GUÍA PARA LOS CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO EN EL ÁREA PREHOSPITALARIA

Autor: Jonhatan Cedillo

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INTRODUCCIÓN:

El nacimiento es un evento en el que el feto transita desde la vida intrauterina a una existencia independiente y se debe enfrentar a una serie de acontecimientos fisiológicos que ponen a prueba su capacidad de adaptación saludable. La atención del nacimiento busca vigilar y asistir la transición de la vida intrauterina a la vida extrauterina, anticipando la aparición de problemas, implementando acciones correctivas y detectando oportunamente desviaciones de lo normal, dificultades de adaptación y enfermedades incidentales. Un 90% de los recién nacidos hace la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad, requiriendo poca o ninguna asistencia para iniciar una respiración espontánea y regular; además, un gran riesgo de mortalidad y morbilidad debido a causas como; hipoxia, enfriamiento, contaminación, traumatismos.

Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia y cerca del 1% necesita una reanimación avanzada para sobrevivir. Estos porcentajes son mayores en los recién nacidos pretérmino. Además, se busca promover y asegurar una alimentación adecuada, óptima y un proceso sano de vinculación y apego con su madre.

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PROCEDIMIENTO:

1) EVALUACIÓN DE LA ESCENA:

2) UTILICE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Y DE BIOSEGURIDAD:

Al formar parte de un sistema integrado de seguridad social deberemos acudir a un llamado de emergencia sin importar su índole, es muy importante tener en consideración lo siguiente:

Las prendas de vestir serán de acuerdo con la actividad a realizar, región y dotación, la cual deberá prevenir la exposición al personal hacia agentes biológicos (sangre, fluidos corporales y secreciones), físicos y químicos.

• Verifique la seguridad en la escena para el personal prehospitalario como para el paciente.• Brinde atención solo luego de que la escena sea segura, o de que previamente se haya rescatado a la víctima de una situación peligrosa, no se exponga a: incendios, derrumbes o aludes, ni actúe en lugares peligrosos como quebradas, caminos transitados, etc.

• Mascarilla.• Guantes.• Delantales.

• Gafas.• Casco.•Zapatos

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3) EVALÚE LOS RECURSOS NECESARIOS PARA LA INTERVENCIÓN EN LA EMERGENCIA MÉDICASi es evidente que la ayuda que usted brinda excede su capacidad de respuesta, solicite otras unidades de ayuda (unidades de atención médica avanzada, otras ambulancias, unidades de rescate, unidades de bomberos, policía, etc.). Canalice su ayuda por intermedio del 911, si el caso lo amerita.En nuestro país los partos fuera del ámbito hospitalario son una excepción, pero ya sabemos que en determinadas circunstancias pueden producirse (vehículos, domicilio, etc.). Hay situaciones en las que no es posible trasladar a la madre, y una parte importante del éxito de la reanimación depende de la adecuada preparación antes de que se produzca el parto.Priorizar el traslado de la gestante a un centro hospitalario para que se produzca allí el nacimiento, pero si no da tiempo y el recién nacido prematuro ya se encuentra en el ámbito extrauterino procederemos a atenderlo.La recepción del recién nacido requiere de ciertas condiciones tanto del personal, como del lugar y su equipamiento básico para su atención.En aquellos casos en los que van a intervenir varias personas en la reanimación, es importante previamente establecer el papel de cada una de ellas.

• Un responsable que coordine a todos los miembros del grupo, el cual debe ser la persona más experta en reanimación y encargarse de la vía aérea.• Otra persona, monitoriza la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realiza masaje cardiaco.• Una tercera persona, sería encargada de la preparación y administración de medicación.

• En todo parto: Una persona entrenada en RCP inicial.• Parto de riesgo: Una persona entrenada en RCP completa.• Situación de compromiso fetal grave: Al menos 2 personas entrenadas en RCP completa (3 si se utiliza medicación).• Parto múltiple Un equipo por cada niño.

PERSONAL RECOMENDADO:

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Antes de producirse el parto, se debe comprobar el correcto funcionamiento de todo el material y debe ser repuesto y revisado después de cada reanimación. Debe estar fácilmente accesible.Debemos procurar en todo momento un ambiente cálido en el sitio en el que nos encontremos, aproximadamente a unos 25 grados centígrados, con puertas y ventanas cerradas. Calentaremos las toallas a utilizar en una fuente de calor que tengamos accesible, por ejemplo, un radiador.En partos múltiples, para cada recién nacido debe haber un puesto dotado de material necesario y un equipo de reanimación.

• Ambulancia, mesa o lugar adecuado con fuente de luz.• Fuente de oxígeno.• Aspirador.• Fuente de aire medicinal con medidor de flujo.• Reloj.

