สารบญ

หนาคณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบตฯ 1ผทบทวนและใหความคดเหนเพมเตม 2ผเขารวมประชมปรบปรงแนวทางเวชปฏบตสาหรบการปองกนโรคหลอดเลอดแดงขนปฐมภม เมอวนท 16 กรกฎาคม 2550

3

จดทาโดย 4ผใหการสนบสนน 4องคประกอบของแนวทางเวชปฏบต 4คาจากดความ (Definition) 4วตถประสงค (Objective) 4พฤตกรรมและปจจยทสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดแดง (Life styles and characteristics associated with atherosclerosis)

5

ปจจยเสยงสาคญตอการการเกดโรคหลอดเลอดแดง 5เกณฑในการประเมนปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดแดง 5การคดกรองและประเมนปจจยเสยง 8ระดบความเสยง 8แนวทางการควบคมปจจยเสยง 9 ภาคผนวก

• แนวทางในการใชยาและตดตามภาวะความดนโลหตสง 14• แนวทางในการใชยาและตดตามภาวะไขมนในเลอดผดปกต 18• แนวทางการใชยาลดนาตาลในเลอดในผปวยเบาหวาน 21

1

คณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบตสาหรบการปองกนโรคหลอดเลอดแดงขนปฐมภม

นายแพทยสรพนธ สทธสข ประธาน นายแพทยพนจ กลละวณชย กรรมการและผแทนจากแพทยสภา แพทยหญงฉายศร สพรศลปชย กรรมการและผแทนจากสานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

กระทรวงสาธารณสข นายแพทยสรจต สนทรธรรม กรรมการและผแทนจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต นายแพทยชชย ศรชาน กรรมการและผแทนจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต แพทยหญงเรณ ศรสมต กรรมการและผแทนจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต แพทยหญงวรรณ นธยานนท กรรมการและผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย แพทยหญงนจศร ชาญณรงค กรรมการและผแทนจากสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย นายแพทยวราภณ วงศถาวราวฒน กรรมการและผแทนจากสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย นายแพทยอภชาต วชญาณรตน กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย นายแพทยบรรหาร กออนนตกล กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย แพทยหญงหญงนอย อบลเดชประชารกษ กรรมการและผแทนจากสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย นายแพทยสรตน โคมนทร กรรมการและผแทนจากสมาคมโภชนวทยาแหงประเทศไทย นายแพทยระพพล กญชร ณ อยธยา กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย นายแพทยอนตตร จตตนนทน กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย นายแพทยอทธพร คณะเจรญ กรรมการและผแทนจากคณะกรรมาธการการสาธารณสข วฒสภา นายแพทยฆนท ครธกล กรรมการและเลขานการ

2

ผทบทวนและใหความเหนเพมเตม

นายแพทยสรพนธ สทธสข ประธานคณะกรรมการจดทาแนวทางฯ นายแพทยสรจต สนทรธรรม กรรมการฯ และผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย นายแพทยวราภณ วงศถาวราวฒน กรรมการฯ และผแทนจากสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย นายแพทยอภชาต วชญาณรตน กรรมการฯ และผแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย นายแพทยบรรหาร กออนนตกล กรรมการฯ และผแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย นายแพทยระพพล กญชร ณ อยธยา กรรมการฯ และผแทนจากสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย นายแพทยอทธพร คณะเจรญ กรรมการฯ และผแทนจากคณะกรรมาธการการสาธารณสข วฒสภา นายแพทยฆนท ครธกล กรรมการฯ และเลขานการคณะกรรมการจดทาแนวทางฯ นายแพทยสขม กาญจนพมาย ผแทนจากกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข นายแพทยกตต เยนสดใจ ผแทนจากสมาคมโรงพยาบาลเอกชน นายแพทยภทราวธ อนทรกาแหง ผแทนจากราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย แพทยหญงวนด โภคะกล ผแทนจากวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย แพทยหญงขจรตน ปรกเอโก ผแทนจากสาพฒนาคณภาพบรการ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต นางกาญจนา ศรชมภ ผแทนจากสาพฒนาคณภาพบรการ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต นางนงลกษณ บรรณจรกล ผแทนจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต นางนงคลกษณ กอวรกล ผแทนจากสานกงานประกนสงคม เภสชกรคทา บณฑตานกล ผแทนจากสภาเภสชกรรม กระทรวงสาธารณสข นางเบญจมาภรณ ศรเฉลม ผแทนจากกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข นางภทราพร ศรสงเนน ผแทนจากกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข นางยาใจ แปนถง ผแทนจากสานกอนามย กรงเทพมหานคร

3

ผเขารวมประชมปรบปรงแนวทางเวชปฏบตสาหรบการปองกนโรคหลอดเลอดแดงขนปฐมภม

เมอวนท 16 กรกฎาคม 2550

นายแพทยสรพนธ สทธสข ประธานคณะกรรมการฯ นายแพทยสรจต สนทรธรรม กรรมการและผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย แพทยหญงวรรณ นธยานนท กรรมการและผแทนจากสมาคมเบาหวานแหงประเทศไทย แพทยหญงนจศร ชาญณรงค กรรมการและผแทนจากสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย นายแพทยวราภณ วงศถาวราวฒน กรรมการและผแทนจากสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย นายแพทยบรรหาร กออนนตกล กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย นายแพทยระพพล กลชร ณ อยธยา กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย นายแพทยอนตตร จตตนนทน กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย นายแพทยฆนท ครธกล กรรมการและเลขานการ มล.นตยา ธนวฒ ผแทนจากสานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข นายแพทยกตต ลาภสมบตศร ผแทนจากกองโภชนาการ กรมอนามย คณรชนบลย อดมชยรตน ผแทนจากกรมการแพทย

4

แนวทางเวชปฏบตสาหรบการปองกนโรคหลอดเลอดแดงขนปฐมภม ปรบปรงเมอวนท 16 กรกฎาคม 2550

จดทาโดย • แพทยสภา • สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข • คณะกรรมาธการการสาธารณสข วฒสภา • ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย • สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย • สมาคมโภชนศาสตรแหงประเทศไทย • สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย • สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย • สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย • สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย • สมาคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย

สนบสนนโดย

• สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต องคประกอบของแนวทางเวชปฏบต • คาจากดความ (definition) • วตถประสงค (objective) • ปจจยเสยง, การคนหาและเกณฑบงช (identification of the risk factors and the criteria) • วธการประเมนความเสยงและแนวทางการคดกรอง (risk assessment and screening) • แนวทางและคาแนะนาสาหรบการปองกน ควบคม และเฝาระวง (control and management of risk factor and

monitoring) • การตดตามและประเมนผล (follow-up and re-evaluation)

คาจากดความ (Definition) การปองกนโรคหลอดเลอดแดงขนปฐมภม (Primary prevention of atherosclerosis) • กระบวนการปองกนโรคหลอดเลอดแดงขนปฐมภม คอ คาแนะนาและกระบวนการดแลในผทยงไมมหลกฐานวาเกด

โรคหลอดเลอดแดงมากอน เชน ไมเคยเปนโรคหลอดเลอดหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย มวตถประสงคสาคญ คอ การปองกนหรอชะลอการเกดโรคและปญหาแทรกซอนทตามมาจากโรคหลอดเลอดแดง

วตถประสงค (Objective) • เพอเปนแนวทางปองกนขนปฐมภม (primary prevention) ไมใหเกดโรคหลอดเลอดแดงในผใหญไทย โดยปรบให

เหมาะสมกบสภาวะเศรษฐกจและสงคมไทย • เพอเปนแนวทางปฏบตสาหรบแพทยและบคลากรทางการแพทยในหนวยบรการพนฐาน ในการประเมน ดแลรกษา

และเฝาระวงประชากรทมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดแดง • เพอลดคาใชจายทอาจเกดขน เนองจากโรคหลอดเลอดแดงและภาวะแทรกซอน

5

พฤตกรรมและปจจยทสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดแดง (Life styles and characteristics associated with atherosclerosis)

พฤตกรรม Life styles

ลกษณะทางคลนกและชวเคม Biochemical characteristics

ลกษณะสวนบคคล Personal characteristics

- การสบบหร (smoking) - การบรโภคอาหาร (diet) - กจกรรมทางกาย (physical

activity)

