HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINALBernardo BottinoRenato FleuriRodrigo Bravo

DEFINIÇÃO: Saída ou protusão de conteúdo de uma

cavidade, através de um orifício natural, adquirido ou de uma fraqueza, por um saco herniário (peritônio).

INCIDÊNCIA Até 5% da população desenvolverá uma

hérnia de parede abdominal durante a vida; Aumento da prevalência com a idade; Cerca de 75% de todas as hérnias de parede

abdominal são inguinais; Hérnias indiretas são mais comuns que as

diretas;

INCIDÊNCIA Cerca de 15 a 20% das hérnias são

incisionais; Cerca de 10% das hérnias são epigástricas e

umbilicais; Hérnias da parede abdominal são mais

prevalentes em homens; Hérnias femorais são mais comuns em

mulheres.

ETIOLOGIA• Aumento crônico da pressão intra-abdominal:

obesidade, esforço abdominal por exercícios ou levantamento de peso, tosse, prostatismo, ascite, diálise peritonial ambulatorial crônica, tumores pélvicos;

• Fragilidade da parede abdominal: idade avançada, doenças debilitantes crônicas, traumatismos, atrofia muscular, doenças do colágeno, tabagismo.

ETIOLOGIA Anomalias congênitas: hidropsia fetal,

ambiguidade genital, hipospádia, criptorquidia;

Circunstâncias neonatais: prematuridade, baixo peso, peritonite meconial;

Doenças hereditárias: mucopolissacaridoses, fibrose cística, doenças do tecido conjuntivo, Ehrler-Danlos.

SINAIS E SINTOMASSintomas:• Frequentemente assintomáticos;• Dor ou desconforto local, que aumenta

durante o dia;• Sensação de repuxamento;• Dor testicular que aumenta durante o dia

sobretudo nas hérnias inguinais;• Alterações no transito intestinal;• Dor muito forte com hipersensibilidade,

poderá ser sinônimo de estrangulamento e motivo para cirurgia urgente;

SINAIS E SINTOMAS

• A Hérnia poderá ser causa de obstrução intestinal que originará:– vômitos,– dor abdominal (tipo cólica) intensa,– distensão abdominal ou obstrução total, todos estes

sintomas são igualmente motivos para cirurgia urgente;• Nas crianças, o mais frequente é as mães

observarem uma saliência na região inguinal quando a criança chora ou tosse. 

• SINAIS• Tumefacção;• Geralmente os doentes referem que a tumefacção

vai aumentando ao longo do dia, aumenta com o esforço.

CLASSIFICAÇÃO Hérnia externa: protusão através de todas as

camadas da parede abdominal; Hérnia interna: protusão do intestino através

de um defeito dentro da cavidade peritonial. Hérnia interparietal: o saco herniário está

dentro da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal.

CLASSIFICAÇÃO Hérnia redutível: o conteúdo do saco

herniário pode ser manualmente reintroduzido na cavidade abdominal.

Hérnia encarcerada: o seu conteúdo não pode ser reintroduzido na cavidade abdominal.

Hérnia estrangulada: há comprometimento do suporte vascular da víscera contida na hérnia, levando à sua isquemia e gangrena.

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS PARA HÉRNIAS INGUINAIS• Tipo I: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal

interno normal;• Tipo II: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal

interno dilatado, com parede posterior preservada;• Tipo III: defeito na parede posterior

A: Hérnia inguinal diretaB: Hérnia Inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado e destruídoC: Hérnia femural

Tipo IV: Hérnias recidivadasA: Hérnia diretaB: Hérnia indiretaC: Hérnia femural

DIAGNÓSTICOO diagnóstico é realizado apenas pela

anamnese e exame físico.• Identificação: idade, sexo, profissão;• História e evolução da doença: Tumefação:- Evolução insidiosa ou desencadeado por

esforço - Aumento do volume com aumento da

pressão intra-abdominal

DIAGNÓSTICO- Redução espontânea com o decúbito ou por

pressão manual;- Desconforto local: pior no final do dia, alívio

com o decúbito- Distensão abdominal, dor abdominal,

alterações do trânsito intestinal, vômitos, oclusão intestinal.

DIAGNÓSTICO• Exame físico: examinar o doente em posição

ortostática e em decúbito dorsal;• Inspeção: localização e forma da tumefação,

impulso da tumefação com a tosse, presença de sinais inflamatórios, presença de cicatrizes.

• Palpação: tamanho, consistência, limites, palpação do orifício herniário, impulso com a tosse, redutibilidade, mobilidade em planos profundos, sensibilidade dolorosa do saco herniário.

TRATAMENTO Hérnia não-complicada: cirurgia eletiva, com

prazo definido pelo médico e pelo doente. Hérnia encarcerada: urgência cirúrgica; Hérnia estrangulada: emergência cirúrgica.

COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA Infecção da ferida operatória Lesões nervosas Orquite isquêmica Lesão ao ducto deferente e visceras Recorrência/Recidivas da hérnia

ANATOMIA

HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL

ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL

O CANAL INGUINAL- Passagem entre a musculatura da parede

abdominal de direção obliqua: lateral para medial, profundidade para superficial

- 4 cm no adulto - Homens: Funículo espermático - Mulheres: Ligamento Redondo do Útero

FUNÍCULO ESPERMÁTICO Músculo Cremáster Ducto Deferente com suas artérias e veias Artérias e veias espermáticas externas Conduto peritônio-vaginal Plexo Pampiliforme Ramo genital do N. Genitofemoral

O CANAL INGUINAL Limites: - Anterior Aponeurose do M. Obliquo

Externo - Inferior Ligamento Inguinal e ligamento

Lacunar - Superior Borda inferior do M. Transverso e

M. Obliquo Interno - Posterior Fascia Transversalis

ESPAÇO DE HESSELBACH Local de maior fragilidade da parede

abdominal, mais vulnerável à formação de hérnias (Diretas)

Limites: - Inferior Ligamento Inguinal - Superior Vasos Epigástricos inferiores - Medial Borda externa do M. Reto

abdominal

INERVAÇÃO Nervo Ílio inguinal Nervo Ílio HipogastricoInervam porção interna da coxa e bolsa

escrotal*Junto com o ramos genital do n. genito femoral, são os mais

lesados nos reparos abertos

Nervo Genito femoral Nervo Cutâneo Femoral Lateral*São os mais lesados no reparo fechado

ABAIXO DA FASCIA TRANSVERSALIS...• Ligamento de Cooper Espessamento do periósteo na face interna do

ramo superior do púbis ponto de reparo na técnica de McVay

• Tracto Ílio PúbicoFibras aponeuroticas do m. Transverso, com

trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal importante no reparo Vídeo laparoscópico

HÉRNIA INGUINAL

HÉRNIA INGUINAL Indiretas:

secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritoniovaginal, trajeto feito pelo testículo na sua descida da cavidade abdominal para bolsa escrotal. Desse modo, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, pelo qual passa o saco herniário.

HÉRNIA INGUINAL Diretas:

Têm na sua gênese um enfraquecimento da musculatura posterior do canal inguinal. A hérnia ocorre no triângulo de Hesselbach, segmento mais frágil da fáscia transversalis.

HÉRNIA INGUINAL Como determinar se é direta ou indireta?

Introduzimos o indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal para o interior do canal inguinal. Solicitamos a manobra de valssalva, caso a protrusão venha de encontro ao dedo é indireta, caso venha na polpa digital, a suspeita é de hérnia direta.

HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:

a técnica de Shouldice, desenvolvida no Canadá, é uma das técnicas com menor índice de recidivas, porém uma das mais complexas, já que utiliza a imbricação de quatro planos de estruturas múculo-aponeuróticos no reforço da parede posterior.

HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:

a técnica de Lichtenstein, em que a tela feita de propileno (Márlex) é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita a abertura da tela para a passagem do cordão espermático que é “abraçado” pela tela.

HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:

o reparo videolaparoscópico, pode ser realizado por via extraperitoneal ou transabdominal pré-peritoneal. Na abordagem extraperitoneal total (TEP), o espaço pré-peritoneal é alcançado diretamente através da incisão infraumbilical e a penetração do endoscópio com o balão; este ao ganhar o espaço pré-peritoneal é insuflado , permitindo um alargamento da região. Na abordagem transabdominal (TAPP) o espaço peritoneal é acessado depois da penetração na cavidade do peritônio. Ambas utilizam prótese ( tela).

HÉRNIA FEMORAL

HÉRNIA FEMORAL Localização:

o saco herniário se anuncia através do canal femoral, estrutura inelástica localizada inferiormente ao ligamento inguinal. Essa “rigidez” que promove maior risco de encarceramento e estrangulamento.

HÉRNIA FEMORAL Característica:

mais encontradas em mulheres obesas acima dos 45 anos, mais comum a direita e 20% são bilateral. Sintomatologia semelhante a hérnia inguinal, no entanto, o abaulamento é notado na região inguinal inferiormente ao ligamento inguinal.

HÉRNIA FEMORAL Cirurgia:

é feito através da técnica de McVay. Nela o reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. A partir daí a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno. Recentemente foi modificada com o uso de tela, que é suturada nas estruturas descritas acima.

HÉRNIA UMBILICAL

HÉRNIA UMBILICAL Característica:

definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. Caracteriza-se por uma protrusão anormal do peritônio contendo tecido pré-peritoneal e omento.