• Sondas de aspiración (5,6,8,10,12 y 14 Fr).• Bolsas autoinflables (250-500 ml).• Mascarillas faciales (diferentes tamaños).• Laringoscopio con pala recta (0,1).• Tubos endotraqueales (2,5-3-3,5 y 4 milímetros de diámetro interno).• Cánulas orofaríngeas (tamaño 0 y 00).

MATERIAL PARA REANIMACIÓN NEONATALa) Lugar de reanimación:

b) Equipo de succión y ventilación:

Ilustración 2. Equipo de succión y de ventilación.Fuente: SteemitDisponible en: https://steemit.com/spanish/@felixrodriguez/intubacion-orotraqueal-procedimiento

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• Catéteres umbilicales 3,5 y 5 Fr.• Bisturí, pinzas, jeringas (1,2,5,10,20 y 50 ml) y llaves de 3 pasos.

c) Equipo para canalización de vasos umbilicales:

• Adrenalina (diluir al 1:10.000 con suero salino fisiológico).• Bicarbonato 1M (diluir al 50 % con agua destilada).• Naloxona.• Expansores de volumen (suero fisiológico, ringer lactato).• Glucosa al 5 y 10 %.

d) Medicación:

• Guantes.• Tijeras, esparadrapo, gasas estériles.• Fonendoscopio.• Agujas de diferentes tamaños.• Pulsioxímetro, monitor de ECG y capnógrafo (opcionales).

e) Varios:

Una vez que se ha producido el nacimiento, si el niño tiene un llanto vigoroso, buen tono, procede de una gestación a término y el líquido amniótico es claro, podemos favorecer el contacto inmediato madre-hijo y así evitamos la pérdida de calor, colocando al recién nacido en contacto piel con piel con su madre, en ésta posición se seca suavemente con toallas precalentadas que serán sustituidas por otras secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal, incluido el cuero cabelludo. Si tenemos mantas térmicas, será envuelto en ella por su lado plateado y luego sobre una manta.En la mayor parte de los niños la estimulación que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiración, no obstante, hay métodos adicionales como frotar la espalda del niño con una compresa templada en sentido caudo-craneal o dar palmadas suaves en las plantas de los pies, que pueden ser efectivos.

No se deben utilizar métodos más agresivos de estimulación. No hay que perder tiempo con la estimulación táctil si ésta no es efectiva tras 15 segundos.

VALORACIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO

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La peor experiencia de un recién nacido en el medio extrahospitalario es la pérdida de temperatura a la que se le puede someter y entran con facilidad en hipotermia. El lugar por donde pierden temperatura más rápidamente es por la cabeza (mayor superficie corporal expuesta).Se limpian las secreciones de boca y nariz con una gasa (si es necesario) y se vigila la evolución del color.Tras la primera valoración y si resulta favorable, se procede a:

Existe beneficio clínico al realizar pinzamiento oportuno del cordón umbilical (entre 30 y 60 segundos) en RN prematuros de 34 semanas o más.Cerca de la mitad del volumen sanguíneo de los RN prematuros está contenido en la placenta y un pinzamiento oportuno del cordón umbilical genera un incremento en el volumen sanguíneo, en especial, luego de un parto vaginal.

El pinzamiento oportuno resulta en el incremento del hematocrito, disminuye las transfusiones posteriores y la ECN y reduce un 50% la incidencia de hemorragia intraventricular.• El “ordeño” del cordón umbilical en prematuros de 26 a 33 semanas de edad gestacional determina efectos similares sobre los niveles de hemoglobina, al relacionarlo con el pinzamiento oportuno del cordón umbilical (30-60 segundos).• Se recomienda diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos en recién nacidos prematuros con el bebé a nivel de la madre para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad.• Un pinzamiento inmediato (menor a 30 segundos) si la vida o la integridad del recién nacido está en riesgo y require de intervenciones médicas urgentes como depresión respiratorio grave, enfermedad hemolítica por factor RH etc.• No es conveniente pinzar el cordón con la pinza definitiva inmediatamente después de nacer, conviene estar seguro de que no se necesitarán los vasos umbilicales para cateterismos de urgencia, en tal caso el pinzado se hará dejando suficiente cordón para que las posteriores manipulaciones no sean difíciles.