- ภาวะนาหนกเกนและอวน (over weight and obesity) หรอมไขมนในชองทองมากเกน

- ความดนโลหต (blood pressure) - ระดบไขมนในเลอด (serum lipid ) - ระดบนาตาลในเลอด (blood sugar) - การแขงตวของเลอด (thrombogenic factors) - การอกเสบ (inflammation markers) - โปรตนในปสสาวะ - หวใจหองซายลางโต

- อาย (age) - เพศ (sex) - พนธกรรม (genetic factors) - ประวตครอบครว (family history) - สภาพสงคมและเศรษฐกจ

(socioeconomic factors)

ปจจยเสยงสาคญตอการการเกดโรคหลอดเลอดแดง • ปจจยเสยงทปรบเปลยนได

- การสบบหร - ระดบนาตาลในเลอดสง - นาหนกเกนและอวน - การขาดกจกรรมทางกาย - ภาวะความดนโลหตสง - ระดบไขมนในเลอดผดปกต - พฤตกรรมการบรโภคทไมเหมาะสม - โปรตนในปสสาวะ* - หวใจหองซายลางโต*

• ปจจยเสยงทปรบเปลยนไมได - อาย - เพศ - พนธกรรม (ประวตในครอบครวเปนโรคหลอดเลอดแดงกอนวยอนควร)

* เปนปจจยเสยงเสรมทใชพจารณารวมกบปจจยเสยงอนขางตน ซงมความสมพนธกบการเกดโรคหรอภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลอดแดง เกณฑในการประเมนปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดแดง

ปจจยเสยง เกณฑ หมายเหต การสบบหร • สบบหรอยหรอเคยสบบหรมากอน • คนทอยในสงแวดลอมทมควนบหร

ประจาถอเปนปจจยเสยง ไดแก มบคคลในครอบครวสบบหรหรอในแหลงทมผสบหรเปนประจา เชน สถานบนเทง

6

ปจจยเสยง เกณฑ หมายเหต พฤตกรรมการบรโภคทไมเหมาะสม • บรโภคอาหารททาใหนาหนกตวสงหรอตากวาเกณฑ

มาตรฐาน • บรโภคโปรตนใหพลงงานนอยกวารอยละ 12 ของพลงงานทควรไดรบตอวน • บรโภคไขมนใหพลงงานมากกวารอยละ 35 หรอบรโภคไขมนอมตวเกนรอยละ 7 ของพลงงานทควรจะไดรบตอวน

นาหนกเกนหรออวน • ดชนมวลกาย (BMI) ตงแต 23-24.9 กก.ตอ ตรม. ถอวานาหนกเกน • ดชนมวลกาย > 25 กก.ตอ ตรม. ถอวาอวน • รอบพ งทจดวาอวนลงพง: ตงแต 90 เซนตเมตร ขนไปในผชาย ตงแต 80 เซนตเมตร ขนไปในผหญง

วธวด 1. อยในทายน เทา 2 ขางหางกน

ประมาณ 10 เซนตเมตร 2. หาตาแหนงขอบบนสดของกระดก

เชงกรานทง 2 ขาง 3. ใชสายวด วดรอบพงโดยวดขอบบน

ของกระดกเชงกรานทง 2 ขาง 4. วดในชวงหายใจออก โดยสายวด

แนบกบลาตวไมรดแนน 5. ใหระดบของสายวดทวดรอบพงอย

ในแนวขนานกบพน หมายเหต ขณะนยงไมหลกฐานในการสนบสนนหรอคดคานการวดผานสะดอ เนองจากยงอยในระหวางการวจย

ขาดกจกรรมทางกาย มกจกรรมทางกายขนาดออกแรงปานกลางนอยกวา 150 นาทตอสปดาห ตวอยาง เชน • วถชวตแบบนงๆ นอนๆ • ทางานนงโตะและไมมกาหนดการออกกาลงกายสมาเสมอ

ระดบนาตาลในเลอดสง • ไดรบยารกษาเบาหวานอย • ระดบนาตาลกลโคสในพลาสมากอนอาหารและอดอาหาร 8 ชม. (FPG) > 126 มก.ตอ ดล. 2 ครงถอวาเปนโรคเบาหวานถอวามความเสยงสง

• FPG ตงแต 110-125 มก.ตอ ดล. ถอวาเปนเบาหวานแฝงและมความเสยง มขอมลวาระดบ FPG ตงแต 100-109 มก.ตอดล. พบมโรคเบาหวานเพมขน

ภาวะความดนโลหตสง • ไดรบยารกษาความดนโลหตสงอย • >140/90 มม.ปรอท เปนภาวะความดนโลหตสง

• อยระหวาง120/80-139/89 มม.ปรอท จดเปนกลมทมความเสยงตอการเกดภาวะความดนโลหตสง • > 130/80 มม.ปรอท ในผปวยเบาหวานหรอโรคไตเรอรงถอวาเปนความเสยงสง (แตหลกฐานในการปองกนโรคหลอดเลอดแดงไมชดเจน)

7

ปจจยเสยง เกณฑ หมายเหต ระดบไขมนในเลอดผดปกต • ไดรบยาควบคมระดบไขมนในเลอดอย

• Low density lipoprotein cholesterol (LDL-C): > 190 มก.ตอ ดล. ในผทไมมปจจยเสยง > 160 มก.ตอ ดล. ในผทมปจจยเสยง 1 อยาง > 130 มก.ตอ ดล. ในผทมปจจยเสยงตงแต 2 อยางขนไป > 100 ในผทเปนเบาหวานหรอผทมปจจยเสยงหลายอยางทควบคมไมได • High density lipoprotein cholesterol (HDL-C): < 40 มก.ตอ ดล. ในผชาย < 50 มก.ตอ ดล. ในผหญง • Triglyceride (TG): > 150 มก.ตอ ดล.

ปจจยเสยงทใชกาหนดระดบ LDL-C - การสบบหร - ความดนโลหตสง - HDL-C นอยกวา 40 มก.ตอดล. - ประวตครอบครวเปนโรคหวใจ - อาย ผชายมากกวา 45 ป ผหญงมากกวา 55 ป

ถา HDL มากกวา 60 มก.ตอ ดล. ใหหกลบออก 1 ปจจยเสยง

หวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF)

• ตรวจชพจรหรอ คลนหวใจพบอตราและจงหวะการเตนหวใจไมเสมอชนด AF หรอมประวตเปน AF

กลมอาการอวนลงพง (Metabolic syndrome)

รอบพงทจดวาอวนลงพง: ตงแต 90 ซม. ขนไป ในผชาย ตงแต 80 ซม. ขนไป ในผหญง รวมกบความผดปกตตอไปน อยางนอย 2 ขอ • Triglyceride: > 150 มก.ตอ ดล. • HDL: < 40 มก.ตอ ดล. ในผชาย < 50 มก.ตอ ดล. ในผหญง • ความดนโลหตมากกวา > 130/85 มม.ปรอท หรอรบประทานยาลดความดนโลหตอย • ระดบนาตาลขณะอดอาหาร > 100 มก.ตอ ดล. หรอเปนโรคเบาหวานอย

• เปนกลมอาการทเกดจากความผดปกตของระบบเมตาโบลสม ซงตรวจพบความเสยงหลายประการ

หมดประจาเดอน • ไมมประจาเดอนตดตอกนนานเกน 6 เดอนขนไป - ตามธรรมชาต: หญงอาย > 45 ป - ผดธรรมชาต: รงไขไมทางานหรอถกตดรงไข ทง 2 ขาง กอนอาย 45 ป

อาย • ผชายอายมากวา 45 ป • ผหญงอายมากกวา 55 ป

ประวตครอบครว • มพอหรอพนองผชายเปนโรคหลอดเลอดแดงกอนอาย 55 ป • มแมหรอพนองผหญงเปนโรคหลอดเลอดแดงกอนอาย 65 ป

8

ปจจยเสยง เกณฑ หมายเหต โปรตนในปสสาวะ

• ใหผลบวกตงแต 1 + ขนไปจากการตรวจปสสาวะดวยแถบตรวจ

หวใจหองลางซายโต • ตรวจพบจากการตรวจรางกายหรอคลนไฟฟาหวใจหรอภาพถายรงสทรวงอก

การคดกรองและประเมนปจจยเสยง แนวทางการคดกรองปจจยเสยง ผทมอายตงแตอาย 20 ป ควรคดกรองปจจยเสยงดงน

• ตรวจสอบประวตครอบครววามบดามารดาหรอพนองเสยชวตจากโรคหลอดเลอด • ประวตการสบบหร ระดบกจกรรมทางกาย การรบประทานอาหารและการดมสรา • ดชนมวลกายและวงรอบพง • จงหวะและอตราการเตนของหวใจ • ระดบความดนโลหต • ตรวจหาอาการแสดงของภาวะไขมนในเลอดสง เชน เอนรอยหวายหนา กอนไขมนทบรเวณขอ

