guias de practica clinica

Hospital. Nacional Daniel A. Carrión - CallaoUnidad de Cuidados Intensivos DR. JULIO MUÑOZ TAPIA

CMP 23652RNE 11332

REG. MEDICO AUDITOR 0009

“GUIAS DE PRACTICA CLINICA y PROTOCOLOS”

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

UNIDAD DE POST-GRADO: AUDITORIA MEDICA

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

TEMAS:

• Filosofia Médica.

• Paradigmas de la Medicina Actual.

Registro Medico Orientado por Problemas

Medicina Basada en la Evidencia

• Guias de Práctica Clínica

• La experiencia en el Hospital Carrión.

FILOSOFIA MEDICA

• ¿Qué problemas de salud planteo?

• ¿Lo hospitalizo o lo manejo ambulatoriamente?

• ¿Qué exámenes solicito?

• ¿Qué le prescribo? ¿Qué dosis indico?

• ¿…y la función renal…y la hepática?

• ¿Con cuáles criterios le indico el alta?

• ¿Con cuáles exámenes hago el seguimiento?

¿CUAL ES LA PRINCIPAL ACCION DEL MEDICO?

HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

ANAMNESIS EXAMEN CLINICO EXS. AUXILIARES

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

ESTUDIOS ORIGINALES REVISIONES SISTEMATICAS

BIBLIOGRAFIA SECUNDARIA Otros

VARIABILIDAD Y ACTUALIZACION

• Se aprecia amplia variabilidad entre los profesionales a la hora de abordar los diferentes problemas de salud.

• Necesidad de una “puesta al día” continua.

• Importancia de reconocer el resultado clínico esperado ante una intervención.

• Asumir las consecuencias de nuestras decisiones.

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

¿POR QUÉ SE SOLICITÓ LOS EXAMENES AUXILIARES? Respuestas incorrectas.

Pruebas diagnósticas en Medicina de Urgencias. Wolfson – Paris, 1998

• Para que esté completo el estudio.• El médico asistente lo solicitó.• Tendré problemas si no lo solicito.• Mientras el paciente esté hospitalizado..• Esta es una institución académica.• Si no lo hago me podrían demandar.• El interconsultante va a pedir el resultado.• Si fuera mi padre o mi madre.• ¿Cómo sabes que no va salir positivo?


Origen de las diferencias en la toma de decisiones:

• Incertidumbre: no existe evidencia científica• Ignorancia, falta de actualización: existe

evidencia, pero el médico no la conoce.• Presiones externas: el médico conoce la

evidencia, pero emplea otras pautas.• Recursos limitados: obligan a aplicar

alternativas• Condiciones clínicas individuales del

paciente • Preferencias del paciente


Teniendo en cuenta estos factores:Sería de gran utilidad desarrollar una

“herramienta” que sea:• Sencilla en su localización. • Proveniente de una buena y reciente

revisión bibliográfica.• Se apoye en la mejor evidencia científica

disponible.• Válida, precisa y aplicable al paciente.• Mejore la calidad asistencial.• Disminuya la variabilidad no justificada.


GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC)Institute of Medicine, 1990

• “Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones mas adecuadas para resolver un problema clínico en circunstancias de salud específicas”.


PROTOCOLOS• Documentos que señalan los pasos a

seguir convenidos entre los interesados ante un problema asistencial, de forma bastante normativa, con gran nivel de detalle y sin presentar alternativas.

• Ej. Recolección y manejo de desechos bacteriológicos en un hospital.


VIAS CLINICAS:• Directrices que deben seguirse ante

situaciones clínicas determinadas en pacientes que presentan patologías con un curso clínico predecible.

• En la vía quedan establecidas las secuencias en el tiempo de cada una de las actuaciones que deberán realizarse por todos los profesionales que van a intervenir en el cuidado del paciente (cirujanos, anestesiólogos, enfermeras…).

• Ej. Ingreso de paciente que será sometido a colecistectomía laparoscópica electiva.


¿QUE PUEDE MOTIVAR LA ELABORACION DE UNA GPC?

• Amplia variabilidad ante determinada situación clínica.

• Problemas de salud con gran impacto social y económico.

• Reducir la morbi-mortalidad de determinadas enfermedades.

• Cuando las pruebas diagnósticas o los tratamientos produzcan efectos adversos o costos innecesarios.


