koncentrowa si na deficytach pacjenta przejawianych w zachowaniu, wiadomoci, rozumieniu i sposobie reagowania wewntrz systemu. Milton Erickson skupia si na mocy, jak ma pacjent. Pyta: co pacjent wnosi do terapii jak mona to wykorzysta?" Odkrywa te wszystkie pozytywne elementy, ktre mog pomc pacjentowi w rozwoju, zmieni jego zasoby wewntrzne w efektywny sposb. Kontynuatorami podejcia ericksonowskiego s obecnie Rossi i Zeig

Podobne jak Zeig, tj. chronologiczne kryterium podziau teoretycznych nurtw w psychoterapii, przyjmuj Grasha i Kirschenbaum (1980). Uwzgldniajc okres powstania koncepcji zaburze oraz sposb ich konceptualizacji, autorzy ci wyodrbniaj cztery podejcia terapeutyczne. Wrd nich wyrniaj psychoterapie pierwotne (dos. stare"), tj. powstae najwczeniej, oraz psychoterapie nowe", ktre wyoniy si z pierwotnych, przejmujc i rozwijajc pewne zaoenia i techniki pracy terapeutycznej. Podzia psychoterapii dokonany przez Grasha i Kirschenbauma przedstawia si nastpujco: l) podejcie psychoanalityczne:

- terapia pierwotna - psychoanaliza, - terapia nowa - np. analiza transakcyjna;

2) podejcie humanistyczne: - terapia pierwotna - skoncentrowana na kliencie (Rogersa), - terapia nowa - grupy spotkaniowe;

3) podejcie egzystencjalne: - terapia pierwotna - terapia Gestalt, - terapia nowa - grupy typu est",1

4) podejcie behawioralne: 1 Terapia est" (ac.; polskie jest") odbywa si w formie weekendowych maratonw w grupach liczcych do 250 osb. Uczestnicy pracuj nad uwolnieniem emocji, ktre terapeuta aktywizuje przez danie tematu (np.: przebaczam swoim rodzicom").

- terapia pierwotna - behawioralna, nastawiona na modyfikacj zachowa, - terapia nowa - poznawczo-behawioralna. Odmienn klasyfikacj koncepcji psychoterapeutycznych stworzy Goldenberg (1977).

Wedug niego wspczesne teorie wyjaniajce etiologi zaburze oraz proponujce techniki terapeutycznych interwencji mona podzieli na cztery grupy.

Pierwsz z nich stanowi teorie psychogeniczne, do ktrych nale: (l) psychoanaliza Freuda; (2) analityczna psychologia Junga; (3) psychologia ego (reprezentuje j np. Hartmann), podejmujca w terapii problem konfliktw intrapsychicznych czowieka; (4) teoria ja" (self) Rogersa; (5) humanizm Masowa; (6) egzystencjalna psychologia Maya; (7) koncepcja rozszczepionego ja" (self) Lainga, akcentujca niepowodzenia w procesie rozwoju osobowociowego jednostki; (8) terapie fenomenologiczne, tj. terapia zorientowana na klienta, psychoterapia egzystencjalna, terapia Gestalt, zajmujca si stanem wiadomoci pacjenta, jego systemem wartoci, odpowiedzialnoci za decyzje yciowe.

Drugim nurtem teoretycznym s socjopsychologiczne koncepcje zaburze i terapie spoeczno-interakcyjne. Do koncepcji socjopsychologicznych autor wcza: (l) indywidualn psychologi Adiera; (2) teorie neofreudowskie Homey i Fromma; (3) teori relacji interpersonalnych Sullivana; (4) teori procesw rodzinnych wypracowan przez Batesona, Lidza, Bowena, Wynne'go; (5) perspektyw socjologiczn Scheffa. Wywodzce si z tych koncepcji terapie interakcji spoecznych to terapia rodzin, terapia grupowa i grupy spotkaniowe.

Trzeci, z wyrnionych przez Goldenberga, nurt w psychoterapii akcentuje rol procesw uczenia si w nabywaniu zaburzonego, nieprzystosowawczego zachowania. Na nurt ten skada si: (l) dorobek psychologii eksperymentalnej (np. Wolpe'go, Eysencka), oparty na teoriach warunkowania klasycznego i instrumentalnego; (2) teorie spoecznego uczenia si oraz (3) wywodzca si z tych koncepcji terapia behawioralna.

Czwarty nurt w psychopatologii tworz teorie genetyczne, ktre poszukuj rde zaburze w dziedziczonych czynnikach biochemicznych, oraz terapie medyczne: farmakoterapia (leki antypsychotyczne, antylkowe, antydepresyjne, antymaniakalne), terapia wstrzsowa (elektrowstrzsy, piczka insulinowa), psychochirurgia.

Jeszcze inny podzia nurtw psychoterapeutycznych przyjmuje Korchin (1976). Jego zdaniem wspczesna psychoterapia zdominowana jest przez trzy gwne orientacje: (l) psychoanalityczn; (2) behawioraln; (3) humanistyczno-egzystencjaln, ktra obejmuje psychologi humanistyczn, psychoterapi zorientowan na kliencie, logoterapi i terapi Gestalt. Podstaw wyodrbnienia tych orientacji byy nie tylko zrnicowane, specyficznie wypracowane techniki pracy psychoterapeutycznej, lecz przede wszystkim oryginalne koncepcje natury czowieka, rozwoju osobowoci i psychopatologii, sposb konceptualizacji pojcia zdrowie psychiczne".

Podobne kryterium, tj. idee dotyczce natury czowieka, ale prowadzce ostatecznie do innej klasyfikacji, zastosowali Zimbardo i Ruch (1988). Konstatuj oni, i wszystkie koncepcje psychoterapeutyczne mona uporzdkowa ze wzgldu na dwa przeciwstawne pogldy dotyczce natury ludzkiej. W pierwszym kadzie si nacisk na napraw le funkcjonujcego organizmu, rnego rodzaju deficytw, jakie przejawia czowiek. Podejcie to charakteryzuje terapie biologiczne i psychodynamiczne. W drugim akcentuje si moliwoci rozwojowe czowieka; psychoterapie stwarzajce ku temu warunki to terapie behawiorystyczne i egzystencjalno-humanistyczne.

Przyjta przez autorw niniejszego opracowania klasyfikacja nurtw teoretycznych w psychoterapii opiera si na wsplnocie pogldw teoretycznych dotyczcych waciwoci charakteryzujcych zdrowie psychiczne, zaburzenie, jego etiologi, a take metody i techniki oddziaywania terapeutycznego. Wyodrbnione zostay zgodnie z propozycj Grzesiuk (1976) cztery gwne podejcia teoretyczne: psychoanalityczne, behawioralno-poznawcze,

humanistyczno-egzystencjalne i systemowe. Omwiona zostanie zatem psychoanaliza i terapie od niej pochodne (tj. neopsychoanaliza oraz teorie relacji z obiektem) jako grupa koncepcji podkrelajcych rol dowiadcze wczesnodziecicych w powstawaniu zaburze, gdzie metod leczenia jest analiza niewiadomych treci. Drugim wyrnionym nurtem teoretycznym s koncepcje behawioralno-poznawcze, ktre zarwno w opisie mechanizmw zaburze, jak i praktyce terapeutycznej bazuj na prawidowociach rzdzcych procesem uczenia si, nabywania nowych zachowa. Teoretyczne zaoenia terapii behawioralnej i sposb jej uprawiania ze wzgldu na brak okrelonej, dominujcej koncepcji zaburze scharakteryzowane bd na podstawie prac wielu autorw, wykorzystujcych wykryte eksperymentalnie przez licznych badaczy prawa uczenia si. Natomiast terapie poznawcze zostan przedstawione na przykadzie terapii racjonalno-emotywnej Ellisa, terapii zaburze lkowych i depresyjnych Becka oraz terapii napadw paniki Ciarka.

Nastpnie omwione zostan koncepcje humanistyczno-egzystencjalne, w rozumieniu zaburze i sposobie uprawiania psychoterapii podejmujce wtki filozoficzne (znaczenie nieskrpowanego rozwoju osobowoci, przyjmowania odpowiedzialnoci za wasne ycie, poczucie autonomii, system wartoci itd.). W ramach nurtu humanistyczno-egzystencjalnego scharakteryzowane bd: terapia Rogersa skoncentrowana na kliencie, terapia Perlsa zwana Gestalt, logoterapia Frankla oraz terapia egzystencjalna Lainga. Czwart wyrnion grup koncepcji jest podejcie systemowe, ukierunkowane na analiz oraz restrukturalizacj patogennych interakcji spoecznych jednostki. Wreszcie, w pitej kategorii koncepcji, zwanej inne szkoy terapeutyczne" zawarto opis znaczcych dla rozwoju psychoterapii koncepcji, ktre z uwagi na integracj wtkw pochodzcych z rnych nurtw teoretycznych, trudno jednoznacznie zaklasyfikowa, a ktre rwnoczenie maj walor oryginalnoci, dajc pocztek nowym szkoom terapeutycznym. Omwione wic zostan: analiza transakcyjna Beme'a, terapia Miltona Ericksona, terapia Janova, neurolingwistyczne programowanie, bioenergetyka Lowena oraz najczciej stosowana w praktyce psychoterapia eklektyczna.

2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI Z OBIEKTEM). NEOPSYCHOANALIZA

2.1. PSYCHOANALIZA DEFINICJE

Psychoanaliz mona zdefiniowa jako tak metod badania i/lub leczenia zaburze psychicznych, ktra polega na (l) ujawnianiu istniejcych przeniesie ;w stosunku do ludzi z otoczenia i do analityka, (2) ktre ujawniaj si dziki rozwijajcej si regresji wywoanej neutraln, nie narzucajc, nie kierujc pozycj psychoanalityka, (3) oraz na stopniowym usuwaniu przeniesie, uwiadamianiu idei i emocji niewiadomych, zmniejszaniu oporw (4) wycznie drog interpretacji, klaryfikacji, konfrontacji.

Twrca psychoanalizy, Freud (1922) poda trzy definicje psychoanalizy, (l) Psychoanaliza jest to procedura badania procesw umysowych niedostpnych w inny sposb. (2) Jest to metoda leczenia zaburze psychicznych oparta na tym badaniu. (3) Termin ten odnosi si take do teorii psychologicznych opartych na tej metodzie badania i tworzcych now dyscyplin naukow.