PINZAMIENTO OPORTUNO DEL CORDÓN UMBILICAL

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Un ambiente térmico neutro se define como aquel en que la tasa metabólica y el consumo de oxígeno es el mínimo para mantener un metabolismo corporal normal.Se considera temperatura corporal normal del recién nacido a:

• Axilar: 36,5 °C• Rectal de 37,5 °C.• Piel: temperatura abdominal. El valor normal es de 36,0 - 36,5 °C.La hipotermia se puede clasificar de acuerdo a su severidad:Hipotermia leve: 36 - 36,4 °C.• Temperatura de piel: 35,5 - 35,9 °CHipotermia moderada: 32 - 35,9 °C.• Temperatura de piel: 31,5 - 35,4 °CHipotermia grave: menor a 32 °C.• Temperatura de piel: menor a 31,5 °C

Se recomienda el uso de termómetros digitales:• La región del cuerpo que más se aproxima a la temperatura interna o central es la axilar, sitio indicado para medir la temperatura en el recién nacido.

La temperatura rectal quedaría restringida exclusivamente para casos de hipotermia moderada-grave. Puede conllevar riesgos como la perforación de recto y la capacidad de propagar contaminantes que se encuentran en las heces.

• La temperatura timpánica no está indicada en el RN debido a la dificultad de lecturas por la posición del conducto auditivo externo.

Para monitorizar la temperatura con sensores, estos tienen que:• Estar bien adheridos a la piel, sobre una superficie lisa, no ósea, procurando no cubrir el sensor con ropa o pañal, y no recostando al RN sobre el sensor.• El retiro accidental del sensor de la piel utilizado en servo control de piel puede originar sobrecalentamiento accidental del bebé.• Se recomienda colocar los sensores de temperatura cutánea o de piel en la línea media abdominal, entre el apéndice xifoides y el ombligo.

CONTROL TÉRMICO

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Siempre que sea posible, debe haber disponible una incubadora precalentada de 34 a 36°C.• Poner al RN en la incubadora cerrada no garantiza que tenga un ambiente térmico neutro, ya que, si no se conoce el funcionamiento de la misma ni los valores de temperatura adecuado para edad y peso, puede conducir a hipo o hipertermia.La evidencia científica demuestra que introducir al RN muy prematuro y extremo inmediatamente después de nacer sin secarlo, en una bolsa de polietileno, evita con efectividad una disminución de la temperatura.• Se recomienda que la bolsa de polietileno cubra todo el cuerpo incluida cabeza y dejando solo la cara expuesta.• Si no es posible cubrir la cabeza con la bolsa de polietileno se colocará un gorro de tejido aislante.• La reanimación se realiza con el RN colocado dentro de la bolsa, en la cuna de calor radiante.

Además, se recomienda la temperatura de la incubadora necesaria para alcanzar una temperatura en la piel de la región anterior del abdomen en por lo menos 36ºC (excluyendo a los prematuros tardíos que ingresen a protocolo de enfriamiento por encefalopatía hipóxica isquémica), ya sea mediante el uso de servocontrol o bien mediante ajustes manuales frecuentes de la temperatura del aire dentro de la incubadora.

La práctica de contacto piel a piel inmediatamente después del parto entre la madre y el recién nacido prematuro es una práctica rutinaria en algunos establecimientos.La seguridad de esta práctica, seguida de posición canguro de duración progresiva y prolongada, es elevada y se le atribuyen efectos beneficiosos en vínculo, apego, organización neurológica, ganancia de peso y lactancia materna.

• Se recomienda secar y colocar sobre el pecho de la madre al RN prematuro mayor de 32 semanas que no requiere de maniobras específicas de reanimación al nacer con vigilancia cercana de la estabilidad fisiológica.

CONTACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE

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El método canguro es una estrategia beneficiosa para el recién nacido pretérmino, está especialmente orientado a los prematuros de menos de 1.500 gramos y menores de 37 semanas de gestación. Este método es una técnica de control térmico y apego afectivo que consiste en la colocación del recién nacido sobre el dorso desnudo de la madre (piel a piel).

• Equivale a atención incubadora, con relación a seguridad y control térmico.• Fomenta la lactancia materna.• Humaniza la atención, pues favorece la recuperación del vínculo afectivo entre madre e hijo, roto durante el tiempo de hospitalización.• Fomenta la tríada: leche materna, calor y amor, que coadyuva en la supervivencia con calidad del prematuro.• Disminuye el riesgo de muerte en el prematuro, ya sea por enfriamiento, ayuno u otras causas prevenibles.• La madre y la familia participan activamente del cuidado de su hijo o hija.• Permite hacer uso racional de los recursos tecnológicos y reduce los costos por hospitalización prolongada.

• Que el neonato no presente ninguna patología.• Tener autonomía respiratoria y no presentar dificultad al respirar.• Contar con una buena coordinación succión-deglución.• Adecuado control de temperatura.• Consejería a la madre y a la familia.