Características de una buena GPC:

• Multidisciplinaria• Clara• Reproducible• Flexible• Aplicable• Válida• Actualizada


Las GPC pueden diferenciarse en:2. Basadas en la Opinión de expertos.• Sin metodología estructurada, pueden

existir sesgos en el muestreo de los resultados.

5. Basadas en el Consenso.• Con metodologia estructurada, pero pueden

existir sesgos en la selección de los estudios

8. Basadas en la Evidencia.• Identifica la composición de los miembros

participantes, estandariza la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía y establece recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado.


Tener presente con respecto a las GPC

3. Aunque son una gran herramienta, no tienen todas las respuestas a las preguntas que a diario nos hacemos los médicos.

5. La decisión final sobre el procedimiento clínico, preventivo o terapéutico estará siempre en manos del médico, del paciente y de las circunstancias especificas que rodean cada situación clínica.

7. Constituyen instrumentos referenciales para realizar Auditorias Médicas, y en casos médico-legales, actualmente son documento obligados que solicitan los jueces.


¿Cómo elaborar una GPC en nuestro medio?

3. Formulación de la pregunta.4. Búsqueda de bibliografia5. Verificar la validez de la GPC.6. Establecer si aporta resultados aplicables a

nuestros pacientes.7. Ingresar la información relevante al model

estándar establecido en el establecimiento de salud.


Búsqueda bibliográfica = INTERNET


Búsqueda bibliográfica = INTERNETRecomendamos:3. National Guideline Clearing House (NGC).4. Canadian Medical Association (CMA)5. Scottish Intercolegiate Guidelines Network

(SIGN).6. New Zeland Guidelines Network (SIGN).7. Otros: Tripdatabase, Medline.


CRITICAS A LAS GPC:2. Son costosas de elaborar.3. A veces no dan respuesta a las dudas

principales que surgen en la práctica clínica diaria.

4. No todas están elaboradas con las mejores evidencias.

5. Requiere habilidades para la adaptación local.


LA EXPERIENCIA DE LA COMISIÓN DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROTOCOLOS DEL

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN – CALLAO

2004 - 2006

Hospital. Nacional Daniel A. Carrión - CallaoUnidad de Cuidados Intensivos DR. JULIO MUÑOZ TAPIA

CMP 23652RNE 11332

REG. MEDICO AUDITOR 0009

La convocatoria de la Dirección General:En el mes de febrero del 2004, la Oficina de Gestión de la Calidad, Órgano de Asesoramiento que depende de la Dirección General del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, solicitó la reestructuración de la Comisión de Guías de Práctica Clínica.

Los antecedentes:Por lo menos 3 comisiones previas, que no finalizaron la tarea.Dos renuncias de presidentes de la Comisión dentro de los 3 meses previos.La Unidad de Cuidados Intensivos con no menos de 10 años elaborando “PROTOCOLOS”

LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL CARRIÓN

La Estrategia:

1. Revisión de la comisión y elaboración de los documentos que incluyen:

– Registro Médico Orientado por Problemas.– Medicina Basada en al Evidencia.– Bases legales, éticas y técnicas de las Guías de

Práctica Médica– Definición de términos operativos– Estructuración del estándar de las guías.– Establecimiento de las Funciones de la

Comisión.– Reglamento de la Comisión.


1. REVISION DE TERMINOS • GUIA DE PRACTICA MEDICA "Pautas sistemáticamente desarrolladas para asistir al médico en la toma de decisiones para un cuidado apropiado de salud en circunstancias médicas especificas" • CUIDADO APROPIADO "Cuidado de la salud cuyo beneficio esperado es claramente superior a las consecuencias potencialmente negativas del mismo" • PROTOCOLO °Conjunto de pautas sistemáticamente desarrolladas que el médico debe seguir con muy poca o ninguna variación en circunstancias médicas especificas" • CIRCUNSTANCIA MEDICA ESPECIFICA "Problema de salud específico o definido que se presenta en las áreas médicas o quirúrgicas"


FUNDAMENTOS LEGALES, ETICOS Y TÉCNICOS PARA LA ELABORACIÓN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS.

I) Ley General de Salud. LEY Nº 26842 Artículo 2.- Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salud correspondan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización. Así mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares; de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales.

Artículo 42.- Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorías internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigación.


II) Código de Ética y Deontología COLEGIO MEDICO DEL PERU

Para el cumplimiento de sus fines, el médico debe capacitarse permanentemente en los avances científicos, tecnológicos y de gestión. El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la salud y la enfermedad, las cuales son probabilísticas y estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis. Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente. Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propósito.

