hemorragia subaracnoidea
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
RODRIGO RIRO
MAURICIO FAGNER
2015
Introdução• O AVE hemorrágico pode ser de dois tipos:
• (1) Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) - 80% dos casos;
• (2) Hemorragia Subaracnóide (HSA) - 20% dos casos;
Definição• Patologia caracterizada pelo extravasamento de sangue
para o espaço subaracnóideo ou leptomeningeal.
• É uma emergência neurológica
• Alta morbimortalidade Abordagem precoce
Epidemiologia• Alta mortalidade (2/3 morrem no 1º episodio por lesão
extensa)• Traumática (TCE – Causa mais comum)• Não-traumática (espontânea): ruptura de aneurismas
saculares (na maioria das vezes aneurisma único, porem 15% dos casos múltiplos)
• 85% aneurismas circulação carotídea:• 35% comunicante anterior e ACA - Homens• 30% na origem da comunicante posterior (III nervo) - Mulheres• 20% ACM
• 15% circulação posterior:• 10% topo da basilar• 5% vertebrais
Epidemiologia• Em 15-20% dos casos o sangramento é um achado e não
a doença de base – Nesses casos o prognostico costuma ser melhor.
• Outras causas: tumores cerebrais, má formações arteriovenosas (5%) e distúrbios de coagulação.
Fatores de Risco• Não-Modificáveis:
• Gênero: mais frequentemente afeta as mulheres (1,6 vezes)
• Idade: mais comum entre 40 e 60 anos (risco aumenta com a idade)
• Genética (incidências até 10%): identificada e explicada por fatores genéticos• determina o maior risco de aneurisma intracraniano e ruptura.
Síndromes genéticas mais importante do que HSA estão associados com doença renal policística e Ehlers-Danlos tipo síndrome IV.
Fatores de Risco• Modificáveis:
• Hipertensão.
• Índice de massa corporal (IMC).
• Fumar, mantendo-se o aumento do risco em ex-fumantes.
• O consumo de drogas simpatomiméticas como a cocaína, anfetaminas e
alcoolismo crônico grave.
· Sazonal: Alguns estudos sugerem que é mais comum no inverno.
Prognóstico• Os fatores mais importantes de mau prognóstico são:
• Um estado neurológico pobres na admissão
• Hidrocefalia aguda
• Diâmetro do aneurisma
• A existência de sangue intraventricular
• Outros: idade (50% das pessoas com mais de 75 anos de idade morrem e apenas 1 a cada 6 retorna à sua vida anterior), a presença de febre até oitavo dia de HSA e a presença de vasoespasmo.
Diagnóstico• Baseado na suspeita clínica e confirmado por exame de
imagem Normalmente, é uma TC craniano.• Clinica:
• Cefaleia (sintoma inicial em 80% dos casos) que o paciente descreve como "a pior de sua vida“ abrupta, geralmente associada com a atividade física, ou manobras de Valsalva e stress.
• Em 20% dos casos restantes, manifesta-se como "dor de cabeça
Sentinela“ com uma dor menos intensa que ocorre em 2-8 semanas
HSA, pode durar vários dias e corresponde a pequenas hemorragias.
Diagnóstico• Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, rigidez de
nuca, fotofobia, convulsões.
• Condições psiquiátricas, como delirium (podem ocorrer em pacientes com hemorragia hidrocefalia ventricular, hemorragia fronto-basal).
• Nos idosos a clínica avançada é menos expressiva e derivado de complicações (tais como hidrocefalia).
Diagnóstico• No exame físico procurar a diminuição do nível de
consciência, distúrbios de linguagem e déficits motores, como hemiplegia ou hemiparesia ou paralisia do nervo craniano.
• Eles também podem aparecer e meningismo hemorragia da retina.
• As escalas clínicas mais amplamente utilizada para avaliar a gravidade dos sintomas são proposto pela World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) e Hunt e Hess.
