Cuidados intensivos

GUÍAS PRÁCTICAS CHURCHILL

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C0100.indd iiC0100.indd ii 2/8/11 5:16:18 PM2/8/11 5:16:18 PM

Cuidados intensivos Simon M Whiteley MB BS FRCA MA Consultant, Intensive Care, St James’s University Hospital, Leeds, UK

Andrew Bodenham MB BS FRCA

Consultant, Intensive Care, The General Infirmary at Leeds, Leeds, UK

Mark C Bellamy MA MB BS FRCA

Professor, Intensive Care, St James’s University Hospital, Leeds, UK

TERCERA EDICIÓN

GUÍAS PRÁCTICAS CHURCHILL

C0100.indd iiiC0100.indd iii 2/8/11 5:16:18 PM2/8/11 5:16:18 PM

Edición en español de la tercera edición de la obra original en inglés Intensive Care.

© MMX, Elsevier Limited. All rights reserved.

Revisión científi ca José A. Lorente Médico adjunto, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Getafe Profesor asociado de Medicina, Universidad Europea de Madrid

© 2011 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal benefi ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.

Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.

Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-0-443-06977-2 ISBN edición española: 978-84-8086-823-5

Traducción y producción editorial: GEA consultoría editorial s.l.

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

C0105.indd ivC0105.indd iv 2/8/11 3:34:44 PM2/8/11 3:34:44 PM

Este pequeño libro aparece con formato de bolsillo tras el éxito de otros títulos de Guías Prácticas Churchill . No trata de competir con los múltiples textos bien establecidos en el ámbito de los cuidados inten-sivos, sino que pretende presentar un resumen de la práctica e ideas razonables.

Todos los médicos nuevos que hacen su residencia en una unidad de cuidados intensivos tendrán que afrontar la resolución de una amplia variedad de problemas clínicos. Por tanto, esta obra se basa en los pro-blemas frecuentes sobre los cuales se pregunta a los autores de forma habitual, la mayoría de los cuales se pueden resolver con facilidad siguiendo unas reglas sencillas. El objetivo ha sido emplear el mínimo espacio posible evitando los detalles excesivos, y no nos disculpamos por las repeticiones o por lo que en ocasiones parece un abordaje didáctico. Se ha excluido de forma específi ca la información relacio-nada con áreas especializadas, como los cuidados intensivos pediátricos o cardiotorácicos, aunque los principios generales se pueden aplicar a estas áreas igualmente. En muchos países se han producido movimien-tos cada vez más importantes para que los médicos en formación de distintas especialidades sin experiencia previa en cuidados intensivos tengan una rotación por este servicio. Esperamos que esta orientación les resulte útil y adecuada.

En los 13 años transcurridos desde la primera edición y los 9 años que han pasado desde la segunda, se han producido una serie de cam-bios en los cuidados intensivos. Nosotros hemos incorporado dichos cambios a esta nueva edición. En consecuencia, hemos revisado de forma extensa el texto e incluido una serie de fi guras nuevas o revisa-das. Sin embargo, el formato general sigue siendo el mismo. Esperamos que esta edición continúe aportando un aprendizaje seguro, razonable y práctico a los médicos en formación en cuidados intensivos.

También somos conscientes de que esta obra ha adquirido gran popularidad entre los profesionales de enfermería de cuidados inten-sivos, los fi sioterapeutas y otros profesionales sanitarios implicados en estas unidades, y esperamos haber conseguido el grado de detalle sufi ciente para satisfacer a estos lectores.

S.M.W. A.B.

M.C.B.