Art. 11°

Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad. El médico debe ejercer su profesión considerando las características del medio en el que actúa, con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas, procurando integrarse a la comunidad con el propósito de hacer y fomentar el bien.


...La Estrategia:

– Difusión y concientización a los médicos Jefes de Departamentos y Servicios, a través de oficios.

– Revisión de los protocolos presentados por los departamentos a las comisiones previas.

– Solicitud de 05 guías de práctica médica a los Jefes de cada Departamento, elaboradas por los mismos médicos asistentes y residentes de cada servicio, bajo los estándares comunicados en forma escrita y reiterativa y que correspondan a los principales problemas clínicos.

– Recepción y revisión del cumplimiento de la estructura estándar de las GPC, aplicando instrumentos diseñados por la comisión para este fin, y devolución de los mismos a sus autores para corrección de las No Conformidades.


...La Evolución:

De los 10 miembros de la comisión (02 representantes de cada Departamento), luego de 06 meses se contaba con la asistencia de 04.

Se encontró resistencia por parte de la mayoría de Servicios, argumentando que hace 03 años ya habían presentado los Protocolos.

Luego de aproximadamente 12 meses de trabajo y seguimiento a cada servicio, con oficios formales con recepción bajo cargo, se recibieron y devolvieron los trabajos, señalando los puntos incumplidos de estándar; lográndose disponer de 100 guías clínicas.


TABLA 1

GUIAS DE PRACTICA MEDICA – ESTRUCTURA FORMATO DEL HOSPITAL DANIEL A. CARRION – CALLAO – JUNIO 2004

ITEM CARACTERISTICAS

TITULO O NOMBRE DEL PROBLEMA (NOMBRE DE LA GUIA)

Especificar población: niños, adultos, gestantes, inmunodeprimidos, etc.

1. CODIGO CIE 10 (Código Internacional de Enfermedades).

2. DEFINICION Concreta y orientadora.

3. ELEMENTOS CLINICOS BÁSICOS Signos y / o síntomas que caracterizan al problema de salud.

4. MEDIOS AUXILIARES DE CONFIRMACION

Exámenes de apoyo al diagnóstico (laboratorio, imágenes, otros). Uso racional de los recursos disponibles.

5. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO Consideraciones por las cuales es conveniente el internamiento.

6. NIVEL DE ATENCIÓN INTRAHOPITALARIO

Servicio adecuado para el manejo del problema: emergencia, cuidados intensivos, cuidados intermedios, sala de hospitalización, etc.

7. TRATAMIENTO Medidas generales, medidas específicas.

8. CRITERIOS DE ALTA Consideraciones por las cuales se indica el alta.

FLUXOGRAMAS

BIBLIOGRAFIA Referencias que fueron consultadas, de preferencia, pero no necesariamente, bajo el paradigma de la “Medicina Basada en la Evidencia”

APROBACION Lugar y fecha de aprobación por el Departamento

9. ANEXOS

REFRENDADO Jerarquía Administrativa : por Resolución Directoral

FLUXOGRAMAS = ALGORITMOS = DIAGRAMAS DE FLUJO = ARBOL DE DECISIONES

Son la representación gráfica de la resolución de un problema definido y concreto.

Se basan en la división de posibilidades donde cada selección conduce a otra que también comprende otras alternativas y así sucesivamente, el resultado será una decisión clínica.

Expresan en forma categórica la actuación diagnóstica y/o terapéutica que debe seguirse ante el reconocimiento de las sucesivas situaciones clínicas que se van produciendo.


FLUXOGRAMAS = ALGORITMOS = DIAGRAMAS DE FLUJO = ARBOL DE DECISIONES

- La aplicación de los fluxogramas hace objetiva, concreta y pragmática a la practica medica al brindar un marco de referencia metodológica permitiendo llegar a la verdad medica con menores posibilidades de error

Disminuyen el sesgo proporcionado por el subjetivismo.

Sirven de sustento en las Auditorías Médicas.

Su carácter categórico puede suponer una limitación al no poderse adaptar a todas las realidades, no debe aplicarse por igual a todos los pacientes sino adecuarlos a la particularidad de cada uno de ellos. (Información + experticia).


… la evolución

– En el mes de octubre del 2005, después de 01 año y 01 trimestre de trabajo de la comisión, se recibió la comunicación de la Oficina de la Calidad del HNDAC, que el Ministerio de Salud había emitido la Resolución Ministerial Nro. 422-200S/MINS, con fecha 01 de junio del 2005, donde resuelve aprobar la Norma Técnica NT Nº 02-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica”.