หากไมพบความผดปกตพจารณาตรวจคดกรองซาทกป ถาพบความผดปกตใดเกดขนใหทาการตรวจซาหรอปฏบตตามแนวทางการควบคมปจจยเสยงทจะกลาวตอไปตามความเหมาะสม

ผทมอายตงแตอาย 35 ป ควรตรวจคดกรองทางหองปฏบตการเพมเตมตามหลกเกณฑดงน

• โปรตนในปสสาวะ • ระดบนาตาลในเลอด • ถามปจจยเสยงอยางนอย 1 อยาง ควรตรวจ lipid profile (Total cholesterol, TG, HDL-C)

และตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอภาพถายรงสทรวงอกเพมเตม หากไมพบความผดปกตพจารณาตรวจคดกรองทางหองปฏบตการซาทก 5 ป ถาพบความผดปกตใดเกดขน

ใหทาการตรวจซาหรอปฏบตตามแนวทางการควบคมปจจยเสยงตามความเหมาะสม

ผทมอายตงแตอาย 45 ป ควรตรวจคดกรองทางหองปฏบตการเพมเตมดงน • โปรตนในปสสาวะ • ระดบนาตาลในเลอด • ตรวจ lipid profile (Total cholesterol, TG, HDL-C) และตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอภาพถาย

รงสทรวงอกเพมเตม หากไมพบความผดปกตพจารณาตรวจคดกรองทางหองปฏบตการซาทก 3 ป ถาพบความผดปกตใดเกดขน

ใหทาการตรวจซาหรอปฏบตตามแนวทางการควบคมปจจยเสยงตามความเหมาะสมตอไป ระดบความเสยงแบงออกเปน 3 กลม

ผทมความเสยงตา มปจจยเสยงนอยกวาหรอเทากบ 1 อยาง ผทมความเสยงปานกลาง มปจจยเสยงตงแต 2 อยางขนไป ผทมความเสยงสง มปจจยเสยงหลายอยางทไมสามารถควบคมไดหรอเปนเบาหวาน

9

แนวทางการควบคมปจจยเสยง ปจจยเสยง คาแนะนา เปาหมาย การตดตามและการประเมนผล

การสบบหร • แนะนาใหหยดสบบหร • หลกเลยงการใกลชดกบผทสบบหรหรออยในแหลงทมผสบบหรเปนประจา • แพทยและเจาหนาทสาธารณสขตองใหคาปรกษาและชแนะวธการทเหมาะสมในการเลกสบบหรและตดตามอยางสมาเสมอ

• เลกสบหรอเลกรบควนบหร • การหยดสบบหร ตองหยดสบบหรอยางนอย 3 เดอน จงถอวาหยดสบบหรได แตอตราเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดแดงจะเรมลดลงหลงหยดสบบหรมากกวา 1 ปขนไป

ความดนโลหตสง • แนะนาใหปรบเปลยนพฤตกรรมการดาเนนชวต โดยปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภค ควบคมนาหนก งดสบบหร และออกกาลงกายอยางสมาเสมอ • พจารณาเรมใชยาลดความดนโลหต โดยไมตองรอผลการปรบเปลยนพฤตกรรม เมอผปวยอยในกลมทมความเสยงสงหรอมระดบความดน > 160/100 มม.ปรอท • ผปวยทมความดนโลหตสงและผมความเสยง แนะนาใหปรบเปลยนพฤตกรรมทกราย

• ความดนโลหตนอยกวา 140/90 มม.ปรอท ในประชาชนทวไป • นอยกวา 130/80 มม.ปรอท ในผปวยเบาหวานหรอโรคไตเรอรง

• ถาความดนโลหตอยระหวาง 120/80-139/89 มม.ปรอท (pre hypertension) ตดตามทก 3-6 เดอน • ถาตรวจพบความดนโลหตสงใหตดตามและรกษาตามแนวทางในภาคผนวก

พฤตกรรมการบรโภคทไมเหมาะสม • แนวทางบรโภคทเหมาะสม - บรโภคขาวหรอแปงไดตามปกต ถาไมทาใหนาหนก

เพมขน - บรโภคนาตาล รวมทงนาผง ไมเกน 2 ชอนชาตอมอ - บรโภคผลไมอยางสมาเสมอ แตไมเกน 10-15 คาตอ

มอแลวแตหวานมากหรอหวานนอย - บรโภคเนอสตวไมตดมนทสกแลว* วนละ ประมาณ

12-16 ชอนโตะขนไป และหลกเลยงเครองในสตว - บรโภคใบและกานผกอยางสมาเสมอ วนละไมตากวา 9

ชอนโตะของผกตมหรอเทยบเทา

• มนาหนกตวและรอบพงอยในเกณฑปกต • บรโภคอาหารไดอยางเหมาะสม

• ตดตามการเปลยนแปลงของนาหนก รอบพง ดชนมวลกาย และการบรโภคตามคาแนะนาทก 3 เดอน

10

ปจจยเสยง คาแนะนา เปาหมาย การตดตามและการประเมนผล - เลอกอาหารทเตรยมโดยการตม นง ยาง โดยหลกเลยง

อาหารทอดหรอผด - แนะนาใหบรโภคนามนจากราขาว ถวเหลอง เมลด

ทานตะวน - หลกเลยงไขมนอมตวและไขมนแปรรป เชน ไขมนจาก

สตว มะพราว ปาลม มาการน ครมเทยม - บรโภคปลา เตาหและผลตภณฑจากถวเหลองทกวน - ควรดมนมพรองหรอขาดมนเนย รสจด วนละ 1-2

แกว หากดมนมไมไดใชนมถวเหลองรสจดแทน - ลดการบรโภคเกลอ อาหารหมกดอง อาหารเคม และ

หลกเลยงการเตมเครองปรงรสในอาหาร - ไมควรดมเหลา เบยร ไวน ยาดองเหลา หากดมไมควร

เกน 6 สวนตอสปดาห** - ไมควรบรโภคชา กาแฟ เกน 3 ถวยตอวน

ระดบไขมนในเลอดผดปกต • งดสบบหร ปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภครวมกบออกกาลงกายอยางสมาเสมอ เพอควบคมนาหนกตว • หลงจากไดขจดสาเหตของระดบไขมนสงในเลอด รวมทงใหการรกษาโดยการควบคมอาหารและออกกาลงกายเปนระยะเวลา 3-6 เดอนแลว หากระดบไขมนในเลอดยงสงเกนเปาหมายทกาหนดไว จงพจารณาใชยาเพอลดความผดปกตของระดบไขมนในเลอด

• LDL-C: <190 มก.ตอ ดล. ในผทไมมปจจยเสยง < 160 มก.ตอ ดล. ในผทมปจจยเสยง 1 อยาง < 130 มก.ตอ ดล. ในผทมปจจยเสยงมากกวา 1 อยาง < 100 ในผทเปนเบาหวานหรอผทมปจจยเสยงหลายอยางทควบคมไมได • HDL-C: > 40 มก.ตอ ดล. ในผชาย > 50 มก.ตอ ดล. ในผหญง • TG : < 150 มก.ตอ ดล.

• เมอเรมรกษาใหตดตามระดบไขมนทก 2 เดอนหากควบคมไดตามเกณฑใหตดตามทก 6 เดอน

* เตาหขาว ¾ แผน เทยบเทากบ เนอสตว 2 ชอนโต หรอ ไข 1 ฟอง หรอนมพรองมนเนย 1 กลอง ** แอลกอฮอล1 สวน ไดแก วสก 45 มล. เบยร 360 มล. ไวน 120 มล.

