guia practia

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685www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (11): 685-699

GUÍA

Sobre esta guía clínica

Las guías de práctica clínica (GPC) basadas en laevidencia cientíca disponible son instrumentos quepueden ayudar a los proesionales, gestores y plani-cadores a tomar decisiones sobre temas de salud y,si están adecuadamente desarrolladas, distribuidase implantadas, pueden mejorar los resultados clíni-cos [1].

Objetivo de la guía

El propósito de esta guía es acilitar a los médicosrehabilitadores del Hospital Universitari Mútua deerrassa el conocimiento y las herramientas nece-sarias para el abordaje integral del paciente espás-tico, tanto adulto como niño, y en especial para eluso de la toxina botulínica, de acuerdo con la evi-dencia cientíca disponible hasta la actualidad.

Para que el tratamiento con toxina botulínica seaun éxito resulta necesaria una correcta selección delpaciente, el establecimiento claro de unos objetivosdel tratamiento y la instauración de un plan apro-

piado de seguimiento, así como las terapias adyuvantes precisas.

Introducción

La espasticidad constituye un problema médico y social de incidencia y trascendencia elevada tantoen la inancia, debido principalmente a la parálisiscerebral inantil, como en el adulto, a consecuenciade un accidente cerebrovascular, traumatismo cra-neoenceálico, lesión medular o esclerosis múltiple,

entre otras patologías [2].Su alcance global no está bien determinado, pero

existe una aproximación epidemiológica en unciónde su etiología que se traduce en una cira estimadade 300.000-400.000 personas aectadas de espastici-dad en España; es decir, 10 de cada 1.000 habitantesconvivirían con este problema de salud [2] (abla I).

Según Young y Delwaide [3], la espasticidad sedene como un incremento del tono muscular de-pendiente de la velocidad, asociado a un reejomiotático exagerado, y orma parte del síndrome demotoneurona superior [4]. Este síndrome presenta

Guía de práctica clínica del tratamiento de la espasticidad

con toxina botulínica

Roser Garreta-Figuera, Joaquim Chaler-Vilaseca, Agustín Torrequebrada-Giménez

Introducción. La espasticidad constituye un problema médico y social de incidencia y trascendencia elevada tanto en la

inancia, debido principalmente a la parálisis cerebral inantil, como en el adulto, a consecuencia de un accidente cere-

brovascular, traumatismo craneoenceálico, lesión medular o esclerosis múltiple, entre otras patologías. Ocasiona proble-

mas importantes que de orma signicativa inuyen en la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores. Las guías de

práctica clínica (GPC) son instrumentos que ayudan a los proesionales, gestores y planicadores a tomar decisiones que

pueden mejorar los resultados clínicos.

Desarrollo. Debido a la complejidad de la espasticidad, su valoración y tratamiento deberían hacerse por unidades espe-

cializadas, con un enoque multidisciplinar. Una de las opciones de tratamiento de primera línea es la toxina botulínica

tipo A (TBA). Para que este tratamiento sea un éxito y se pueda evaluar la evolución del paciente, es recomendable dispo-

ner de un protocolo de trabajo que recoja el conocimiento y las herramientas necesarias para usar la TBA de orma apro-

piada y de acuerdo con la evidencia cientíca disponible. Todos estos actores condujeron a que la Unidad de Espasticidad

se plantease la realización de una GPC.

Conclusiones. En el Hospital Universitari Mútua de Terrassa se utiliza esta GPC desde hace 15 años, con actualizaciones

periódicas; eso nos ha permitido realizar una selección estandarizada del paciente espástico, el establecimiento claro de

unos objetivos del tratamiento y la instauración de un plan apropiado de seguimiento, así como las terapias adyuvantes

necesarias para cada uno de los pacientes y una valoración lo más objetiva posible de los resultados.

Palabras clave. Espasticidad. Guía de práctica clínica. Rehabilitación. Toxina botulínica. Tratamiento.

