SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMIAL

PRESIÓN INTRAABDOMINAL

Definición en debate y

controversia

2006 se publican por

primera vez los términos de Síndrome

compartimental (SCA) e

hipertensión abdominal (HTA).

2013 estos conceptos son

redefinidos

Presión existente dentro la cavidad abdominal, de un individuo que respira espontáneamente, en estado de reposo

es igual a la presión atmosférica o subatmosférica.

PIA normal 0-5 mmHg. PIA en personas con alguna

patología 5-7mmHg

PRESIÓN INTRAABDOMINAL

más utilizada a nivel mundial y aceptada por la (WSACS) simplicidad y bajo costo. Método de

Kron

Métodos de monitoreo

Directos: punción directa.

Indirectos: Transvesical, transgástrico, transcolónico, transuterino.

Introducir de forma estéril 25 mL de solución salina isotónica en la vejiga, pinzar la conexión a la bolsa de diuresis para evitar la salida de dicha solución y enseguida medir con un manómetro o con una conexión a un sistema de presión venosa el valor de presión intravesical.

Si: PIA > a 20 mmHg mediciones de la PIA cada cuatro horas, paciente en estado crítico evitar la excesiva reanimación con fluidos y optimizar la perfusión de órganos.

Grados de hipertensión intraabdominalGrado

hipertensión intraabdominal

I 12 – 15 mmHg II 16 - 20 mmHgIII 21 – 25 mmHg IV > 25 mmHg

Elevación patológica sostenida o repetida de la PIA ≥12mmHg en 3 mediciones en tomas de 1 a 6 horas

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL (HIA)

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL (HIA)

Clasificación de acuerdo a la duración

Hiperaguda segundos a minutos (maniobras de Valsalva, toser, reír, estornudar, defecar).

Aguda Horas (traumatismo, hemorragia abdominal por evento quirúrgico). habitualmente este tipo de pacientes

progresan a SCA

Subaguda, con duración de días (resucitación con volumen, gran quemado).

Crónica, con duración de meses (embarazo) o años (obesidad mórbida, diálisis peritoneal, ascitis crónica o

cirrosis)

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)PIA

sostenida > 20 mmHg (con o sin Presión de perfusión

abdominal < 60 mmHg

falla/disfunción de órganos

SCA

PrimarioDaño o enfermedad

de la región abdominopélvica

Traumas abdominales, fractura pélvica sangrante u otra causa de hematoma retroperitoneal masivo,

pancreatitis aguda, rotura de aneurisma de aorta abdominal.

secundario

No son originarios de la región

abdominopélvica

Sepsis, quemaduras mayores y otras entidades que requieren

de resucitación masiva con líquidos.

Recurrente

Se desarrolla después de un procedimiento quirúrgico o de

tratamiento médico de un SCA primario o

secundario.- Crónico o incluso

"abierto"

Persistencia de SCA después de laparotomía descompresiva.

Presión de perfusión abdominal (PPA)

PPA = PAM-PIA

En algunos estudios se demostró alta sensibilidad para predecir la evolución de los pacientes con HIA y SCA

Un valor de PPA ≥ 60 mmHg es un indicador de buena evolución, correlacionando con mayor supervivencia.

Nuevas definiciones

Síndrome policompartimental

Complicaciones criticas:- Fijación del contenido abdominal

- Desarrollo de fístulas enteroatmosféricas

Lateralización de la pared

abdominalAbdomen abierto

Compliance abdominal

Clasificación de la complejidad del abdomen abierto1. Sin fijación- 1A: limpio, sin fijación- 1B: contaminado, sin fijación- 1C: fuga entérica, sin fijación2. El desarrollo de la fijación- 2A: Limpio, la fijación en desarrollo- 2B: contaminado, la fijación desarrollo- 2C: fuga entérica, el desarrollo de la fijación3. abdomen congelado- 3A: Limpio, abdomen congelado- 3B: contaminado, el abdomen congelado4. Fístula enteroatmosférica establecido, abdomen congelado

SCA: Fisiopatología

Continente El abdomen: cavidad

cerrada, parcialmente rígida y parcialmente flexible (pared abdominal y

diafragma).