Fenichel (1945,1953) okreli psychoanaliz jako metod racjonaln badania zjawisk irracjonalnych. Nastpnie rozwin t definicj, opisujc psychoanaliz jako metod, ktra umoliwia dostrzeenie przez pacjenta konfliktu chorobotwrczego i jego zawartoci emocjonalnej, usunicie tego konfliktu i oporw za pomoc interpretacji zwaszcza

interpretacji konfliktu wyraonego w przeniesieniu. Wydaje si, e zbyt szeroko ujmowali psychoanaliz Alexander i French (1946). Jest to, ich zdaniem, kada terapia, ktra powiksza funkcje integracyjne ego. Tymczasem funkcje integracyjne rozwijaj rwnie inne psychoterapie oraz proces wychowania dziecka.

Jedn z lepszych definicji poda Gili (1954). Wedug niego psychoanaliza jest technik, w ktrej neutralny psychoanalityk prowokuje powstawanie regresyjnej nerwicy przeniesieniowej i usuwaj poprzez interpretacj.

Aby zrozumie zaoenia psychoanalizy, naley pozna znaczenie nastpujcych, podstawowych terminw.

Niewiadomy" (angielski termin unconscious, francuski inconscient, nie miecki unbewusste) jest pojciem czciej uywanym ni starszy termin podwiadomy" (subconscious). Termin ten oznacza czynno, ktrej motywy i przyczyny nie s znane. Dotyczy wszystkich zjawisk psychicznych, ktre nie mog by uwiadomione za pomoc zwykych metod. Moemy je sobie uwiadomi i przypomnie drog swobodnych skojarze, za pomoc badania omyek, fantazji, snw.

Przeniesienie" (ang. transference, franc. transfert, niem. ubertragung) odnosi si do przesunicia przeycia z osoby dawnej na obecn (np. z matki na on). Najlepsz i najkrtsz definicj przeniesienia poda Fenichel (1945). Jego zdaniem przeniesienie wystpuje wwczas, gdy kto myli teraniejszo z przeszoci". W przypadku psychoanalizy oznacza to, e pacjent uczuciowo myli" psychoanalityka z pewn osob z przeszoci (np. z rodzicem, rodzestwem). W toku terapii przeniesienie rozpoznajemy gwnie na podstawie nieadekwatoci emocji pacjenta wobec terapeuty lub innego obiektu aktualnego.

Od przeniesienia naley odrni pojcie wsppracy psychoterapeutycznej" (inaczej przymierze, zwizek terapeutyczny, ang. therapeutic alliance), ktre polega na rozwoju dojrzaych, nie nerwicowych emocji wobec analityka jako partnera. Motywuj one pacjenta do wsppracy, do wykonywania wsplnie z terapeut pracy badawczej dugo i cierpliwie. Bez takiej wsppracy adna psychoterapia nie jest moliwa.

Regresja" (ang., franc., niem.: regression) przez ten termin rozumiemy cofanie si emocjami do wczeniejszych faz rozwoju z dziecistwa. Regresja wystpuje w psychoanalizie zawsze i jest warunkiem dalszego rozwoju osobowoci. Rozpoznaje si j obserwujc bardziej infantylne przeywanie i zachowanie si pacjenta. Uatwia ona ujawnianie si przeniesie oraz ich ogniskowanie na osobie psychoanalityka czyli powstawanie tak zwanej nerwicy przeniesieniowej. Czasem regresja moe wywoa stan psychotyczny. Wwczas pacjent wraca (w formie wspomnie) do tego momentu z wczesnego dziecistwa, w ktrym rozwj jego osobowoci zosta zahamowany. Uwaa si, e u psychotykw jest to bardzo wczesna faza.

U pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, czyli ze sabszymi funkcjami adaptacyjnymi ego, regresja rwnie moe by na tyle gboka, e przeniesienie nabiera charakteru psychotycznego, urojeniowego. Podobnie jak niemowl nie cakiem rnicuje matk i siebie, tak pacjent w gbokiej regresji dowiadcza zatarcia granic midzy sob a analitykiem. Na skutek tego przypisuje pewne wasne przeycia psychoanalitykowi (projekcja), a jego przeycia moe przypisywa sobie (introjekcja). Czsto wystpuje to w formie urojenia, np. e psychoanalityk nasya myli, wywiera magiczny wpyw.

Pacjent bdcy w gbokiej regresji, na-wet jeli nie ujawnia uroje, zachowuje si infantylnie, czuje si bezradnie, jest zaleny od otoczenia, da opieki, chce aby on sam mg pozosta bierny, a terapeuta leczy go przez magiczny wpyw, cudowne zaklcia, mdre rady. W regresyjnym przeniesieniu pacjent rozszczepia wasne ja na cz dobr" i z", na msk" i kobiec", lub na infantyln" i doros". Niektre z tych czci przypisuje

(projektuje) analitykowi. Pacjent moe tego dowiadcza w rny sposb. Na przykad moe mie poczucie, e analityk jest idealnie dobry, a on sam wycznie zy.

Psychoanalityk nie moe temu ulega. Musi t regresj i rozszczepienie analizowa, pokazywa, interpretowa i wyjania ich genez. Zwykle jest zdolny to uczyni dopiero po zanalizowaniu swych wasnych reakcji emocjonalnych wobec pacjenta.

Opr" (ang., franc. resistance, niem. Widerstand) w znaczeniu szeri szym ujmowany jest jako obrona. Oznacza ogln tendencj ludzi do niezauwaaI ni lub zapominania przykrych myli, wspomnie, przey. Natomiast w psychoanalizie, w znaczeniu wszym, jest to usiowanie czci ego pacjenta, aby nie uwiadomi sobie materiau podwiadomego i mimowolne przeciwstawianie si i wysikom terapeuty.

Wgld" (insight) mona okreli jako poznanie ukrytych motyww, przyczyn, mechanizmw kryjcych si pod objawami, emocjami, impulsami, zwizkami z ludmi, ktre dotd byy nieznane. Prawdziwo osignitego wgldu rozpoznaje si na podstawie towarzyszcych mu intensywnych przey. Brak takiej emocji moe sugerowa bdno wgldu. Oglnie, w psychoterapii mwic o wgldzie, mamy zwykle na myli zrozumienie istniejcej nerwicy, czyli poznanie przyczyn i skutkw, ktre day obecne objawy. W psychoanalizie wgld czsto dotyczy reakcji przeniesieniowych pacjenta.

Pojcie inkorporacji" (incorporation) oznacza wraenie jednostki, i posiada ona kogo we wntrzu siebie w sensie fizycznym. Na przykad niemowl ma poczucie mocy i omnipotencji, gdy inkorporuje matk, czyli ma fantazj, e fizycznie bierze j do siebie, jakby zjada pier" lub ca matk. Termin introjekcja" oznacza natomiast, e bierze si kogo do siebie w sensie symbolicznym. Na przykad starsze dziecko rozwija si, gdy dowiadcza, e symbolicznie bierze do siebie" rne osoby dorose, przez co zyskuje ich dodatnie cechy. Natomiast osoba dorosa doskonali si drog identyfikacji", czyli naladowania osigni i zalet osb, o ktrych sdzi, e zdobyy wicej od niej. Jest to metoda uczenia si ucznia od mistrza drog identyfikacji, naladowania. Wszystkie trzy zjawiska zachodz prawdopodobnie w kadej psychoterapii.

Pojcie ego" (ang. ego, franc. moi, niem. Ich, woskie io) odnosi si do zespou funkcji psychicznych stanowicych o odrbnoci, indywidualnoci danej osoby. Jest to wic zesp cech, ktre odrniaj jednostk od innych ludzi. Ego powstaje: (a) w toku rozwoju aparatu adaptacji i obron u dziecka oraz (b) mechanizmu naladowania identyfikacji z obiektami z dziecistwa. Istnieje podzia na ego dojrzae i infantylne (sabiej rozwinite). Wprowadza si te podzia na: (l) cz, autonomiczn, nie konfliktow ego, odnoszc si do takich funkcji jak pami, rozumienie, postrzeganie oraz (2) cz konfliktow ego, bdc w stanie walki z id, superego i zewntrzn rzeczywistoci. Dlatego pojcie ego" jest opozycyjne wobec poj id" i superego". Gwn rol ego jest badanie rzeczywistoci, czyli rnicowanie midzy ja" (self) a otoczeniem.

Pojcie id" oznacza sfer potrzeb, popdw, impulsw, pragnie. Pojcie superego" odnosi si do tej czci osobowoci, ktra jest wynikiem introjekcji zakazw pochodzcych od rodzicw i wychowawcw, a przyjtych przez dziecka jako wasne. Termin idea ego" okrela, jak jednostka chciaaby by. Za ego idealne" (ja idealne") oznacza ego omnipotentne, bez wad.

Pojcie ja" self (ang. self, franc. soi, niem. Selbst) naley odrnia od pojcia ego". Pierwsze z nich odnosi si do przeycia subiektywnoci, poczucia ja jestem ja", wraenia, e co odnosi si do mnie. Pojcie self jest opozycyjne w stosunku do pojcia obiekt". Okrelenie emocje do self oznacza emocje skierowane do wasnego ,ja". Termin self-obiekt oznacza obiekt, ktry jest wycznie dla mnie, suy tylko zaspokajaniu moich narcystycznych potrzeb, nie ma wasnego istnienia i wasnych potrzeb.

Termin charakter" oznacza w psychoanalizie wyuczony i utrwalony system obron. Celem psychoanalizy jest zmiana tych obron na bardziej dojrzae, spoecznie akceptowane.

Termin osobowo" w psychoanalizie oznacza relacje midzy id, ego i superego. Celem analizy jest zmiana tych relacji: wzmocnienie ego kosztem id, czyli zwikszenie zdolnoci do kontroli impulsw, wzmocnienie ego kosztem nerwicowego superego, zwikszenie zdolnoci do aktywnoci i zmniejszenie zahamowa nerwicowych (Laplanche i Pontalis 1973).

2.2. HISTORYCZNY ROZWJ PSYCHOANALIZY

W rozwoju psychoanalizy mona wyodrbni pi faz. Pierwsz ksik napisan na temat psychoanalizy s Studia o histerii (Freud i Breuer

1895). Jej autorzy uwaali wwczas, e przyczyn nerwicy s usunite do niewiadomoci, czyli pozornie zapomniane, traumatyczne wspomnienia poczone z duym adunkiem emocji. Dlatego leczenie sprowadzili oni do odkrycia tych wspomnie.