PREFACIO

C0110.indd vC0110.indd v 2/5/11 3:49:31 PM2/5/11 3:49:31 PM

C0110.indd viC0110.indd vi 2/5/11 3:49:31 PM2/5/11 3:49:31 PM

1. Aspectos organizativos

Introducción 2 Definiciones 2 Niveles de asistencia 3 Identificación de los pacientes

de riesgo 3 Equipos de alcance de

cuidados críticos 5 Políticas de ingreso 6 Predicción del pronóstico 7 Escala APACHE II para

medir la gravedad de la enfermedad 8

Sistemas alternativos de gradación de la gravedad de la enfermedad 12

Políticas de alta 13 Clínica de seguimiento

de la unidad de cuidados intensivos 15

Bases de datos de control nacional 15

2. Introducción a los cuidados intensivos

Introducción 18 Equipo multidisciplinario 18 Rutina diaria 19 Control de la infección 19 Valoración del paciente 22 Formulación del plan

de acción 25 Anamnesis 26 Confidencialidad 27 Comunicación con los

familiares 28 Consentimiento para el

tratamiento en la unidad de cuidados intensivos 29

3. Principios básicos

Intervenciones agrupadas 34 Sedación 34 Relajantes musculares 42 Asistencia psicológica de los

pacientes 47

Líquidos y electrólitos 49 Nutrición 54 Alimentación enteral 57 Alimentación parenteral 60 Profilaxis de la úlcera

de estrés 62 Profilaxis de la trombosis

venosa profunda 63

4. Aparato cardiovascular

Shock 66 Aporte y consumo de

oxígeno 68 Gasto cardíaco 70 Monitorización del estado

hemodinámico 74 Optimización del estado

hemodinámico 78 Optimización del

llenado 80 Optimización del gasto

cardíaco 82 Optimización de la presión de

perfusión 85 Uso racional de inótropos

y vasopresores 86 Hipotensión 87 Hipertensión 88 Alteraciones del ritmo

cardíaco 90 Defectos de la conducción 96 Isquemia miocárdica 99 Angina estable 100 Síndromes coronarios

agudos 100 Insuficiencia cardíaca 105 Shock cardiógeno 106 Embolia pulmonar 107 Derrame pericárdico y

taponamiento cardíaco 108 Parada cardíaca 109 Paciente adulto con

cardiopatías congénitas 111

5. Aparato respiratorio

Introducción 114

ÍNDICE

C0115.indd viiC0115.indd vii 2/8/11 3:07:54 PM2/8/11 3:07:54 PM

ÍND ICE

Interpretación de la gasometría 114

Definiciones de insuficiencia respiratoria 116

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria 118

Presión positiva continua en la vía respiratoria 121

Ventilación con presión positiva no invasiva 122

Ventilación invasiva 123 Estrategia de ventilación

y ajustes del ventilador 127 Cuidados del paciente

ventilado 128 Problemas frecuentes

durante la ventilación artificial 131

Modos de ventilación de alta frecuencia 133

Destete de la ventilación artificial 135

Obstrucción de la vía respiratoria 138

Neumonía adquirida en la comunidad 141

Gripe pandémica 143 Neumonía adquirida en el

hospital 143 Neumonía en pacientes

inmunodeprimidos 145 Tratamiento de la

neumonía 146 Neumonitis por

aspiración 148 Asma 149 Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica 152 Daño pulmonar agudo 154 Interpretación de la

radiografía de tórax 158

6. Aparato digestivo

El tubo digestivo en las enfermedades críticas 168

Reducción de la motilidad digestiva 170

Diarrea 170 Úlceras de estrés 172 Isquemia intestinal 172 Hemorragia digestiva 172 Sepsis intraabdominal 174 Síndrome compartimental

abdominal 174 Disfunción hepática

en las enfermedades críticas 176

Insuficiencia hepática 176 Pancreatitis aguda 181

7. Sistema renal

Disfunción renal en las enfermedades críticas 184

Pruebas complementarias en la disfunción renal aguda 185

Oliguria 188 Tratamiento 188 Insuficiencia renal aguda 189 Tratamiento de sustitución

renal 190 Diálisis peritoneal 194 Evolución de la insuficiencia

renal aguda en cuidados intensivos 195

Tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica 195

Prescripción en la insuficiencia renal 196

Intercambio de plasma 199

8. Problemas metabólicos y endocrinológicos

Introducción 202 Sodio 202 Potasio 204 Calcio 207 Fosfato 209 Magnesio 210 Albúmina 210 Acidosis metabólica 212 Alcalosis metabólica 215