• La evaluación se realiza en los primeros 30 segundos.• Nunca debemos esperar al resultado del test de Apgar al minuto de vida, para iniciar la reanimación.

MÉTODO CANGURO

Los beneficios del método canguro son:

Las indicaciones para implementar el método canguro en casa son:

Evaluación Primaria del Prematuro:

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• Respiración: El llanto es la confirmación de una adecuada ventilación. Si no existe, hay que observar la frecuencia, profundidad y simetría de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones anómalos como la respiración en boqueadas (gasping) o quejido.• Frecuencia cardiaca: Evaluada auscultando con fonendoscopio o tomando el pulso en la base del cordón umbilical.• Color: Se observará si tiene un color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia.

En 1952 en el Columbia University’s Babies Hospital, la Dra. Virginia Apgar ideó un sistema de puntuación para evaluar el estado clínico del recién nacido al 1 minuto de vida y la necesidad de intervenir para establecer la respiración del recién nacido.El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos simples, que son:• Color de la piel.• Frecuencia cardiaca.• Reflejos.• Tono muscular.• Respiración.A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test.El test se realiza al minuto y a los cinco minutos, en ocasiones a los diez minutos de nacer.

• La puntuación al 1 minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento.• La puntuación obtenida a los 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperación.

Los parámetros que se evalúan al mismo tiempo son:

VALORACIÓN DEL TEST DE APGAR

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Un recién nacido con una puntuación baja al minuto que a los 5 obtiene unos resultados normales no implica anormalidad en su evolución. De lo contrario un recién nacido que marca 0 puntos de Apgar se debe de evaluar clínicamente su condición anatómica para dictaminarle estado de muerte.La palabra APGAR, puede usarse como acrónimo o regla mnemotécnica recordando los criterios evaluados: Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad y Respiración.

Naegele propuso una regla para tratar de estimar la fecha probable del parto, considerando la fecha del primer día de la última menstruación y sumándole 7 días más 9 meses (o menos 3 meses, como usted lo prefiera) o lo que es lo mismo, se le suman 40 semanas o 280 días. Es especialmente útil en pacientes con ciclos menstruales regulares y en quienes se ha iniciado la atención prenatal desde el primer mes.

• Apgar de 0 a 3 - depresión grave• Apgar de 4 a 6 - depresión moderada.• Apgar de 7 a 10 – excelente condición.

Ilustración 3. Parámetros de valoración del test APGAR.Fuente: Foro Bebé

Disponible en: https://www.forobebe.com/test-de-apgar-neonatal/

Los recién nacidos con una puntuación de:

Estimación de la edad gestacional

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Por otra parte, Roberto Usher propuso que, con base en las características del pelo, el grado de desarrollo de los nódulos mamarios, del cartílago de las orejas, de los genitales (tanto masculinos y femeninos), y la rugosidad de la planta de los pies, era posible reconocer tres grupos de niños: los que tienen alrededor de 36, 38 o 40 semanas de gestación.Sin embargo, lo más cercano a la verdad, en la estimación de la edad gestacional fueron desarrolladas por Saint, Amiel, Dubowitz y Ballard; en esta última se suman los valores de seis signos físicos y seis signos neuromusculares y la calificación obtenida se compara con la escala de madurez con las que estiman las semanas de edad gestacional.

La que utiliza cinco características somáticas:• La formación del pezón.• La textura de la piel.• La forma de la oreja.• El tamaño de la mama.• Los surcos plantares.

Además de dos signos neurológicos:• El signo de la bufanda.• El signo cabeza en gota.

Valoración propuesta por Capurro y Cols

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El test de Ballard asigna una puntuación a unas semanas de gestación, a continuación, se exponen las tablas necesarias para utilizar este método:

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Ilustración 6. Edad gestacional basada en la valoración neuromuscular.Fuente: Revista Mexicana de Pediatría.

Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2012/sp121g.pdf

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El test de Ballard asigna una puntuación a unas semanas de gestación, a continuación, se exponen las tablas necesarias para utilizar este método:

• Entre las 20 y 28 semanas de gestación se considera que los niños son inmaduros.• Entre las 28 y 37 semanas de gestación se considera prematuros.• Entre las 37 y 42 semanas de gestación se considera como embarazo a término.• Entre las 42 semanas de gestación se considerando como productos postmaduros.

En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada debe estar presente en el paritorio, considerando que la reanimación de un neonato severamente deprimido precisa la participación de al menos dos personas: una para ventilar (y si es necesario, intubar) y otra para monitorizar y, si es preciso, iniciar masaje cardíaco.

