guias de practica clinica sco 2011

Guas de Prctica Clnica Sociedad Colombiana de OftalmologaGabriel Enrique Ortiz, MD. Juan Camilo Snchez, MD.

Editores

Apoya esta publicacin de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa como un aporte institucional continuando con su tradicin de respaldo a los mdicos colombianos

Guas de Prctica Clnica Sociedad Colombiana de OftalmologaAutoresPatricia Amars, MD. Eduardo Arenas, MD. Sandra Belalczar, MD. Juanita Carvajal, MD Mara Fernanda Delgado, MD. Juan Fernando Daz, MD Beatriz Donado, MD. Lus Jos Escaf, MD. Hctor Fernando Gmez, MD. Ana Mara Guzmn, MD. Santiago Meja, MD. Luz Marina Melo, MD Mercedes Molina, MD. Girleza Montoya, MD. Hugo H. Ocampo, MD. Fernando Yaacov Pea, MD. Ramiro Prada, MD. Adriana Quintero F, MD Francisco J. Rodrguez, MD. Irene Seplveda, MD. Juan Carlos Serrano, MD. Carolina Serrano, MD. Oscar Vergara, MD. Claudia Zuluaga, MD.

INTRODUCCINLa prctica de la profesin mdica ha evolucionado en forma exponencial en las ltimas dcadas, con una generacin de conocimiento de tal magnitud, que hace utpico para un mdico mantenerse informado y actualizado en todas las reas. Como respuesta han surgido las Especialidades mdicas primero, y luego las Supraespecialidades, como un mecanismo para permitir al profesional, adquirir y mantener la idoneidad en tpicos especficos de la atencin de los pacientes y las tendencias de la investigacin. A pesar de ello, la cantidad de informacin es tan abrumadora, que slo su manejo organizado y sistemtico y la creacin de estndares para su implementacin de acuerdo con el criterio mdico y las condiciones particulares de cada sociedad, permiten hoy un enfoque racional del conocimiento mdico y su aplicacin. La Medicina Basada en la Evidencia, a pesar de sus imperfecciones y limitaciones, es el mejor mtodo para la generacin de estndares de atencin que permitan elegir y ofrecer a los pacientes la mejor opcin disponible para la preservacin o recuperacin de su salud. En Colombia, la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud ha obligado a reconsiderar mltiples aspectos, entre ellos la construccin de un nuevo plan de beneficios, para lo cual se ha decidido, entre otras acciones, auspiciar la generacin de verdaderos estndares de atencin, prcticamente inexistentes hasta ahora. La Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa 2008-2010, inici en Octubre de 2008 el proceso de implementacin de los primeros estndares para la prctica de la especialidad. Se encarg a la Presidencia del proyecto, y contando con la fortaleza de tener Grupos de Supraespecialistas organizados en todas las reas de la Oftalmologa, se convoc a sus

Presidentes o Coordinadores, obteniendo una respuesta positiva muy alentadora, a pesar de que muy pocos de ellos tenan experiencia en el tema. La elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la Evidencia, es un proceso complejo, exigente y costoso, que generalmente requiere del trabajo de grupos de expertos durante periodos prolongados de tiempo. Para pases con limitaciones econmicas como el nuestro, una alternativa viable y vlida desde el punto de vista metodolgico, es la adaptacin de Guas de Prctica Clnica existentes, cuya evaluacin metodolgica las haga recomendables para ser adaptadas e implementadas. Este fue el camino que seguimos, aunque en varios de los temas elegidos encontramos que no existan Guas, por lo cual en estos casos se realiz la construccin de una Gua de novo, siendo ellas las primeras de su tema en la literatura mundial. Las primeras quince Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia de la Oftalmologa Colombiana que con sano orgullo hoy les presentamos, marcarn un hito en nuestra prctica, y se convertirn muy seguramente en un referente obligado para la incorporacin de los estndares de atencin en el nuevo Sistema de Salud que se est construyendo. Le queda a nuestros sucesores la tarea de implementar la adaptacin o construccin de Guas para tantos temas que no pudimos incluir, as como la actualizacin peridica de las existentes. Nos sentimos muy honrados de dar a la luz el primer texto cientfico ideado y realizado por la Sociedad Colombiana de Oftalmologa, gracias al esfuerzo inclaudicable y al trabajo desinteresado de muchos de sus Miembros, incluyendo a nuestros Residentes, sin cuyo concurso, tan valioso y silencioso, este logro hubiera sido mucho ms difcil, y tal vez algunas de nuestras Guas no seran hoy una maravillosa realidad. A todos ellos nuestro reconocimiento y gratitud perenne en nombre de todos los Oftalmlogos Colombianos, y muy especialmente de nuestros pacientes, razn de nuestra existencia, y quienes sern sin duda los ms beneficiados. Los Editores

Sumario9 41Gua IGua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo Abierto

143 165

Gua VIII

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Retinopata Diabtica

Gua IX

Gua Ectropin Involucional del Prpado Inferior

Gua II

X 169 Guade Prctica Clnica Guapara el Manejo de la Dacrioestenosis Baja Congnita

Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Glaucoma Primario de ngulo Cerrado

III 57 Guade Manejo Gua

175 183

Gua XI

Gua de Ambliopa

Sospecha de Glaucoma

73 87 107 123

Gua IV

Gua XII

Gua de Estudio Imagenolgico de la Mcula Patolgica

Gua Clnica Retinopata de la Prematuridad

Gua V

XIII 191 Guade Prctica Clnica Guapara el Manejo de Catarata en el Adulto

Gua Clculo de Poder del L.I.O. en Ciruga Refractiva Previa

Gua VIGua Ectasias Corneales

217

Gua XIV

Gua VII

Gua de Prctica Clnica para el manejo de los defectos refractivos con Lasik, PRK o Lasek

Gua de Manejo de la Degeneracin Macular Relacionada con la Edad Neovascularizacin Coroidea

XV 229 Guade Prctica Clnica para Guala Prevencin de la Ceguera

Gua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo AbiertoSociedad Colombiana de Oftalmologa Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (Glaucoma Colombia)

El Grupo Colombiano de Glaucoma, realiza por consenso general de sus miembros, se basa en:1. Gua de Prctica Clnica del Glaucoma Primario de ngulo Abierto del Preferred Practice Patterns de la Academia Americana de Oftalmologa Gua de Glaucoma Primario de ngulo Abierto del National Guideline Clearinghouse Terminology and Guidelines for Glaucoma European Glaucoma Society 3ra edicin.

Tambin evalu cada recomendacin de acuerdo al poder de la evidencia de la literatura disponible para soportar cada recomendacin realizada. Nivel I: evidencia de al menos 1 estudio clnico bien diseado, controlado y aleatorizado. NIVEL II: estudios clnicos no aleatorizados, bien diseado, cohortes o casos y controles, mas de un centro. NIVEL III: estudios descriptivos, reporte de casos, reporte de consenso de expertos (PPP)

2. 3.

Los valores de importancia fueron divididos en tres niveles Nivel A, definido como muy importante Nivel B, definido como moderadamente importante Nivel C, definido como relevante pero no crtico

Grupo de Desarrollo y Elaboracin de la Gua:Coordinador - Editor: Patricia Amars, MD. Mara Fernanda Delgado, MD. Profesionales Clnicos: Hildegard Pieros, MD Expertos asesores: Dr. Fernando Gmez

Gua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo Abierto

Gua I9

Gua IINTRODUCCIN

DefinicinEl glaucoma primario de ngulo abierto es una neuropata ptica crnica y progresiva que tiene en comn cambios morfolgicos caractersticos en la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas de la retina, en ausencia de otras enfermedades oculares o anomalas congnitas. La muerte progresiva de las clulas ganglionares retinales y la prdida en el campo visual estn asociadas a estos cambios. La presin intraocular y otros factores de riesgo actualmente desconocidos pueden contribuir a dicho dao. Est asociado con el ngulo en cmara anterior abierto por apariencia gonioscpica.

cin del disco ptico Anormalidades difusas o localizadas de la capa de fibras nerviosas retinales peripapilares, especialmente en los polos inferior y superior. Hemorragias en el anillo neuroretinal o capa de fibras nerviosas retinales peripapilares Asimetra del anillo neuroretinal del disco ptico en los dos ojos consistente con prdida de tejido neuronal. Anormalidades funcionales representadas en la campimetria:

B.

Caractersticas clnicas del Glaucoma Primario de ngulo AbiertoEl glaucoma de ngulo abierto es una enfermedad ocular crnica, progresiva, generalmente bilateral y en la mayora asintomtica. Est asociada con las siguientes caractersticas:

1.A.