Servicio de Rehabilitación;Hospital Universitari Mútua deTerrassa (R. Garreta-Figuera,

J. Chaler-Vilaseca, A. Torrequebrada-Giménez). Servicio deRehabilitación y BiomecánicaEgarsat (R. Garreta-Figuera,

J. Chaler-Vilaseca). Terrassa,Barcelona, España.

Correspondencia:Dra. Roser Garreta Figuera.Servicio de Rehabilitación.Hospital Universitari Mútua deTerrassa. Pl. Doctor Robert, 5.E-08221 Terrassa (Barcelona).

Fax:+34 937 365 059.

E-mail:[email protected]

Conicto de intereses:R.G.F. es ponente y ormadorade Allergan, y también haparticipado en ensayos clínicosde Allergan e Ipsen. J.C.V. ha sidoormador de Allergan. A.T.G.es ormador de Allergan.

Agradecimientos:Los autores quieren agradecerla colaboración diaria que todoslos miembros de la Unidadde Espasticidad del HospitalUniversitari Mútua de Terrassarealizan para lograr que losenermos espásticos reciban untratamiento integral. Esta guíaes el reejo del conocimientoaportado por dicha unidadpara lograr este objetivo.Sus integrantes son: M. Aguilar(jee del Servicio de Neurología),M. García Bach (Servicio deNeurocirugía), F. Anglés (jee

del Servicio de Traumatología),M. Arellano (Servicio de Pediatría),E. Permanyer y N. Lorente(Servicio de Rehabilitación), y

J. Rendé (técnico ortoprotésico).

Aviso de seguridad:Debido a que existen variosmedicamentos comercializadosen España que contienen toxinabotulínica tipo A y que lasunidades de potencia de cadauno de ellos son distintas y nointercambiables, se ha incluidola marca comercial de la toxinabotulínica usada por nuestrodepartamento. Para evitar riesgos



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R. Garreta-Figuera, et al

enómenos clínicos positivos (hiperreexia, clonías,espasticidad, etc.) y negativos (parálisis, pérdida decontrol motor, etc.).

La patosiología de la espasticidad no se conocecon precisión, pero es evidente que intervienen, en-tre otras estructuras, el tronco cerebral y la médulaespinal, además de la corteza cerebral, undamen-talmente la corteza promotor [5-8].

Ocasiona problemas importantes, como son tras-tornos del desarrollo en la inancia, de la capacidaduncional, posturas anómalas, dolor, alteracionesestéticas y de higiene, aectando de orma signi-cativa la calidad de vida del paciente y de sus cuida-dores [9] (abla II).

La evolución natural de la espasticidad es haciala cronicidad y se acompaña de enómenos estáti-cos por alteraciones de las propiedades de los teji-dos blandos; cuando se alteran estas propiedades,se instaura una brosis del músculo y de las estruc-turas adyacentes, y posteriormente aparecen re-tracciones, deormidades osteoarticulares o dolor

[2]. Por todo ello, hay que diagnosticar la espasti-cidad cuanto antes, en los primeros estadios [9], y plantearnos su tratamiento lo más precozmenteposible para evitar o reducir las graves complica-ciones de la espasticidad.

Los patrones de espasticidad más habituales son[10]:– Miembro inerior: a) Pies equinos, equinovaros;

b) Garra digital, hiperextensión del primer dedodel pie; c) Flexo de rodillas/extensión de rodillas;d) Adducción de muslos; e) Cadera aducta; ) Flexode cadera.

– Miembro superior: a) Aducción y rotación inter-na del hombro; b) Flexo de codo; c) Flexo de mu-ñeca; d) Pronación del antebrazo; e) Dedos engarra; ) Pulgar incluido en la palma.

Valoración y tratamiento de la espasticidad

La valoración y el tratamiento de la espasticidad de-berían hacerse desde unidades especializadas; es untrabajo de equipo inter y multidisciplinar [1,2,11], y el abordaje del paciente será sin duda más comple-to. Hay que conocer el tipo de lesión, el tiempo deevolución y los décits neuromotores. Los integran-tes del equipo multidisciplinar en el tratamiento dela espasticidad serían [2,12]: médico rehabilitador,neurólogo, neurocirujano, cirujano ortopeda, neu-ropediatra, sioterapeuta, terapeuta ocupacional,logopeda, psicólogo, enermera, técnico ortopeda,trabajador social, amilia y cuidadores.