La primera evaluación que hacemos en los primeros segundos se centra en la respuesta a estas preguntas:• ¿El recién nacido respira o llora?• ¿Tiene buen tono muscular?• ¿Es un niño a término?

MANIOBRAS DE REANIMACIÓN

51Ilustración 7. Tabla de registro y tabla de valores para calcular la madurez del prematuro.

Fuente: Revista Mexicana de Pediatría.Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2012/sp121g.pdf

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Pasos de la reanimación neonatal:

Estabilización InicialUna vez que se ha producido el nacimiento, tras ligar y cortar el cordón umbilical14.• Se coloca al niño bajo una fuente de calor radiante secándole suavemente con toallas precalentadas, que serán posteriormente sustituidas por otras secas cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluido el cuero cabelludo.• Se colocará al recién nacido en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido.

Ilustración 8. Pasos iniciales en la reanimación neonatal.Fuente: Educación Continuada.

Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/51-4-18.pdf

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MÉTODOS ADICIONALES DE ESTIMULACIÓN TÁCTIL

Ilustración 9. Estimulación.Fuente: Jhonathan Cedillo.

Ilustración 10. Estimulación.Fuente: Jhonathan Cedillo.

• Debe evitarse la hiperextensión y la flexión del cuello, ya que provocan obstrucción de la vía aérea, impidiendo que el recién nacido ventile adecuadamente.• Puede ser útil colocar una toalla de una altura no superior a 2 centímetros bajo los hombros para mantener la cabeza en la posición correcta.Si el niño tiene actividad respiratoria pero no se produce una adecuada ventilación es probable que la vía aérea esté obstruida por secreciones.• Para limpiar la vía aérea, aspirar suavemente, a intervalos no superiores a 5 segundos, primero boca y después nariz utilizando una sonda de 8 F en prematuro.• La sonda de succión no debe introducirse en la boca más allá de 5 cm desde los labios.• En la mayor parte de los niños la estimulación que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiración.

No se deben utilizar métodos más agresivos de estimulación.

• Dar palmadas suaves en la planta de los pies.

• Frotar la espalda del niño con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos.

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Valoración:La estabilización inicial no debe requerir más que unos pocos segundos. El paso siguiente es la valoración del recién nacido, que debe hacerse lo antes posible tras el nacimiento junto con los primeros pasos de estabilización, en base a tres parámetros:

Iniciando las maniobras de reanimación si la respiración o la frecuencia cardíaca son inadecuadas. No se debe retrasar el inicio de estas maniobras en espera de obtener el test de Apgar al minuto de vida.• Respiración: El llanto del niño es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si no existe, la respiración debe ser evaluada observando la frecuencia, la profundidad y simetría de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anómalos como la respiración en boqueadas (gasping) o quejido.• Frecuencia cardíaca: Puede ser evaluada auscultando el latido cardíaco con estetoscopio, tomando el pulso en la base del cordón umbilical o en las arterias braquial o femoral.• Color: Debe observarse si el niño tiene un color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia.

En la actualidad la utilización de oxígeno al 100% en reanimación neonatal, en forma de flujo libre o con presión positiva, está siendo cuestionada. En estudios experimentales se ha demostrado que, tras un episodio de hipoxemia, la reoxigenación y reperfusión de los tejidos conlleva la liberación de radicales libres de oxígeno que agravan la lesión celular, siendo mayor56la producción de estos radicales tóxicos cuando se utiliza oxígeno al 100%. Los resultados del estudio multicéntrico Resair desaconsejan el uso de oxígeno al 100%, demostrando la efectividad de la reanimación con aire en base a diferentes parámetros clínicos y gasométricos.Por todo lo anterior:• Evitar en la reanimación neonatal el uso prolongado e innecesario de altas concentraciones de oxígeno.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

• Actividad respiratoria. • Frecuencia cardíaca. • Color.

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• El pulsioxímetro en el paritorio podría ser de gran utilidad para administrar en cada caso la concentración de oxígeno adecuada, si bien se debe tener en cuenta que la acidosis reduce la afinidad de la Hb por el oxígeno, siendo baja la SaO2 a pesar de una adecuada PaO2.

El recién nacido sin problemas alcanzan valores extrauterinos hasta aproximadamente 10 minutos después del nacimiento.La saturación de oxihemoglobina normalmente permanece en el rango de 70% a 80% varios minutos después del nacimiento, lo que se manifiesta como cianosis durante ese tiempo14.• Se ha demostrado que la evaluación clínica del color de la piel es un indicador muy pobre de la saturación de oxihemoglobina durante el período neonatal inmediato.• La falta de cianosis es un mal indicador del estado de oxigenación de un recién nacido no comprometido después del nacimiento.• El color no es un parámetro válido para tomar decisiones en la reanimación inicial.• Se recomienda no considerar el color como un parámetro válido para tomar decisiones en la reanimación inicial.