Evidencia de alguno o varios de los siguientes daos en el nervio ptico:Anormalidades estructurales del disco ptico o capa de fibras nerviosas retinales: Adelgazamiento difuso, estrechez focalizada o escotadura del anillo neuroretinal del disco ptico, especialmente en los polos inferior o superior. Progresin documentada de la excava-

Dao del campo visual consistente con dao de la capa de fibras nerviosas (escaln nasal, defectos visuales arqueados o depresin paracentral en grupos de puntos probados )1 Prdidas en el campo visual en el hemicampo superior que sea diferente comparado con el hemicampo inferior, a travs de la lnea media horizontal (casos leves a moderados) Reproducible Ausencia de otras explicaciones conocidas

2. 3. 4.

Inicio en edad adulta ngulo abierto de la cmara anterior Ausencia de otras explicaciones conocidas (p. ejemplo glaucoma secundario) para los cambios glaucomatosos progresivos del nervio ptico (por ejemplo dispersin pigmentaria, pseudoexfoliacin, uvetis)

10


PropsitoEl propsito del tratamiento es preservar la funcin visual mientras se minimizan los efectos adversos de la terapia, conservando por lo tanto la salud y calidad de vida del paciente.

Metas Documentar el estado estructural y funcional del nervio ptico en el momento de la consulta. Estimar la presin intraocular (PIO) por debajo de la cual no es probable que contine el dao del nervio ptico (Presin meta). Tratar de mantener la presin intraocular en o debajo de esta PIO meta, iniciando la teraputica apropiada. Monitorizar la estructura y funcin del nervio ptico para evidenciar daos futuros y ajustar la PIO meta a un valor ms bajo si ocurre deterioro. Minimizar los efectos adversos del tratamiento y su impacto en la visin del paciente, salud en general y calidad de vida. Educar e involucrar al paciente en el manejo de su enfermedad.

millones de habitantes en los Estados Unidos, y este nmero tiende a aumentar a 3.3 millones de personas afectadas hacia el ao 2020 en las poblaciones de dichas edades2. A nivel mundial, se estima que 66.8 millones de personas sufren de Glaucoma de ngulo Abierto9. Basados en datos extrapolados del Baltimore Eye Survey, aproximadamente la mitad de los pacientes con glaucoma pueden no saber que tienen la enfermedad3-4. En los Estados Unidos, se realizan ms de 7 millones de visitas al oftalmlogo por ao con el propsito primario de monitorizar los pacientes con glaucoma y pacientes en riesgo de desarrollar glaucoma.5-6. El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo, con aproximadamente 6.7 millones de personas ciegas por glaucoma7-10. Tambin es la causa de ceguera ms importante en la raza negra en Estados Unidos. En general, las personas de raza negra tienen cuatro veces ms riesgo de desarrollar GAA que las personas de raza blanca10-11.

Factores de riesgoLos hallazgos en las investigaciones epidemiolgicas y los anlisis de factores de riesgo proveen un marco para considerar la causa y manejo del GPAA. Hay cinco factores de riesgo importantes asociados a la neuropata ptica glaucomatosa que son: 1. 2. 3. 4. 5. Elevacin de la presin intraocular Edad avanzada Historia familiar de glaucoma Descendencia Africana o Hispana/Latina Adelgazamiento del grosor central corneal

ANTECEDENTES EpidemiologaEl glaucoma primario de ngulo abierto es un problema de salud pblica significativo. En los Estados Unidos, la prevalencia del glaucoma de ngulo abierto en adultos de 40 aos o mayores est estimado en 1.86%2. El glaucoma de ngulo abierto afecta una poblacin estimada de 2.2

Entre otros factores de riesgo posibles se incluyen,


Gua I11

Gua I

presiones de perfusin diastlica bajas12-13, diabetes14-19, miopa20 e hipertensin sistmica21-23.

Presin intraocularVarios estudios basados en poblacin han demostrado que la prevalencia del GPAA24-31, as como la incidencia del GPAA32-34, aumenta en la medida que la presin intraocular aumenta (ver figura 1). Estos estudios proveen una evidencia fuerte que la PIO juega un papel importante en el desarrollo de la neuropata del GPAA. As mismo, estudios han demostrado que la reduccin de los niveles de la PIO disminuye el riesgo de progresin del deterioro del campo visual del glaucoma primario de ngulo abierto35-40. Adicionalmente, los ojos tratados que tienen fluctuaciones mayores de PIO tienen mayor riesgo de progresin41-42.FIGURA 1 - Tomado de Arch Ophthalmol 1991;109(8):10905: The Baltimore Eye Survey111

una gran variacin interpersonal en la susceptibilidad del nervio ptico al dao relacionado con la presin intraocular. Estudios basados en poblacin indican que solo una dcima parte o menos de los pacientes con presin intraocular elevada tienen prdidas visuales glaucomatosas25. Los datos de los estudios longitudinales sugieren que cerca del 10% de las hipertensiones oculares notratadas con presiones intraoculares consistentes de 24mmHg o mayores desarrollan glaucoma en 5 aos43. Aquellos participantes del Estudio de Tratamiento de Hipertensin Ocular (OHTS) quienes se identificaron a si mismos como Afro-Americanos tuvieron un 40 a 50% mas probabilidad de desarrollar glaucoma primario de ngulo abierto en comparacin con otros participantes37,44. Por otro lado, dependiendo de la poblacin estudiada, del 3.6% al 61% de los pacientes con discos glaucomatosos y cambios en el campo visual presentaron presiones intraoculares de 21mmHg o menores en otros estudios24,25,45,46. Mientras la relacin entre la presin intraocular y el dao glaucomatoso es fundamental para determinar el tratamiento actual del glaucoma primario de ngulo abierto, existen otros factores de riesgo (p. ejemplo, flujo sanguneo al nervio ptico, sustancias txicas al nervio ptico y retina, metabolismo axonal o de las clulas ganglionares y la matriz extracelular de la lmina cribosa) que pueden jugar un rol en la progresin de la neuropata ptica del GPAA. Porque la presin intraocular elevada es el factor de riesgo tratable en el dao del nervio ptico glaucomatoso, uno podra esperar inhibir la progresin de la neuropata ptica glaucomatosa en muchos pacientes, al bajar la PIO por medio de medicacin, laser, ciruga filtrante o ciruga ciclodestructiva. Los resultados de estudios aleatorizados controlados (resumidos en la Tabla 1) y otros estudios, reafirman esta expectativa y proveen evidencia que

35 30 Prevalence % 25 20 15 10 5 0 10 14 18 22 26 30 34

IOP, mm HgPrevalencia del Glaucoma Primario de ngulo Abierto en relacin al Screening de Presin Intraocular Sujetos afroamericanos, n: 4,674 ojos Sujetos caucsicos, n: 5,700 ojos

A pesar de la relacin entre la presin intraocular elevada y la neuropata ptica glaucomatosa, hay

12


a mayor disminucin de la presin intraocular, mayor probabilidad hay que la progresin del dao glaucomatoso del nervio ptico sea inhibido.40,47-61 Estos estudios abarcan el espectro del glaucoma de ngulo abierto y han ayudado a aclarar el valor de bajar la presin intraocular para inhibir la progresin de la neuropata ptica glaucomatosa.35-40,43,44,47,48,59-61Nombre Ensayo Escocs de Glaucoma62 Diseo del Estudio Diagnstico de primera vez de GPAA: tratamiento mdico vs. Trabeculectoma Diagnstico de primera vez de GPAA: tratamiento mdico vs. Trabeculoplastia laser vs. Trabeculectoma Diagnstico de primera vez de GPAA: tratamiento mdico vs. Trabeculoplastia lser No. De Pacientes 116 Duracin del Seguimiento (aos) 4.6 (promedio) Hallazgos La trabeculectoma disminuy la PIO ms que el tratamiento mdico; el grupo de tratamiento mdico tuvo mayor deterioro en el campo visual que el grupo de la trabeculectoma. La trabeculectoma disminuy ms la PIO; los grupos de trabeculoplastia lser y tratamiento mdico tuvieron mayor deterioro del campo visual que el grupo de la trabeculectoma. Trabeculoplastia lser inicial es por lo menos igual de efectiva que el tratamiento inicial con maleato de timolol tpico en disminuir la PIO y preservar el campo visual y el estado del disco ptico. Un seguimiento ms largo reafirma los hallazgos iniciales que la trabeculoplastia lser inicial es por lo menos igual de efectiva que el tratamiento inicial con maleato de timolol tpico en disminuir la PIO y preservar el campo visual y el estado del disco ptico. Disminuir la PIO con tratamiento mdico reduce a la mitad la tasa de conversin a glaucoma de ngulo abierto. Disminuir la PIO retarda la tasa de progresin del dao del campo visual comparado con los ojos no tratados. Disminuir la PIO con tratamiento mdico y trabeculoplastia inhibe la progresin del disco ptico y el dao del campo visual. Disminuir la PIO con ciruga filtrante es por lo menos igual de efectivo que el tratamiento mdico en inhibir la progresin del dao del campo visual, aun cuando la reduccin es un poco mayor luego de la ciruga Desenlace quirrgico varia con la raza; los pacientes con ancestros Africanos tienen mejor desenlace con la trabeculoplastia como primera ciruga, aun cuando a largo plazo (4+ aos) los pacientes Caucsicos tienen un mejor resultado con la trabeculectoma como primera ciruga. Disminuir la PIO durante el seguimiento luego de intervenciones quirrgicas protege contra el deterioro del campo visual posterior en pacientes con glaucoma avanzado. El tratamiento mdico disminuye la PIO en 15% al 22%; el placebo disminuy la PIO en 9% al 19%. No hubo diferencia significativa entre el tratamiento mdico y el placebo en reducir la incidencia del GPAA. El protocolo del estudio no requera lograr una reduccin de la PIO meta durante el ensayo.