HÉRNIA UMBILICAL Na criança:

defeito congênito verdadeiro, mais comum em negros. Existe tendência ao fechamento espontâneo por volta de 4-6 anos de idade em 80%.

HÉRNIA UMBILICAL Na criança:

indica-se cirurgia nas maiores de 5 anos de idade, presença de grandes defeitos (> 2 cm), presença de derivação ventriculo-peritoneal e quando associada a hérnia inguinal.

HÉRNIA UMBILICAL No adulto:

é mais frequente secundária a um defeito adquirido, decorrente de gravidez, ascite ou traumatismo. Eventualmente pode ser resultado da hérnia congênita não diagnosticada.

HÉRNIA UMBILICAL No adulto:

indica-se cirurgia na presença de sintomas, grande anel herniário, ascite em cirróticos, e encarceramento.

HÉRNIA UMBILICAL Cirurgia:

redução com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Nos casos de hérnias volumosas (> 3 cm) ou recidivadas, pode-se utilizar a tela de Márlex como reforço da aponeurose umbilical.

HÉRNIA EPIGÁSTRICA

HÉRNIA EPIGÁSTRICA Localização:

são definidas como a protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através do defeito da linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.

HÉRNIA EPIGÁSTRICA Característica:

na grande maioria dos casos a sintomatologia está ausente. Alguns pacientes apresentam dor surda, mal definida, em epigastro e mesogastro, geralmente desproporcional ao tamanho da hérnia.

HÉRNIA EPIGÁSTRICA Cirurgia:

fechamento simples do defeito na linha alba, atentando sempre para a presença de outros defeitos aponeuróticos associados, que pode ocorrer em 20% dos casos.

HÉRNIA INCISIONAL

HÉRNIA INCISIONAL Localização:

são encontradas nas feridas cirúrgicas.

HÉRNIA INCISIONAL Característica:

são ocasionadas por deiscência aponeurótica. Os principais fatores de risco são a infecção do sítio cirúrgico, DM, quimioterapia, uso de glicocorticóides, desnutrição, obesidade, ascite, gravidez.

HÉRNIA INCISIONAL Cirurgia:

trabalhosa,com alto índice de recidiva. O reparo primário é recomendado em defeitos pequenos(< 2 cm de diâmetro), em defeitos maiores(> 2 a 3 cm) exigem o uso de tela de Márlex ou politetrafluoretileno (PTFE). A abordagem pode ser tanto anterior quanto videolaparoscópica.

TIPOS INCOMUNS DE HÉRNIA

HÉRNIA DE SPIEGEL

HÉRNIA DE SPIEGEL Localização:

entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar(de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas; apresenta localização infraumbilical.

HÉRNIA DE SPIEGEL Característica:

clínica mal definida e dificuldade diagnóstica, principalmente em pacientes idosos. Por ser difícil a palpação, utiliza-se com frequencia a USG e TC para identificação da hérnia.

HÉRNIA DE SPIEGEL Cirurgia:

consiste na aproximação dos tecidos adjacentes ao defeito com pontos de sutura simples. Se o defeito for grande ou os tecidos estiverem debilitados, está indicado o uso de tela como reforço.

HÉRNIAS LOMBARES

HÉRNIAS LOMBARES Localização:

Surgem através de defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. O saco herniário se insinua através de ampla aponeurose do músculo transverso do abdome, em duas aberturas: abaixo da 12ª costela ( de GRYNFELT) e outra acima da crista ilíaca ( de PETIT).

HÉRNIAS LOMBARES Característica:

são raras, sendo a de Grynfelt a mais comum. Podem ser congênitas: geralmente bilaterais e mais comum em meninas; ou adquiridas: geralmente unilaterais, acometendo mais idosos.

HÉRNIAS LOMBARES Cirurgia:

é feita através da sutura simples do defeito aponeurótico com com fios inabsorvíveis. Quando as hérnias são volumosas, utiliza-se reparos mais complexos, com emprego de retalhos musculares ou uso de tela de Márlex.

HÉRNIA OBTURADORA

HÉRNIA OBTURADORA Localização:

ocorre devido a fraqueza da membrana obturadora, que permite a passagem do saco herniário contendo estruturas abdominais pelo trajeto do feixe vasculonervoso obturatório.

HÉRNIA OBTURADORA Característica:

mais comum no sexo feminino e pessoas debilitadas. Apresenta o sinal de Howship-Romberg, algia na face interna da coxa, por compressão do nervo obturador.

TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA

TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA

Hérnia de Richter

Ocorre quando há o pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica de víscera abdominal, permitindo o estrangulamento desse segmento de alça.

TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA

Hérnia de Littré

É caracterizada pela presença do divertículo de Meckel no saco herniário, que pode apresentar estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução intestinal.

TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA

Hérnias por deslizamento

São aquelas em que um órgão compõe parte da parede do saco herniário.