• Se recomienda, si la mezcla de aire y oxígeno no está disponible, iniciar la reanimación con aire ambiente.• Se recomienda colocar el sensor en una ubicación preductal, para obtener un registro adecuado de la oximetría.

Normograma de Dawson14:- 1 minuto 60% a 65%- 2 minutos 65% a 70%- 3 minutos 70% a 75%- 4 minutos 75% a 80%- 5 minutos 80% a 85%- 10 minutos 85% a 95%

EVALUACIÓN DE NECESIDAD Y ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

SATURACIÓN DE OXÍGENO EN LOS 10 PRIMEROS MINUTOS DE VIDA DEL RECIÉN NACIDO

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• En el recién nacido prematuro de 32 semanas o menos, se sugiere iniciar la presión positiva con FiO2 del 30% y regular según la oximetría.• En el prematuro moderado, tardío y el recién nacido a término se recomienda iniciar con un FiO2 entre 21% y 30%.

• Prenda el oxímetro de pulso sin conectar al sensor.• Coloque el sensor en la región hipotenar o en la muñeca de la mano derecha.• Conecte el sensor al oxímetro de pulso.

Indicaciones:Se iniciará si el niño está en apnea o con respiración en boqueadas (gasping) (sin esperar a comprobar frecuencia cardíaca) o si la frecuencia cardíaca es inferior a 100 latidos por minuto, a pesar de que el niño haya iniciado la respiración.

Técnica:• Vía aérea libre (aspirar secreciones si existe obstrucción).• Colocar al recién nacido en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o en ligera extensión evitando la hiperextensión.• Puede colocarse bajo los hombros una toalla de no más de 2 cm de alto para mantener la cabeza en la posición adecuada.

VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA

Ilustración 11. Posición de la cabeza durante la reanimación.Fuente: Fuente: Educación Continuada.

Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/51-4-18.pdf

Recomendación para obtener un registro adecuado en la colocación del oxímetro de pulso:

A. Mascarilla y bolsa autoinflable

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• Se usará la mascarilla facial del tamaño adecuado al recién nacido, la cual no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentón, pero debe ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz.• Las mascarillas más adecuadas son las redondas con manguito blando. La bolsa autoinflable (otros sistemas de ventilación como el tubo en T o la bolsa de anestesia pueden ser útiles en situaciones concretas, si bien su uso ha sido menos aconsejado),59debe ser de 250 ml en los más prematuros y de 500 ml en el resto. Estas bolsas llevan incorporada una válvula de salida con límite de presión prefijada a 20 – 30 cm de H2O.• La primera insuflación pulmonar debe mantenerse alrededor de 2 – 3 segundos y puede requerirse una presión de hasta 30 - 40 cm de H2O.• En las 5 o 6 primeras respiraciones se aconseja mantener la inspiración durante 1 –2 segundos, para después continuar a un ritmo de 30 – 40 respiraciones por minuto.• La eficacia de la ventilación se establece comprobando el desplazamiento de la pared torácica y auscultando la entrada de aire en el pulmón. Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más de 2 min, puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica para evitar la distensión gástrica.

Indicaciones:Si la ventilación con bolsa y mascarilla es inefectiva, evidenciándose por la no existencia de movimientos torácicos, a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por el continuo descenso de la frecuencia cardíaca14.• Si se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mascarilla facial.• Si se requiere aspiración traqueal.• En casos de hernia diafragmática, el recién nacido debe ser intubado inmediatamente evitando así la entrada de aire en el intestino, lo cual compromete la función pulmonar.• Prematuros.

Material:• Laringoscopio (con pilas de repuesto).• Pala de laringoscopio, preferiblemente recta: Numero 0 (prematuros); Numero 1 (niños a término).

B. Intubación endotraqueal

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• Tubo endotraqueal: Es aconsejable disponer de tubos 0,5 milimetros mayor y más pequeño del deseado.