Ensayo sobre Tratamiento Primario Moorfields63

168

5+

Ensayo Lser Glaucoma (GLT)64

271

2.5 5.5

Ensayo Lser Glaucoma (GLT) - Estudio de Seguimiento65

Participantes del GLT

203

69

Estudio de Tratamiento de Hipertensin Ocular66,67 Estudio colaborativo de Glaucoma de Tensin Normal68 Ensayo de manifestaciones tempranas de Glaucoma 69,70

Pacientes con hipertensin ocular: tratamiento mdico vs. No tratamiento GPAA en ojos con PIO normal: tasa de progresin, efectos de la reduccin de la PIO en la tasa de progresin Diagnstico de primera vez de GPAA: tratamiento mdico y trabeculoplastia lser vs. No tratamiento Diagnstico de primera vez de GPAA: medicina vs. Trabeculectoma

1637

5+

230

5+

255

4+

Estudio colaborativo de tratamiento inicial del Glaucoma71

607

5+

Estudio de intervencin de glaucoma avanzado (AGIS)72-73

GPAA luego de falla del tratamiento mdico sin cirugas previas: trabeculoplastia laser vs. Trabeculectoma

591

10 13

Estudio Europeo de prevencin de glaucoma74-75

Pacientes con hipertensin ocular: tratamiento mdico (dorzolamida) vs. Placebo (vehculo de la dorzolamida)

1077

4.6 (promedio)


Gua I13

Gua IEdadLa edad avanzada es otro factor de riesgo importante para la presencia de GPAA3,26-28,76. Algunos estudios epidemiolgicos demostraron que la prevalencia del glaucoma aumenta dramticamente con la edad, particularmente entre individuos con descendencia Hispana/Latina y Africana. La prevalencia de GAA en personas mayores de 40 aos es de 2.1% y de 0.3 3.3% en las personas mayores de 70 aos77.

individuos quienes tenan un familiar en primer grado (hermano o padre) con GPAA confirmado mdicamente79. Otros estudios corroboran estos hallazgos80-82.

Raza o etniaLa contribucin de los genes en diferencias entre grupos de observacin no est clara. Particularmente, para rasgos complejos, parece probable que la raza o etnia tengan poder para otros factores, que son potencialmente genticos y no-genticos83,84. Hasta que estos factores sean bien entendidos, la auto-identificacin de la raza o etnia provee una gua para la evaluacin del riesgo. Para el GPAA, la raza reportada por el paciente es un factor de riesgo. La prevalencia del GPAA es mayor en individuos de origen del Occidente Africano, Afro-Caribeos e Hispano/ Latinos que en otros grupos3,27,28,45,85,86. La ceguera por glaucoma es por lo menos seis veces ms prevalente en Afro- Americanos que en Americanos Caucsicos8.Prevalencia por grupo de edad 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 4.15 4.1 2.92 0.59 0.32 0.4** 0.5 1.5 0.72 6.19 6.7 7.36 1.73 1.53 1.3 4.5 1.76 8.88 14.8 14.72 5.66 3.33 4.7 8.6 3.2 12.87 23.2 21.76 12.63 1.94 11.4 9.9 3.05

Historia FamiliarLa historia familiar es un factor de riesgo para el glaucoma. En el Baltimore Eye Survey, el riesgo relativo de tener un GPAA est aumentado aproximadamente en 3.7 veces para individuos quienes reportan un hermano con GPAA78. En el Rotterdam Eye Study, la prevalencia de tener un GPAA fue de 10.4% en los hermanos de pacientes. Los mismos autores estimaron que el riesgo relativo de tener un GPAA fue de 9.2 veces en

Tabla 189 Tomado del Estudio LALESEstudio Baltimore Eye Study87 Barbados Eye Study88 LALES89 Proyecto VER90 Baltimore Eye Study87 Blue Mountains Eye Study91 Visual Impairment Project92 Roscommon93 Raza/Grupo tnico Negra Negra Latina Latina Blancos no Hispanos Blancos no Hispanos Blancos no Hispanos Blancos no Hispanos 40 - 49 1.27 1.4 1.32 0.50 0.18 Total 4.97 6.8 4.74 1.97 1.44 3.0 3.4 1.88

** El estudio combin las edades de 40 59 en un grupo

En estudios realizados en Latinos residentes en Estados Unidos, encontraron que la prevalencia del GPAA en los individuos mayores de 60 aos se acerca a la poblacin de raza negra89

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Grosor corneal centralEl significado clnico del grosor corneal central como factor que afecta en la precisin de la toma de la presin intraocular medida por tcnicas de aplanacin ha sido recientemente considerado37,94-101. El promedio del grosor corneal central en ojos humanos sanos es aproximadamente de 545m100. Una cornea con adelgazamiento central (por ejemplo, 490m) puede explicar la prdida del campo visual en un ojo a pesar de los valores normales en las medidas de la PIO por aplanacin, porque las medidas no reflejan la PIO realmente mayor. Por otro lado, una cornea con grosor central (por ejemplo, 610m) puede explicar una medida de PIO elevada asociada a campos visuales y discos pticos normales durante un largo perodo de tiempo debido a una PIO realmente menor. Aun cuando varias tablas y figuras han sido publicadas, no existe un nomograma de correccin de los valores de la presin intraocular por aplanacin para el grosor corneal central completamente validado102,103. A pesar que es posible que un adelgazamiento central corneal pueda por si misma constituir un factor de riesgo para el dao glaucomatoso del disco ptico, actualmente no hay evidencia que concluya que es un factor para progresin del dao establecido101,104,106.

para el dao glaucomatoso del nervio ptico en algunos estudios106-108. La asociacin entre el GPAA y factores como enfermedad cardiovascular asociada, hipertensin sistlica y miopa no han sido demostrados de manera consistente13,19-23,109,110. La relacin entre diabetes mellitus y el GPAA no es clara14,19.

POBLACIN A EVALUARLa medicin de la presin intraocular no es un mtodo efectivo para la deteccin temprana de glaucoma en una poblacin. Utilizando una PIO por encima de 21mmHg, la sensibilidad para el diagnstico de GPAA por tonometra fue del 47.1% y la especificidad fue del 92.4% en un encuesta poblacional112. Estudios basados en poblacin sugieren que la mitad de los individuos con GPAA tienen niveles de PIO consistentemente por debajo de 22mmHg, el corte usual para la deteccin24,26. Adems, la mitad de todos los individuos con GPAA tienen una PIO por debajo de 22mmHg en una sola toma para la deteccin25. Adicionalmente, la mayora de los individuos con presiones elevadas en la medicin para la deteccin no tienen y puede que nunca desarrollen, dao en el nervio ptico, aun cuando el riesgo aumente con los niveles de PIO25,26. Los estudios muestran que aproximadamente uno de cada diez a quince individuos con presiones elevadas al momento de la deteccin van a tener dao en el nervio ptico demostrable y la mitad de estos (uno de cada 20 a 30 individuos) no va a tener un diagnstico previo de glaucoma25,26,113,114. Los resultados del Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) demuestran que aproximadamente el 90% de aquellos con presiones intraoculares elevadas no tratadas en el rango de 24 32mmHg no desarrolla dao glaucomatoso en 5 aos de seguimiento43.