Es básico disponer de un protocolo de trabajo

donde, de una orma reglada, se vaya controlandola evolución del paciente y la respuesta a las die-rentes terapias aplicadas.

El tratamiento debe ser precoz e individualiza-do [1], consensuando previamente con el paciente y la amilia los objetivos. Es importante mejorar launción, avorecer la higiene, disminuir los sínto-mas, prevenir complicaciones y mejorar la calidadde vida del paciente y del cuidador. Existen variasopciones terapéuticas para el abordaje de la espas-ticidad, de uso aislado o combinado, y su seleccióndependerá del paciente, de su momento evolutivo y

Tabla I. Aproximación a la epidemiología de la espasticidad en unción de su etiología [2].

Patología Prevalenciaa Espasticidad

en la patología

Personas aectadas

en España

Ictus 2-3 por 100 habitantes 20-30%180.000-230.000 personascon espasticidad postictus

Traumatismocraneoenceálico

1-2 por 1.000 habitantes(moderado-grave)

13-20%(moderado-grave)

6.000-12.000 personascon espasticidad postraumatismo

Lesiones medularesPrevalencia: 27 por 100.000 habitantesIncidencia: 1,6 por 100.000 habitantes

60-78%8.000-10.000 personas

con espasticidad tras lesión medular

Esclerosis múltiple 60 por 100.000 habitantes 84%20.000-25.000 personas

con esclerosis múltiple-espasticidad

Parálisis cerebral inantil 2 por 1.000 habitantes 70-80%70.000-80.000 nacidos vivos

con parálisis cerebral inantil espástica

a Cálculos considerando una población española de 45 millones de habitantes: resultaría una prevalencia de 300.000-400.000 personas en España.

de eectos adversos debidos aerrores de dosicación por el

uso genérico del término ‘toxinabotulínica’ la FDA ha establecidonombres especícos de principio

activo para cada una de lasormulaciones comercializadas.

Aceptado tras revisión externa: 28.04.10.

Cómo citar este artículo:Garreta-Figuera R, Chaler-Vilaseca

J, Torrequebrada-Giménez A.Guía de práctica clínica del

tratamiento de la espasticidadcon toxina botulínica.

Rev Neurol 2010; 50: 685-99.

© 2010 Revista de Neurología




Guía de práctica clínica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica

de los objetivos a conseguir. En cualquier caso, en-tre las opciones disponibles se incluyen: toxina bo-tulínica, antiespásticos orales, bacloeno intratecal,

rehabilitación, cirugía, etc. (Fig. 1).

Tratamiento de la espasticidadcon toxina botulínica

La toxina botulínica actúa bloqueando la liberaciónde acetilcolina en la unión neuromuscular y produce,por tanto, una denervación química transitoria [3].Además, también inhibe la liberación periérica deneurotransmisores nociceptivos y puede desempe-ñar un papel analgésico. De los siete serotipos exis-tentes (A, B, C, D, E, F y G), el serotipo A es el más

conocido y utilizado [2,13]. El eecto se inicia progre-sivamente a los 2-3 días, hasta alcanzar su máximoaproximadamente al mes y mantiene la duración has-ta 3-4 meses [2]. El grado y duración de la relajaciónmuscular obtenida es dependiente de la dosis [2].

La incorporación de la toxina botulínica tipo A(BA) supuso un hito en el tratamiento de la espas-ticidad, constituye el tratamiento de elección en laespasticidad ocal y tiene un papel complementarioen la generalizada, ya que puede administrarse enaquellos músculos más aectados, siendo ademásun tratamiento coadyuvante de otras medidas tera-péuticas [3,14] (Fig. 2).

En una revisión sistemática de la bibliograíarealizada por la Ocina Canadiense de Coordina-ción para la Evaluación de ecnologías para la Sa-lud (CCOHA) en el año 2006, se concluyó que eltratamiento con BA ha demostrado disminuir eltono muscular en pacientes con ictus, parálisis ce-rebral inantil y esclerosis múltiple [15]. Además,la BA ha demostrado incrementar el rango arti-cular y mejorar la marcha y la uncionalidad [16].El Subcomité de Evaluación de las ecnologías y laserapias de la Academia Americana de Neurolo-gía otorgó el 2008 el nivel de recomendación A a laBA en el tratamiento del tono y la unción pasi-

va en la espasticidad del adulto y del niño, tanto enmiembros ineriores como superiores [17].