C0115.indd viiiC0115.indd viii 2/8/11 3:07:55 PM2/8/11 3:07:55 PM

ÍND ICE

Alteraciones de la glucemia 215

Emergencias diabéticas 217 Insuficiencia suprarrenal 221 Feocromocitoma 222 Disfunción tiroidea 223 Control de la

temperatura 224

9. Sobredosis, intoxicaciones y abuso de drogas

Sobredosis e intoxicación 230 Pruebas complementarias 231 Medidas para reducir la

absorción/aumentar la eliminación de los fármacos 231

Antídotos 233 Tratamiento en cuidados

intensivos 234 Paracetamol 235 Salicilatos (ácido

acetilsalicílico) 236 Benzodiacepinas y

opioides 237 Antidepresivos 237 Sobredosis de insulina 238 Intoxicación por monóxido de

carbono y cianuro 239 Metanol y etilenglicol 240 Alcohol 241 Abuso de drogas con fines

lúdicos 242 Problemas asociados al

consumo de drogas por vía intravenosa 244

10. Problemas hematológicos

Introducción 246 Anemia en pacientes

críticos 246 Indicaciones de la transfusión

de sangre 246 Hemoderivados en el Reino

Unido 247

Administración de hemoderivados 250

Hemorragia grave 251 Riesgos y complicaciones de la

transfusión de sangre 252 Pacientes que rechazan las

transfusiones 254 Mecanismos normales de la

hemostasia 255 Coagulopatía 258 Trombocitopenia 262 Coagulación intravascular

diseminada 263 Trastornos purpúricos 264 Trastornos trombóticos 264 Pacientes

inmunodeprimidos 266

11. Lesiones cerebrales, problemas neurológicos y neuromusculares

Patrones de lesión cerebral 272

Conceptos clave de las lesiones cerebrales 272

Tratamiento inmediato de lesiones cerebrales traumáticas 274

Indicaciones para la tomografía computarizada 279

Indicaciones para la derivación neuroquirúrgica 280

Tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas en la unidad de cuidados intensivos 281

Problemas frecuentes en las lesiones cerebrales traumáticas 284

Modalidades de monitorización en las lesiones cerebrales 288

Pronóstico tras una lesión cerebral 290

Ictus y hemorragia intracraneal 291

C0115.indd ixC0115.indd ix 2/8/11 3:07:55 PM2/8/11 3:07:55 PM

ÍND ICE

Hemorragia subaracnoidea 292

Lesión cerebral hipóxica 294 Infecciones 295 Convulsiones 296 Muerte encefálica 297 Trastornos

neuromusculares 301 Neuromiopatía de la

enfermedad crítica 303 Déficits neurológicos tras el

ingreso en la unidad de cuidados intensivos 304

12. Traumatismos

Introducción 306 Exploración inicial 306 Exposición y exploración

secundaria 308 Tratamiento en cuidados

intensivos 309 Lesiones de cabeza, cara

y cuello 310 Lesiones medulares 311 Lesiones torácicas 313 Lesiones abdominales 316 Lesiones esqueléticas 317 Embolia grasa 318 Síndromes compartimentales

periféricos 319 Rabdomiólisis 320 Quemaduras 320 Electrocución 323 Semiahogamiento 323 Pronóstico tras un

traumatismo 324

13. Infección e inflamación

Infección 326 Síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica 326 Definiciones 327 Distinción de una

infección 328 Intervenciones agrupadas

para la sepsis 329 Shock séptico 331

Investigación de una sepsis inexplicada 334

Antibioterapia empírica 336 Control de focos

infecciosos 336 Microorganismos

problemáticos 336 Sepsis por catéter 340 Endocarditis infecciosa 341 Fascitis necrosante 342 Sepsis meningocócica 342 Infecciones de declaración

obligatoria 345

14. Pacientes postoperatorios y pacientes obstétricas

Optimización perioperatoria 348

Respuesta de estrés ante la cirugía y las enfermedades críticas 348

Analgesia postoperatoria 349 Tratamiento del paciente

postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos 357

Hemorragia postoperatoria 359

Reacciones anafilactoides 361

Hipertermia maligna 364 Pacientes obstétricas 365 Preeclampsia/eclampsia 366 Hemorragia periparto 366 Síndrome HELLP 367 Insuficiencia cardíaca