Otros factores de riesgoAl parecer hay un subgrupo de pacientes con presiones de perfusin diastlicas bajas (presin arterial diastlica menos presin intraocular) que estn en riesgo de presentar GPAA12,13. Adicionalmente, la migraa y el vasoespasmo perifrico han sido identificados como factores de riesgo


Gua I15

Gua IOtro mtodo de deteccin temprana est basado en examinar la apariencia del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas retinales. Ninguno de los dos mtodos, ni ste ni la toma del a PIO son ideales y ambos son enfoques difciles para la deteccin temprana. Mientras que algunos autores reportan una sensibilidad y especificidad alta en el examen del disco ptico, otros han encontrado poca concordancia y gran variacin inter-observador115-117. Un tercer mtodo de deteccin temprana para el glaucoma es el examen del campo visual. El examen de campo visual ha sido utilizado para deteccin temprana en masa pero con valores desconocidos de sensibilidad y especificidad118. La perimetra basada en tecnologa de doble frecuencia (FDT) es prometedora como herramienta para la deteccin temprana del dao glaucomatoso moderado. En poblacin basada en clnica, la tecnologa de doble frecuencia identific correctamente el 91% de los ojos con un examen anormal en las pruebas del Glaucoma Hemifield Test y un 94% de sospechosos de glaucoma con campos visuales normales en el Humphrey Field Analyzer (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, CA)119. El tiempo del examen con esta tcnica fue de aproximadamente un minuto por ojo. Cuando se utiliz en un estudio de deteccin de glaucoma basado en poblacin en el Japn, la doble frecuencia mostr un rango del valor predictivo positivo entre el 32.6% y el 45.1% basados en 14,814 sujetos, mientras que el valor predictivo negativo fue estimado entre 98.7% basados en un subgrupo de 4,141 sujetos120. Porque hay una amplia distribucin de valores de presin intraocular en la poblacin general, la deteccin temprana no debe depender nicamente de la presin intraocular. La PIO, apariencia del

nervio ptico y el estado de la funcin visual proveen pistas complementarias, pero evaluarlas todas sera imprctico en los programas de deteccin basada en poblacin. La deteccin temprana sera ms til y costo efectivo cuando se dirige a poblaciones en alto riesgo para glaucoma, como adultos mayores2, aquellos con historia familiar de glaucoma78-82 y Afro-Americanos2.

EVALUACIN Y MANEJO Los objetivos fundamentales estn basados en: Preservar la funcin visual Mantener la calidad de vida

A. DiagnsticoUna evaluacin inicial incluye todos los componentes de la evaluacin121 oftalmolgica exhaustiva del adulto, con especial atencin en aquellos factores que especficamente influyen en el diagnstico, curso y tratamiento del GPAA. Completar la evaluacin puede requerir ms de una visita, para posterior evaluacin y control de la presin intraocular, determinacin del grosor central corneal, evaluacin del campo visual y documentacin de la cabeza del nervio ptico.

Historia

La evaluacin inicial debe ser exhaustiva, e incluye una anamnesis completa: ocularAIII, sistmicaAIII y familiar24,AII. Adems incluye una evaluacin del impacto de la funcin visual en la vida diaria y sus actividades122-126,AIII; revisin de la historia clnicaAIII pertinente con especial referencia al estado del nervio ptico, campo visual, presin intraocular, ci-

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ruga ocular, uso de medicamentos oculares y sistmicosAIII, intolerancia conocida a medicamentos anti-glaucomatososAIII locales o sistmicos y la severidad y resultados visuales de los miembros de la familia con glaucoma, incluyendo historia de prdida visual por glaucoma78,79,BIII.

diurna de las fluctuaciones de la PIO, en el mismo da o en das diferentes, lo cual est indicado cuando el dao del disco excede la cantidad esperada basada en una sola toma de la PIO.35,38-40,43,47,48,59,61,129-131 4. Grosor corneal central La medida del grosor corneal central (paquimetra) ayuda en la interpretacin de los resultados de la medicin de la presin intraocular y la estratificacin de los riesgos del paciente. (AII) 37,43,104,132 Los mtodos de medicin incluyen paquimetra ptica y ultrasnica. 5. Gonioscopa El diagnstico de GPAA requiere la evaluacin detallada del ngulo camerular para excluir cierre angular o causas secundarias de la elevacin de la PIO, como por ejemplo recesin angular, dispersin pigmentaria, sinequias anteriores perifricas, neovascularizacin del ngulo y precipitados trabeculares. (AIII) 6. Cabeza del Nervio ptico y Capa de Fibras Nerviosas Existe evidencia que cambios glaucomatosos detectados con los anlisis del nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas retinales pueden preceder los cambios detectados por la perimetra automatizada estndar.133-136 (AIII) 7. Evaluacin La revisin del nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas retinales provee una informacin estructural valiosa sobre el dao glaucomatoso137 del nervio ptico. Las alteraciones estructurales visibles de la cabeza del nervio ptico o de la capa de fibras nerviosas y el desarrollo de atrofia peripapilar

Examen fsico

En complemento a los elementos en la evaluacin121 ocular exhaustiva en el adulto, el examen fsico especficamente se enfoca en los siguientes ocho elementos:

1. Pupila La pupila se examina para evaluar la reactividad y si hay un defecto pupilar aferente.127,128 (BII) 2. Segmento Anterior La evaluacin bajo la lmpara de hendidura del segmento anterior puede proveer evidencia de los hallazgos fsicos asociados con ngulos estrechos, patologa corneal o mecanismos secundarios para elevacin de la presin intraocular como pseudoexfoliacin, dispersin pigmentaria, neovascularizacin del iris y del ngulo camerular o inflamacin.121 (AIII) 3. Presin Intraocular La medicin de la presin intraocular en cada ojo (AIII) preferiblemente utilizando el mtodo de contacto por aplanacin (normalmente el tonmetro de Goldmann) antes de realizar la gonisocopa o la dilatacin pupilar. (AIII) La hora del da en la cual se realiza la evaluacin debe ser registrada por la variacin diurna de la presin. (BIII) La evaluacin puede beneficiarse de la determinacin


Gua I17

Gua Icoroidea frecuentemente ocurren antes que los defectos en el campo visual sean detectados135,138-145. Un estudio detallado del anillo neuroretinal del disco ptico en busca de pequeas hemorragias es importante, ya que estas hemorragias pueden preceder la prdida en el campo visual y futuros daos en el nervio ptico38,146. La tcnica preferida para la evaluacin de la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas consiste en la visualizacin estereoscpica ampliada (y con la lmpara de hendidura) preferiblemente a travs de la pupila dilatada. (AIII) La oftalmoscopa directa es til en algunos casos para complementar la visualizacin estereoscpica ampliada, proporcionando una informacin ms global del detalle de la cabeza del nervio ptico dada la gran ampliacin del oftalmoscopio directo. La iluminacin libre de rojo puede ayudar en la evaluacin de la capa de fibras nerviosas. La incapacidad de dilatar la pupila (o la razn para no dilatar al paciente) deben ser documentados. (BIII) 8. Documentacin El anlisis de la foto a color estereoscpica o la imagen basada en computador de la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas son los mejores mtodos actuales disponibles para documentar la morfologa del disco ptico y deben ser realizados.147,133,148-156 (AII). En ausencia de esta tecnologa, una fotografa no estereoscpica o un dibujo detallado de la cabeza del nervio ptico deben ser registrados, pero estas son alternativas menos deseables a la estereofotografa o la imagen basada en computador. (AIII)

La valoracin de la papila puede ser bastante subjetiva y la variacin inter e intraobservador es mayor de lo deseable, dada la importancia de una valoracin correcta. Por tanto, est clara la necesidad de disponer de mediciones fiables y objetivas de la papila y la morfologa de la capa de fibras nerviosas. En los ltimos aos se han desarrollado diversos sistemas sofisticados de anlisis de imgenes para evaluar la papila ptica y la capa de fibras nerviosas retiniana, por ejemplo: el Tomgrafo Retiniano de Heidelberg (HRT) y la Tomografa de Coherencia ptica (OCT). Estos instrumentos pueden obtener mediciones cuantitativas de varios parmetros anatmicos.162 9. Fondo de ojo El examen del fondo de ojo, a travs de la pupila dilatada cuando sea posible, incluye la bsqueda de otras anormalidades que puedan explicar los defectos en el campo visual (por ejemplo, palidez del nervio ptico, disco inclinado, drusens en el disco, pits del nervio ptico, hipoplasia del nervio ptico, enfermedades neurolgicas, degeneracin macular y otras enfermedades retinales). (AIII) 10. Campo Visual La perimetra automatizada es la tcnica preferida para la evaluacin del campo visual. (AIII) El examen cuidadoso de los umbrales cinticos y estticos es una alternativa para pacientes quienes no puedan realizar una perimetra confiable o si no est disponible. (AIII) Se deben buscar las causas de las prdidas en el campo visual diferentes a neuropata ptica glaucomatosa y evaluar durante la revisin de la historia clnica y examen fsico.157 (AIII) El examen del campo visual basado en perimetra automatizada con longitud