Contenido volumen visceral y la carga del fluido intracompartiment

al,

- Contenidos intraabdominales- Carga del fluido intracompartimental

- compliance o elasticidad de la pared abdominal

Alteración hemodinámica disminución de la perfusión hipoxia tisular necrosis

Isquemia intestinal mantenida translocación bacteriana y de sus productos por la circulación portal y los linfáticos intestinales sepsis FOM

SCA: Factores de riesgoDisminución de la distensibilidad de la pared abdominal• Cirugía abdominal• Trauma mayor• Quemaduras mayores• Posición prona

Incremento de contenido intraluminal• Gastroparesia, distensión gástrica, íleo• Íleo• Pseudoobstrucción colónica• Vólvulo

Incremento de contenidos intraabdominales• Pancreatitis aguda• Distensión abdominal• Hemoperitoneo/neumoperitoneo, líquido intraperitoneal o colecciones• Infección intraabdominal/absceso• Tumores intraabdominales o retroperitoneales• Laparoscopia con excesiva presión de

insuflación• Insuficiencia hepática/cirrosis con ascitis• Diálisis peritoneal

Fuga capilar/reanimación con líquidos

• Acidosis• Laparotomía de control de daños• Hipotermia• El aumento de la puntuación APACHE-II o SOFA• Reanimación masiva con líquidos o balance hídrico positivo• PolitransfusiónOtros/misceláneo

• Edad• Bacteriemia• Coagulopatía• Aumento del ángulo de la cabecera• Reparación de hernia incisional masiva• Ventilación mecánica• Obesidad o el aumento de índice de masa corporal• PEEP mayor a 10• Peritonitis• Neumonía• Sepsis• Choque o hipotensión

SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas

Sistema cardiovascular

Sistema renal

• Denota la primera manifestación de la IAH. La elevada IAP disminuye significativamente el flujo sanguíneo de la arteria renal y comprime la vena renal, lo que conduce a la falla renal.

• En presencia de normovolemia:• Oliguria se desarrolla a una IAP de 15

mmHg • Anuria 25 mmHg

SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas

Sistema respiratorio

ACS produce una reducción de la capacidad funcional residual (CFR) lo que podría generar un Síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS)

SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas

Sistema gastrointestinal

SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas

Sistema nervioso central

SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes órganos y sistemas

SCA: Manejo

El mejor tratamiento del SCA es la prevención.

El detectar precozmente los factores asociados con la HIA permite identificar a los pacientes críticos en riesgo.

El tratamiento se basa en cuatro pilares fundamentales: a) Monitorización seriada de la PIAb) Optimización de la perfusión sistémica y de la función de los diferentes sistemas en los pacientes con PIA elevadac) Instaurar medidas específicas para disminuir la PIA, d) Descompresión quirúrgica precoz para la HIA refractaria.

Actualmente, la laparotomía descomprensiva se considera como último tratamiento. Laparotomía descomprensiva en casos de SCA manifiesta

Se recomienda terapias médicas y procedimientos mínimamente invasivos.

Basados en:1. La mejora de la rigidez de la pared abdominal 2. La evacuación de contenido intraluminal 3. La evacuación de colecciones líquidas libres abdominales 4. La corrección de fuga capilar y el balance positivo de fluidos 5. El tratamiento específico para apoyar la función de los órganos diana

SCA: Manejo

dilatación gástrica o colónica

- Uso de neostigmina para el tratamiento del íleo colónico que no responde a otras medidas simples - Utilizar un protocolo para tratar de evitar un balance de líquidos positivo con o en riesgo de HIA y SCA

después de que la reanimación aguda se ha completado- No se recomienda el uso de diuréticos para la remoción de líquidos en pacientes termodinámicamente

estables con HIA después de la resucitación aguda de líquidos.- No se recomienda la no administración de albúmina para movilizar líquidos en pacientes

termodinámicamente estables

SCA: Manejo

Se sugiere el uso de catéter para drenaje percutáneo (PCD) para extraer el líquido intraperitoneal en aquellos pacientes con HIA/SCA cuando esto es técnicamente posible, como alternativa antes de una laparotomía descompresiva.

La laparotomía de control de daños implica un enfoque quirúrgico de resucitación con el objeto de lograr un control rápido de la hemorragia y la contaminación con restauración de la función metabólica a expensas de la anatomía normal.

No se recomienda el uso profiláctico de abdomen abierto en paciente con abdomen agudo no traumático.

Se recomienda no utilizar abdomen abierto en pacientes con contaminación intraperitoneal severa sometidos a laparotomía de urgencia para la sepsis intraabdominal .

SCA: Manejo Recomendaciones

Cuanto más tiempo el abdomen está abierto, mayor será el potencial de morbilidad. Prevenir de las adherencias viscerales, la pérdida de la cobertura de los tejidos blandos, la lateralización de la musculatura abdominal y su fascia, la desnutrición, y las fístulas entéricas.

Se debe utilizar preferentemente la terapia de heridas con presión negativa (NPWT por sus siglas en inglés) para el cierre abdominal temporal después de la laparotomía de control de daños.