11

ปจจยเสยง คาแนะนา เปาหมาย การตดตามและการประเมนผล ขาดกจกรรมทางกาย • สงเสรมการเพมกจกรรมทางกายอยางสมาเสมอใน

ประชาชนทวไป - สาหรบผสงอายไมควรหยดการออกกาลงกายหรอการม

กจกรรมทางกายแมมอายเพมขน แตอาจปรบเปลยนรปแบบใหเหมาะสมกบวย

• ออกกาลงระดบปานกลางประมาณ 30–45 นาทตอวนอยางนอย 5 วนตอสปดาห

• ใหตดตามและประเมนพฤตกรรมการออกกาลงกายทก 3 เดอน

ระดบนาตาลในเลอดสง • ผทมระดบนาตาลตงแต 100-125 มก.ตอ ดล. ใหปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภค รวมกบควบคมนาหนกและออกกาลงกายอยางสมาเสมอ โดยตดตามระดบนาตาลเปนระยะทก 3-6 เดอน • หากเปนโรคเบาหวานใหทาการรกษา โดยเรมจากการปรบเปลยนพฤตกรรมกอนและตดตามระดบนาตาลเปนระยะทก 3 เดอน • หากระดบ HbA1C > 7 % ใหเพมยาควบคมระดบนาตาลอยางเหมาะสม ดงแสดงในภาคผนวก

• HbA1c < 6.5 %

• ตดตามระดบนาตาลในเลอด และ HbA1c ตามแนวทางการดแลรกษาผปวยเบาหวาน

นาหนกเกนหรออวน • ออกกาลงกายอยางสมาเสมอ • ควบคมอารมณและความรสกขณะลดนาหนก • ปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคโดยมแนวทางปฏบตเพมเตมดงน

- ลดขาวหรอแปงลงจากเดม1 ใน 3 สวน - งดการบรโภคนาหวาน นาอดลม นาผลไม เครองดม

บารงกาลง เหลา เบยร ไวน และงดการเตมนาตาลในอาหารโดยเดดขาด แตสามารถใชนาตาลเทยมได

- ลดการบรโภคผลไมลง โดยบรโภคไมเกน 6-10 คาตอมอแลวแตหวานมากหรอหวานนอย

- ใหบรโภคใบหรอกานผกเพมขน

• ดชนมวลกาย ตากวา 23 กก.ตอ ตรม. • รอบพง: นอยกวา 90 ซม. ในผชาย นอยกวา 80 ซม. ในผหญง

• ใหตดตามนาหนกตวและรอบพงทก 3 เดอน โดยนาหนกควรลดลงอยางนอย 5-10 % ของนาหนกเดม

12

ปจจยเสยง คาแนะนา เปาหมาย การตดตามและการประเมนผล - งดอาหารทเตรยมโดยการทอดหรอผด - งดการรบประทานอาหารระหวางมอ - หากออกกาลงกายไมควรบรโภคอาหารเพมจากเดม

• ตดตามนาหนกดวยตนเองทกสปดาห หากปฏบตตนอยางเหมาะสม นาหนกควรลดประมาณครงกโลกรมตอสปดาห

หวใจเตนผดจงหวะเรอรง ชนด atrial fibrillation (AF)

• พจารณาให warfarin โดยเฉพาะอยางยงในผทมโรคลนหวใจหรอใสลนหวใจเทยม • ในกรณทมขอหามในการให warfarin หรอผปวยมปจจยเสยงตาตอการเกด emboli ใหยา aspirin ขนาด 75-325 มลลกรมตอวนแทน • ถาไมสามารถตดตาม prothrombin time ได กไมควรใชยา warfarin • ถามปญหาปรกษาอายรแพทยหรอแพทยโรคหวใจ

• โดยควบคมคา prothrombin time (PT) ใหคา (International Normalized Ratio) INR อยระหวาง 2.0-3.0

• ในกรณทไดรบยา warfarin ใหตดตาม INR ทก 3 เดอน

กลมอาการอวนลงพง (Metabolic syndrome)

• ปฏบตตามคาแนะนาตามปจจยเสยงทตรวจพบอยางเครงครด

• รอบพง: นอยกวา 90 ซม. ในผชาย นอยกวา 80 ซม. ในผหญง รวมกบผลการตรวจตอไปน

- Triglyceride : < 150 มก.ตอ ดล.

- HDL-C : > 40 มก.ตอ ดล. ในผชาย > 50 มก.ตอ ดล. ในผหญง

- ความดนโลหต < 130/85 มม.ปรอท - FPG < 100 มก.ตอ ดล.

• ตดตามอยางใกลชดทก 1-3 เดอนขนอยกบความรนแรง โดยหากลดนาหนกและรอบพงได จะทาใหความผดปกตของระดบไขมนและระดบนาตาลในเลอดดขน

13

ปจจยเสยง คาแนะนา เปาหมาย การตดตามและการประเมนผล หมดประจาเดอน • การใหฮอรโมนทดแทนไมมหลกฐานวาสามารถปองกน

โรคหลอดเลอดแดงได

ผทมปจจยเสยงสง

• ปฏบตตามคาแนะนาอยางเครงครดและตดตามอยางใกลชดทก 1-3 เดอน • พจารณาใหแอสไพรนขนาด 75-160 มก. ตอ วน ถาไมมขอหาม

• ตดตามอยางใกลชดทก 1-3 เดอน

14

ภาคผนวก

แนวทางในการใชยาและตดตามภาวะความดนโลหตสง ดดแปลงจากแนวทางการรกษาภาวะความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไปสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย

หลกการใชยาความดนโลหต

1. แพทยสามารถเรมใชยาลดความดนโลหตไดทกขนาน เพราะผลดเกดจากการลดความดนโลหตเปนหลก ยา 5 กลมตอไปน เปนยาทนยมใชกนทวโลกและมหลกฐานสนบสนนถงผลดในระยะยาว

- diuretic - β-blocker - calcium channel blocker (CCB) - angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) - angiotensin receptor blocker (ARB) สาหรบยา α-blocker ไมแนะนาใหใชเปนยาขนานแรก ยกเวนในผปวยทมตอมลกหมากโต แตสามารถใชยานรวมกบ

ยาลดความดนโลหตกลมขางตนได สวนยาลดความดนโลหตอนๆ ทยงใชอย เชน methyldapa, coconidine, reserpine กสามารถใชได เนองจากราคาถกมประสทธภาพในการลดความดนโลหตไดด แตมฤทธขางเคยงขางมากและมการศกษาดผลในระยาวนอย

2. การจะเรมใชยากลมใดกอน ปจจบนไมคอยมปญหาแลว เนองจากผปวยสวนใหญมกจะใชยาตงแต 2 ตวขนไป เพอควบคมระดบความดนโลหตใหถงเปาหมายและมแนวโนมจะเปลยนไปใชยาทเปน low dose combination ในเมดเดยวกน เพอใหผปวยสามารถรบประทานยาไดครบตามแพทยสง

3. ในกรณผปวยมความดนโลหตเรมตนสงกวาคาปกต > 20/10 มม.ปรอท ใหเรมใชยาลดความดนโลหต 2 ขนานไดเลย

4. กลมยาทสามารถเสรมฤทธกนไดเมอใชรวมกนดงรป

หมายเหต ยา 5 กลมทนยมใชเปนยาเรมตนและใชไดในระยะยาว (ในกรอบ) ยาทนยมใชควบกนและเสรมฤทธกน (ในเสนทบ) ยาทใชรวมกนนอยเพราะไมเสรมฤทธกน (ในเสนประ) เฉพาะ dihydropyridine CCB เทานนทใชควบกบ β-blocker

15

5. ยาบางกลมมผลการศกษาทแสดงใหเหนชดเจนวาเปนประโยชนในระยะยาวกบผปวยบางกลมในเรองของการลดอตราการตายและทพพลภาพ (ตารางท 1)

ตารางท 1 ยาลดความดนโลหตทมขอบงชในการใชชดเจน ขอบงชในการใช ยาทควรใช ผลการศกษาทสามารถลดหรอชะลอได

Elderly with ISH Diuretic Dihydropyridine CCB

Stroke Stroke

Renal disease Diabetic nephropathy type 1 Diabetic nephropathy type 2 Non-diabetic nephropathy type

ACEI ARB ACEI

Progression of renal impairment Progression of renal failure Progression of renal failure

Cardiac disease Post-MI Left ventricular dysfunction

ACEI β-blocker ACEI

Mortality Mortality Heart failure/Mortality

CHF (diuretics almost always included)

ACEI β-blocker Spironolactone

Mortality Mortality Mortality

Left ventricular hypertrophy ARB CV morbidity and mortality Cerebrovascular disease Diuretic + ACEI

Diuretic Recurrent stroke Recurrent stroke

หมายเหต ในกรณทไมสามารถใชยา ACEI ไดใหใช ARB แทน ในกรณทไมมยา ARB สามารถใชยา ACEI แทนได

6. กลมของยาลดความดนโลหตตางๆ มฤทธขางเคยงจาเพาะและมากนอยตางกนและมขอหามหรอขอควรระวงตางกน ซงแพทยสามารถเลอกใชได (ตารางท 2)

ตารางท 2 ยาลดความดนโลหตทมขอหามใชและควรใชดวยความระมดระวงในผปวยบางกลม ยา ขอหามใช ยา ขอควรระวง

ACEIs, ARBs Pregnancy Bilateral renal artery stenosis Hyperkalemia

β-blocker CHF

Clonidine Methyldopa

Withdrawal syndrome Hepatotoxicity

β-blocker High degree heart block Severe bradycardia < 50/min Obstructive airways disease Raynaud’s