Ju po paru latach (1897) Freud doszed do wniosku, e nie zawsze musz to by wspomnienia konkretnych wydarze. Czciej w niewiadomoci tkwi pochodne wypartych, sfrustrowanych potrzeb i emocji. Dlatego w pierwszej fazie rozwoju psychoanalizy, przez cay XIX wiek, jedynym jej celem byo uwiadomienie pacjentowi materiau niewiadomego. Jest to nadal wany cel psychoanalizy wszystkich jej szkl, cho obecnie nie jedyny.

W drugiej fazie rozwoju psychoanalizy, midzy rokiem 1902 a 1909, Freud skoncentrowa si na rdach trudnoci w leczeniu pacjentw. Stwierdzi, e przyczyna niepowodze w leczeniu tkwi w obronie pacjenta przed uwiadamianiem sobie materiau, ktry nie jest dla niego przyjemny. Inaczej mwic, pacjent stosuje obrony, ktre w analizie pojawiaj si jako opr przed odkrywaniem, badaniem, uwiadamianiem.

Powstaa w zwizku z tym druga metoda i cel psychoanalizy badanie i usuwanie za pomoc interpretacji obron i oporw. Pojawio si te pojcie przepracowania", odnoszce si do wielokrotnego, uporczywego badania obron i oporw. Obecnie celem psychoanalizy we wszystkich jej szkoach, cho w kadej w innym stopniu, jest dziaanie w dwu paszczyznach: (l) uwiadomienie materiau niewiadomego, (2) zanalizowanie i przepracowanie obron.

W trzeciej fazie rozwoju psychoanalizy, w drugim dziesicioleciu XX wieku, Freud odkry, e nie wszyscy pacjenci pozbywaj si objaww chorobowych, mimo skutecznoci analizowania niewiadomoci i oporw. Zauway, e czsto, zwaszcza w obecnoci psychoanalityka i w kontaktach z nim, symptomy ulegaj nasileniu i powstaje tak zwana nerwica przeniesieniowa. Freud opisa przeniesienie w roku 1909, za w 1912 scharakteryzowa rozwj, objawy i metod analizowania tego zjawiska.

W ten sposb powstaa w tym czasie trzecia metoda i cel psychoanalizy: usuwanie przeniesie wobec psychoanalityka przez ich ujawnianie, wyjanianie i interpretowanie. Dzi systematyczne analizowanie przeniesie jest zasad podstawow wszystkich szk psychoanalizy. Zaspo odkryciu przez Stracheya (1934), e najwiksze dziaania lecznicze maj interpretacje przeniesieniowe s one uwaane za najwaniejsze z dziaa psychoanalizy.

Analizowanie przeniesie najbardziej rni psychoanaliz od innych form psychoterapii.

W czwartej fazie rozwoju psychoanalizy (trzecia dekada XX wieku) Freud dokona (1921,1923) analizy funkcji i mechanizmw dziaania ego. Dalsze badania na temat psychologii ego mona znale w pracach Anny Freud (1936) oraz Hartmanna i jego uczniw (1939, 1951, 1964). W tej czwartej fazie rozwoju zrodzia si nowa metoda psychoanalizy analizowanie ego i superego. Nie wypara ona metod poprzednio opisanych, lecz raczej dobrze je uzupenia.

Zaoeniem psychologii ego jest do tej pory wany pogld, e zmiany psychiczne s wynikiem midzy innymi niedojrzaoci, saboci, zego rozwoju, infantylnoci, regresji ego i/lub superego. Praktyka wykazaa, e analizowanie przez pacjenta i psychoanalityka ego i superego prowadzi do zmniejszenia konfliktu nerwicowego, czyli ego z id i superego. Usunicie tego konfliktu przez analizowanie jest warunkiem dalszego rozwoju ego. Dodatkowo rozwj ego nastpuje kosztem id, przez uwiadomienie niewiadomego, jak rwnie przez introjekcj i identyfikacj z psychoanalitykiem. Tylko dobrze rozwinite ego moe u jednostki neutralizowa jej agresj do obiektw i do wasnej osoby.

Pita faza rozwoju psychoanalizy nastpia ju po mierci Freuda. W latach pidziesitych i szedziesitych odkryto due znaczenie przeciwprzeniesienia dla moliwoci rozumienia i analizowania pacjentw, zwaszcza gbiej zaburzonych".

Termin przeciwprzeniesienie" (counter-transference) oznacza dwie rzeczy: (1) cao niewiadomych reakcji psychoanalityka w stosunku do pacjenta, a zwaszcza jego reakcje na przeniesienie tego ostatniego (Laplanche i Pontalis 1973) oraz (2) zdolno psychoanalityka do obserwowania i analizowania wasnych skojarze i emocji, ktre s reakcj na skojarzenia pacjenta.

Taka zdolno analityka do obserwacji swoich reakcji (wiadomych i niewiadomych) na przeycia pacjenta jest znaczca, zwaszcza w przypadku pacjentw z duymi oporami, maomwnych, zahamowanych, schizotymicznych.

W pierwszych latach rozwoju psychoanalizy opisywano przeciwprzeniesienie u analityka jako efekt jego wasnych problemw nerwicowych, wyraz emocji, ktre go zaburzaj, wynik niedoskonaoci jego wasnej psychoanalizy szkoleniowej. Obecnie przewaa szerokie ujcie przeciwprzeniesienia. Obejmuje ono rwnie prawidowe reakcje terapeuty na pacjenta, na jego przeniesienie, skojarzenia, emocje, cechy charakteru, zaburzenia komunikowania. Rozwj zdolnoci psychoanalityka do badania wasnego przeciwprzeniesienia znacznie poszerzy moliwoci terapeutyczne w stosunku do tych pacjentw, ktrzy uprzednio byli niezdolni do psychoanalizy.

Jako wynik rozwoju psychoanalizy w piciu opisanych fazach, powstaa aktualna teoria i technika psychoanalizy. czy ona wszystkie wyodrbnione zjawiska i wykorzystuje je stosownie do charakteru zaburze pacjenta.

Czsto w jednej interpretacji analizowane s jednoczenie rne zjawiska. Na przykad interpretacja dotyczca pacjenta zahamowanego moe brzmie: Pan dawn ukryt zo do ojca przeywa teraz do mnie; jest Pan zahamowany, poniewa boi si Pan tej zoci". Dotyczy ona wszystkich piciu opisanych zjawisk:

uwiadamiania niewiadomego (dawna ukryta zo"), ujawniania oporw (jest Pan zahamowany"), interpretowania przeniesie (zo do ojca przeywa teraz do mnie"), analizowania funkcji ego (przeywanie lku i oporu), przeciwprzeniesienia (wasna reakcja przeciwprzeniesieniowa psychoanalityka,

polegajca na odczuciu pewnych zahamowa w stosunku do pacjenta pomoga mu rozpozna zahamowanie tego ostatniego).

2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE

Jest ich wiele. Niektre s typowe dla psychoanalizy i wystpuj tylko w niej. Inne s wsplne dla psychoanalizy i innych form psychoterapii.

Do pierwszej grupy, ktra wyrnia psychoanaliz i poza ni nie wystpuje nale trzy dziaania lecznicze:

pene, nieselektywne usuwanie przeniesie wycznie przez ich interpretowanie;

moliwie szerokie uwiadamianie niewiadomych myli i emocji; usuwanie obron wycznie przez ich interpretowanie. Do drugiej grupy dziaa wsplnych z innymi formami psychoterapii naley

siedem czynnikw leczniczych: tworzenie intensywnego zwizku emocjonalnego terapeuty z pacjentem, bdcego

wynikiem duej czstotliwoci sesji i dugoci trwania leczenia. Czynnik ten nie jest przez psychoanalitykw uwaany za leczniczy sam przez si. Uwaa si raczej, e znaczenie ma usuwanie tego zwizku poprzez interpretowanie i analizowanie;

korekcyjne dowiadczenia emocjonalne sprzyjajce uczeniu si nowych form zachowania si, reagowania i przeywania w zwizku emocjonalnym z psychoterapeut. Przyjmuje si, e ten nowy zwizek jest mniej zaburzony, lepszy ni poprzednie relacje pacjenta, np. w rodzinie. Moe suy uczeniu si pacjenta, poniewa psychoterapeuta reaguje odmiennie od czonkw rodziny. Czynnik ten w psychoanalizie ortodoksyjnej nie jest dominujcy, wiksz rol odgrywa zwaszcza w terapii neopsychoanalitycznej i w niektrych psychoterapiach pochodzcych od psychoanalizy (Alexander i French 1946);

odreagowanie podczas sesji dotd tumionych emocji zawsze w psychoanalizie wystpuje, ale nie przywizuje si duej wagi do tego czynnika leczcego. Uwaa si, e jego efekty s raczej krtkotrwae. Czynnik ten wykorzystywany jest w krtkich formach psychoterapii wywodzcych si z psychoanalizy;

wzmacnianie pacjenta przez wyraanie akceptacji, pochwa, pokazywanie jego lepszych stron stosowane jest raczej w psychoterapiach pochodzcych od psychoanalizy, ni w analizie (Blanek i Blanek 1974, 1979);

wgld, bdcy wsplnym czynnikiem leczcym w psychoanalizie i w wielu innych formach psychoterapii opartych na poznawaniu, rozumieniu. W psychoanalizie dominujc rol przypisuje si uzyskiwaniu wgldu w reakcje przeniesieniowe pacjenta i w jego tendencje niewiadome. W innych psychoterapiach wgld dotyczy zwykle objaww, acucha przyczyn i skutkw prowadzcych do nerwicy. Ostatnio zwraca si uwag, e pacjenci z gbszymi zaburzeniami, ze sabym ego, nie zawsze s zdolni od wysiku, ktry jest konieczny do wprowadzenia uzyskanego wgldu w ycie;

podkrelanie autonomii pacjenta, jego niezalenoci, koniecznoci samodzielnego decydowania o sobie, wystpujce we wszystkich formach terapii. W psychoanalizie ma ono duo wiksze znaczenie, poniewa pacjent jest w tym przypadku w stanie silnej regresji, ktra powoduje bardziej infantylne zachowanie, wiksz zaleno od terapeuty, dania bycia kierowanym, otrzymywania porad. Wsplnie mona jedynie bada, czyli analizowa, podwiadomy problem pacjenta, za decydowa, co z nim zrobi, musi pacjent samodzielnie. Taka postawa honorowania autonomii pacjenta w psychoanalizie przyczynia si do rozwoju i dojrzewania funkcji ego; .

zjawisko identyfikacji pacjenta z psychoterapeuta (lub inkorporacji, introjekcji) wystpuje zawsze. W psychoanalizie jest bardziej systematycznie interpretowane, analizowane, uwiadamiane tak, aby pod koniec terapii pacjent osiga niezaleno. Tylko wtedy moe si identyfikowa z analitykiem selektywnie to znaczy tylko w tych zakresach, ktre sam wiadomie wybierze.