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de onda corta158 y tecnologa de doble de frecuencia159 puede detectar defectos ms temprano que la perimetra blanco-blanco convencional160. Es importante utilizar una estrategia constante durante el examen y cuando sea repetido el campo visual. (AIII)

PRESIN INTRAOCULAR METAEn eI manejo del paciente con glaucoma, el oftalmlogo intenta lograr un rango estable de presin intraocular (PIO) al cual sea posible retardar el dao del nervio ptico.132,137 El lmite superior estimado de ese rango es considerado como presin meta. En el presente, no hay forma a priori de determinar la presin bajo la cual se pueda prevenir mayor dao del nervio ptico en un paciente en particular. La presin meta inicial es un estimado con el objetivo de proteger el nervio ptico. La presin meta vara entre pacientes, y en el mismo paciente puede necesitar ajustes a lo largo del curso de la enfermedad. Cuando se inicia la terapia, el oftalmlogo asume que el rango de presin medida pretratamiento contribuy al dao del nervio ptico y es muy probable que cause dao adicional en el futuro. La presin meta inicial seleccionada debe ser al menos 20% por debajo de la presin pretratamiento dependiendo de los hallazgos clnicos. [A:III] Una mayor reduccin de la PIO meta es casi siempre justificada por la severidad del dao del nervio ptico, el nivel de la presin pretratamiento, la rapidez con que ocurri el dao, y otros factores de riesgo. En general, entre ms avanzado el dao, ms baja debe ser la PIO meta inicial. [A:III] Durante 7 aos de seguimiento, los pacientes del Estudio AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) que tuvieron PIO siempre por debajo de 18 mmHg, tuvieron mnima progresin del campo visual en promedio comparado con quienes tuvieron PIO ms altas. El grupo de pacientes con PIO siempre debajo de 18 mmHg tuvo un promedio de PIO de 12 mmHg. 37

B. Manejo Metas1. 2. 3. Nervio ptico / capa de fibras nerviosas estable PIO controlada Campos visuales estables

El manejo del paciente es un reto para el paciente y para el doctor, porque el GPAA es una patologa crnica, frecuentemente asintomtica que puede requerir del uso diario de mltiples y costosos medicamentos con los eventos adversos potenciales y puede llegar a requerir laser o ciruga incisional. Establecer un rgimen de tratamiento, requiere atencin a la efectividad (impacto potencial en la enfermedad) y toxicidad de los medicamentos (los efectos adversos inducidos por los medicamentos), y el grado al cual la eficacia est disminuida por la no-adherencia al tratamiento por factores visuales, fsicos, sociales, econmicos161 o psicolgicos. Los oftalmlogos deben considerar estos factores al escoger un tratamiento de mxima efectividad y tolerancia para alcanzar la respuesta teraputica esperada de cada paciente. (AIII). El diagnstico, la severidad de la enfermedad, el pronstico y plan teraputico al igual que la probabilidad de una terapia a largo plazo deben ser discutidos con el paciente. (AIII).


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Gua IExisten dos observaciones empricas que son tiles en el glaucoma primario de ngulo abierto:1. 2. El dao antiguo predice el dao futuro, a menos que la PIO sea reducida. 54,55,138 El dao de un ojo es asociado a un alto riesgo de futuro dao en el ojo contralateral.104

mantener, se deber reevaluar el regimen de tratamiento para buscar riesgos y beneficios potenciales de un tratamiento adicional o alternativo.[A:III] Opciones Teraputicas La PIO puede ser reducida con tratamiento mdico, por laser, ciruga filtrante, o ciruga ciclodestructiva (sola o en combinacin). La escogencia de la terapia inicial con medicamentos depende de numerosas consideraciones, y la discusin del tratamiento con el paciente debe incluir las opciones apropiadas. [A:III] En muchos casos las medicinas tpicas son una terapia inicial efectiva. La trabecuoplastia lser es una apropiada alternativa en la terapia inicial. 56 [A:I] La ciruga filtrante es efectiva en reducir la presin intraocular y puede, en algunos casos ser una terapia inicial apropiada como alternativa a los medicamentos o a la trabeculoplastia lser.44,45,139,140 [A:I]

La severidad del dao de glaucoma puede ser estimada usando la siguiente escala:Leve: Anormalidades caractersticas del nervio ptico consistentes con glaucoma y campo visual normal medido con perimetra automatizada standard. Moderado: Anormalidades caractersticas del nervio ptico consistentes con glaucoma y anormalidades del campo visual en un solo hemicampo y no dentro de los 5 grados de fijacin. Severo: Anormalidades caractersticas del nervio ptico consistentes con glaucoma y anormalidades del campo visual en los dos hemicampos y prdida dentro de los 5 grados de fijacin en al menos un hemicampo. La validez y adecuacin de la presin meta es evaluada peridicamente comparando el estado del nervio ptico (por la apariencia del disco ptico, medida cuantitativa de la capa de fibras nerviosas y el disco ptico, y pruebas de campo visual) con exmenes previos. Si ocurre progresin a la PIO meta, la meta debe bajarse.[A:III] Si se falla en conseguir la PIO meta y no se puede

Tratamiento Mdico Los anlogos de prostaglandina y los antagonistas beta adrenrgicos son las gotas oculares ms utilizadas para reducir la PIO en pacientes con glaucoma. Agentes menos utilizados incluen los alfa2 agonistas adrenrgicos, inhibidores de anhidrasa carbnica tpicos y orales, y los parasimpaticomimticos. Para determinar la efectividad de la terapia tpica, es necesario distinguir entre el impacto teraputico de un agente en la PIO y las fluctuaciones ordinarias de la presin intraocular. Puede ser til iniciar el tratamiento en un solo ojo y comparar el cambio relativo de la presin intraocular en ambos ojos en las visitas de seguimiento. De todos modos, la respuesta de los dos ojos de un individuo puede no ser igual con la misma medicacin y existe la posibilidad de fluctuaciones asimtricas espontneas y el potencial efecto contralateral de medicinas tpi-

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cas monoculares,141 es una alternativa acceptable comparar el efecto en un ojo relativo a mltiples mediciones de base.142 Si una medicina falla en reducir la PIO, sta debe ser reemplazada con un agente alternativo hasta que se establezca la terapia mdica efectiva.[A:III] Si una sola medicina es eficaz en reducir la PIO pero no se llega a la PIO meta, una terapia de combinacin o sustitucin por otro medicamento puede ser apropiada. El paciente y el oftalmlogo pueden decidir si es imprctico o imposible usar mltiples medicinas simultneamente y por lo tanto es importante considerar abordajes alternos (ver subseccin en procedimientos quirrgicos). El oftalmlogo debe discutir los beneficios y riesgos del tratamiento mdico con el paciente.[B:III] El oftalmlogo debe evaluar el paciente que est siendo tratado con medicinas para el glaucoma y buscar efectos adversos locales y sistmicos, y posibles interacciones con otras medicinas. [A:III] El oftalmlogo debe estar preparado para reconocer potenciales efectos adversos que amenacen la vida. [A:III] Para reducir la absorcin sistmica, se debe educar a los pacientes acerca del cierre de los prpados o la occlusion nasolacrimal cuando se apliquen las gotas tpicas. 143 [B:II] El adecuado tratamiento del glaucoma requiere un alto nivel de adherencia a la terapia. Frecuentemente esto no se consigue; estudios indican una relativa pobre adherencia a la terapia en un tercio o ms de los pacientes, dependiendo de las medicinas usadas.144,145 Repetir las indicaciones del uso adecuado de las medicinas, puede mejorar a adherencia a la terapia.143,146,147 En cada examen se debe anotar la dosis de la medicina y la frecuencia de uso. [A:III] La deherencia al regimen

