HEMORRAGIA E CHOQUE

Profa. Luciana Corrêa

Hemorragia

A hemorragia é a “saída do sangue do sistema cardiovascular” (Guidugli-Neto,

1999). Para Bogliolo (1978), “hemorragia é a saída de sangue dos vasos sangüíneos ou do

coração para o exterior, interstícios ou cavidades pré-formadas do organismo (pericárdio,

pleura etc.). Segundo essas duas definições, pode-se classificar as hemorragias em externas

ou internas.

As hemorragias externas são aquelas em que o sangue flui para o meio

extracorpóreo ou para cavidades, como estômago ou intestino. Já as hemorragias internas se

formam nos interstícios. Segundo a localização e ou origem das hemorragias, bem como

quanto ao seu volume, estas podem ser classificadas como se segue:

Tabela 1 – Classificação das hemorragias.

Critério de classificação Nomenclatura Características

Quanto ao volume

petéquias Pequenas manchas hemorrágicas, geralmente de origem capilarequimoses Áreas mais extensas de hemorragia, originando acúmulos

sangüíneos no interstíciohematoma Acúmulo de sangue formando uma massa em cavidade

neoformadapúrpura Associação de petéquias e equimosesapoplexia Grande quantidade de sangue extravasado em um órgão;

geralmente aplicado às hemorragias no SNC.

Quanto à localização

epistaxe Sangramento do narizhemoptise Hemorragia no pulmão ou no trato respiratóriomelena Sangue nas fezeshemotórax Sangue na cavidade pleural (na pleura)Hemopericárdio Sangue na cavidade pericárdicaHemoperitônio Sangue na cavidade peritonialhemartrose Sangue nas articulaçõesmenorragia Sangramento menstrual excessivootorragia Sangramento pelo ouvido

Baseada em Guidugli-Neto (1999)

As hemorragias podem ser causadas por três mecanismos fundamentais: por ruptura

direta da parede vascular (mecanismo denominado “rexe”); por erosão parcial da parede

vascular (mecanismo denominado “diabrose”) ou por saída de hemácias do meio

intravascular para o meio extravascular através de pequenos poros existentes na parede

vascular (denominado “eritrodiapedese”). As hemorragias por “rexe” são comumente

observadas nas injúrias de origem mecânica; as hemorragias por “diabrose” são detectadas

em processos infecciosos e ou em processos degenerativos da parede vascular; e as por

“eritrodiapedese” estão associadas a processo inflamatórios de uma maneira geral. Essas

hemorragias são diretamente dependentes de fatores causais que invariavelmente estão

ligados a problemas de coagulação e a traumas mecânicos de vasos calibrosos. Dentre os

inúmeros problemas de coagulação, merecem destaque as deficiências do fator VIII

(hemofilia) e dos fatores V, VII, IX e X, ligados à transformação da protrombina em

trombina. A alteração das plaquetas (trombocitopenias – número de plaquetas diminuído

(menos que 100.000 plaquetas) e trombocitopatias – plaquetas anormais) também constitui

um fator importante nas hemorragias.

Os efeitos das hemorragias são diversos. Dependem fundamentalmente do local da

hemorragia, da quantidade de sangue perdido e da duração da perda. Pequenas hemorragias

internas, por exemplo, podem ser reabsorvidas e o local posteriormente passa por processos

reparativos; contudo, pequenas hemorragias cerebrais podem ser fatais. Hemorragias mais

volumosas e com fluxo grande sangüíneo também podem ser fatais, principalmente se

excederem um terço do volume total do sangue corpóreo (cerca de 1, 5 litros a 2 litros).

As hemorragias causam sistemicamente alguns efeitos, como diminuição da pressão

arterial devido à redução do volume sangüíneo; vasoconstricção generalizada, devido à

secreção de catecolaminas (adrenalina); e aumento da freqüência cardíaca, devido

principalmente à ação de nervos simpáticos do sistema cardiovascular (carótida e aorta,

principalmente). Uma das conseqüências mais graves da hemorragia é o choque.

Choque

O choque caracteriza-se por insuficiência circulatória e persistente ao nível da

circulação terminal (microcirculação), ocorrendo em todos os tecidos do corpo. Essa

insuficiência é decorrente sobretudo de uma vasoconstricção persistentes das arteríolas, tal

qual acontece, por exemplo, nas hemorragias. Trata-se de um mecanismo presente nos

vasos sangüíneos diretamente vinculado à ação de mediadores químicos vasoativos, como

adrenalina, histamina, serotonina etc.

Com a vasoconstricção persistente, o sangue não passa das arteríolas para as

vênulas, nem tampouco atinge os capilares. Com isso, os tecidos passam a sofrer anóxias

ininterruptas, o que faz com que as células iniciem um processo de glicólise anaeróbica,

com produção de ácido láctico. O ácido láctico constitui um importante estimulador dos

mediadores vasoativos citados, contribuindo ainda mais para a persistência da

vasoconstrição.

O choque é desencadeado por várias causas:

a) por hipovolemia: há redução acentuada do volume sangüíneo, por exemplo, como

ocorre nas hemorragias ou nos queimados (com grande perda de plasma), o que

desencadeia o mecanismo compensatório de vasoconstrição;

b) por insuficiência funcional vascular: quando há alteração do tônus vascular,

levando a momentos de vasodilatação seguidos de vasoconstrição periférica; são comuns

nos processos alérgicos;

c) por obstrução do leito vascular: devido a embolias e tromboses generalizadas, por

exemplo, causando isquemias em todos os tecidos vitais;

d) por insuficiência cardíaca: quando ocorre a falência do coração, principalmente

nos casos de infarto do miocárdio.

O choque pode ser revertido desde que diagnosticado a tempo. O choque

hemorrágico, por exemplo, pode ser resolvido mediante a administração imediata de

transfusão sangüínea, restituindo-se a volemia do paciente.

Nome_____________________________________________RGM_____________

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DATA_____________PROFA. LUCIANA Curso__________________________

Exercício valendo nota de aula prática (para ser feito em dupla)

Responda as questões abaixo com base na leitura do texto e de outras fontes bibliográficas.

1) Olhando a figura abaixo, como você classificaria essa lesão? Qual seria a

etiopatogenia envolvida e sua evolução clínica?

2) Se porventura você atendesse um paciente que apresentasse sangue nas fezes, como

você descreveria o quadro clínico utilizando a nomenclatura apropriada? Qual seria

a etiopatogenia envolvida com essa lesão?

3) Com base na leitura de outras fontes bibliográficas, explique por que a insuficiência

cardíaca por isquemia pode causar o choque cardiogênico.

4) Para se entender o choque, é necessário o conhecimento do funcionamento da

microcirculação. Faça uma descrição desse funcionamento com base em outras

fontes bibliográficas, citando as mesmas, bem como a relação desse funcionamento

com os mediadores químicos apresentados no texto.