Reakcje przeciwprzeniesieniowe psychoanalityka w stosunku do pacjenta nie s zaliczane do czynnikw leczniczych. Mog one natomiast uatwia leczenie, przez lepsze rozumienie pacjenta, zwaszcza gbiej zaburzonego, o sabszych funkcjach ego. Liczba takich pacjentw w ostatnich latach ronie, natomiast maleje liczba osb cierpicych na typowe nerwice. W przypadku pacjentw przejawiajcych gbszy stopie regresji, jedynym sposobem ich rozumienia moe by analiza przeciwprzeniesienia. Psychoanalityk nie moe ujawnia wasnych reakcji emocjonalnych na skojarzenia pacjenta, ale powinien wykorzystywa je do rozumienia jego przeniesie.

2.4. PODZIA SZK PSYCHOANALITYCZNYCH

Wrd licznych szk psychoanalitycznych warto wyodrbni cztery, najwaniejsze ze wzgldu na najwikszy wpyw i najszersze grono zwolennikw. S to:

szkoa ortodoksyjna, czyli wiedeska, stara; technika psychoanalizy jest tu najbardziej podobna do opisanej przez Freuda i jego pierwszych uczniw (Fenichel,1953); .

szkoa Lacana (1953, 1954) okrelana jako francuska, lingwistyczna; szkoa Klein (1955, 1959), czyli angielska, zaliczana do teorii relacji z obiektem; amerykaska szkoa psychologii ego, rwnie wchodzca w skad teorii relacji z

obiektem. Ten ostry podzia w ostatnich latach zaciera si. Coraz wiksza liczba

psychoanalitykw jest skonna stosowa zasady wywodzce si z rnych szk. Mog oni w ten sposb dopasowa technik prowadzenia analizy do problemw pacjenta,

Wszystkie wymienione szkoy stosuj wszystkie cztery podstawowe dziaania psychoanalityczne, a wic analiz niewiadomoci, oporw, przeniesie i funkcji ego. Rnice midzy szkoami w zakresie techniki analizowania polegaj na tymi e w kadej z nich kadzie si wikszy nacisk na inne czynniki lecznicze.

Reprezentanci ortodoksyjnej szkoy psychoanalizy wykorzystuj technik najbardziej zblion do stosowanej przez Freuda. Powicaj jednakow ilo czasu i energii na analizowanie niewiadomoci, obron, przeniesie i funkcji ego. Jeden z przedstawicieli tej szkoy, Fenichel (1945, 1953), zaleca, aby w przyblieniu rwn ilo czasu przeznaczy na: (l) analiz przeniesie wobec analityka, (2) badanie przey z dziecistwa tkwicych w niewiadomoci, (3) analizowanie niewiadomoci biecej, to jest snw, fantazji, omyek, aktualnych przey wypartych do podwiadomoci.

W klasycznej, ortodoksyjnej formie psychoanalizy wyrnia si trzy fazy: (l) pocztkow, w ktrej ronie ilo przeniesie na analityka, (2) rodkow, kiedy wystpuje maksimum przeniesie, (3) kocow w ktrej ilo przeniesie maleje do zera (Glover 1958).

Wedug powszechnych obserwacji, stara ortodoksyjna szkoa ma najlepsze wyniki leczenia w przypadku nerwic, a gorsze w przypadku pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Technika Freuda zostaa bowiem wynaleziona z myl o nerwicach. Chcc stosowa j wobec psychoz, trzeba wprowadzi pewne modyfikacje. Cz psychoanalitykw z tej szkoy nie podejmuje si leczenia psychoz (Greenson 1968).

Do pierwszego odkrycia Freuda dotyczcego badania niewiadomoci nawizuje francuska szkoa psychoanalizy (Lacana). Zajmuje si ona przede wszystkim ujawnieniem tego, co jest niewiadome przez analiz jzyka, sw, sposobu wypowiedzi pacjenta, omyek, fantazji. W mniejszym stopniu wykorzystuje analiz przeniesie. Odrzuca pojcie ego, uwaajc, e jest to rodzaj zudzenia u pacjenta. Psychoanalitycy tej szkoy lecz take pacjentw z gbszymi zaburzeniami psychotykw, alkoholikw i narkomanw.

Przedstawiciele angielskiej szkoy psychoanalizy (Klein) koncentruj si na analizowaniu reakcji przeniesieniowych pacjenta. Przyjmuj, e wszystkie przeycia wyraane przez niego podczas sesji wobec osb trzecich maj zawsze odniesienie emocjonalne do osoby psychoanalityka. Niewiadomo, obrony i ego, analizuj niejako ubocznie, w trakcie interpretowania przeniesie. Opieraj si w duej mierze na hipotezie Stracheya (1934), e w psychoanalizie znaczenie lecznicze maja jedynie interpretacje przeniesie.

Reprezentanci tego podejcia zwracaj wiksz uwag ni inni psychoanalitycy na mechanizmy projekcji, introjekcji, rozszczepienia ego. Ich pogldy mieszcz si w obszarze

teorii relacji z obiektem, poniewa zakadaj oni, e ju od urodzenia istnieje zwizek-relacja niemowlcia z matk (obiektem). Intensywnie analizuj t relacj. Psychoanalitycy nalecy do szkoy angielskiej podejmuj si terapii psychoz i leczenia nawet maych dzieci.

Do ostatniej fazy rozwoju myli Freuda analizowania funkcji i rozwoju ego - nawizuje amerykaska szkoa psychologii ego. Jej przedstawiciele stosuj wszystkie cztery opisane wyej dziaania psychoanalityczne. Najwiksz wag przywizuj do analizowania zaburzonych funkcji ego, do przyczyn powstawania tych zaburze. Uwaaj, e wikszo zaburze psychicznych jest wynikiem nieprawidowoci zachodzcych we wczesnej relacji maego dziecka z obiektami (matk, ojcem).

Psychoanalitycy ze szkoy amerykaskiej, zaliczanej rwnie do teorii relacji z obiektem, badaj wczesne zwizki symbiotyczne pacjenta z obiektami oraz powstawanie separacji dziecka od obiektu, czyli poczucia odrbnoci. Analizuj zaburzenia ego bdce wynikiem nieprawidowych introjekcji i identyfikacji. Do najwybitniejszych przedstawicieli psychologii ego nale: Hartmann (1958), Mahler(1968), Jacobson (1964). Wszystkie szkoy relacji z obiektem opisa Igra (1983).

Szkoa amerykaska powstaa w wyniku rosncego zapotrzebowania na technik leczc pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Wedug oglnej opinii ma ona najlepsze wyniki w terapii wanie tych pacjentw.2

Poza czterema gwnymi, istniej take inne szkoy psychoanalizy, majce mniejsz liczb zwolennikw i niniejsze wpywy. Reich (1961) najdokadniej (jak dotd) opisa sposb analizowania obron i oporw. Wprowadzi on pojcie zbroi z obron". By zdania, e w psychoanalizie nerwic naley najpierw bada i usuwa kolejne zbroje z obron, czyli dobrze zorganizowane metody oporw, funkcjonujce w analizie i w caym yciu. Zbroje" uwidoczniaj si rwnie w formie fizycznej w postaci napicia pewnych grup mini.

Anna Freud (1936) rwnie w duym stopniu zajmowaa si badaniem mechanizmw obronnych. Stworzya wasn metod i technik psychoanalizy u dzieci. Po mierci Freuda bya gwnym przedstawicielem szkoy ortodoksyjnej.

Do psychoanalitykw, ktrzy wprowadzili sporo innowacji do techniki i teorii psychoanalizy, naley Balint (1961,1965). Stosowa on technik bardziej pasywn, aby wywoa u pacjenta wicej emocji i ywsze przeniesienia. Wprowadzi pojcie mioci pierwotnej" do obiektu (matki), wystpujcej pocztkowo w formie biernej i przechodzcej w wyniku dorastania w posta aktywn. Balint jest zaliczana do reprezentantw teorii relacji z obiektem, poniewa zakada, e dziecko od urodzenia wchodzi w zwizek miosny z obiektem (pragnie by biernie kochane). Odcina si jednak od teorii Klein.

Ferenci (1952) jako pierwszy usiowa wprowadzi modyfikacje majce na celu skrcenie czasu przebiegu psychoanalizy. adne prby nie powiody si jednaj i autor z nich zrezygnowa. Z jego dowiadcze wynika wic, e nie jest moliwe skrcenie czasu trwania psychoanalizy.

Rank (1945), jeden z reprezentantw wczesnej fazy rozwoju psychoanalizy, uzna przeycia psychiczne zwizane z porodem i okresem go poprzedzajcym za jedne z najwaniejszych w genezie zaburze nerwicowych. Wprowadzi rwnie pewne zmiany w technice psychoanalizy, uwaajc za jeden z jej gwnych celw zdobywanie przez pacjentw indywidualizacji i wikszej niezalenoci od otoczenia.

Sechehaye (1951, 1956) opracowaa wasn metod leczenia schizofrenii nawet chronicznej. Zajmowaa si rwnolegle analizowaniem, interpretowaniem oraz zaspokajaniem potrzeb pacjenta w symboliczny sposb (np. symboliczne karmienie pacjenta).

2 Pod koniec czwartego rozdziau opisany jest przypadek pacjenta leczonego technik mieszan: czciowo psychoanaliz ortodoksyjn, a czciowo wedug zasad amerykaskiej psychologii ego.

