helios kliniken gmbh jetventilation in der hno vortrag am 02.03.2006 andreas hochberg

HELIOS Kliniken GmbH


Jetventilation in der HNO

Vortrag am 02.03.2006

Andreas Hochberg


Jetventilation - HNO

• Jetventilation?– Was ist das?– Wie funktioniert das?

• Indikationen in der HNO

• Vorbereitung der Ausrüstung

• Durchführung der Jetventilation

• Nachbereitung


Jetventilation - Begriffsbestimmung

• gepulste hochfrequente Verabreichung kleiner Gasvolumina über englumige Katheter oder Röhren (1-3ml/kgKG für 60-600/min)

• im Gegensatz zu geblockten Endotrachealtuben zur Umgebung offen


Jetventilation - Physik

• Hagen – Poisseuille

Folge 1:

Um den Widerstand der dünnen Jetkatheter zu überwinden, sind extrem hohe Arbeitsdrücke

erforderlich.


Jetventilation - Physik

• Hagen – Poisseuille

Folge 2:

Der hohe Arbeitsdruck kann sich aufgrund des offenen Systems und der dünnen Katheter

nicht bis in die Atemwege fortpflanzen.


Koaxiales Strömungsprofil

• freigesetzte Gasvolumina dringen vor allem im Zentrum der Atemwege vor

• Exspirationsvolumen entweicht hingegen vorwiegend in den wandnahen Bereichen aus den Atemwegen (backstream)


Ventouri-Effekt, entrainment

• Durch die hohe Geschwindigkeit der applizierten Gasvolumina wird Umgebungsluft mitgerissen (Sog).

• Dadurch wird das vom Ventilator abgegebene Gasvolumen erhöht und die tracheale Sauerstoffkonzentration verringert.


Weitere Begriffe

• Intrinsic peep, Autopeep– entsteht in Abhängigkeit von der Atemfreqenz– durch unzureichende Exspiration erhöht sich

das intrapulmonale Gasvolumen und somit der endexsp. Druck

• Joule-Thomsen-Effekt– Abkühlen des Jetgases nach Austritt aus der

Katheteröffnung durch plötzliche Druckabnahme


Gasaustausch unter Jetventilation

• koaxialer Ein- und Ausstrom

• turbulent konvektive Massengas-transportmechanismen in den großen Atemwegen

• konvektive Strömungsbewegungen in den mittleren Atemwegen

• forcierte Diffusionsmechanismen in den kleinen Atemwegen


Indikationen in der HNO

Infraglottische Jetventilation mit Jetkatheter

Mikrolaryngoskopie / Laryngoskopie mit und ohne Einsatz von Laser

Reinke-Ödem Stimmlippenpolyp Kehlkopfzyste



• Panendoskopie

– Nur in Absprache mit dem Operateur! – Durch die der Panendoskopie zugehörende

Oesophagoskopie besteht ein erhöhtes Aspirationsrisiko.



• Starre Bronchoskopie / Tracheoskopie– über eine am Tracheoskop / Bronchoskop

angebrachte Jetkanüle

• Jetventilation über Kleinsasser-Laryngoskop– über eine im Kleinsasser–Spatel fixierte

Doppelkanüle


Jetventilation über Kleinsasser-Laryngoskop


Andere Indikationen (informativ)

• Superponierte Jetventilation in der Intensivmedizin (ARDS)

• Jetventilation in der Trachealchirurgie

• Jetventilation der „ausgeschalteten“ Lunge bei der „Eine-Lunge-Anästhesie“


relative Kontraindikationen

• fehlende Compliance des Operateurs

• schwere COPD

• Oxygenierungsstörungen

• starkes Übergewicht

• Störungen des Gasrückstromes– z. B. große Kehlkopfzysten


Abbruchkriterien

• anhaltende Oxygenierungsstörung

• starke Blutung

• starke Sekretbildung

• Regurgitation

• anhaltende Stenose des ungehinderten Rückstromes

• operativ ( Foetor, Rauchentwicklung…)


Abbrüche – eigene Statistik

• von 200 Jetventilationen 8 Abbrüche– 2 x schlechte Oxygenierung– zystenbedingte Stenose– starke Sekretbildung– 2 x operative Gründe– Plazieren des Katheters unmöglich wegen

Epiglotisödem– Wunsch des Operateur


eigene Komplikationen

• Von 200 Jetventilationen verliefen 19 mit interventionsbedürftigen Komplikationen.

• Abfall der Sauerstoffsättigung unter 85%

• etCO2 > 6,5 kPa

• Katheterdislokation

• Bronchospasmus

• Backstream – Stenose


Vorbereitung der Ausrüstung

• Test der Geräte

• Schläuche

• Testen der Grenzwerte

• Testen des Katheters

• Spülen der Befeuchtereinheit

• Standardeinstellung prüfen


Narkose zur Jetventilation

• Monitoring

– Pulsoxymetrie– EKG– NIBP

– etCO2, alternativ transcutanes tcCO2



• visuelles Monitoring

– Thoraxbewegungen– Hautkolorit– OP-Situs



• TIVA (wie zur Intubationsnarkose)– Propofolperfusor– Remifentanilperfusor– Mivacurium

• nach Indikation– Fenistil (Ödemprophylaxe)– Prednisolon (Ödemprophylaxe)– Codein (Antitussivum)



• Standardeinstellung (meine Empfehlung)

• AD: 1,2bar

• AF: 160/min

• FiO2: 0,5

• ID: 40%



paO2 paCO2 PAW PEEP

FiO2 -- -- --

AD () (-)

Af () () (-) ()

I:E ()

Venturi

effect

() () ()

Klein, modified according to Biro



• Ausleitung der Narkose (empfohlenes Vorgehen)

• AD: 0,6bar

• AF: 300/min

• FiO2: 1,0

• ID: 40%


Nachbereitung

• Befeuchtereinheit mit Luft „durchjetten“

Viel Spaß bei der Anwendung!!

Ihre Fragen bitte!

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