Técnica:• El paciente se coloca en decúbito supino en posición de “olfateo” con ligera extensión de la cabeza.• Introducir el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallécula epiglótica o hasta deprimir, “calzar”, la epiglotis.• En ocasiones una ligera presión externa sobre la laringe con el 5º dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualización de las cuerdas vocales.• Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaución de no desplazar el tubo.• Posteriormente fijar el tubo y conectarlo al sistema de ventilación.• Para minimizar la hipoxemia durante la intubación es necesario ventilar con bolsa y mascarilla en las siguientes situaciones: antes de iniciar la intubación, en caso de fracaso de la intubación o si la frecuencia cardíaca desciende por debajo de 100 latidos por minuto durante la maniobra de intubación, la cual debe suspenderse.• Cada intento de intubación no debe durar más de 20 segundos.• Es importante asegurarse de que la colocación del tubo es la adecuada, observando los movimientos torácicos y auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago.• Si el tubo está en el bronquio derecho se debe ir retirando hasta que se compruebe la entrada de aire en el pulmón izquierdo. Si no se oye entrada de aire en los pulmones lo más probable es que el tubo esté en el esófago, por lo que debe retirarse, ventilar con bolsa y mascarilla y reiniciar la intubación.

Ilustración 12. Tamaño del tubo endotraqueal en la reanimación neonatal.Fuente: Educación Continuada.

Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/51-4-18.pdf

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La asfixia produce vasoconstricción periférica, hipoxia tisular, acidosis, disminución de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardíaca; la adecuada ventilación y oxigenación previenen en la mayor parte de los casos esta situación crítica.

C. Masaje cardíaco

Indicaciones:Iniciar masaje cardíaco si después de 15 – 30 segundos de ventilar al niño con presión positiva:• La frecuencia cardíaca es menor 60 latidos por minuto.• La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 latidos por minuto y va disminuyendo a pesar de la adecuada ventilación.

Técnica:• La técnica óptima consiste en colocar los pulgares sobre el tercio inferior del esternón, justo por debajo de la línea media intermamilar, y el resto de los dedos abrazando el tórax.• El masaje cardíaco también se puede efectuar comprimiendo en el tercio inferior del esternón con los dedos índice y medio.• El esternón se comprime a una profundidad de 1/3-1/2.• La compresión debe ser suave y durar al menos la mitad del ciclo compresión -relajación.• Los dedos no deben separarse del esternón durante la fase de relajación, pero deben permitir que la pared costal vuelva a su posición inicial.

Ilustración 13. Puntos de presión para el masaje cardiaco.Fuente: Educación Continuada.

Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/51-4-18.pdf

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El ritmo de compresión/ventilación debe ser 3/1.• Tres compresiones seguidas de una ventilación.• El ritmo óptimo de 90 compresiones en un minuto.• 30 respiraciones en un minuto.• Se deben realizar las 3 compresiones en 11/2 segundos.• Dejando 1/2 segundo para la ventilación.• El pulso debe ser comprobado 1 minuto después de iniciado el masaje cardíaco y después periódicamente si se continúa con las compresiones.

El uso de fármacos para reanimación neonatal es raramente necesario.

a) Adrenalina• Debe ser administrada en casos de asistolia.• Si la frecuencia cardíaca es menor a 60 latidos por minuto.• Si está entre 60 y 100 latidos por minuto y continúa disminuyendo a pesar de ventilación con presión positiva y masaje cardíaco durante más de 30 segundos.

Dosis:• La dosis de adrenalina es de 0,01 a 0,03 mg/kg de peso (0,1- 0,3 ml/kg en una solución 1:10.000) vía endotraqueal o endovenosa.• Si el niño está intubado, la primera dosis se puede administrar a través del tubo endotraqueal.• En niños y adultos se utilizan dosis más altas de adrenalina cuando se administra por vía endotraqueal, lo que no ha sido recomendado en recién nacidos.• Una mejor distribución del fármaco en la vía aérea se consigue si la dosis correspondiente se diluye en solución salina fisiológica en una proporción 1:1 y siempre que el pulmón este completamente reexpandido.• Si tras la primera dosis de adrenalina administrada por vía endotraqueal no existe mejoría, se canalizará la vena umbilical, siendo esta vía prioritaria en el recién nacido por su fácil acceso.

D. Administración de fármacos y fluidos

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• Las venas periféricas de la mano o del antebrazo, así como la vía intraósea, son alternativas secundarias.• Tras seccionar el cordón umbilical a 1-2 cm de la piel se va introduciendo un catéter, de 3,5 F en niño pretérmino y de 5 F en niños a término, en la vena umbilical, hasta que refluya sangre, momento en el que administraremos la adrenalina (0,1-0,3 ml/kg de la solución 1:10.000) junto con 2 ml de solución salina. Esta dosis de adrenalina puede repetirse cada 3-4 min.

b) Bicarbonato sódicoSu utilización en reanimación neonatal sigue siendo motivo de controversia. Algunos autores recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores, otros sólo si la acidosis metabólica está avalada por el pH (pH<7,20).

c) NaloxonaLa naloxona debe ser administrada sólo en niños en los que existe depresión respiratoria con el antecedente de administración de narcóticos a la madre en las 4 horas previas al parto. Antes de administrar naloxona el niño debe ser ventilado adecuadamente.