teraputico y la respuesta del paciente a las recomendaciones para alternativas teraputicas o procedimientos diagnsticos debe ser discutida.[A:III] El costo puede ser un factor en la adherencia, especialmente cuando se usan multiples medicinas.147 La educacin del paciente y su participacin informada en las decisiones del tratamiento puede mejorar la adherencia y la efectividad del manejo del glaucoma. Terapia con Trabecuoplastia Lser La Trabeculoplastia Lser aumenta el flujo de salida del humor acuoso y consigue una reduccin clnicamente significativa de a PIO en ms de 75% de los tratamientos iniciales de ojos no operados previamente. 56,58 La trabeculoplastia lser realizada con lser de Argn (ALT) tiene ms de 20 aos de experiencia y ha sido base de numerosos estudios relevantes.62,63,64 La Trabecuoplastia Lser es una alternativa para pacientes que no pueden o no usarn medicinas de forma confiable debido a costo, problemas de memoria, dificultad con a instilacin de gotas, o intolerancia a la medicacin. La cantidad de tratamiento medico requerido para el glaucoma es ocasionalmente reducido despues de trabeculoplastia .58 Resultados de estudios a largo plazo indican que 30% a ms de 50% de ojos requiere tratamiento adicional quirrgico dentro de los 5 aos posteriores a la trabeculoplastia lser.58,149-152 Los ojos que hayan fallado en mantener una respuesta adecuada, repetir el laser tiene una baja relacin de xito a largo plazo, falla en el casi 90% de los ojos a 2 aos. 153-157 Despus de previas aplicaciones en toda la circunferencia del ngulo camerular, repetir el lser es casi siempre inefectivoGua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo Abierto

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Gua Ien ojos que no hayan bajado la PIO por al menos un ao despus de la primera ciruga lser. Despues de previas aplicaciones de trabeculoplastia laser en toda la circunferencia del ngulo camerular, comparado con la trabeculoplastia inicial hay un riesgo aumentado despus de la trabecuoplastia repetida, de problemas y complicaciones como picos de PIO. 153,154,157,158 El Glaucoma Laser Trial (GLT) que fue un estudio multicntrico aleatorizado evalu la efectividad de la (ALT) sobre las medicinas hipotensoras oculares. Fue reaizado en pacientes que no haban recibido tratamiento previo y tuvo un periodo de seguimiento de 2 aos. El tratamiento con ALT fue tan efectivo como la medicacin, pero mas de la mitad de los pacientes requirieron terapia adicional con medicamentos para mejorar el control de la PIO durante el seguimiento del estudio. Glaucoma Laser Trial Research Group. The Glaucoma Laser Trial (GLT): 2 Results of argon laser trabeculoplasty versus topical medicines. Ophthalmology, 1990; 97: 1403-13. Glaucoma Laser Trial Research Group. The glaucoma laser trial and glaucoma laser follow-up study: 7. Results. Am J Ophthalmol 1995; 120: 718-731. El oftalmlogo que realice la ciruga debe asegurar que el paciente reciba el adecuado cuidado postoperatorio.159 [A:III] El plan de cuidado antes y despus de la trabeculoplastia debe incluir los siguientes elementos: Al menos una evaluacin preoperatoria y medicin de la PIO por el cirujano. 159 [A:III] Consentimiento informado previo a la ciruga.160,161 [A:III] Al menos una medicin de la PIO dentro de los 30 a 120 minutos posteriores a la ciruga.162 [A:I] Un examen de seguimiento dentro de la 6 semanas siguientes a la ciruga o an-

tes si hay alguna preocupacin relacionada con la PIO.149,163-165 [A:III] Medicaciones que no se usan de forma crnica pueden usarse perioperatoriamente para evitar elevaciones temporales de la PIO particularmente en pacientes con enfermedad severa.162,166,167 La Trabeculoplastia Lser Selectiva (SLT) es una forma de lser verde pulsado para tratamiento del ngulo camerular que hasta ahora parece ser tan efectiva como las otras tcnicas de trabeculoplastia en la reduccin de la PIO. Ciruga Filtrante La ciruga filtrante produce una ruta alternativa para el escape del humor acuoso, y frecuentemente reduce la PIO y la necesidad de tratamiento medico. El mejor estimado de rata de falla de la ciruga filtrante sola o en combinacin con terapia mdica en un ojo sin ciruga previa, viene del estudio AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study).58 El resultado a 10 aos indica falla de aproximadamente 30% en afroamericanos y de 20% en caucsicos americanos.58 Aunque el control a largo plazo es conseguido con frecuencia, muchos pacientes pueden requerir ms terapia o una reoperacin, lo que conlleva a mayor riesgo de falla. 58,168-170 Ms all, la ciruga filtrante aumenta la posibilidad de que los ojos fquicos requieran ciruga de catarata. 139,171,172 En ojos que hayan tenido ciruga de catarata previa que comprometa la conjuntiva, la rata de exito de la ciruga inicial de glaucoma se reduce. 57 Los agentes antifibrtios se pueden usar intra y postoperatorios para reducir la cicatrizacin subconjuntival luego de la ciruga filtrante, lo que

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puede resultar en la falla de la ciruga. El uso de mitomicina C intraoperatoria reduce el riesgo de falla tanto en ojos con alto riesgo de falla quirrgica 173,174 como en ojos que no han tenido ciruga previa. 174-177 Algunos estudios han demostrado el beneficio de 5-fluorouracilo intraoperatorio 178,179 y otros no.180 El uso de inyecciones postoperatorias de 5-fuorouracilo tambin reduce a posibilidad de falla quirrgica tanto en casos de alto riesgo 57,181-183, como en los que no han tenido ciruga previa. 183-185 El uso de un agente antifibrtico tiene una posibilidad aumentada de complicaciones relacionadas con la ampolla como hipotona,186-188 maculopata por hipotona,186 escape tardo de la ampolla, 183,189 e infeccin tarda 190,191 que se debe contrastar con los beneficios cuando se decida usar o no usar estos agentes. Estas complicaciones pueden incluso ser ms comunes en ciruga filtrante primaria o en pacientes fquicos.192-194 Cirugia no perforante para glaucoma se est usando como una alternativa a la trabeculectoma en casos seleccionados por algunos cirujanos. Los dos tipos principales de ciruga no perforante son la viscocanulostoma y la esclerectoma profunda no perforante. Se dice que la ciruga no perforante al evitar un paso continuo de la cmara anterior al espacio subconjuntival, reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con la ampolla y la hipotona. La ciruga no perforante tiene un alto nivel de dificultad quirrgica comparado con la trabeculectoma y requiere instrumentacin especial Los estudios aleatorizados que comparan la viscocanalostoma con la trabeculectoma, generalmente sugieren mayor reduccin de la PIO y ms complicaciones con la trabeculectoma que con la viscocanalostomia195-199

Un estudio clnico aleatorizado encontr que la trabeculectoma era mas efectiva que la esclerectoma no perforante en la reduccin de a PIO,200 uno encontr que las dos cirugas eran igualmente efectivas. 201 El papel preciso de la ciruga no perforante en el manejo quirrgico del glaucoma todava est por ser determinado. El uso de implantes de drenaje (como los descritos por Molteno,202 Ahmed,203 Krupin,204 Baerveldt,205 y otros) est generalmente reservado para pacientes que han fallado la ciruga filtrante con antimetabolitos o para pacientes que tienen mucha cicatrizacion conjuntival por cirugas previas que hace que haya alto riesgo de falla para una ciruga filtrante con antimetabolitos. Pacientes que requieren ciruga filtrante y que al mismo tiempo tienen catarata se pueden beneficiar de ciruga simultnea de catarata y glaucoma; muchos pacientes con glaucoma tienen catarata significativa visualmente y glaucoma severo, pero bien controlado. Generalente la ciruga combinada de catarata y glaucoma no es tan efectiva como la ciruga filtrante sola en la reduccin de la presin ocular; 206,207 por lo tanto pacientes que requieren cirugia fitrante y que tienen una catarata leve, se veran major beneficiados con la ciruga filtrante sola y hacer la ciruga de catarata ms tarde. [B:III] El uso de mitomicina C, pero no de 5-fuorouracilo resulta en reduccin de la presin en procedimientos combinados.174,206,207 Separar la incisin de la ciruga de catarata y de glaucoma resulta en reduccin de la PIO mayor a si se realiza por una misma incisin, pero las diferencias en los resultados son pequeas. 206,207 La ciruga de catarata sola puede algunas veces producir una modesta reduccin de la PIO. 208