Para optimizar el uso de la BA se precisa unabuena selección de los pacientes, de los objetivosterapéuticos y de los músculos a tratar, así comouna depurada técnica a la hora de administrarla.

Los resultados de la BA se ven inuidos por varios actores, algunos de ellos ligados a la propiatécnica de inltración, a la selección y localizacióndel músculo, a cambios estructurales en el múscu-lo [17] y, en raras ocasiones, al desarrollo de anti-cuerpos contra la BA [18]. Es importante tener en

cuenta estos actores cuando se evalúa el éxito o elracaso del tratamiento, ya que en este último casohabría que aplicar el algoritmo de decisión descritoen la gura 3. Los actores que aectan a los resulta-dos ligados a la propia técnica son [19]:– Dosis.– Dilución.– écnica de localización del músculo.

La dosis irá en unción del grado de espasticidad y del tamaño del músculo a tratar [18]. En el niño, ladosis se calcula en unción de U/kg de peso; existenpublicadas guías de recomendación con las dosisiniciales, dosis mínima y máxima por músculo, comolas recomendaciones de We Move [19], del RoyalCollege o Medicine británico [9], etc. (abla III).

Se ha comprobado que la dilución mejora losresultados obtenidos con BA [18]; se recomiendaaumentar la dilución al incrementarse el tamaño delmúsculo [12,18]. Las diluciones más comúnmenteusadas son en 1, 2 o 4 mL de suero siológico [19].

Figura 1. Algoritmo de actuación en el tratamiento de la espasticidad [2].

Paciente conespasticidad

¿Interfereen la unción?

No precisatratamiento

No

Sí Valorarespasticidad

Objetivos: PacienteCuidadorMédico, fsioterapeuta, t. ocupac.

– Mejorar marcha-sedestación– Mejorar higiene-AVD– Eliminar el dolor– Disminuir la recuencia de espasmos– Facilitar el sueño– Facilitar la asistencia del cuidador– Transerencias

Tratamiento individualizado

Eliminación de impulsos nociceptivos(espinas irritativas)

Fármacos orales

Bloqueos Bloqueosmusculares nerviosos

Bacloeno intratecal

Neurocirugía Cirugía ortopédica

FISIOTERAPIA





Las técnicas de localización del músculo a inl-trar desempeñan un papel muy importante, ya quees recomendable que la inyección se realice lo máscerca posible de la placa motora [12,19].

Las técnicas más comunes son:– Palpación o localización anatómica: es la más á-

cil y no requiere equipamiento, pero no es la más

certera cuando se tiene que localizar músculospequeños o músculos muy próximos [20].– Electromiografa sonora: es simple pero requiere

conocimiento especícos; resulta especialmenteaconsejable para músculos pequeños o proun-dos [20].

– Electroestimulación: aconsejable sobre todo paramúsculos pequeños o proundos [20].

– Ecograía: es una técnica cada vez más recomen-dada por su abilidad, pero compleja en la prác-tica clínica, tanto por el coste del equipo comopor los conocimientos especícos que precisa sumanejo [12].

El tratamiento rehabilitador es undamental en elabordaje de la espasticidad tanto ocal como gene-ralizada, desde su inicio y durante todas las etapasevolutivas. El abordaje rehabilitador contempla diversas áreas, como sioterapia, terapia ocupacio-nal y la valoración e indicación de diversas ortesis y ayudas técnicas. No es un tratamiento estáticosino dinámico, y debe modicarse en unción de loscambios conseguidos en cada paciente [1,2,20].

Resulta imprescindible contar con el consenti-miento inormado por parte del paciente o cuidadorpreviamente a la aplicación de la BA (Anexo I).

La BA presenta las siguientes contraindicacio-nes [25]:– Absolutas:

a) Alergia conocida al medicamento.b) Inección sistémica o en el sitio de inyección.c) Embarazo y lactancia.

– Relativas:a) Enermedad neuromuscular asociada.b) Coagulopatía asociada.c) Uso de aminoglucósidos.