… la evolución

– Considerando que el Hospital Daniel A. Carrión debía cumplir con las indicaciones que vienen de la autoridad máxima ministerial, y que a pesar de que la Comisión de Guías de Práctica Cínica del Hospital Nacional Daniel A. Carrión no compartió plenamente las indicaciones de dicho documento, se solicitó a los Departamentos adecuar las guías de práctica médica adecuar a la nueva estructura, la misma que si bien es bastante semejante al estándar de nuestro hospital, incluye ítems que la alejan de una verdadera guía clínica.


TABLA 2

GUIAS DE PRACTICA CLINICA – ESTRUCTURA FORMATO DEL MINISTERIO DE SALUD (MINSA) – JUNIO 2005

ITEM CARACTERISTICAS

I. NOMBRE Y CODIGO CIE-10 Nombre de la patología o grupos de patologías a la que se refiere la guía

II. DEFINICION

1. Definición de la patología o patologías 2. Etiología 3. Fisiopatología 4. Aspectos epidemiológicos

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio ambiente 2. Estilos de vida 3. Factores hereditarios (consejo genético)

IV. CUADRO CLINICO

1. Signos y síntomas 2. Interacción cronológica y características

asociadas. 3. Puede complementarse con gráficos, diagramas o

fotografías.

V. DIAGNOSTICO Criterios de diagnóstico Diagnóstico diferencial

VI. EXAMENES AUXILIARES

De patología clínica De imágenes (Radiografías,

ecografía, TAC, etc.) De exámenes especiales

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas (cuando corresponda).

Terapéutica, establecer metas a alcanzar. Efectos adversos o colaterales Signos de alarma Criterios de alta: clínicos y de exámenes

auxiliares. Pronóstico.

VIII. COMPLICACIONES Establecer acciones a tomar con las complicaciones mas importantes o mas frecuentes

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Especificar claramente cuando el problema debe ser solucionado en otro nivel de atención.

X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Diagrama de flujo que establezca gráficamente los pasos a seguir desde el diagnóstico hasta el alta.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS

Información mayormente basada en la evidencia. Toda bibliografía debe encontrarse vinculada con el texto del informe, mediante numerales en formato superíndice.

XII. ANEXOS


SERVICIO GUIA Y/O PROTOCOLO IMPRESO O MAGNETICO

100 % ADAPTADA A LA NT-MINSA

ADAPTACION PARCIAL A LA NT-MINSA

Dolor toracico agudo en el adulto IM NO BAJAShock en el adulto M NO MEDIADolor abdominal agudo IM NO BAJAInsuficiencia respiratoria aguda del adulto M NO MEDIATranstorno del sensorio M NO BAJA

Encefalopatia Hipoxica Isquèmica IM NO MEDIAInsuficiencia respiratoria aguda IM SI ALTA

Preeclampsia Severa eclampsia IM SI ALTAShock Septico en el adulto IM SI ALTASindrome Isquèmico Coronario agudo IM NO MEDIA

II) DEPARTAMENTO DE AREAS CRITICAS

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

EMERGENCIA


Recomendaciones:

– Para completar un trabajo formal, se ve la necesidad de que exista un comité editor, que homogenice el formato de presentación de las Guías de práctica Clínica, además de mejorar la redacción y ortografía.

– Solicitar orientación al área legal, con la finalidad de registrar los derechos de autoría o propiedad intelectual a nombre del Hospital Carrión y la posibilidad de editar una presentación tipo texto.

– Apoyar la difusión, implementación y actualización de las guías con los médicos residentes que ejercen la jefatura en sus respectivos departamentos.


Fluxograma de Coma Cetoacidótico – Servicio de Endocrinología


Comentarios:

Las 220 GPC del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión – Callao, son el resultado de la revisión y adaptación a la realidad nacional, hospitales del MINSA y población chalaca, de las GPC realizadas en otros países y es el esfuerzo de los médicos asistentes y residentes del hospital.

La responsabilidad asumida de la Comisión de GPC correspondió al cumplimiento del estándar del MINSA.

La Comisión recibió la Resolución Directoral de felicitaciones los 03 únicos miembros de la comisión que cumplimos la responsabilidad asignada en forma constante los últimos 24 meses.

Agradecimiento especial a los médicos pediatras: Dra. Cecilia Mena y Dr. José Málaga

La implementación es responsabilidad de cada Servicio.


–GRACIAS POR SU ATENCION !!!

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