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Gua IEl plan de cuidado antes de la ciruga filtrante debe incluir los siguientes elementos: Al menos una evaluacin preoperatoria por el cirujano.159 [A:III] Consentimiento informado previo a ciruga.161 [A:III] El oftalmlogo que realiza la ciruga debe asegurar qe el paciente reciba adecuado cuidado postoperatorio, que incluya lo siguiente:159 [A:III] 1. Uso de corticosteroides tpicos en el postoperatorio, a menos que estn contraindicados 209,210 [A:II] Evaluaciones de seguimiento en el primer da postoperatorio (12 a 36 horas post ciruga) por el cirujano y al menos una vez desde el segundo al dcimo da postoperatorio para evaluar agudeza visual, PIO y estado del segmento anterior.211-216 [A:II] En ausencia de complicaciones, se harn visitas adicionales durante un periodo de 6 semanas para evaluar agudeza visual, PIO y estado del segmento anterior.211-216 [A:III] Visitas de seguimiento ms frecuentes, segn se requiera para pacientes con complicaciones postoperatorias como cmara estrecha o plana, o evidencia de falla de la ampolla, inflamacin aumentada, o formacin de quiste de tenon.211-216 [A:III]

Una discusin entre el cirujano y el paciente para explicar que la ciruga filtrante pone al ojo en riesgo para desarrollar endoftalmitis durante toda la vida del paciente, y que el paciente debe tener en cuenta que sntomas de dolor y visin borrosa, as como ojo rojo y secrecin son signos de emergencia y de atencin mdica. [A:III] Ciruga Ciclodestructiva Los procedimientos ciclodestrucivos reducen la rata de produccin del humor acuoso. En aos recientes, los procedimientos cicodestructivos son mas comunmente usados a travs de un sistema que emite el laser transesceral pero tambin puede usarse endoscpicamente. 217 Porque los procedimientos ciclodestructivos han sido asociados con subsecuente reduccin de la agudeza visual,218,219 y, raramente, casos de oftalma simptica,220,221 se han reservado frecuentemente para ojos con agudeza visual reducida pacientes qe son pobres candidatos para ciruga incisional. Una pequea serie de casos con seguimiento de al menos 13 meses luego de ciclofotocoagulacin lser mostr Buena preservacin de la agudeza visual en la maora de los ojos. 222 Desventajas de los procedimientos ciclodestructivos incluyen inflamacin postoperatoria y la necesidad de sesiones adicionales de tratamiento semanas o meses mas tarde. 223 Procedimientos ciclodesructivos tienen ventajas sobre a ciruga filtrante que incluyen fcil tcnica, recuperacin rpida, menos cuidado postoperatorio y menos riesgo de sangrado e infeccin. Las ventajas y desventajas de os preocedimientos ciclodestructivos comparado con la ciruga filtrante o un un implante de drenaje deben ser discutidas con los pacientes que son pobres candidatos quirrgicos, tienen limitacin visual o a han

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Tratamientos adicionales pueden ser necesarios, incluyendo procedimientos para corregir una cmara plana, reparar escapes, hacer masaje de la ampolla, hacer suturolisis o realizar revisin con aguja de la ampolla u otras revisiones quirrgicas de la ampolla para maximizar se xito a largo plazo. [A:III]

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tenido multiples operaciones para glaucoma. [A:III] Evaluaciones de Seguimiento Pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto deben recibir evaluaciones de seguimiento y el cuidado para monitorizar y tratar su enfermedad de acuerdo a las guas que se resumen en la Tabla 2. Estas recomendaciones aplican para el manejo continuo de glaucoma y no para visitas con otros propsitos. Historia El siguiente intervalo de historia debe hacerse en las visitas de seguimiento del glaucoma primario de ngulo abierto: Intervalo de historia ocular [A:III] Intervalo de historia mdica sistmica [B:III] Efectos adversos de medicaciones oculares[A:III]

Agudeza visual [A:III] Biomicroscopa con lmpara de hendidura[A:III]

PIO y tiempo del da de la medicin [A:III] Evaluacin de la cabeza del nervio ptico y documentacin con imgenes, fotografa o dibujo 114,121,131,224 Evauacin de campos visuales 225-228 se debe realizar a los intervalos recomendados en las tablas 3 y 4. Basado en el entendimiento del efecto del grosor corneal central en la medicin de la PIO 34,40,79, la paquimetra se debe repetir despues de cualquier evento (ej. Ciruga refractiva 229) que pueda alterar el grosor corneal central. [A:II]

Frecuencia y tiempo de las ltimas medicinas para reducir la PIO y revisin de esas medicinas [B:III]

Examen Fsico Los siguientes son componentes del examen fsisco que se debe realizar en las visitas de seguimiento del glaucoma primario de ngulo abierto:

Gonioscopia La gonioscopa se indica cuando hay sospecha de un componente de cierre angular, estrechamiento de la cmara anterior, o si hay un cambio inexplicado en la PIO [A:III]. La gonioscopia se debe realizar periodicamente (ej. 1 a 5 aos). [A:III] Dentro de cada intervalo recomendado, los factores que determinan la frecuencia de las evaluaciones incluyen la severidad del dao (leve, moderado, severo), el estado de la enfermedad (mas frecuente evaluacin para los casos ms severos),

TABLA 2 GUIAS DE RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DEL ESTADO DE GLAUCOMA [B:III]Lograr PIO meta SI SI SI NO Progresin del dao NO NO SI N/A Duracin del control (meses) 6 meses > 6 meses N/A N/A Intervalos de seguimiento 1-6 meses 3 12 meses 1 semana 4 meses 1 da 4 meses


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Gua Irata de progression, cuanto por encima de la PIO meta esta la PIO actual, el nmero y significancia de otros factores de riesgo para el dao del nervio ptico. [A:III] En algunos casos, los campos visuales de seguimiento se pueden requerir ms o menos frecuente que los intervalos recomendados (ej. Un Segundo examen para establecer la lnea de base para futuras comparaciones, para clarificar resultados sospechos, o para eliminar un artefacto del examen. Ajustes en la terapia Las indicaciones para ajustar la terapia son las siguiente:[A:III] No se alcanza la PIO meta Un paciente tiene dao progresivo del nervio ptico a pesar de alcanzar la PIO meta. La validez del diagnstico y de la PIO meta se debe reevaluar. [A:III] Evaluaciones adicio-

nales pueden revelar condiciones que contribuyen a la progresin del dao y sirven de justificacin para escalar en la terapia. Estas evaluaciones incluyen obtener mediciones diurnas de la PIO, repetir la medicin de grosor corneal central para verificar cambios posteriores a ciruga refractive o buscar presiones de perfusion bajas y no reconocidas.10 Una evaluacin neurolgica puede tambien ser considerada. Paciente intolerante a las medicinas formuladas. Paciente que no se adhiere al regimen prescrito. Contraindicaciones que se desarrollan a medicinas individuales. Estado estable del nervio ptico y PIO baja por tiempo prolongado en un paciente que usa medicinas para reducir a PIO, en estas circunstancias se puede intentar de forma

TABLA 3 FRECUENCIA RECOMENDADA PARA LA EVAUACION DE LA CABEZA DEL NERVIO OPTICO [A:III]Lograr PIO meta SI SI SI NO Progresin del dao NO NO SI SI o NO Duracin del control (meses) 6 meses > 6 meses N/A N/A Intervalos de seguimiento 6 -12 meses 6 18 meses 2 12 meses 2 12 meses

TABLE 4 FECUENCIA RECOMENDADA DE EVALUACION DE CAMPO VISUAL [A:III]Lograr PIO meta SI SI SI NO Progresin del dao NO NO SI SI o NO Duracin del control (meses) 6 meses > 6 meses N/A N/A Intervalos de seguimiento 6 -18 meses 6 24 meses 1 6 meses 1 6 meses

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monitorizada, la reduccin de las medicinas. Puede ser apropiado. Reducir la PIO meta se debe hacer en casos de progression del dao del nervio ptico o cambios en el campo visual 230,231 [A:III] Elevar la PIO meta se puede hacer en casos en los que el paciente est estable y si el paciente requiere menos medicinas (por efectos adversos) o desea menos medicinas. [B:III] El oftalmlogo debe planear visitas de seguimiento en 2 a 8 semanas para evaluar la respuesta y los efectos adversos de lavado de la Antigua medicacin o la aparicin del mximo efecto de la nueva medicacin. [A:III]

La mayora de los procedimientos diagnsticos y teraputicos pueden ser realizados de forma segura ambulatoria En algunos casos puede requerirse hospitalizacin, esto incluye por ejemplo, pacientes que tienen necesidades mdicas o sociales especiales.