Las limitaciones al uso de la toxina en el tratamien-to de la espasticidad son:

– Inestabilidad médica del paciente [21].– No tener asegurado un programa de rehabilita-

ción integral, posterior a la aplicación [24].– Presencia de contracturas jas [22].– Falta de cooperación del paciente [23].– Presencia de anticuerpos antitoxina botulínica

[23], aunque en el caso de Botox ® la tasa de or-mación de anticuerpos es del 1,2% [24].

– Uso de anticoagulantes [22].

En caso de no alcanzar los objetivos marcados se de-bería seguir el algoritmo de decisión de la gura 3.

Tabla II. Discapacidad y consecuencias motoras relacionadas con la espasticidad [29].

Nivel ICF Problema Eecto

Funcionalidad Espasmos musculares DolorDicultad en la sedestación y en la posturaFatiga

Posturas anormalesdel cuerpo y los miembros

ContracturasEscaras/úlceras por presiónDeormidades

Dolor Angustia y ánimo bajoAlteraciones del sueño

Actividad Perdida de unción activa Reducción de la movilidadImposibilidad para usar los miembrosAlteración de las relaciones sexuales

Pérdida de unción pasiva Problema para el autocuidado y la higiene personalAumento de la necesidad de ayuda de un cuidador

Participación Impacto en cualquierao todas de las anteriores

Pobre autoestima/imagen personalReducción de la interacción socialImpacto en las relaciones amiliares

ICF: clasicación internacional de la uncionalidad, de la discapacidad y de la salud.

Figura 2. Opciones terapéuticas en el tratamiento de la espasticidad [2].

Espasticidad

GeneralizadaFocal

Toxina botulínica

Toxina botulínica (coadyuvante)

Focalizar en gruposmusculares concretos

Fallo

Toxina botulínica

Bacloeno intratecal(si espasticidad de origen espinal)

Fármacos orales: BacloenoDiacepamTizanidinaDantrolenoClonidinaGabapentina





Actuación del Servicio de Rehabilitacióndel Hospital Universitari Mútua de Terrassa

Desde hace aproximadamente 15 años, en nuestrohospital existe una Unidad de Espasticidad inte-grada por neurólogos, rehabilitadores, neurociru- janos, cirujano ortopédico, neuropediatra, técnicoortopédico, sioterapeuta y terapeuta ocupacional.Desde esta unidad se intenta tener una valoración y un abordaje terapéutico lo más global posible.

La nalidad de este documento es plasmar elprotocolo clínico de trabajo con los pacientes es-pásticos que se lleva utilizando desde hace variosaños, y que constituye la herramienta básica ennuestra práctica clínica diaria.

Tratamiento con TBA

Aunque existen dos productos de toxina botulínicaaprobados para el tratamiento de la espasticidad enEspaña, en la Unidad de Espasticidad se usa Botox ® (BA, 100 U Allergan/vial). Hay que tener en cuen-ta que las unidades de potencia de los distintos pre-parados comerciales no son iguales y, por tanto, noson intercambiables [25-28].

Debido a que existen varios medicamentos co-mercializados en España que contienen BA y quelas unidades de potencia de cada uno de ellos sondistintas y no intercambiables [25,26], se ha inclui-

do la marca comercial de la toxina botulínica usadapor nuestro departamento. La importancia de lasdierencias existentes entre las distintas ormula-ciones de BA ha llevado a la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [27] y a la Food and Drug Administration (FDA) esta-dounidense [28] a publicar distintas alertas de se-guridad sobre la no intercambiabilidad de las toxi-nas. Para evitar riesgos de eectos adversos debidoa errores de dosicación por el uso genérico deltérmino ‘toxina botulínica’, la FDA ha establecidonombres especícos de principio activo para cadauna de las ormulaciones comercializadas [28].

Las dosis de inicio, el rango de dosis a utilizar,la dilución y los músculos a inltrar se establecende orma individualizada para cada paciente; comoguía usamos las recomendaciones de la organizaciónindependiente We Move [19] (www.wemove.org), queson especicas de Botox ®.

La técnica de inltración utilizada en la unidad esla localización con guía anatómica para los músculossuperciales y el uso de electromiograía o elec-troestimulación para músculos proundos o en lo-calizaciones con gran agrupación de músculos endistintos planos (p. ej., el antebrazo).