gestacional 367

15. Procedimientos prácticos

Información general 370 Canulación arterial 372 Uso de transductores de

presión 374 Canulación venosa

central 376

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ÍND ICE

Cambio y retirada de catéteres venosos centrales 386

Vainas introductoras de gran calibre/catéteres de diálisis 387

Cateterismo de la arteria pulmonar 389

Medición de la presión de oclusión de la arteria pulmonar 393

Medición del gasto cardíaco por termodilución 394

Aspiración pericárdica 395 Desfibrilación y cardioversión

con corriente continua 396 Intubación de la tráquea 398 Extubación de la

tráquea 403 Inserción de una mascarilla

laríngea (vías respiratorias supraglóticas) 403

Traqueostomía percutánea 404

Cricotiroidotomía/minitraqueostomía 411

Broncoscopia con fibra óptica 412

Lavado broncoalveolar 415 Inserción de un drenaje

torácico 416 Colocación de una sonda

nasogástrica 421 Colocación de una

sonda de Sengstaken-Blakemore 423

Punción peritoneal/drenaje de la ascitis 424

Colocación de un paciente en decúbito prono 425

Transporte de pacientes en estado crítico 426

16. Cuestiones relacionadas con el final de la vida

Introducción 430 Decisiones sobre la limitación

del tratamiento 430 Cómo interrumpir el

tratamiento 431 Confirmación de la

muerte 433 Comunicación de malas

noticias 434 Expedición de un certificado

de defunción 434 Estudios post mortem 435 Comunicación de un

fallecimiento al juez de instrucción 436

Muerte encefálica y donación de órganos 437

Donación de órganos sin latido cardíaco 440

Aspectos culturales de la agonía y la muerte 440

Aceptación de la muerte 443

Apéndices

1. Información farmacológica 445

2. Concentraciones farmacológicas 449

3. Enlaces útiles 451

Índice alfabético 453

C0115.indd xiC0115.indd xi 2/8/11 3:07:55 PM2/8/11 3:07:55 PM

ACP analgesia controlada por el paciente

ACTH hormona adrenocorticó-tropa

ACV accidente cerebrovascular ADH hormona antidiurética AE accidente y emergencia AESP actividad eléctrica sin pulso AINE antiinfl amatorios no esteroi -

deos AIT ataque isquémico transitorio ANCA anticuerpos antineutrófi lo

citoplasmáticos (del inglés anti-neutrophil cytoplasmic autoan-tibody )

AP arteria pulmonar ASC área de superfi cie corporal AST aspartato aminotransferasa AV arteriovenoso; auriculoven-

tricular BIPAP presión positiva bifásica

en la vía respiratoria (del inglés bi-level positive airway pressure )

BNF British National Formulary CAD cetoacidosis diabética CFAP catéter de fl otación en la

arteria pulmonar CID coagulación intravascular dise -

minada CIV comunicación interventricular CK creatina cinasa CMV citomegalovirus CPAP presión positiva continua

en la vía respiratoria (del inglés continuous positive airway pres-sure )

CPDA citrato fosfato dextrosa ade-nina

CPI cardiopatía isquémica CPRE colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica CRF capacidad residual funcio-

nal DDS descontaminación digestiva

selectiva DI diabetes insípida DPA daño pulmonar agudo

ECA enzima conversora de la angio-tensina

ECG electrocardiograma ECJV enfermedad de Creutzfeldt-

Jakob variante EDTA ácido etilendiaminotetraa-

cético EP embolia pulmonar EPO eritropoyetina EPOC enfermedad pulmonar obs-

tructiva crónica ERV enterococos resistentes a van-

comicina ESV extrasístole ventricular ETCO 2 dióxido de carbono al fi nal

de la espiración (del inglés end tidal CO 2 )

FA fibrilación auricular FC frecuencia cardíaca FG fi ltrado glomerular FV fibrilación ventricular GC gasto cardíaco GCS Glasgow Coma Scale G-CSF factor estimulador de colo-

nias de granulocitos (del inglés gra-nulocyte colony-stimulating factor )