Na nowsz generacj psychoanalitykw do duy wpyw ma orodek psychoanalizy w Chestnut Lodge w USA. Stworzono tam metod analizowania psychoz (rwnie chronicznych). Jest ona oparta na zaoeniach teorii relacji z obiektem. Moe by wykorzystywana nawet w terapii pacjentw z objawami mutyzmu, poniewa opiera si gwnie na dokadnym obserwowaniu przez analityka wasnych reakcji przeciwprzeniesieniowych w stosunku do pacjenta. Opisywane s bardzo dobre wyniki leczenia take w przypadku pacjentw gboko zaburzonych (Searles 1979).

Duy wpyw na wspczesnych psychoanalitykw ma Kohut (1971, 1977). Opisa on osobowoci narcystyczne jako osobn jednostk chorobow, ktr odrni od zaburze z pogranicza nerwicy i psychozy. Stworzy wasn technik analizowania pacjentw narcystycznych, polegajc na interpretowaniu przeniesie idealizujcych analityka i przeniesie narcystycznych pacjenta (zwierciadlanych)

Kernberg (1976, 1975, 1982) ma osignicia w zakresie diagnozy i technik psychoanalizy pacjentw z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Opracowa on sposb prowadzenia analizy u tych pacjentw, czcy techniki psychologii ego, szkoy Klein, i ortodoksyjnej szkoy freudowskiej.

2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZCE OD PSYCHOANALIZY

Istniej liczne szkoy teoretyczne i techniki leczenia wywodzce si z psychoanalizy, ale tak od niej odlege, e nie mona ich ju do niej zaliczy.

Federn (1952) i jego uczniowie zalecali aktywne manipulowanie przeniesieniem u pacjentw schizofrenicznych. Psychoterapeuci ci interpretowali u psychotykw tylko negatywne przeniesienie. Pozytywnego nie analizowali, ale wzmacniali je przez wyraanie akceptacji. Gdy negatywne przeniesienie roso mimo analizowania go, i schizofrenik gorzej funkcjonowa robili przerw w psychoterapii.

Zesp psychoanalitykw pod kierunkiem Malana (1963) opracowa interesuj technik krtkotrwaej psychoterapii, trwajcej od kilkunastu do kilkudziesiciu godzin. Z dugoletnich dowiadcze wyniko, e najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy przedmiotem interpretacji nie byy konkretne problemy pacjenta, ale jego reakcje przeniesieniowe do psychoterapeuty. Innymi sowy, dobre rezultaty wystpoway wwczas, gdy zastosowano jakby mini-psychoanaliz.

Inny psychoanalityk Deutsch (1949) opracowa metod psychoterapii tzw, fokalnej. Stosowa on technik podobn do metody swobodnych skojarze, ale przedmiotem pracy psychoterapeutycznej by tylko jeden problem, wybrany przez pacjenta.

W stosunku do pacjentw ze sabym ego oraz psychotykw Blanek i Blanek (1974) opracowali metod psychoterapii polegajc na dostarczaniu wzmocnie w postaci akceptacji wyraanej wprost wobec pacjenta. Aprobata kierowana bya zwaszcza w stosunku do tych obszarw funkcjonowania pacjenta, w zakresie ktrych rodzice dawniej odmawiali mu akceptacji. Terapeuci wyszukiwani i pokazywali pacjentowi zawsze jego lepsze" strony dziaalnoci. Autorzy zachcali do stosowania tej techniki na pocztku terapii. Brali pod uwag moliwo wykorzystania psychoanalitycznej formy leczenia w dalszym etapie po uzyskaniu pewnego wzmocnienia ego pacjenta.

Ponadto byy prby stworzenia szkoy psychoterapii katolickiej, czcej u nowej psychoterapeutycznej formie elementy psychoanalizy oraz idee katolickiej filozofii tomistycznej (Daim 1951).

Do przedstawicieli psychoterapii wywodzcej si z psychoanalizy, czyli tak zwanej psychoterapii analitycznej, mona te zaliczy Adiera (1986) i Junga.

Jung stworzy wasn szko teoretyczn ktr dobrze opisa Jacobi (1968) i wasne techniki leczenia. Duo jego prac przetumaczono na jzyk polski (1970,1981,1982,1989).W Jungowskiej psychologii analitycznej przywizuje si dua wag do badania i uwiadamiania symboli, zwaszcza symboli zbiorowych typowych nie tylko dla pacjenta, ale i caej kultury ludzkiej. Podobnie istotne jest rnicowanie wiadomego od niewiadomego. Niewiadomo Jung dzieli na indywidualn i zbiorow i wiksz wag przypisywa analizowaniu niewiadomoci zbiorowej.

Uwaa, e dotrze do indywidualnej i zbiorowej niewiadomoci mona jedynie badajc symbole wystpujce w snach, fantazjach, w religijnych wizjach i dogmatach, w mitach, bajkach, tradycji kulturowej. Stworzy pojcie osobowoci introwertywnej (emocje i reakcje skierowane do wewntrz) oraz ekstrawertywnej (kierunek emocji i reakcji na zewntrz).

Termin libido" Jung odnosi do energii, ktra oglnie pobudza jednostk do akcji. Pojcia kompleks" uywa dla okrelenia niewiadomych grup treci psychicznych, ktre funkcjonuj samodzielnie i wpywaj na nasze dziaania w sposb mimowolny, niewiadomy. Kompleks zoony jest z obrazw, symboli oraz poczonych z nimi emocji.

Do niewiadomoci zbiorowej Jung zaliczy archetypy, czyli symbole wsplne dla ludzkoci. Zdefiniowa je jako dominanty zbiorowej niewiadomoci. S to pojcia podobne do idei u Platona, np. archetyp starego mdrca", wielkiej matki". Archetyp cienia" jest zbiorowym symbolem drugiej", ciemnej" strony kadego czowieka, zawartym w kadej religii i wierzeniach ludw. Jung podaje jako przykad Mefista, ktry jest ciemn stron psychiki Fausta. Autor, powoujc si na Freuda, czy symbol cienia" z negatywnymi wspomnieniami przey z dziecistwa.

Oryginalnym pojciem Junga jest nadwiadomo", ktra dotyczy nowego rodzaju poznania, uzyskania wyszego stopnia indywiduacji, osigania wasnej jani, stawania si sob".

W psychoterapii Jung nie analizuje przyczyn obecnych zaburze pacjenta w kontekcie jego przey z przeszoci. Metoda pracy polega u niego na porwnywaniu danego objawu z symbolik oglnoludzk. Znacznie mniejsz rol ma badanie przeniesienia i oporw. W miejsce metody swobodnych skojarze, jungici stosuj technik amplifikacji, ktra polega na poszerzaniu kadego elementu przey pacjenta przez porwnywanie go do podobnych elementw religijnych, mitologicznych, bajkowych, do symboli oglnoludzkich.

W znacznym stopniu analizuje si sny, jednak nie pod ktem ich ukrytej zawartoci, lecz w odniesieniu do oglnoludzkiej symboliki. W miejsce neutralnej i biernej pozycji analityka-freudysty, wprowadza si dialog, ktry ma na celni stworzenie zwizku emocjonalnego oraz wymian osobowoci" terapeuty i pacjenta.

U Freuda celem terapii jest uwiadomienie i ponowne przeycie emocji wypartych do niewiadomoci. U Junga chodzi raczej o przeycie wobec drugiej osoby psychoterapeuty; psychoterapia jest jednoczesnym przeyciem dwu osb, majcych na celu poczenie obu osobowoci. Zgodnie z t dyrektyw, terapeuta ujawnia wasne przeycia, kierujc tokiem wymiany osobowoci".

Wsplnym zaoeniem Junga i neopsychoanalitykw jest to, e czynnikiem leczcym w terapii ma by zwizek emocjonalny pacjenta z terapeut. Wiksze ni w innych rodzajach psychoterapii jest denie jungistw do indywidualizacji pacjenta i jego niezalenoci od otoczenia. Opisuj oni zmiany zachodzce w psychoterapii w kategoriach poczenia niewiadomego ze wiadomym w now, trzecia jako. Sam za podwiadomo pacjenta porwnuj ze wiadomoci zbiorowa wszystkich ludzi.

2.6. NEOPSYCHOANALIZA

Szkoy neopsychoanalizy rozwijay si gwnie w Ameryce, w latach pidziesitych i szedziesitych. Miay one duy wpyw na sztuk i literatur. Do znaczcych reprezentantw nale tu: Sullivan (1947), Thompson (1965), Frieda Fromm-Reichmann (1950), Fromm (1947,1964.1970.1971.1972),KarenHomey, (1976, 1980). Jeszcze dzi dziaaj liczni uczniowie tych twrcw, ale okres wietnoci tego kierunku min.

Wszyscy wymienieni autorzy rozpoczynali prac jako psychoanalitycy, a nastpnie tworzyli wasne szkoy. czy ich to, e uznajc si za psychoanalitykw, w praktyce terapeutycznej wprowadzaj due zmiany w zakresie techniki i teorii, tak, e nie stosuj ju psychoanalizy sensu stricto.

Przedstawiciele neopsychoanalizy krytykuj Freuda i psychoanalitykw za popisywanie znacznej roli biologii, popdom, potrzebom wrodzonym i przeyciom z okresu dziecistwa Sami natomiast przywizuj du wag do aktualnych wpyww kulturowo-rodowiskowych. Wedug nich wpywy te determinuj pacjenta i stanowi gwn przyczyn zaburze nerwicowych i psychotycznych. Inaczej mwic, neopsychoanalitycy upatruj genezy wszelkich zaburze w stosunkach interpersonalnych" i w komunikacji midzy ludmi".

Wedug Sullivana (1947) wyizolowana, pojedyncza osoba nie istnieje", jest abstrakcj". Istnieje tylko grupa ludzi, co najmniej dwuosobowa. Zaburzenie wedug tego autora jest jakby midzy" nimi i dlatego zaburza zawsze obie strony lub ca grup. Z tego zaoenia wynika modyfikacja techniki terapii. W przeciwiestwie do psychoanalizy, neopsychoanalitycy w zasadzie nie analizuj samego pacjenta, ale raczej pacjenta i psychoterapeut oraz relacj midzy nimi. Std psychoterapia stosowana przez neopsychoanalitykw ma odmienny charakter od psychoanaliza. W znacznie mniejszym stopniu stosuj oni technik swobodnych skojarze, analiz niewiadomoci, oporw, przeniesie. Ich technika pracy terapeutycznej polega na wzajemnym dialogu psychoterapeuty z pacjentem. Niektrzy neopsychoanalitycy (np. Sullivan) stosujc dialog, ujawniaj rwnie wasne objawy, problemy, sny. Sesja terapeutyczna moe sprawia wraenie pogawdki dwu przyjaci. Ma to na celu uwolnienie pacjenta od zahamowa i uatwienie mu zrozumienia w szerszym kontekcie wasnego niesatysfakcjonujcego dotychczas sposobu ycia. Ustala si wzorce relacji ja ty" w kontakcie z terapeut. Pacjent dowiadcza oceny swego ja" w bezpiecznych warunkach interpersonalnych. Pacjent i terapeuta mwi o tym, co dla nich wsplnie jest prawdziwe.