En los anexos II, III, IV, V y VI aparecen todoslos ormularios usados en la unidad para la recogidade datos en cada una de las etapas del tratamiento:selección, tratamiento y seguimiento del paciente.

Selección del paciente

Los pacientes candidatos a recibir tratamiento conBA en la unidad son:– Pacientes con espasticidad ocal o generalizada,

cuando hay un objetivo ocal (Fig. 3).– Pacientes en los que el tratamiento no esté con-

traindicado o tenga limitaciones (consultar el apar-tado ‘ratamiento de la espasticidad con toxinabotulínica’).

– Pacientes en los que se haya consensuado un objetivo claro del tratamiento (Fig. 2).

Figura 3. Algoritmo de decisión cuando no se alcanzan los objetivos marcados con toxina botulínica (adap-tado de [14,19])

¿Objetivoterapéuticoalcanzado?

Sí

Continuar el tratamientoy el seguimiento

No

Sí

Sí

No

No

¿Objetivo

terapéuticoalcanzado?

Reevaluar la dosis,la sección de músculos

y la técnica

Evaluar posibleresistencia altratamiento

Prueba del rontal Test de anticuerpos

Resistencia(presencia de anticuerpos)

Establecer una estrategiaterapéutica alternativa





Para la selección del paciente y su valoración clínicase realizan:– Historia clínica:

a) Diagnóstico, etiología de la espasticidad.b) Localización de la lesión: cortical, subcortical,

cerebelar, tronco, otros...c) Identicar el motivo de la consulta: dolor,

alteración de la motilidad, dicultad en lasactividades de la vida diaria...

d) Inicio, evolución y estado actual de la ener-medad (estable, progresiva).

e) Grado de independencia uncional en las ac-tividades de la vida diaria.

) Comorbilidades.g) ratamientos previos.

– Examen ísico:a) Exploración clínica general (por aparatos).b) Segmentos aectados, detallando patrón y

músculos responsables de dicho patrón.c) Balance articular activo.

d) Balance articular pasivo.e) Actitud articular. ) Evaluación sensitiva y sensorial.g) Integridad de la piel.h) Maniobra de Tomas.i) Valoración del grado de espasticidad: escala

modicada de Ashworth, test de ardieu.j) Grado de tono muscular de los adductores.

– Otras escalas usadas rutinariamente:a) Escala de espasmos.b) Escala visual analógica del dolor (EVA).c) Índice de higiene.

– Escalas de control motor:a) Estadios de Brunnstrom de recuperación mo-

tora.

b) Disability Assessment Scale (DAS).– Escalas uncionales: Goal Attainment Scale (GAS).– Sistema de clasifcación de la unción motora glo

bal (GMFCS).– Valoración de la marcha (porcentaje de aectación):

a) Descripción del patrón de marcha, con/sin or-tesis.

b) olerancia a la ortesis.c) Velocidad de marcha 10 m (conortable y má-

xima velocidad).d) Videolmación.e) Estudio cuantitativo y cualitativo de la mar-

cha mediante el análisis del movimiento en

3D, obteniendo datos cinéticos y cinemáticos,así como el patrón de actividad neuromuscu-lar utilizando la electromiograía dinámica.

– Valoración de la calidad de vida: EQ-5D, cues-tionario de salud.

– Valoración subjetiva del tratamiento: mediante unaescala analógica visual administrada al paciente,cuidador y evaluador.

Otras escalas de valoración que se utilizan recuen-temente son: medida de independencia uncional(FIM), índice de Barthel, inetti marcha y equilibrio,escala modicada de Koman y cuestionario de salud

SF-36. Además, en unción de la patología del pa-ciente será necesario utilizar escalas más especícas.

Tratamiento rehabilitador

En base a nuestra experiencia, la órmula que de-ne el éxito del tratamiento de la espasticidad contoxina botulínica es:

TBA + rehabilitación = mejor resultado uncional.

Las técnicas de rehabilitación usadas en la unidad son:– Crioterapia en la musculatura espástica.