Consejera/RemisionesSe debe estimular al paciente para alertar a su oftalmlogo de cambios fsicos o emocionales que ocurran cuando est con su terapia mdica para el glaucoma. [A:III] El tratamiento del glaucoma frecuentemente afecta la calidad de vida de los pacientes, incluyendo temas de trabajo, (ej. Temor a la prdida de trabajo y asegurarse por reducir su habilidad para leer o conducir), temas sociales (ej. Temor al impacto negativo en sus reaciones interpersonales y su sexualidad y prdida de la independencia y de las actividades que requieren de buena agudeza visual (ej. deportes y hobbies). El oftalmlogo debe ser sensible a esos problemas y dar apoyo y estmulo. Algunos pacientes encuentran grupos de pacientes y consejo para su ayuda. Si el diagnstico y el manejo estn en duda, o si la condicin es refaractaria al tratamiento, consultar o remitir a un oftalmlogo con entrenamiento especial o mayor experiencia en el manejo de esta condicin es deseado. Pacientes con marcada disminucin visual o ceguera deben ser remitidos y estimulados para que hagan uso de una apropiada rehabilitacin visual y social. 232 [A:III]

Prestador de salud y lugar El proceso de identificar el glaucoma puede empezar cuando el paciente se presenta a su medico de atencin primaria con otros problemas mdicos o al profesional al cuidado de la visin. Los factores de riesgo se identifican en la historia clnica. La medicin de la PIO y la evaluacin del nervio ptico puede ser reaizada como una evaluacin de tamizaje si el profesional tiene las habilidades y los equipos. Las remisiones se pueden entonces hacer al oftalmlogo para un diagnstico definitivo y su manejo. La realizacin de ciertos procedimientos diagnsticos (ej. Paquimetra, tonometra, perimetra, imgenes del disco ptico y fotografa) pueden ser delegadas a personal adecuadamente entrenado y supervisado. La interpretacin de los resultados y el manejo mdico y quirrgico de la enfermedad requiere de entrenamiento mdico, juicio clnico y la experiencia del oftalmlogo.


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Gua IAPPENDICE 1. RECOMENDACIONES PRINCIPALES PARA EL DIAGNSTICOLa evaluacin completa inicial del glaucoma (historia y examen fsico) incluye todos los componentes del examen ocular completo del adulto con especial atencin a los factores qeue especficamente influyen en el diagnstico, curso y tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto.

didura del segmento anterior que de evidencia de hallazgos fsicos asociados con ngulos estrechos, patologa corneal o mecanismos secundarios asociados a elevacin de la PIO, como pseudoexfoliacin, dispersin pigmentaria, neovascularizacin del iris o del ngulo o inflamacin. 1 [A:III] Presin Intraocular PIO es medida en cada ojo,[A:III] preferiblmente usando un mtodo de aplanacin de contacto (tpicamente el tonometro de Goldmann) antes de la gonioscopia o la dilatacin de pupila.12 [A:III] Anotar la hora del da pr las variaciones diurnas. 12 [B:III] Grosor corneal central Medida del grosor corneal central (paquimetra) ayuda a la interpretacin de la medida de la PIO y estratificar el riesgo del paciente.13-16 [A:II] Metodos de medida incluen paquimetra ultrasnica y ptica. Gonioscopia El diagnstico de glaucoma primario de ngulo abierto requiere una cuidadosa evaluacin del ngulo para excluir ciere angular o causas secundarias de elevacin de la PIO, como recesin angular, dispersin de pigmento, sinequias anteriores perifricas, neovascularizacin del ngulo y precipitados trabeculares.17 [A:III] Nervio ptico y Capa de fibras nerviosas de la retina La tcnica preferida para la evaluacin de la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas incluye visualizacin estereoscpica magnificada (como con la lmpara de hendidura) preferiblemente a traves de pupila dilatada.[A:III] incapacidad para dilatar o la razn por la cual no dilata se debe documentar.[B:III] Estereofotografas a color o imgenes computari-

HistoriaLa evaluacin completa inicial del glaucoma incluye una revisin de la historia ocular,[A:III] familiar,2 [A:II] y sistmica. [A:III] Tambien incluye una evaluacin de el impacto de la funcin visual en la vida diaria y las actividades, [A:III] revisar historias pertinentes con particular referencia al estado del nervio ptico, campo visual, y PIO (A:III] ciruga ocular;[A:III] el uso de medicinas oculares y sistmicas;[A:III] intolerancia conocida a local o sistmica a las medicinas del glaucoma;[A:III] adherencia al regimen de tratamiento y fecha de ltimo uso de medicinas antiglaucomatosas;[B:III] y la severidad y resultado de glaucoma en miembros de la familia, incluyendo historia de prdida visual por glaucoma.8,9 [B:III]

Examen FsicoPupila Las pupilas se examinan para reactividad y defecto pupilar aferente.10,11 [B:II] Segmento Anterior Examen biomicroscpico en lmpara de hen-

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zadas de la cabeza del nervio ptico y capa de fibras nerviosas son buenos mtodos para evaluar y documentar el nervio y su morfologa se deben realizar.18,19-28 [A:II] En ausencia de estas tecnologas, una foto no estereoscpica o un dibujo detallado se deben usar pero son menos deseables a las estereofotografas.29 [A:III] Fondo Examen del fondo a travs de pupila dilatada cuando sea posible, incluye bsqueda de otras anormalidades que puedan producir defectos del campo visual (e.g., palidez del nervio ptico, disco inclinado, drusen, pit del nervio ptico, hipoplasia del nervio ptico, enfermedad neurolgica, degeneracin macular y otras enfermedaes de la retina.[A:III] Campos Visuales La perimetra esttica automatizada es la tcnica preferida para evaluar el campo visual.[A:III] Una adecuada combinacin entre perimetra automatizada y cintica puede ser una buena alternativa cuando el paciente no es capaz de realizar una prueba confiable o si no est disponible.[A:III] Causas de prdida del campo visual diferentes a la neuropata ptica glaucomatosa se deben evaluar y descartar durante la revisin de la historia el exmen fsico.30 [A:III] Cuando e campo visual se va a repetir, es importante ser consistente con la estrategia.[A:III]

Efectos adversos de las medicina oculares [A:III] Frecuencia y tiempo de la ltima dosis de la medicina hipotensora ocular y revisin de las medicinas. [B:III]

Examen fsico Agudeza visual[A:III] Biomicroscopa en lmpara de hendidura[A:III] PIO y hora del da de la medicin [A:III] Evaluacin del nervio ptico y documentacin con imgenes, fotografa o dibujos. 18,29,31,32 Evaluacin de campos visuales 33-36 debe realizarse a os intervalos recomendados en la tabla 3 y 4. Basado en el entendimiento que hay de la influencia del grosor corneal central en la presin intraocular, la medicin de la paquimetra debe repetirse despus de algn evento como por ejempo ciruga refractiva que puedan alterar el grosor corneal central13-15 .[A:II] Gonioscopia Gonioscopia est indicada cuando hay sospecha de ngulos ocuibles, cmara enterior estrecha, alteraciones de ngulo camerular o si hay cambios inesperados en la PIO.[A:III] Gonioscopia tambien debe realizarse de forma peridica (1 a 5 aos). [A:III] Consejera y remisiones Se debe discutir con el paciente, el diagnstico, severidad de la enfermedad, pronstico y tratamiento. Tambien se debe discutir la probabilidad de tratamiento a largo plazo.[A:III] Para reducir la absorcin sistmica se le debe ensear alos pacientes acerca del cierre de los prpados y oclusin nasolacrimal cuando se apliquen las gotas ocularessure or nasolacrimal.38 [B:II] Alertar a los pacientes para que avisen a su ofttalmogo sobre cambios fsicos y emocionales que

Evaluacion de seguimiento

Pacientes con GPAA, deben recibir un seguimiento estricto para monitorizar y tratar la enfermedad. Historia Intervalo de la historia ocular [A:III] Intervalo de historia mdica sistmica [B:III]


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Gua Iocurran cuando usen las medicinas para el glaucoma.[A:III] El oftamlogo debe ser sensible a esos problemas y dar soporte y estmulo al paciente. Pacientes con alteracin visual significativa o ceguera deben ser remitidos a rehabilitacin visual y servicios sociales .39 [A:III]

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Gua IAPPENDICE 2. ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTOGua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo Abierto

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