Te sposoby prowadzenia terapii wynikaj z teoretycznego zaoenia neopsychoanalizy, e leczy nie tyle analizowanie, badanie niewiadomoci i przeniesienia, ile waciwa relacja terapeutyczna z pacjentem, polegajca na wzajemnej empatii. Przyjmuje si, e dobre emocjonalne relacje daj pacjentowi moliwo emocjonalnego dowiadczania korekcyjnego i dziki temu zmiany reakcji i emocji na Bardziej prawidowe.

Dobry zwizek emocjonalny pacjenta (rwnie psychotycznego) z terapeut suy jako przykad do nauki lepszych zwizkw poza terapi. Pacjent uczy si nowych, lepszych kontaktw z ludmi i zwizkw z otoczeniem mimo e cel ten ukrywa si pod pozorem prowadzenia pogawdki. .

W leczeniu psychoz neopsychoanaliza ma wyranie lepsze osignicia. Dla psychotyka relacje z terapeut s bowiem czsto pierwszym w yciu zwizkiem dobrym emocjonalnie.

3. PODEJCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

W latach 50. naszego wieku w Ameryce rozwina si psychoterapia behawioralna, za w latach 60. wyoni si z niej nurt terapii poznawczej. Behawioralne podejcie do zaburze byo konsekwencj przyjcia w latach 20. opozycyjnego wzgldem introspekcjonizmu paradygmatu psychologii, zwanego behawioryzmem. Podstawowe zasady behawioryzmu, czyli nauki o zachowaniu, sformuowa w 1913 r. Watson (w artykule Psychology as the behaviorist views it)3. Eksperymentalne prace nad uczeniem si zwierzt przeprowadzone przez Watsona (1990) i Skinnera (1973) przyczyniy si do wyjanienia mechanizmw powstawania zaburze u czowieka.

Generalnie rzecz ujmujc, w podejciu behawioralnym przedmiotem zainteresowania psychoterapeutw jest dajce si zaobserwowa zachowanie jednostki, ktre ujmuje si w kategoriach bodziec--reakcja. Traktowane jest ono jako wynik: (l) uczenia si, (2) aktualnego stanu motywacji, (3) rnic indywidualnych zdeterminowanych-genetycznie lub pozagenetycznie. Patologi sprowadza si do wystpowania niepodanych zachowa lub braku zachowa podanych w okrelonej sytuacji. Terapia ukierunkowana jest na leczenie symptomw za pomoc uzasadnionych eksperymentalnie technik, ktre opieraj si na podstawowych prawach uczenia si.

Praktyka realizowana w ramach ortodoksyjnie pojtej terapii behawioralnej pokazywaa, i koncentrowanie si wycznie na zachowaniach czowieka nie prowadzi w peni do podanych rezultatw. Ju teoretycy w latach 30. rozwaali konieczno uwzgldniania procesw poznawczych w eksperymentach nad uczeniem si. Zwiastunem tej tendencji bya wydana w 1932 roku praca Tolmana pt. Purposive behaviour in animals and men (Zachowanie celowe u zwierzt i ludzi), w ktrej autor przedstawi poznawcz teo uczenia si. Stwierdzi on mianowicie, i sposb spostrzegania i interpretowania danej sytuacji przez jednostk odgrywa istotn rol w wytwarzaniu jej nawykw. W latach 60. Ellis wyrazi pogld, i rdem kar i nagrd moe by nie tylko rodowisko czowieka, lecz mog nim by jego wasne myli. Podobne stanowisko zaj Bandura. Stwierdzi on, i u czowieka warunkowanie nie zachodzi automatycznie w odpowiedzi na okrelone bodce, lecz istotn rol w nabywaniu zachowa odgrywaj procesy poznawcze. Wedug Ellisa i Bandury reakcje oceniajce pochodzce od ja" s waniejsze ni konsekwencje pochodzce z zewntrz (por. Lazarus 1977).

Pogldy te skoniy niektrych terapeutw behawioralnych do modyfikacji stosowanych procedur terapeutycznych i sposobu mylenia o zaburzeniach ^W etiologii zaburze zaczto podkrela znaczenie przebiegu procesw poznawczych, a cilej sposobu interpretowania przez czowieka wasnych zachowa zachowa innych ludzi oraz zaburze, w ktrych uczestniczy. W koncepcjach poznawczych przyjmuje si, i niewaciwy sposb percepcji-oraz interpretacji zdarze doprowadza do wyuczenia si dezadaptacyjnych zachowa. Psychoterapia ukierunkowana jest na zmian tych zachowa, lecz nie oddziaujc na nie bezporednio jak to miao miejsce w behawioryzmie tylko restrukturaliujc tre mylenia. Modyfikacja treci mylenia prowadzi do zmiany zachowa i skojarzonych z nimi uczu; tym samym ustpuj symptomy zaburze.

3.1. PODEJCIE BEHAWIORALNE

3 Artyku ten zawarty jest w przetumaczonej na jzyk polski ksice pod tytuem: Behawior oraz Psychologia jak widzi ja behawiory sta (Watson 1990).

Jako pierwsi odkryte eksperymentalnie zasady uczenia si, przeksztacania i redukowania zachowa w psychoterapii zaburze emocjonalnych zastosowali psychologowie amerykascy Wolpe (1973) oraz Lazarus (1964). Innymi wybitnymi terapeutami o orientacji behawioramej s m.in.: Marks (1986, 1987), Brady (1980), Ros (1977), Chambless (1985). Najbardziej znaczcym badaczem i propagatorem podejcia behawioralnego w psychopatologii, cho sam praktycznie nie zajmowa si psychoterapi, jest Eysenck (1964, 1973, 1973a, 1977, 1987).

W ramach nurtu behawioralnego nie wypracowano dotychczas jednego spjnego i powszechnie przyjmowanego teoretycznego modelu zaburze i psychoterapii, jakkolwiek prby takie byy podejmowane, np. przez Skinnera (1973). U podstaw rozumienia zaburze oraz stosowanych procedur terapeutycznych le wyniki bada eksperymentalnych nad uczeniem si oraz teoretyczne koncepcje dotyczce uczenia; oprcz autorw wymienionych wczeniej (Pawiowa, Watsona i Skinnera), take Bandury i Waltersa (1973), Hulla, Tolmana, Mowrera, Spence 'a, a ostatnio rwnie Seligmana (1988). Generalnie^terapeuci o orientacji behawioramej przyjmuj, i zaburzenie zachowania jest zespoem dezadaptacyjnych nawykw wyksztaconych w procesie uczenia si (np. Eysenck 1973,1987, Skinner 1973, Wolpe 1985).

Naley podkreli, i pojcie nawyk" rozumiane jest bardzo szeroko; nie tylko jako reakcja motoryczna, czy zmiany fizjologiczne organizmu, ale i jako sposb mylenia, czy przeywania danej sytuacji (Eysenck 1973, Skinner 1973, Wolpe 1973). Na przykad nawyk reagowania lkiem na poziomie reakcji motorycznej moe si wiza ze wzmoonym napiciem miniowym na poziomie zoonych zachowa (w postaci ucieczki z sytuacji lkotwrczej). W zakresie procesw poznawczych lk moe wywoywa amnezj, zawenie pola uwagi, za emocja lku wyraa si w zmianach pracy ukadu autonomicznego, manifestowanych np. dusznociami czy blami gowy (Wolpe 1973). Zachowanie oraz jego komponenty poznawczo-behawioralne staj si nawykiem wwczas, gdy mona zaobserwowa sta sekwencj czasow midzy dziaaniem pewnego ukadu bodcw a pojawiajcym si w odpowiedzi na zachowaniem (Eysenck 1973, 1987, Skinner 1973, Wolpe 1973)10 dezadaptacyjnoci nawyku wiadczy za: (l) sztywno reakcji jednostka w sposb niezmienny i uporczywy odpowiada zachowaniem tylko na niektre bodce skadajce si na dan sytuacj, z pominiciem innych, pozbawiajc si tym samym dostpnych wzmocnie (np. Ullmann i Krasner 1973); (2) autodestrukcyjno zachowa nawyk jest rdem cierpienia (np. Eysenck 1973, Wolpe 1973); i/lub (3) nieprzystawanie nawyku do spoecznych wymogw funkcjonowania, czego jaskrawym przykadem mog by stany psychotyczne (Skinner 1973).

Nawyki dezaptacyjne, -podobnie jak i inne zachowania, jednostka nabywa w toku uczenia si. Niezalenie od szczegowych teoretycznych koncepcji uczenia si mona wyodrbni nastpujce podstawowe sposoby nabywania zachowa: (l) warunkowanie klasyczne, (2) warunkowanie instrumentalne, sprawcze4 i (3) modelowanie. Mechanizm odruchw warunkowych powoduje wyuczenie si zachowa dezaptacyjnych przez skojarzenie bodca bezwarunkowego szkodliwego (np. przykrych objaww wegetatywnych, bdcych wyrazem pobudzenia emocjonalnego dusznoci, potliwo, koatanie serca oraz emocji negatywnych zo, lk) z bodcem obojtnym (np. samochodem, wind, samolotem, obecnoci innych ludzi).

4 Terminy warunkowanie instrumentalne" i warunkowanie sprawcze" w literaturze psyche logicznej stosowane s czsto zamiennie. Niekiedy jednak bywaj rnicowane. Warunkowani instrumentalne odnosi si do nowych reakcji, nabytych w sposb zamierzony. Natomiast warunkowa nie sprawcze - termin wprowadzony przez Skinnera, pozbawiony konotacji mentalnociowych obejmuje modyfikacje reakcji istniejcych (Zimbardo i Ruch 1988).