GEP gastrostomía endoscópica percutánea

GH hormona del crecimiento HC hemograma completo HDFVVC hemodiafiltración veno-

venosa continua HDVVC hemodiálisis venovenosa

continua HELLP hemólisis, aumento de enzi-

mas hepáticas, plaquetopenia HFVVC hemofiltración venovenosa

continua HM hiperpirexia maligna ICNARC Intensive Care Natio-

nal Audit and Research Centre IDCG inmunodefi ciencia combi-

nada grave INR cociente internacional nor-

malizado (del inglés internacio-nal normalized ratio )

IRA insufi ciencia renal aguda

ABREVIATURAS

C0120.indd xiiC0120.indd xii 2/5/11 4:06:26 PM2/5/11 4:06:26 PM

ABREVIATURAS

ISS Injury Severity Score LBA lavado broncoalveolar LCR líquido cefalorraquídeo LDH lactato deshidrogenasa LEC líquido extracelular LPART lesión pulmonar aguda

relacionada con una transfusión MFC monitor de función cerebral NCA necrosis cortical aguda NG nasogástrico NPC neumonía por Pneumocystis

carinii NPT nutrición parenteral total NTA necrosis tubular aguda NTG nitroglicerina OMEC oxigenación con membra-

na extracorpórea PACS sistemas de ordenador que

archivan imágenes (radiografías digitales) (del inglés picture archi-ving and comuncation system )

PAF factor activador de las plaque-tas (del inglés platelet activating factor )

PAM presión arterial media PCR proteína C reactiva PDF producto de degradación de

la fibrina PEEP presión positiva al fi nal de

la espiración (del inglés positive end-expiratory pressure )

PFC plasma fresco congelado PIC presión intracraneal POAP presión de oclusión de la

arteria pulmonar PPC presión de perfusión cerebral PTT púrpura trombocitopénica

trombótica PVC presión venosa central RAST pruebas de radioalergosor-

bencia (del inglés radioallergo-sorbent test )

RCP reacción en cadena de la poli-merasa

REA respiración espontánea asistida

RL recuento leucocitario

RTS Revised Trauma Score RVS resistencia vascular sistémica RxT radiografía de tórax SAGM cloruro sódico, adenosina,

glucosa y manitol SAPS Simplified Acute Physiology

Score SARM Staphylococcus aureus resis-

tente a la meticilina SCV sistema cardiovascular SDMO síndrome de disfunción

mul tiorgánica SDRA síndrome de difi cultad res-

piratoria del adulto SHU síndrome hemolítico urémico SIADH síndrome de secreción ina-

decuada de hormona antidiurética (del inglés síndrome of inapropiate antidiuretic hormone )

SRAG síndrome respiratorio del adulto grave

SRIS síndrome de respuesta infl a-matoria sistémica

SVTA soporte vital traumatoló-gico avanzado

T3 triyodotironina T4 tiroxina TC tomografía computarizada TCA tiempo de coagulación acti-

vada TD tubo digestivo TD4 tren de cuatro TEG tromboelastografía TIH trombocitopenia inducida por

heparina TIPSS derivación portosistémica

intravenosa transhepática (del inglés transhepatic intravenous portosystemic shunt )

TISS Therapeutic Intervention Sco-ring System

TNF factor de necrosis tumoral (del inglés tumor necrosis factor )

TP tiempo de protrombina TPA activador del plasminógeno

tisular (del inglés tissue plasmi-nogen activator )

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ABREVIATURAS

TSH hormona tiroestimulante (del inglés thyroid-stimulating hormone )

TSR tratamiento de sustitución renal

TSV taquicardia supraventricular TT tiempo de trombina TTPA tiempo de tromboplastina

parcial activado TVP trombosis venosa profunda UAD unidad de alta dependencia UCC unidad de cuidados coro-

narios UCI unidad de cuidados intensivos UCPA unidad de cuidados pos-

tanestésicos

UE urea y electrólitos VD ventrículo derecho VEB virus de Epsstein-Barr VIH virus de la inmunodefi cien-

cia humana VMC ventilación mandatoria con-

trolada VMIS ventilación mandatoria inter -

mitente sincronizada VPPI ventilación con presión posi-

tiva intermitente VPPNI ventilación con presión

positiva no invasiva VS volumen sistólico

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