Reserpine Depression Active peptic ulcer

Diuretic Gout CCBs Congestive heart failure

16

การรกษาผปวย Isolated office hypertension ปจจบนยงไมมกาหนดกฎเกณฑทชดเจน แตเปนทยอมรบกนทวไปแลวาใหเรมการปรบเปลยนพฤตกรรม เฉพาะผปวยทมรองรอยของ TOD หรอมโรคอนรวมดวย ทมขอบงชในการใชยาลดความดนโลหตใหเรมยาไดเลย สาหรบผปวยทไมม TOD และไมไดใหยาลดความดนโลหตใหตดตามความดนโลหตอยางใกลชด ราคาและความคมคา ปจจยสาคญทตดสนความคมคาของการรกษาความดนโลหตสง คอ คายาทใชในการรกษาและระดบความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดของผปวยขณะเรมทาการรกษา เนองจากประเทศไทยเปนประเทศทกาลงพฒนาและมความจากดในเรองของทรพยากร แพทยจงควรทจะใชยาดวยความระมดระวง กรณทแพทยจะใชยาตางๆ ตามรายงานการศกษาวจยและคดวาคมคาเงนทเสยไป โดยไมคานกถงคาใชจายจงไมนาจะถกตอง สาหรบในรายทมความเสยงตอภาวะแทรกซอนของโรคความดนโลหตสงมากและจะไดประโยชนสงสดจากการควบคมความดนโลหตดวยยาผสมหลายขนาน ยาบางขนานทมราคาแพง กอาจมความคมคา แตในรายทมความเสยงนอย การใหยาลดความดนโลหตทมราคาแพงกอาจไมคมคา ขอแนะนาในการตดตามผปวย ความถในการตดตามผ ปวยจะขนกบระดบความดนโลหตทวดไดตอนเรมแรก (ตารางท 3)

ตารางท 3 การตดตามผปวย ระดบความดนโลหต (มม. ปรอท)

SBP DBP ระยะเวลานด

< 140 < 90 ตรวจวดระดบความดนโลหตใหมทก 3-6 เดอน 140 – 159 90 – 99 ตรวจยนยนวาเปนความดนโลหตสงจรงใน 2 เดอน 160 – 179 100 – 109 ใหการรกษาหรอสงผปวยไปรกษาตอภายใน 1 เดอน

> 180 > 110 ใหการรกษาหรอสงผปวยไปรกษาตอทนทหรอภายใน 1 สปดาห ทงนขนกบสภาพผปวย

การปรบลดขนาดหรอจานวนยา จะกระทาไดตอเมอสามารถควบคมระดบความดนโลหตไดอยางมประสทธภาพเปนเวลาอยางนอย 1 ป โดยคอยๆ ลดขนาดยาหรอถอนยาออกอยางชาๆ ซงมกจะทาไดในผปวยทมการปรบเปลยนพฤตกรรมแลว บางรายอาจถอนยาไดหมด ซงกควรตดตามผปวยนนตอไป เนองจากความดนโลหตอาจสงขนอกในระยะเปนเดอนหรอเปนปหลงหยดยา โดยเฉพาะผปวยทไมสามารถคงการปรบเปลยนพฤตกรรมไว ขอแนะนาในการทาใหผปวยตดตามการรกษาอยางสมาเสมอและตอเนอง

1. ใหคอยสงเกตสงบอกเหตทผปวยจะไมตดตามการรกษาและรบประทานยาตอเนอง 2. ตงเปาหมายของการรกษา กลาวคอลดระดบความดนโลหตลงใหเปนปกต โดยไมใหเกดฤทธทไมพงประสงคจากยา

หรอถามใหนอยทสดหรอไมมเลย 3. ตดตอกบผปวยอยางสมาเสมอ โดยพจารณาใชโทรศพท, E-mail 4. พยายามทาใหการดแลผปวยไมแพงและเรยบงาย 5. สงเสรมการปรบพฤตกรรม 6. พยายามสอดแทรกการรบประทานยาเขาไปในกจวตรประจาวนของผปวย

17

7. ใหพจารณาใชชนดของยาตามหลกเภสชศาสตร ปจจบนนยมใชยาทออกฤทธยาว 8. ใหพจารณาหยดการรกษาทไมประสพผลสาเรจและหาทางเลอกอน 9. ใหคานงถงฤทธไมพงประสงคของยา โดยปรบชนดของยาและใหยาทจะปองกนหรอกอใหเกดฤทธไมถงประสงค

นอยทสด 10. คอยๆ เพมขนาดยาทมประสทธภาพและไมกอใหเกดฤทธทไมพงประสงคจนไดขนาดยาทเพยงพอ เพอใหไดระดบ

ความดนโลหตเปาหมาย 11. สงเสรมใหผปวยและญาตมทศนคตทดและความเขาใจถกตองตอการรกษาตลอดจนถงความสาคญทจะตอง

ควบคมใหไดถงระดบความดนโลหตเปาหมาย 12. ใหพยาบาลทไดรบการฝกอบรมอยางดแลวมาชวยในกระบวนการดแลรกษาผปวย

18

แนวทางในการใชยาและตดตามภาวะไขมนในเลอดผดปกต ดดแปลงจากแนวทางการดแลรกษาความผดปกตของระดบไขมนในเลอด ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

การรกษาโดยการใชยา

หลงจากไดขจดสาเหตของระดบไขมนสงในเลอด รวมทงใหการรกษาโดยการควบคมอาหารและการออกกาลงกายเปนระยะเวลา 3 – 6 เดอนแลว ระดบไขมนในเลอดยงสงเกนเปาหมายทกาหนดไว จงพจารณาใชยาเพอชวยลดความผดปกตของระดบไขมน การเลอกยา หากเลอกไมถกตองจะทาใหเสยคาใชจายมากโดยผลลพธไมด ในปจจบนยาลดไขมนทใชมหลายกลม (ตารางท 1, 2) ไดแก chelating agent (bile acid sequestrant or bile acid binding resin) ซงไมถกดดซมเขารางกาย ทาหนาทดงโคเลสเตอรอลออก โดยยบยงการดดซมนาดกลบ ยาทลดการสรางโคเลสเตอรอล คอ statins ยาทเพมการเผาผลาญโคเลสเตอรอลและไตรกลเซอไรด ไดแก statins, fibrates และ nicotinic acid ยาทยบยงการดดซมโคเลสเตอรอลในลาไส (cholesterol absorption inhibitor) เชน ezetimibe สวน probucol จะเพมการเผาผลาญโคเลสเตอรอลโดยไมมผลตอไตรกลเซอไรด การใชยาทเหมาะสมนนตองพจารณาชนดและความรนแรงของระดบไขมนทผดปกตในเลอด แนวทางการเลอกใชยาแสดงไวในตารางท 1 สาหรบ ประสทธภาพของยาชนดตางๆแสดงไวในตารางท 2 ตารางท 1. การเลอกใชยาเพอลดระดบไขมนในเลอดตามรปแบบไขมนทผดปกต

ชนดและระดบไขมนสงในเลอด LDL-C TC TG กลมยาทเลอกใช ยากลมทอาจใชทดแทนได

ปกต - Statins - Bile acid sequestrant - Nicotinic acid

- Fibrates - Nicotinic acid analogue - Probucol - cholesterol absorption inhibitor

สงไมเกน 400 มก/ดล - Statins + Fibrates - Nicotinic acid

- Fibrates - Nicotinic acid analogue

130 - 190 มก/ดล 200-400 มก/ดล

สงเกน 400 มก/ดล - Fibrates + Statins - Nicotinic acid + Statins

- Nicotinic acid analogue + Statins - Fish oil concentrate + Statins

ปกต - Statin + Cholesterol absorption inhibitor - Statin + Bile acid sequestrant

- Statins + Probucol เกน 190 มก/ดล เกน 400 มก/ดล

เกน 200 มก/ดล - Statins + Fibrates - Statins + Nicotinic acid

- Statins + Nicotinic acid analogue

ตากวา/เทากบ 130 มก/ดล

ตากวา/เทากบ 200 มก/ดล

สงเกน 400 มก/ดล - Fibrates - Nicotinic acid

- Nicotinic acid analogue

+ หมายถง ใชกลมใดกลมหนงโดยเลอกกลมหนาเปนหลกหรอใชรวมกน

19

แมวายากลม statins จดเปนยาทออกฤทธดทสด สาหรบผทมระดบ Total Cholesterol (TC) สง แตสาหรบผทเปน combined hyperlipidemia คอ TC และ TG สงรวมกน ยากลม fibrates และ nicotinic acid หรอ analogue จะไดผลด เพราะ statins จะมผลตอ TG นอย (ตารางท 2) หากจะใช fish oil ลด TG ตองใชขนาดสง ควรใช fish oil concentrate ซงใชเปนยา มความบรสทธของ n-3 fatty acids สงถงรอยละ 84 เมอเทยบกบ fish oil ทวไป ซงม n-3 fatty acids ประมาณรอยละ 30 และมโคเลสเตอรอลปนอย