Se sugiere que las mallas bioprostéticas no deben ser usadas de manera temprana en el cierre del abdomen abierto en comparación con otras estrategias alternativas.

SCA: Manejo Recomendaciones

SCA: Manejo

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

- Concepto recientemente formalizado hace 20 años

- Surge como respuesta al ineficiente manejo de las lesiones de tronco asociado a hemorragias no controladas.

lograr de primera instancia el

restablecimiento de la fisiología normal del paciente más que de la anatomía normal en los pacientes gravemente

lesionados.

evitar o corregir el círculo vicioso de la

tríada letal ( hipotermia, acidosis y coagulopatía) antes de la reparación

final de las lesiones

Objetivo

Fases

- De “Reanimación inicial”- Antes de la laparotomía inicial- Enfocada para prevenir colapso hemodinámico en la inducción de la anestesia

OBJETIVOS:restablecer la precarga y la presión arterial sistémicapermitir la adecuada perfusión de órganos

Fase 0: Área prehospitalaria y urgencias

-Reposición de volumen-se pueden requerir medicamentos vasoactivos.

La dopamina y la norepinefrina fármacos de primera línea shock séptico

La corrección de la hipotermia debe comenzar durante este período

Corrección de la acidosis El uso de bicarbonato o un agente alcalinizante alternativo, como trometamina, puede ser

necesaria en pacientes con acidosis grave (pH < 7,15)

Fase I: Laparotomía inicial• “Intervención quirúrgica inicial o breve”

• La decisión de iniciar el abordaje de control de daños debe establecerse dentro de los primeros 15 min de la cirugía según los datos siguientes:

Fase

1

Control de hemorragia

ligadura, reparación o puenteo (shunt) temporal intravascular de

los vasos lesionados, rafias

Control de contaminación

- Ligaduras/suturas mecánicas- lesiones mayoresresecciones

anatómicas asociadas a debridamiento

- Utilización de grapas

Packing método usado en el manejo de las lesiones hepáticas mayores

Cierre temporal - Pinzas de campo- Bolsa de bogota

Vacum pack Presion negativa

• Maniobra de Pringle• sonda Foley o Sengstaken

– Blakemore

Fase I: Laparotomía inicial

• Maniobra de Mattox:- Rotación hacía la línea media de todos los órganos intra y retroperitoneales situados en la zona izquierda. (bazo, el ángulo esplénico del colon, riñón y páncreas)- expone completamente parte izquierda de la arteria aorta puede accederse de forma directa al tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior.

Control de hemorragia

Maniobra de Mattox modificada

- Es igual que la anterior pero sin movilizar el riñón. - El plano de disección es anterior a la fascia de Gerota e incluye sólo el bazo y el páncreas. - acceso al tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, así como al pedículo renal izquierdo.

Fase I: Laparotomía inicialControl de

hemorragiaManiobra de Cattel Braasch

rotación medial de todos los órganos intra y retroperitoneales del lado derecho.(ciego, colon ascendente y su ángulo hepático, mesenterio del intestino delgado.)-Exposición de la bifurcación de la aorta y de la vena cava, la arteria presacra y los vasos gonadales. Uréter y el riñón derechos.

Maniobra de Kocher

disección del plano anterior a la vena cava rotando medialmente el duodeno y la cabeza del páncreas. Se debe combinar la disección con tijera y roma. Completa la maniobra de Cattel Braasch. - Ayuda a exponer de forma completa la vena cava, la

cara posterior del páncreas y la segunda y tercera porción duodenal.

- Combinando ambas maniobras, también se consigue una excelente exposición del riñón derecho y su pedículo vascular, así como de la arteria aorta.

- Movilizando el ligamento de Treitz se consigue una exposición mejor de la tercera y cuarta porción duodenal

Fase II: Reanimación (UCI)• Equipo multidisciplinario reevaluación constante.

• Objetivo: evitar la aparición de la tríada mortal Fundamental: corrección de lo anterior y la mantención de una función pulmonar adecuada

Fase

II

Recalentamiento

Mejorar el estado hemodinámico

Soporte VentilatorioCorregir la

coagulopatía Restaurar el

balance ácido/base

Identificar las lesiones

Fase III: Cirugía Definitiva• Cierre definitivo de la pared abdomina.

• El tiempo de cierre de la pared abdominal definitiva es variable: ejm edema visceral

• Entre 24 a 48 horas de practicada la primera el paciente mejora su condición fisiológica favorece la rehabilitación, movilización a corto plazo.

Fase

III Desempaquetamiento

cuidadoso

Reparación definitiva de las lesiones

Aproximadamente 40 % a 70 % de los abdómenes de los pacientes de trauma no son capaces de ser cerrados inicialmente.