– Estiramientos de la musculatura espástica.– rabajo de la musculatura antagonista.– Movilizaciones articulares.– Electroestimulación.– rabajo de la musculatura cervical y del tronco.– ratamiento postural: ceálico, tronco, extremi-

dades superiores.– écnicas de acilitación neuromuscular y otras

técnicas de neurorrehabilitación.– Reeducación del equilibrio y propiocepción.– Reeducación del patrón de la marcha.– erapia ocupacional.

Tabla III. Modicadores de la dosis de toxina botulínica [19].

Situación clínica

Se recomienda

disminuir la dosis si:

Se recomienda

aumentar la dosis si:

Peso del paciente Bajo Alto

Duración esperada del tratamiento Crónico Agudo

Tamaño del músculo Muy pequeño Muy grande

Número de músculos a inltrar en la sesión Muchos Pocos

Puntuación en la escala de Ashworth Baja Muy alta

Nivel de control voluntario Bueno Pobre

Probabilidad de que se

provoque una excesiva debilidad Alta Baja

Resultado previo del tratamiento Excesiva debilidad Respuesta inadecuada





Es muy importante no olvidar que el tratamientorehabilitador también incluye:– Férulas.

– Ortesis.– Ayudas técnicas.– Yesos seriados.– Adaptaciones al domicilio.– Electroestimulación pre o postinltración de BA

del músculo tratado.

Como pauta orientativa, tras la aplicación de BA,en nuestro servicio recomendamos:– En el adulto: realizar tratamiento rehabilitador

diario durante un mes; posteriormente, trata-miento a días alternos durante el segundo mes, y el tercer mes, tratamiento dos días a la semana.

– En el niño: los tratamientos son más prolonga-dos y como norma se realiza tratamiento diariolos dos primeros meses tras la aplicación de laBA; a días alternos, el tercer y cuarto mes, y posteriormente dos días a la semana de una or-ma prácticamente continuada, ya que por lasparticularidades del paciente pediátrico aectode espasticidad diícilmente será dado de alta denuestro servicio.

Seguimiento del paciente

El control del paciente debería realizarse de una or-

ma sistematizada; recomendamos una valoración alas 2-3 semanas de la aplicación de la BA y poste-riores controles cada 2-3 meses. No se aconseja pos-poner las visitas más allá de los 4 meses, incluso enpacientes de larga evolución, exceptuando, claro está,que se haya decidido no actuar terapéuticamenteporque el cuadro esté claramente estabilizado o por-que sea reractario a cualquier tipo de terapia.

Recomendaciones generales

– La valoración y el tratamiento del paciente es-

pástico debería hacerse desde unidades especia-lizadas, es un trabajo inter y multidisciplinar y elabordaje del paciente será sin duda más completo.

– Utilizar un protocolo clínico.– Marcar y consensuar los objetivos del tratamiento.– Aplicar la BA de orma precoz y con una técni-

ca depurada (electromiograía, electroestimula-ción, ecograía).

– Usar la dosis y la dilución adecuadas: emplear ladosis mínima ecaz, extender al máximo los in-tervalos de inltración sin que el paciente llegueal estado basal y evitar inltraciones de recuerdo.

– Realizar aplicaciones multinivel, cuando sea ne-cesario.

– Establecer un plan de rehabilitación postinltra-

ción.– Uso complementario de otras técnicas de trata-miento: ortesis, yesos, electroestimulación...

– Sesiones clínicas periódicas con todo el equipode la unidad para la valoración conjunta de pa-cientes complejos.

– Análisis cuantitativo y cualitativo del movimien-to en 3D y con electromiograía dinámica en pa-cientes complejos o pendientes de cirugía.

– Establecer un plan de ormación continuada delpersonal sanitario de la Unidad de Espasticidad.

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Anexo I. Inormación al paciente y consentimiento inormado.

1. Identifcación y descripción del tratamientoLa administración de toxina botulínica para el tratamiento de laespasticidad es una de las alternativas terapéuticas existentes. Eltratamiento consiste en inyecciones periódicas de la toxina en losmúsculos que se contraen en exceso. Los resultados se maniestanhabitualmente días después de la inltración y son transitorios, conuna duración entre 1 y 6 meses, por lo que el tratamiento hay queadministrarlo periódicamente.