La dosis recomendada: es de 0,1 mg/kg, por vía intravenosa o endotraqueal preferentemente, siendo también aceptables las vías intramuscular o subcutánea. Posteriormente el niño debe ser vigilado, repitiéndose la dosis de naloxona si reaparecen signos de depresión respiratoria.No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiáceos ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave. Expansores de volumen Están indicados sólo si se sospechauna hipovolemia significativa, en caso de hemorragia aguda fetal, palidez que persiste tras adecuada oxigenación o existencia de pulsos débiles con frecuencia cardíaca buena y mala respuesta a pesar de una reanimación adecuada. Dosis: de 10-20 ml/kg. Puede utilizarse sangre O Rh (-) o cruzada con la sangre materna, solución salina, seroalbúmina al 5%, o derivados del plasma.

La dosis recomendada: es de 1-2 mEq/kg (de una solución en agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml) administrada en 2-3 minutos.El bicarbonato sódico es una solución hiperosmolar y por tanto en prematuros de < 32 semanas de gestación debe ser administrado muy lentamente por el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

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E) Situaciones especiales:Líquido amniótico meconial:• Cuando el líquido amniótico está teñido de meconio espeso debe aspirarse la orofaringe una vez que la cabeza del recién nacido ha salido, antes de que salgan los hombros y el tórax.• Inmediatamente después del nacimiento, debe comprobarse mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y tráquea, en cuyo caso se intubará al niño y se succionará.• Como el meconio espeso y viscoso no puede aspirarse adecuadamente con los catéteres de succión habituales se aconseja conectar el tubo endotraqueal mediante un adaptador al tubo de succión y mientras se aplica la succión se va retirando el tubo.• Si la frecuencia cardíaca se mantiene por encima de 100 latidos por minuto la maniobra puede repetirse hasta que no salga meconio de la tráquea (no suele ser necesario más de 3-4 reintubaciones).• Posteriormente se reintubará al niño y se iniciará la oxigenación y ventilación con presión positiva si fuera necesario.• En cualquier caso, si el recién nacido está profundamente deprimido debe valorarse cuánto tiempo podemos retrasar la ventilación con presión positiva.• A pesar de que existe controversia sobre la eficacia de aspirar orofaringe después del parto e incluso sobre la necesidad de intubar y aspirar la tráquea, las opiniones se inclinan a favor de una conducta intervencionista salvo en los casos en que el niño nace llorando, el meconio es escaso y acuoso o cuando se ha efectuado una aspiración meticulosa de la faringe antes de salir el tórax.

Debe ser realizada siempre por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las maniobras de reanimación.• Se estima que al menos el 80% de los recién nacidos con peso inferior a 1.500 g van a requerir reanimación. Por tanto, ante una amenaza de parto prematuro la embarazada debe ser trasladada a un centro con medios y personal adecuados.

REANIMACIÓN DEL NEONATO PREMATURO

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• No se recomienda la intubación rutinaria de todos los niños con edad de gestación inferior a 28 ó 30 semanas; sin embargo, si el niño no inicia el llanto a los 15 segundos o el patrón respiratorio no es adecuado a los 30, se debe iniciar ventilación con bolsa y mascarilla facial y proceder a la intubación.• Debe tenerse en cuenta que los prematuros son más susceptibles a la hipotermia por lo que deben ser más rigurosas las medidas que evitan la pérdida de calor.• Debido a la fragilidad de la matriz germinal subependimaria la posibilidad de hemorragia intracraneal es alta por lo que la administración de determinadas medicaciones, como el bicarbonato o los expansores de volumen, debe realizarse bajo criterios muy estrictos y siempre tras comprobar que el soporte respiratorio se está realizando adecuadamente.• La decisión de no reanimar a un niño prematuro en razón de sus pocas semanas de gestación o de su bajo peso es un tema conflictivo, sujeto a múltiples interrogantes.• Actualmente existen unos límites orientativos, de amplio consenso, según los cuales las 23 semanas de edad gestacional y los 500 gramos de peso serían el límite inferior por debajo del cual no se tomarían medidas de tratamiento activas.• Las 26 semanas de gestación y los 700-800 gramos de peso serían el límite a partir del cual todo recién nacido debe recibir tratamiento activo.• Entre estos límites sería recomendable valorar en cada caso la opinión de los padres, la historia familiar, y si se ha decidido iniciar la reanimación valorar la respuesta.• La necesidad de masaje cardíaco y/o adrenalina, así como la no respuesta a la intubación y ventilación asistida en menores de 750 g con test de Apgar

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