ในการเลอกใชยานนจาเปนตองระวงอาการไมพงประสงค ซงบางครงอาจเปนปญหาสขภาพได แมวายาสวนใหญทาใหเกดอาการแนนทอง, คลนไส, ทองเสย แตบางชนด (resin) ทาใหเกดอาการทองผกไดมาก บางชนด (statins, fibrates) ทาใหตบอกเสบหรอปวดเมอยกลามเนอจนเดนไมไหว โดยเฉพาะเมอใชในผปวยทมปญหาตบและไตทางานไมดหรอมการใชยารวมกนในขนาดสง แมวาผลขางเคยงของยา statins จะเปน class effect แตในยากลมนยงมรายละเอยดในเมตะบอลสมตางกน เชน พบวา fluvastatin ถกเผาผลาญผาน cytochrome P450 subtype 2C9 ซงตางจากตวอนๆทเผาผลาญผาน cytochrome P450 3A4 เปนสวนใหญ จงทาใหปญหา drug interaction นอยลงและนาจะมผลดกบผปวยทตองรบประทานยาหลายๆ ชนด สวน fish oil concentrate ทาให platelet aggregration ลดลง เกดจาเลอดงาย โดยเฉพาะหากใชรวมกบ aspirin หรอยาทตาน platelet aggregration อาการไมพงประสงคทพบบอยจากการใช nicotinic acid และ analogue คอ อาการคนและ flushing เนองจากยามฤทธขยายหลอดเลอด จงทาใหเกด flushing ดงนนหากไดอธบายใหผปวยเขาใจผลขางเคยงนกอนใชยาจะทาใหการยอมรบยาดขน การใช nicotinic acid นอกจากไดผลดแลว ยงมราคาถกดวย ตารางท 2. ประสทธภาพของยาชนดตางๆ ตอระดบไขมนในเลอด

การเปลยนแปลงของระดบไขมนในเลอด (%) ชนดของยา ขนาดเมด(มก.) วธใช (ตอวน) TC LDL-C HDL-C TG

HMG Co A reductase inhibitors 16 - 50 18 - 63 3 - 16 5 - 35 Rosuvastatin 10,20 5-40 q pm. 33-46 45-63 8-14 10-35 Atorvastatin 10, 20 5 – 80 q pm. 29 - 50 29 - 50 3 - 8 13 - 30 Simvastatin 10, 20, 40, 80 5 – 80 q pm. 28 - 36 28 - 40 6 - 12 9 - 19 Fluvastatin 20, 40, 80 20 - 80 q pm. 17 - 24 24 - 36 7 - 16 7 - 25 Pravastatin 5, 10, 40 5 – 40 q pm. 16 - 25 18 - 28 5 - 16 5 - 11

Fibric acids 10 - 20 10 - 20 7 - 25 20 - 50 Gemfibrozil 300, 600, 900 300 – 600 bid 900 OD 10 - 15 10 - 15 11 - 20 35 - 50 Fenofibrate 100, 300, 200 M 300/d, 200 M OD 17 - 20 10 - 20 7 - 15 25 - 45 Bezafibrate 200, 400 R 200 tid, 400 R OD 10 - 20 10 - 15 10 - 25 20 - 25

Nicotinic acid and analogue 3 - 19 5 - 25 10 - 25 21 - 30 Acipimox 250 250 bid – tid 3 - 10 5 -14 18 - 22 21 - 28 Nicotinic acid 50 25 - 750 tid, qid* 3 - 19 10 - 25 10 - 25 25 - 30

Bile acid sequestrant (resin) Cholestyramine 4 กรม 4 - 8 กรม, OD-tid

10 - 15

15 - 30

3 - 5

อาจเพมเลกนอย

Biphenolic group Probucol 250 250 - 500 bid 10 - 15 10 - 15 ลดลง 20-25 ไมเปลยน

20

การเปลยนแปลงของระดบไขมนในเลอด (%) ชนดของยา ขนาดเมด(มก.) วธใช (ตอวน) TC LDL-C HDL-C TG

Omega- 3 fatty acids Fish oil capsule EPA+DHA

840 1680 bid อาจเพม

เลกนอย อาจเพม เลกนอย

0 - 9 3 - 52

Cholesterol absorption inhibitor Ezetimibe 10 10 OD Ezetimibe 10 mg OD รวมกบ statin **

12 17

17 25

1.3 3

6 14

* พบผลขางเคยงของยาไดบอย เรมใหจานวนนอยแลวคอยๆ เพมขน ** การเปลยนแปลงของระดบไขมนเพมเตมจากผลของยา statin ทไดรบ

เมอใชยา ผปวยจาเปนตองปฏบตตวเพอปรบเปลยนพฤตกรรมการดาเนนชวต ควบคมอาหาร และ ออกกาลงกายอยาง

ตอเนอง หากยาตวใดตวหนงทใหอยไมสามารถลดระดบไขมนในเลอดลงถงเปาหมายทตงไว แมจะเพมขนาดยาเตมทแลวกตาม แพทยสามารถเสรมยาชนดทสองซงมใชกลมเดยวกนกบยาตวแรก (ตารางท 4) เมอผลเลอดดขนควรพจารณาวาอาจจะลดขนาดยาตวใดตวหนงลงไดหรอไม ทงนเพอหลกเลยงโอกาสเกดอาการไมพงประสงคจากยา ยากลม bile acid sequestrant และ fish oil concentrate เปนยาทคอนขางปลอดภยทจะใชรวมกบยาอน การใชยารวมกนหลายชนดตองพจารณาอยางรอบคอบ หากมปญหาหรอไมสามารถควบคมระดบไขมนใหอยในเกณฑทเหมาะสมได ใหสงตอยงสถานพยาบาลระดบถดไปหรอปรกษาแพทยผเชยวชาญ การตดตามการรกษาผปวยทมภาวะไขมนผดปกตในเลอด

กอนทจะใหยาลดระดบไขมนในเลอดควรตรวจการทางานของตบและไตกอน ถาระดบ transaminase มคามากกวา 3 เทาของคาปกตสงสด (upper limit of normal) ไมควรใชยาในกลม statins และ fibrates ถาระดบ creatinine มคามากกวา 2.0 มก/ดล การใชยาในกลม fibrates ตองลดขนาดทใชลง เนองจากยาในกลมดงกลาว มการทาลายทไต หากระดบ creatinine มคามากกวา 4 มก/ดล ไมควรใชยาในกลม fibrates เลย การตดตามระดบไขมนในเลอดหลงการรกษา ควรทาหลงใหการรกษาแลวประมาณ 6-12 สปดาห ตอจากนนควรไดรบการตรวจระดบไขมนในเลอดทกตวทก 3 - 6 เดอนตามความเหมาะสม

เมอเรมรกษาดวยยาในกลม statins หรอ fibrates ควรตรวจระดบ transaminase หลงจากทไดรบยาไปแลว 6-12 สปดาห เพอดอาการไมพงประสงคจากยาดงกลาว ถาอยในเกณฑปกตควรตดตามเปนระยะๆ ปละ 1-2 ครงแมจะมขอมลวาการใชยาระยะยาวมความปลอดภย กรณทใชยาขนาดสง หรอ ใชยา 2 ชนดขนไปรวมกน ควรตดตามทก 3 - 6 เดอนหรอตามความเหมาะสม เมอพบระดบ transaminase เพมขนเกน 3 เทาของคาปกตสงสดใหหยดยา หากมอาการปวดเมอยกลามเนอควรตรวจระดบ CPK ดวย ถามคามากกวา 10 เทา บงชวาเกด myopathy ซงอาจรนแรงขนเปน rhabdomyolysis จาเปนตองหยดยาเชนกน ในกรณทตองใช statin รวมกบ fibrate ผปวยควรมการทางานของตบและไตทอยในเกณฑปกตคอระดบ transaminases และ creatinine อยในเกณฑปกตและควรตดตามระดบ SGOT, SGPT และ CPK ทก 1-2 เดอนในระยะ 6 เดอนแรก เนองจากอาจเพมความเสยงตอการเกด rhabdomyolysis และ hepatitis ได

21

แนวทางการใชยาลดนาตาลในเลอดในผปวยเบาหวาน ดดแปลงจากแนวทางเวชปฏบตในโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา เรอง โรคเบาหวาน

แนวทางการใชยาลดนาตาลในเลอดในผปวยเบาหวาน ยาทใชในการรกษาโรคเบาหวานม 2 กลมใหญ คอ

- ยาเมดลดนาตาล (oral hypoglycemic agents) - ยาฉดอนสลน (Insulin)

1. ยาเมดลดนาตาล (oral hypoglycemic agents) 1.1 Biguanide

ขอบงใชสาหรบยากลมน - ผปวย type 2 DM โดยเฉพาะรายทนาหนกเกนหรออวน - ในผปวย type 2 DM ทใช sulphonylurea ในขนาดปานกลางหรอขนาดสงสดแลวไมไดผล ให biguanide รวม

ดวย ชนดและขนาดทใชรกษา - ปจจบน biguanide ชนดทใชไดมเพยงชนดเดยว คอ metformin ขนาดยาเมดละ 500 มก. และ 850 มก.