• Melhores condições clinicas de I a III e má condição as classes IV e V (muito graves).
Diagnóstico• Imagem:
• tomografia de crânio sem contraste: A probabilidade de detecção é proporcional à intensidade clínica e decurso de tempo (98-100% de sensibilidade dentro de 12 h).
• Um TC negativa não exclui (cerca de 3% dos pct com HSA apresentam TC normal após 24h e esse numero só aumenta com o tempo).
• Achados hematomas intraparenquimatosas, hemorragia intraventricular, hidrocefalia, dados hipertensão intracraniana.
Diagnóstico• Punção lombar (LP): Às vezes, apesar da forte suspeita
clínica, a tomografia de crânio é normal. Neste caso, é obrigatório realizar uma PL (LCR deve ser xantocrômico)• PL traumático pode ser enganosa e muito precoce pode ser
negativa (menos de 12 horas do início do sangramento).
• Podem provocar deslocamento cefalocaudal do tronco cerebral e herniações transtentoriais em pacientes com hipertensão intracraniana por processos expansivos (hematomas associados).
• Além do aspecto diagnóstico a remoção de LCR durante a punção geralmente causa alívio da sintomatologia, especialmente a cefaléia, devido ao alívio da hipertensão liqüórica resultante da dificuldade de circulação do LCR.
Diagnóstico• Angio-TC: Permite reconstruir a vasculatura cerebral.
Fornece informações tridimensionais, identifica aneurismas e AVM, e permite relações anatômicas entre os vasos e o parênquima cerebral.
• RM: avaliação durante a gravidez.• A ressonância nuclear magnética (RNM) não apresenta vantagem
significativa sobre a TC no diagnóstico da HSA.
• Angiografia digital com 3D: Esta é a técnica de escolha para a detecção de aneurismas. Revela a configuração anatômica do aneurisma e simultaneamente permite o tratamento.
Tratamento• Medidas iniciais: Estabilização e evitar ressangramento
• Monitorização constante (saturação de O2, ECG, diurese, temperatura).
• Avaliação periódica do estado neurológico, avaliando necessidade de IOT (com sedativos e bloqueadores musculares, o que diminui risco de aumento da PA e PIC, bem como, ressangramento).
• Rigoroso controle pressórico.• TAM 80-110.• TAS habitual e evitar PAS> 160mmHg• Evitar nitratos (aumentam PIC); Hidralazina e BCC (efeito rápido n eleva
PIC)
• Em caso de necessidade de volume fazer solução isotônica ou Hipertonica.
• Droga vasoativa: Noradrenalina
Tratamento• Ressangramento :
• Repouso no leito em ambiente calmo e tranqüilo;
• Analgesia adequada, se necessário, inclusive com o uso de AINH e opiáceos, uma vez que dor mantida e de forte intensidade está relacionada a aumentos transitórios da PA e conseqüente ressangramento.
• Sedativos leves de curta duração como midazolan no caso de agitação psicomotora, agentes
• Laxativos a fim de evitar-se obstipação
Tratamento inicial• Pacientes com sinais de HIC devem ser submetidos a IOT e
hiperventilação leve, mantendo-se o pCO2 entre 30-35 mmHg. Hiperventilação excessiva deve ser evitada, pois pode agravar o vasoespasmo.
• O uso de Manitol e diuréticos como furosemida deve ser feito com cautela no tratamento de urgência da HIC.
• Exames gerais, incluindo ECG, Eletrólitos e Troponina
COMPLICAÇÕES PREVENÇÃO E TRATAMENTO
• Novo sangramento• É umas das complicações iniciais mais temidas devido a sua
elevada morbimortalidade.