Na przykad, silne negatywne emocje spowodowane wypadkiem samochodowym mog zosta utrwalone i uoglnione (zgeneralizowane) na inne sytuacje podobnego typu, tj. poruszanie si wszystkimi rodkami lokomocji (por. Chambless1985). Dezadaptacyjne nawyki mog by wyuczone przez warunkowanie sygnaami II rzdu, tj. sowami. Za przykad moe posuy kobieta, ktra w dziecistwie bya systematycznie ajana przez surowego ojca. Zachowanie ojca wywoywao w niej uczucie strachu i wrogoci. Na zasadzie generalizacji bodca analogiczne uczucia pojawiay si w obecnoci innych mczyzn. Zosta tym samym uksztatowany nawyk negatywnego reagowania na wszystkich mczyzn (por. Johnson i Matross 1985).

Uczenie si oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie przypadkowego lub celowego wzmacniania okrelonego zachowania. Znaczenie tego mechanizmu w nabywaniu zachowa patologicznych (tj. nawykw dezadaptacyjnych) podkrelaj zwaszcza terapeuci behawioralni o orientacji interakcyjnej. Opierajc si na teorii Watzlawicka, przyjmuj oni, i interakcje spoeczne polegaj na wymianie wzmocnie midzy ich uczestnikami; zachowanie jednego z partnerw jest reakcj na zachowanie drugiego i rwnoczenie kolejnym dla bodcem, wzmocnieniem (Brady 1980, Schaper 1973, Chambless i in. 1986, Gelder 1986). Na przykad, demonstrowane przez pacjenta objawy fobii mog wywoywa u wspmaonka i innych osb postawy komplementarne, w tym przypadku opiekucze. I tak, maonek wicej czasu powica pacjentowi i sprawom rodzinnym, wsppracownicy wyrczaj go w obowizkach, otrzymuje on zwolnienia lekarskie itp. Tym samym dziki fobii pacjent zyskuje wiele przywilejw. Stanowi one gratyfikacj reakcji lkowych, przez co utrwalaj je i prowokuj do czstszego wystpowania (Brady 1980, Emmelkamp 1977, Schaper 1973).5 Analogiczny mechanizm moe wystpowa w rozwijaniu si choroby alkoholowej, ktrej pierwsze symptomy s przez najblisze otoczenia starannie skrywane, tuszowane, w sytuacjach towarzyskich pacjent moe cieszy si sympati, a w niektrych przypadkach traktowany jest ulgowo przez pracodawc (por. np. Keller 1987). Rwnie u podstaw wielu zaburze dziecicych ley mechanizm uczenia si przez warunkowanie sprawcze, np. uleganie kaprysom dziecka moe wzmaga symptomy nadpobudliwoci (Nartowska 1972). Ullmann i Krasner (l969) dowodz, i take psychopatologiczne objawy schizofrenii, bywaj wyuczane, jeli zostan wzmocnione przez otoczenie spoeczne. Autorzy ci przytaczaj badania, z ktrych wynika, e w kontakcie z personelem medycznym wystpowao o 100% wicej zaburze w komunikacji werbalnej ni podczas rekreacji, terapii zajciowej czy winnych kontaktach spoecznych.

Z innych bada wynika, i schizofrenicy wykazuj reaktywno na sytuacje spoeczne; jeli chc duej pozosta w szpitalu, to w testach przypisuj sobie wicej patologii w porwnaniu z grup nie zainteresowan dusz hospitalizacj oraz w stosunku do testw nie zawierajcych patologicznych charakterystyk. Mechanizm pojawiania si tego rodzaju zachowa jest nastpujcy. Dokonujc diagnozy pacjenta, klinicyci koncentruj si na symptomach wanych dla klasyfikacji psychiatrycznych. Zwracanie uwagi na te specyficzne zachowania stwarza pacjentowi sytuacj uczenia si, w ktrej moe on wytwarza zachowania zgodne z oczekiwaniami demonstruje zatem symptomy chorobowe, bierno.

rdem wzmocnie moe by nie tylko otoczenie spoeczne, ale i sam podmiot. Samowzmocnienia (self-reinforcement) przejawiaj si w pozytywnym wartociowaniu wasnej osoby, dowiadczaniu skutecznoci i kompetencji, podejmowaniu dziaa zmierzajcych do wywierania wpywu na otoczenie zewntrzne (Bandura 1988, Frydrnan 1979, Kanfer 1985, Seligman 1988). Jak dowodz badania Seligmana (1981); pozbawienie czowieka moliwoci wywierania wpywu na zdarzenia, w ktrych uczestniczy on, jest przyczyn uksztatowania si stanu tzw. wyuczonej bezradnoci objawiajcej si

5 Por. take o terapii behawioralnej fobii Jakubowska (1989).

biernoci w dziaaniach i depresj (por. take Trembley 1991). Z kolei swobodne dostarczanie sobie przez jednostk wzmocnie pozytywnych w postaci uywek (alkohol, leki, nikotyna, narkotyki) moe prowadzi do nawykw dezadaptacyjnych w formie naogw (por. Frydman 1979, Peele 1987).

Innym mechanizmem wyuczania si nieprzystosowawczych nawykw - czstym zwaszcza.u dzieci jest modelowanie.6 Moliwo obserwowania wystpujcych u osb znaczcych dla podmiotu objaww zaburze zwiksza prawdopodobiestwo wystpienia analogicznych zachowa rwnie u obserwujcego podmiotu (Brady 1980, Bandura i Walters 1973).

To, czy u konkretnej osoby dana stymulacja rodowiskowa doprowadzi, czy nie, do uksztatowania si nawykw dezadaptacyjnych, zaley od indywidualnych waciwoci tej osoby i jej yciowej biografii. Rozpatrywanymi cechami osobniczymi s tu: (l) czynniki zdeterminowane genetycznie temperament, popdy, inteligencja, poziom ekstrawersji-introwersji, neurotyzmu-psychotyzmu (Eysenck 1973, Goodwin 1989, Marks 1987, Skinner 1973); (2) czynniki osobowociowe poczucie skutecznoci (self-efficacy), samowystarczalnoci (self-sufficiency), zewntrz,- i wewntrzsterowno (np. Emmelkamp 1977, Hoen-Sacris i McLeod 1985. Wolpe 1973), sposb interpretacji zdarze (Wolpe 1973) oraz (3) indywidualna historia ycia jednostki (Skinner 1973). Wedug behawiorystw interakcja czynnikw osobniczych i rodowiskowych decyduje o rodzaju przyswajanych nawykw, tempie ich nabywania i trwaoci (np. Eysenck 1973, Skinner 1973).

Terapia behawioralna skupia si na aktualnych nawykach (w przeciwiestwie do psychoanalizy, zajmujcej si w leczeniu chronologi powstawania zaburze). Polega ona na usuwaniu nieprawidowych nawykw lub na wytwarzaniu zachowa podanych. W takiej terapii mog uczestniczy osoby dorose i dzieci, wykazujce wszelkiego rodzaju zaburzenia: nerwice, psychozy, zachowania przestpcze, zaburzenia seksualne, alkoholizm, nikotynizm itd. (np. Axer 1989, Bigo 1979, Eysenck 1973, Frydman 1979, Kaufer 1985, Marlatt i Perry 1985, Skinner 1973, Wolpe 1973). Formy pracy terapeutycznej s w poszczeglnych przypadkach zrnicowane w zalenoci od rodzaju zaburzenia i sposobu wyuczenia si objaww. Praca z pacjentem moe by prowadzona w toku terapii indywidualnej, grupowej, maeskiej, rodzinnej (Brady 1980, Ros 1977, Wolpe 1973).

W procesie terapii behawioralnej, niezalenie od rodzaju leczonych zaburze, mona wyodrbni cztery fazy: (l) diagnostyczn, (2) wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany, (3) zastosowania okrelonej procedury terapeutycznej, (4) utrwalania zmian powstaych podczas psychoterapii (por. Brady 1980, Fiegenbaum 1986. Wolpe 1973).

W fazie diagnostycznej terapeuta na podstawie wywiadu z pacjentem i jego rodzin, narzdzi kwestionariuszowych, eksperymentu klinicznego stara si zidentyfikowa powtarzalne sekwencje bodziec-nawyk dezadaptacyjny. Na przykad nawyk palenia papierosw moe by aktywizowany tylko w pewnych sytuacjach towarzyskich, intensywnej pracy itp. podczas gdy w innych czowiek nie musi odczuwa potrzeby palenia papierosw (np. Frydman 1979). Objawy nadpobudliwoci u dzieci mog ulega nasileniu w obecnoci rodzicw, za w sytuacji szkolnej nie s ujawniane (np. Nartowska 1972). Objawy fobii spoecznej mog u jednego pacjenta wzrasta wraz z liczb obserwujcych go osb, a u innego wraz ze spostrzeganym poziomem wykonania przez siebie czynnoci w obecnoci innych ludzi (np. pynnoci mwienia). W fazie diagnostycznej terapeuta prbuje jeeli jest to moliwe ustali sposb uksztatowania si nieprzystosowawczego nawyku, a take okreli poziom motywacji pacjenta do zmiany, tj. to, w jakim stopniu decyzja o zgoszeniu si na psychoterapi jest jego wasn, a w jakim

6 Por. Geller (1976), Jakubowska (w druku).

stopniu zostaa wymuszona przez rodzin lub narzucona przez lekarza (Gelder 1977, Wolpe 1973).

Druga faz terapii behawioralnej jest motywowanie pacjenta do zmiany. Praca terapeuty ukierunkowan jest tu na doprowadzenie do tego, aby pacjent przyj odpowiedzialno za podjcie psychoterapii, oraz na wzbudzenie pozytywnych oczekiwa wobec leczenia] (por. Emmelkamp 1977). W tej fazie nastpuje take ustalenie kontraktu terapeutycznego. Pacjent okrela zakres zmian we wasnym zachowaniu, ktrych spodziewa si po leczeniu; sam wyznacza wic cel psychoterapii. Terapeuta natomiast wyjania mechanizm powstawania nieprawidowych nawykw i proponuje okrelone procedury terapeutyczne, tumaczc mechanizm ich oddziaywania. Podkrela rwnoczenie szacunek dla decyzji pacjenta w sprawie ich zastosowania (np. Chambless i in. 1986, Marks i Gosh 1987, Ros 1977, Wolpe 1973). Istotn kwesti w tej fazie terapii jest/podjcie decyzji o tym, ktre ze wskazywanych przez pacjenta zachowa mona w procesie psychoterapii zmodyfikowa. Na przykad w przypadku pacjenta zgaszajcego si na psychoterapi z powodu homoseksualizmu, terapia moe by ukierunkowana na zmian jego zachowa seksualnych lub zachowa wynikajcych z odrzucenia spoecznego (Grasha i Kirschenbaum 1980). Nie zawsze oczekiwania pacjenta wobec terapii s realistyczne, o czym terapeuta bezporednio informuje i modyfikuje pierwotne cele terapii.