ขนาดทใชไดผลคอ 500-3,000 มก./ดล. โดยแบงใหวนละ 2-3 ครง เพอปองกนอาการคลนไส ควรกนยานพรอมหรอหลงอาหาร ขอหามใช - ใชเปนยารกษาเบาหวานอยางเดยวในผปวย type 1 DM - โรคเบาหวานทเกดจากตบออนลกทาลาย เชน มะเรงตบออน ผาตบออนหรอตบออนอกเสบ - ระหวางทม ketoacidosis - ระหวางทม hyperosmolar hyperglycemic coma หรอ severe hyperglycemia - ภาวะตงครรภ - ภาวะตดเชออยางเฉยบพลน หรอภาวะเครยดอนๆ เชน การผาตด บาดเจบ ไขสง เปนตน - ภาวะไตวาย โรคตบรนแรง - ผปวยทมแนวโนมจะเกด lactic acidosis ผลขางเคยง - เบออาหาร - คลนไส - ทองเสย - ภาวะ lactic acidosis

1.2 Sulphonylurea

ขอบงใชสาหรบ เบาหวานชนดท 2 (type 2 DM) เมอ - รกษาโดย biguanide รวมกบการควบคมอาหารและออกกาลงกายแลว แตยงไมสามารถควบคม

ระดบกลโคสในเลอดใหอยในเกณฑทเหมาะสมได - ผอมหรอนาหนกตวไมเกนมาตรฐาน ถาผปวยอวนหรอนาหนกเกนและอาการไมรนแรงควรใชยา

biguanide กอน เมอไมไดผลจงใชยาน - อาการชดเจน และ fasting plasma glucose > 250 มก./ดล. อาจใชยานพรอมกบการควบคมอาหาร

และออกกาลงกายไดตงแตเรมตน

22

ตารางท 1 ชนดและขนาดของ Sulphonylurea ทใชรกษา ขนาดทใชตอวน (มก.) ขนาดเมด (มก.) ระยะเวลาออกฤทธ (ชวโมง) จานวนครงทใชตอวน Chlorpropamide* 100-500 250 60-72 1 Glipizide 2.5-20 5 12-18 1-2 Glibenclamide 2.5-20 2.5, 5 16-24 1-2 Gliclazide 40-320 80 14-20 1-2 Glimerpiride* 1-8 1, 2, 3 24 1 Gliquidone* 15-120 30 6-12 1-3

* ยานอกบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2542

ขอหามใช - เบาหวานชนดท 1 (Type 1 DM) - เบาหวานทเกดจากโรคตบออนถกทาลาย เชน มะเรงตบออน ผาตดตบออนหรอตบออนอกเสบ - ระหวางทม ketoacidosis - ระหวางทม hyperosmolar hyperglycemic coma หรอ severe hyperglycemia - ภาวะตงครรภ - ประวตแพยา Sulpha - ภาวะตดเชออยางเฉยบพลนหรอภาวะเครยดอนๆ เชน การผาตด บาดเจบ ไขสง เปนตน - ภาวะไตวาย (Creatinine > 1.5 mg./dl.) โรคตบรนแรง (decompensated liver disease ไดแก ม ascites, บวม) ผลขางเคยง - ภาวะนาตาลในเลอดตา - อาการแพยา ซงพบไดนอย ไดแก เมดเลอดขาวและเกรดเลอดตา hemolytic anemia ผนทผวหนง คลนไส อาเจยน

และ cholestasis - สาหรบ chlorpropamide อาจทาใหเกดผลขางเคยงทแตกตางจากยาอน คอ hyponatremia จากการหลง ADH

(antidiuretic hormone) มากเกนและ/หรอการเสรมฤทธ ADH ทไตและอาจทาใหเกดอาการแพแอลกอฮอลทเรยกวา antabuse effect

- นาหนกเพมขน การเลอกและตดตามการใชยา - การรกษาอาจจะเรมดวยยาขนาดใดกได แตควรคานงถงราคายาและความสะดวกในการใชยาดวย เพราะตองใชใน

ระยะยาว - ผสงอายไมควรใช chlorpropamide และ glibenclamide เพราะมโอกาสเกดภาวะนาตาลในเลอดตาไดงาย - Chlorpropamide อาจทาใหม hyponatremia จงไมควรใชรวมกบ diuretics และ ระวงภาวะหวใจวาย - ในแงการออกฤทธยา glipizide และ gliquidone มฤทธสนและออนกวา glibenclamide เลกนอย โอกาสทจะทาให

เกดภาวะนาตาลในเลอกตาอาจมนอยกวา ฤทธในการลดระดบกลโคสในเลอดจงมนอยกวาดวย - การใชยา sulphonylurea โดยทวไปควรเรมในขนาดนอยๆ กอน เชน ครงเมดตอวน กอนอาหารครงชวโมง แลวจง

คอยเพมขนาดทก 1-2 สปดาห เมอควบคมระดบกลโคสในเลอดไดดแลว ควรลดขนาดยาใหเหลอนอยทสดเทาทยงควบคมระดบนาตาลไดด การใชยาในขนาดเดมในระยะนอาจทาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดตาได เพราะความไวตอยาและตออนสลนของรางกายมกดขน

23

การตอบสนองตอยา - ประมาณรอยละ 60-70 ของผปวย type 2 DM ตอบสนองดตอยา sulphonylurea ตอมาการตอบสนองจะลด

นอยลงไปเรอยๆ เรยกวาเกด secondary drug failure พบไดประมาณรอยละ 5-10 ของผปวยตอป ดงนน หลงจากใหการรกษาเบาหวานดวยยา sulphonylurea มา 10 ป ผปวยสวนใหญอาจไมตอบสนองตอยา และตองรกษาโดยการฉดอนสลน

- ผปวยบางรายไมตอบสนองตอยาอาจเกดการไมควบคมอาหาร การมภาวะเครยด เชน โรคแทรกซอนทางหวใจ หลอดเลอดสมอง โรคตดเชอ การบาดเจบ หลงจากฉดอนสลนไประยะหนงจนระดบนาตาลในเลอดลดลงมาและรอจนภาวะเครยดหายไปหรอจนควบคมอาหารไดดขน ผปวยอาจกลบมาใชยาเมด sulphonylurea อกกได

- ในรายทไมมโรคอนทรนแรงมาแทรกซอนและระดบนาตาลในเลอดไมสงมากนก การใช metformin ในขนาดปานกลาง รวมกบ sulphonylurea อาจทาใหควบคมเบาหวานไดดขน นอกจากนยงอาจใชยาพวก alpha-glucosidase inhibitor รวมดวย เพอชวยลดระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร

1.3 Alpha-glucosidase inhibitor ขอบงใชสาหรบยากลมน - เปนยาทมฤทธออน สวนใหญไดผลดตอการลดระดบนาตาลหลงอาหารใน type 2 DM อาจใชเดยวๆ ในผท

ระดบกลโคสไมสงมากนกหรอรวมกบยาเมดและอนสลน ใน type 1 DM อาจใชรวมกบการฉดอนสลน ชนดและขนาดทใช - Acarbose ขนาดยาเมดละ 50 และ 100 มก. แนะนาใหกนพรอมอาหารวนละ 3 ครง - Voglibose ขนาดยาเมดละ 0.2 และ 0.3 มก. แนะนาใหกนพรอมอาหารวนละ 3 ครง ขอหามใช - โรคระบบทางเดนอาหารทรนแรง - ภาวะตงครรภและการใหนมบตร ผลขางเคยง - ทองอด อาหารไมยอย ทองเสย ผายลม