2. Objetivo del procedimiento y benefcio que se espera obtenerLa toxina botulínica actúa impidiendo la liberación de una sustanciaque interviene en la contracción muscular, produciendo debilidaddel músculo.

3. Alternativas razonables a dicho procedimientoSe pueden usar ármacos orales como el bacloeno y la tizanidinay relajantes musculares como las benzodiacepinas. En caso de que

los ármacos orales no hagan eecto o no estén indicados (p. ej.,en la espasticidad ocal), se recurre a la toxina botulínica.

4. Consecuencias previsibles de su realizaciónLa respuesta a la toxina botulínica puede variar en cada enermo,por eso al principio del tratamiento se administran dosis bajasque puede ser necesario aumentar en inyecciones posteriores.

5. Consecuencia previsible de no realizar el procedimientoSi no se realizase el tratamiento podría ocurrir _____________________________________________________________________________________________________________________

6. Riesgos más recuentesTras el tratamiento con toxina botulínica, en los pacientescon espasticidad pueden aparecer eectos secundarios queson habitualmente leves y transitorios, y que se relacionancon el mecanismo de acción de la medicación. Consistenundamentalmente en:– Debilidad de los músculos tratados, apareciendo pérdida

transitoria de su unción.– Dolor o hematomas en el lugar de la inyección.

7. Riesgos menos recuentesOtros riesgos menos recuentes son:– Aparición de anticuerpos antitoxina que hacen disminuir

la ecacia del tratamiento con inltraciones repetidas.– Rara vez se produce un cuadro de sensación pseudogripal.– Imprevisiblemente pueden aparecer reacciones de

hipersensibilidad graves (reacción alérgica grave).

– Debilidad muscular exagerada, disagia o neumoníapor aspiración.

8. Riesgos en unción de la situación clínica del pacienteNo está recomendado el tratamiento con toxina botulínica en pacientesembarazadas o en período de lactancia. Tampoco es convenienteadministrarlo a pacientes con enermedades neuromusculares comomiastenia grave o esclerosis lateral amiotróca, o en tratamientocon aminoglucósidos u otros ármacos que intereran en latransmisión neuromuscular, como los relajantes musculares deltipo de la tubocurarina. Por avor, si cumpliera cualquiera de lascaracterísticas descritas en este punto, coménteselo a su médico.





Anexo II. Hoja de recogida datos: anamnesis y objetivos del tratamiento.





Anexo III. Hoja de recogida datos: valoración global de la espasticidad (I).





Anexo IV. Hoja de recogida datos: valoración global de la espasticidad (II).





Anexo V. Hoja de recogida datos: aplicación de toxina botulínica.





Anexo VI. Hoja de recogida datos: seguimiento de la aplicación de toxina botulínica.





Clinical practice guidelines for the treatment of spasticity with botulinum toxin

Introduction. Spasticity is an important medical and social problem with a high rate o incidence both in childhood, where

it is mainly a result o inantile cerebral palsy, and in adults, where it is requently brought about by a cerebrovascularaccident, traumatic brain injury, spinal cord injury or multiple sclerosis, among other pathologies. It gives rise to important

problems that have a signicant efect on the quality o lie o patients and their caregivers. Clinical practice guidelines

(CPG) are instruments that help proessionals, administrators and planners to make decisions that can improve clinical

outcomes.

Development. Due to the complexity o spasticity, its evaluation and treatment should be carried out by specialised

units using a multidisciplinary approach. One o the rst-line treatment options is botulinum toxin type A (BTA). For this

treatment to be successul and to be able to evaluate the patient’s progress, it is advisable to have a work protocol that

includes the knowledge and tools necessary to use BTA in the most suitable way and in agreement with the available

scientic evidence. All these actors led the Spasticity Unit to consider the need to draw up a set o CPG.

Conclusions. These CPG have been in use at the Hospital Universitari Mútua de Terrassa or 15 years, and are updated on a

regular basis. This has enabled us to carry out a standardised selection o spastic patients and to establish a clear-cut set o

treatment goals. It has also allowed us to implement a suitable plan regarding ollow-up, the adjuvant therapies needed

or each o the patients and an evaluation o results that is as objective as possible.

Key words. Botulinum toxin. Clinical practice guidelines. Rehabilitation. Spasticity. Treatment.

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