Kolejna faza terapii behawioralnej polega na zastosowaniu procedur terapeutycznych..Behawioryci wypracowali wiele specyficznych dla tego kierunku technik wprowadzania zmian (por. Meyer i Chesser 1973). Opieraj si one na scharakteryzowanych wczeniej sposobach uczenia si, tj. na warunkowaniu klasycznym, sprawczym i modelowaniuJ(por. np. Ros 1977, Wolpe 1973). Przykadem wykorzystania zasad warunkowania klasycznego w modyfikowaniu zachowa jest technika systematycznej desensytyzacji opracowana przez Wolpe'go (1973), udoskonalona szeroko stosowana take m.in. przez Lazarusa (1964). Technika ta suy do przewarunkowywania reakcji lkowych za pomoc bodca konfliktowego. Reakcja lkowa ulega zahamowaniu w rezultacie rwnoczesnego wywoywania stanu przeciwstawnego pod wzgldem fizjologicznym do stanu lku. Najczciej bywa nim relaksacja miniowa, rzadziej medytacja transcendentalna, hipnoza. Napicie emocjonalne mona obniy rwnie przez stosowanie rodkw farmakologicznych. W stanie relaksu pacjent poddawany jest ekspozycji bodcw lkotwrczych, ktre mog mie charakter wyobraeniowy lub realny. Lk w stosunku do okrelonego bodca zostaje wygaszony dziki poczeniu tego bodca z poczuciem odprenia. Dziaa tu prawo wzajemnego hamowania, zgodnie z ktrym przyjmuje si, i jeli reakcja hamujca lk moe wystpi w obecnoci bodcw wywoujcych ten lk, to skojarzenie midzy tymi bodcami a lkiem bdzie sabo (Wolpe 1973). Analogiczn do stanu relaksacyjnego funkcj w fobiach spoecznych mog peni zachowania asertywne. Pacjent z fobi spoeczn zachcany jest w terapii do zachowania si asertywnego w sytuacjach pierwotnie wzbudzajcych lk. Zachowania te, przeciwstawne do nawyku reagowania lkiem, hamuj go, osabiajc tym samym dezadaptacyjny nawyk.

Zasady warunkowania sprawczego stosowane s w postaci: pozbawiania czowieka wzmocnie lub stosowania wzmocnie awersyjnych za zachowania niepodane oraz nagradzania nawykw podanych. Przykadem modyfikacji zachowa przez pozbawianie wzmocnie ze zachowania niepodane jest technika implozywna, wykorzystywana w leczeniu stanw lkowych. Polega ona na penym dowiadczaniu przez pacjenta lku w okrelonych sytuacjach zamiast ich unikania, bd uciekania. Ucieczka traktowana jest jako wzmocnienie pozytywne nawyku reagowania lkiem, gdy w jej rezultacie lk ulega redukcji. Technika ta oparta jest na prawie mwicym, i wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji bez wzmocnienia prowadzi do jej wygasania (Brady 1980, Gelder 1986, Mellibruda 1984, Wolpe 1973). Prawo to wykorzystywane jest take w terapii rodzinnej. Na przykad jeli

pacjent z powodu agorafobii nie chce wychodzi z domu, to zaleca si, aby rwnie nie przyjmowa w domu goci, a take aby podporzdkowa si naturalnemu trybowi ycia domownikw, ktrzy nie powinni ulega presjom wywieranym" na nich przez pacjenta, np. pragnieniu, aby mu zawsze towarzyszyli (Brady 1980, Chambless i in. 1986, Gelder 1977, Mathews 1977, Ros 1977). Nieprawidowej zachowania mog by take redukowane za pomoc technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych. Techniki wykorzystujce takie wzmocnienia s jednake rzadko stosowane z uwagi na aspekt etyczny, a take mniejsz w porwnaniu z innymi metodami skuteczno. Wzmocnienie awersyjne, jak wynika z bada eksperymentalnych, niepodane reakcje raczej wytumia ni je znosi (Wolpe 1973).

Technik opart na nagradzaniu zachowa podanych jest na przykad polityka etonw", stosowana zwykle wobec pacjentw psychotycznych, osb skazanych za przestpstwa oraz dzieci. Za zachowania oczekiwane, podane pacjent i otrzymuje pewne nagrody, jak np. przepustk ze szpitala, moliwo obejrzenia interesujcego filmu, zorganizowania spotkania towarzyskiego, wyjazd na wycieczk. W omawianej technice wykorzystywane jest prawo mwice, i utrwaleniu ulegaj te zachowania, ktre s nagradzane (np. Kaufer 1985, Ros 1977, Wolpe 1973).

Modelowanie jest kolejnym mechanizmem uczenia si wykorzystywanym w psychoterapii zaburze lkowych, alkoholizmu, psychoz, autyzmu dziecicego (Axer 1989, Brady 1980, Ros 1977, Wolpe 1973). Na modelowaniu oparta jest m.in. technika zwana psychodram behawioraln (behavioral research). Osoba penica rol modela, np. psychoterapeuta, demonstruje pacjentowi okrelone zachowanie, ktre nastpnie pacjent powtarza dopty, dopki nie osignie perfekcji w jego wykonaniu. Zachowanie modela moe by take pokazywane na filmie, przy czym obiekt penicy t rol powinien by zgodnie z wynikami bada Bandury nad spoecznym uczeniem atrakcyjny dla pacjenta, odpowiada mu wiekiem, pci, statusem spoecznym. Zwiksza to skuteczno uczenia si przez modelowanie (por. Ros 1977). Technika ta stosowana jest wwczas, gdy w terapii nie dy si do przeksztacenia czy redukcji okrelonego nawyku, lecz do przyswojenia pewnych umiejtnoci.

W rezultacie zastosowania technik behawioralnych wytwarzaj si nowe zwizki midzy bodcami a reakcjami. Dokonuje si tym samym modyfikacja zachowania, a wraz z ni zmiana treci poznawczych i emocjonalnych, skojarzonych z tym zachowaniemTWolpe 1973). O tym, czy cel ten zostanie osignity, decyduje umiejtno terapeuty doboru odpowiedniej procedury terapeutycznej do problemu pacjenta i jego osobowoci. Na przykad, jeli zaburzenia typu fobii uksztatoway si u pacjenta w rezultacie wzmocnie spoecznych, to zastosowanie techniki ukierunkowanej na zniesienie objaww fobii powinno by poprzedzone terapi maesk, ktrej celem jest m.in. uzyskanie wiedzy maonkw o ich wzajemnym udziale w utrzymywaniu i rozwoju fobii u jednego z partnerw, nauczenie si bezporedniego wyraania wasnych uczu i potrzeb (np. Chambless i in. 1986, Emmelkamp 1977, Wolpe 1973).

Kolejnym czynnikiem okrelajcym skuteczno danej techniki zmiany jest osobowo pacjenta. Wedug Eysencka (1973) wobec introwertykw techniki oparte na przeuczaniu (np. systematyczna desensytyzacja) prowadz do lepszych rezultatw z uwagi na atwo nabywania nowych nawykw ni te same techniki, stosowane w odniesieniu do ekstrawertykw. W przypadku tych ostatnich naley raczej zmierza do wygaszania dezadaptacyjnych zachowa (np. stosujc terapi implozywn). Jak donosz take Hoen-Sacris i McLeod (1985), osoby o wewntrznym poczuciu kontroli lepiej reaguj na terapi, gdy odgrywaj w niej aktywn rol (np. terapia oparta jest na tzw. zadaniach domowych, gdzie terapeuta peni gwnie rol konsultanta) ni osoby o zewntrznym poczuciu kontroli, ktre preferuj pasywny sposb leczenia (np. techniki oparte na sugestii jak systematyczna desensytyzacja).

Dla przebiegu terapii i jej skutecznoci wany jest rwnie pozytywny zwizek emocjonalny midzy pacjentem a terapeut (np. Wolpe 1973, 1987). Nieumiejtno budowania tego zwizku przez terapeut, pouczanie pacjenta, przyjmowanie wzgldem niego postawy autorytarnej, a take popeniane bdy w pracy (dobr nieodpowiedniej dla danego pacjenta techniki zmiany, ponaglanie go w psychoterapii) s rdem oporu7 pacjent mniej lub bardziej otwarcie bojkotuje propozycje terapeuty. Psychoterapia staje si tym samym duga i mao skuteczna (Patterson i Forgatch 1985, Wolpe 1973).

Po zastosowaniu procedury terapeutycznej prowadzcej do wystpienia nowych zachowa podanej jakoci, terapia behawioralna wchodzi w faz ostatni, tj. utrwala osignite u pacjenta zmiany. Pacjent wsplnie z terapeut ustala zadania, ktre wykonuje samodzielnie bd przy pomocy czonkw rodziny) Mog by one rozwiniciem danej procedury terapeutycznej lub powtarzaniem niektrych jej elementw. Rola terapeuty na tym etapie leczenia polega na udzielaniu sporadycznych konsultacji. Kocz si one, gdy pacjent uzna, i nie s mu duej potrzebne (Marks 1986,1987, Marks i Gosh 1987, Ros 1977). Cay proces terapii behawioralnej przebiega zatem z poszanowaniem autonomii pacjenta. Rozwj tej terapii idzie w kierunku wykorzystania takiej autonomii w caym procesie leczniczym. Coraz czciej pacjenci zachcani s przez terapeutw do samodzielnego radzenia sobie ze zgaszanymi trudnociami. Terapeuta udostpnia literatur, w ktrej pacjent moe przeczyta o rdach manifestowanych problemw i zasadach, na jakich opieraj si techniki zmiany, pomaga opracowa program lecze