2. ยาฉดอนสลน (Insulin) Type 1 DM ตองรกษาโดยการฉดอนสลนตงแตระยะแรกและสวนใหญตองฉดวนละ 2-4 ครง

ขอบงใชอนสลน - Type 1 DM, โรคตบออน, ketoacidosis, hyperosmolar, hyperglycemic, coma, ภาวะตงครรภ ภาวะแพยา

เมด ภาวะเครยด ภาวะตดเชอรนแรง การบาดเจบ ผไดรบการผาตด ตบและไตวาย ภาวะนาตาลในเลอดสงรนแรงและกรณทไมสามารถควบคมนาตาลในเลอดได ดวยการควบคมอาหารหรอการกนยาลดนาตาล

ชนดของอนสลน • อนสลนชนดออกฤทธสน (Short-acting insulin) - เรมออกฤทธในเวลาครงถง 1 ชวโมง หลงฉดเขาใตผวหนง ฤทธสงสด 2-4 ชวโมงหลงฉดและอยไดนาน

ประมาณ 5-8 ชวโมง - สามารถฉดเขาหลอดเลอดดาหรอเขากลามเนอไดในกรณทตองการใหออกฤทธเรวขนหรอกรณการไหลเวยน

เลอดไมด - Short-acting insulin มลกษณะเปนนายาใส ทใชกนแพรหลาย ไดแก regular insulin จากสตวและอนสลน

ทมโครงสรางเหมอนของคน • อนสสนชนดออกฤทธยาวปานกลาง (Intermediate-acting insulin) - เรมออกฤทธในเวลา 1-4 ชวโมง หลงฉดเขาใตผวหนง ฤทธสงสดท 6-12 ชวโมง อยไดนาน 18-24 ชวโมง

24

- สามารถฉดเขาใตผวหนงไดอยางเดยว - มลกษณะขนเปนตะกอน ตองคลงขวดยาเลกนอยกอน เพอใหผสมกนเปนเนอเดยวกนกอนดดยาเสมอ ทใชกน

แพรหลาย ไดแก NPH ซงเปนอนสลนจากสตวและอนสลนทมสตรโครงสรางเหมอนของคน โดยเตมโปรตามน ซงเปนโปรตนลงไปในอนสลนชนดออกฤทธสน อนสลนชนดออกฤทธยาวปานกลางสามารถผลตไดอกวธหนง โดยการปรบเปลยนปรมาณสงกะสและ buffer โดยไมตองเตมสารโปรตน

• อนสลนชนดผสม (Mixed insulin) - มคณสมบตของอนสลนชนดออกฤทธสนและออกฤทธยาวปานกลางผสมกน คอ ออกฤทธไดเรวและอยไดนาน

มลกษณะขน ใชเฉพาะฉดเขาใตผวหนงทใชกนในขณะนมเฉพาะ human insulin ผลขางเคยงของอนสลน - ภาวะนาตาลในเลอดตา - Lipodystrophy - ภาวะแพยา - ในระยะแรกๆ ทฉดยา ผปวยอาจมอาการบวม เนองจากมการกกเกบโซเดยมเพมขน อาจมอาการตามวมากขน

เนองจากการเปลยนแปลงความเขมขนของกลโคสภายในตา - นาหนกตวเพมขน การเลอกใชอนสลน • อนสลนชนดออกฤทธสน - รายทตองฉดอนสลนเขาหลอดเลอดดาหรอเขากลามเนอ เพอใหออกฤทธไดเรวยงขนหรอเพอความแนนอนใน

การออกฤทธหรอกรณทผปวยม bleeding disorder รนแรง ซงควรฉดทางหลอดเลอดดาเทานน - Ketoacidosis, hyperosmolar hyperglycemic coma - Severe hyperglycemia เชน fasting plasma glucose > 300 มก./ดล. และตองการควบคมใหระดบกลโคสใน

เลอดลดลงอยางรวดเรว การใชยาออกฤทธเรวจะสามารถทาใหปรบยาไดบอยขนและควบคมนาตาลในเลอดไดเรวขน • อนสลนชนดออกฤทธยาวปานกลาง มกใชในกรณผปวยนอกและไมมภาวะในขอ ก-ค ขางตน หรอผปวยในท

อาการเบาหวานไมรนแรง การรกษาลกษณะนใชในบางกรณเทานน เชน ผปวยเบาหวานทตงครรภ และ type 1 DM บางราย • อนสลนชนดผสม ใชกรณทตองใชอนสลน 2 อยางผสมกน เพอใหควบคมระดบนาตาลในเลอดไดดยงขน ถา

สดสวนของอนสลนทตองการใชมชนดทผลตมาสาเรจรปแลว การใชอนสลนผสมกจะสะดวกกวา ขอบงชการใชจะคลายกบในอนสลนชนดออกฤทธยาวปานกลาง

วธการรกษาดวยอนสลน - ในผปวยทมภาวะฉกเฉน เชน ketoacidosis, hyperosmolar hyperglycemic coma ตองใชวธการพเศษ ซงจะ

ไมกลาวในทน - ผปวย type 1 DM ควรฉดยาวนละมากกวาหรอเทากบ 2 ครงตอวน ในกรณทฉดวนละ 4 ครง ใหใชอนสล

นทออกฤทธสนกอนอาหารวนละ 3 ครง อนสลนชนดออกฤทธยาวปานกลางกอนนอน ในกรณทฉดวนละ 2 ครง ใหใชอนสลนชนดผสมฉดกอนอาหารเชาและเยน การคาดคะเนปรมาณอนสลนในระยะเรมตน ควรใชวธ titration คอ ฉดขนาดนอยๆ วนละประมาณ 15 ยนต ในกรณทระดบนาตาลในเลอดไมสงมากนก โดยแบงเปน 2/3 ในชวงเชาและ 1/3 ในชวงเยนแลวคอยๆ ปรบขนาดยาตามผลการตรวจเลอด ถาตองใชอนสลน ชนดใสดวยมกเรมดวย 1/3 ของจานวนยาในมอนน ในกรณนาตาลในเลอดในชวงเชายงสงโดยทมมออนคมไดดแลวหรอกรณทเกดภาวะนาตาลในเลอดตาในเวลากลางคนบอยๆ อาจเลอนการฉดอนสลนชนดออกฤทธยาวปานกลางมาฉดชวง 21.00-22.00 น. แทนทจะเปนกอนอาหารเยน

- สาหรบผปวย type 2 DM การฉดใชหลกการเดยวกน คอ ใหในขนาดนอยๆ กอนและคอยๆ ปรบ แตในกรณนมกเรม โดยฉดยาวนละครงเดยวในชวงเชา กอนอาหารครงชวโมง

25

- ผปวย type 2 DM ทอวนและจาเปนตองไดรบการฉดอนสลน ขนาดอนสลนทจะควบคมอาหารไดมกจะตองสงมาก อาจถงวนละ 100 ยนต ผปวยทตองฉดอนสลนมากกวาวนละ 40-50 ยนต ควรแบงฉดเปนวนละ 2 ครง และควรแนะนาการควบคมอาหาร เพอลดนาหนกและพจารณาใชยาเมดลดนาตาลรวมดวย

- ถาตองการใหระดบนาตาลในเลอดอยในเกณฑทปกตมากทสดอยตลอดเวลาทงวน จาเปนตองฉดอนสลนวนละมากกวา 2 ครงขนไป เชน การฉดอนสลนชนดออกฤทธสน 3 เวลากอนอาหารและฉดอนสลนชนดออกฤทธยาวปานกลางเวลา 21.00-22.00 น. กรควบคมอาหาร ตองเขมงวดและทสาคญทสด คอ จาเปนตองเจาะเลอดตรวจระดบนาตาลในเลอดวนละหลายครง การรกษาลกษณะนใชในบางกรณ เทานน เชน ผปวยเบาหวานทตงครรภและ type 1 DM บางราย การใชอนสลนรวมกบยาเมดลดนาตาล

- กรณใชรวมกบ metformin อาจชวยลดปรมาณยาฉดและหลกเลยงการเพมขนของนาหนกตว - กรณทใชรวมกบ alpha-glucosidase inhibitor มกจะหวงผลลดระดบนาตาลหลงอาหาร - กรณใชรวมกบ sulphonylurea มกใชในผปวย type 2 DM ทกนยาอยในขนาดเตมทแลว แตยงไมสามารถ

ควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑทนาพอใจ โดยทเชอวายาชนดเมดยงมผลในการลดระดบนาตาลอย ควรใชวธฉดอนสลนชนดออกฤทธยาวปานกลางขนาดนอยๆ 1 ครง กอนนอน โดยคงยาเมดลดนาตาลเอาไว เพอควบคมเบาหวานใหดขน