• A maior incidência ocorre nas primeiras 72 horas iniciais
• Os fatores independentes de ressangramento mais importantes são:
1. Hunt e Hess
2. aneurisma grande,
3. hematoma intraventricular e
4. PAS>160mmhg.
COMPLICAÇÕES PREVENÇÃO E TRATAMENTO
• Novo sangramento• Prevenção:
1. Medidas gerais ex: repouso, analgesia, controle da pressão.
2. Tratamento do aneurisma.
• Diagnóstico: • Vai se basear na piora clinica( diminuição do nível de
consciência e aparição de novas hemorragias na TC)
Imágenes de tomografía computadorizada craneal de pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática, grado IV de Fisher. El caso A es una imagen típica de rotura de aneurisma de arteria comunicante
anterior; el caso B corresponde a la imagen de una HSA con hematoma intraparenquimatoso secundario a rotura de un aneurisma de arteria cerebral media izquierda
TRATAMENTO DO ANEURISMA
• Tratamento inicial do aneurisma precoce é a opção preferencial para prevenir novos sangramentos.
• Cirúrgico• Mediante a colocação de um clip no colo do aneurisma, o que
supõe exclusão definitiva do saco aneurismático.
• Inclui risco de déficit neurológico secundário a oclusão temporária ou definitiva da artéria e ressangramento intraoperatório.
• Controverso melhor momento para operar, recomendado cirurgia precoce 0 a 3 dias, nas primeiras 24 h se possível e paciente com bom estado clinico I – II Hunt- Hess/WFNS e aneurismas simples
TRATAMENTO DO ANEURISMA• Endovascular• A técnica habitual consiste na introdução de espirais de platina na luz do
aneurisma com a consequente formação de um trombo ao redor do aneurisma e fechamento do saco aneurismático
• As complicações são principalmente perfuração do aneurisma(2,4%), isquemia por embolismo arterial, e oclusão do vaso portador do aneurisma 9%.
• Eficácia e superioridade sobre a cirurgia, naqueles aneurismas em que ambos tipos de tratamento é possível, foi demonstrado no estudo ISAT.
• Atualmente ,devido a este estudo ( ISAT ) em torno de 70 a 90% dos aneurismas na europa são tratados por via endovascular sem a necessidade de abertura do crânio.
TRATAMENTO DO ANEURISMA
• Centros que admitem maior número de HSA’s a morbimortalidade é menor.
• Hospitais com acesso a terapia endovascular e cirúrgica o prognóstico é melhor.
• Indicado se possível realizar arteriografia dentro das primeiras 24h( não antes das 6 h porque aumenta risco de novo sangramento).
• Cuidados pós cirurgia: medidas gerais, tc de controle com 24h da intervenção e arteriografia de controle após 5 dias de pós operatório.
TRATAMENTO DO ANEURISMA• Cuidados pós operatórios• Gerais: manter monitorização e cuidados básicos.
• Décubito supino durante 24 h com a cabeceira da cama em ângulo não superior a 30º.
• A extremidade afetada se manter esticada e visível
• Evitar manobras de Valsalva, explicar paciente não realizar esforços para se apoiar na cama
• Vigiar a zona da punção arterial, vigilância do pulso arterial, temperatura, extremidades frias, etc.
VASOESPASMO• Vasoespasmo• Causa mais importante de morbimortalidade atrás do novo
sangramento.
• Se deve a interação entre os produtos da degradação do sangue no espaço subaracnóideo e endotélio e a liberação de fatores espasmogênicos, alterando o equilibrio entre vasodilatadores e vasoconstrictores.
• VD: óxido nítrico, acetilcolina, adenosina, peptídeo instestinal ativo.
• VC: endotelina, tromboxano A2, vasopressina, etc
VASOESPASMO• Vasoespasmo• Fatores de risco: idade <50 anos, extensão sangramento, hemorragia
intraventricular, avaliação pobre na escala de Hunt e Hess, tabagismo.
• Aparece mais frequente naqueles que desenvolvem hipo ou hiperglicemia, transtornos cardíacos e síndrome febril.
• Aparece mais comum entre o 4º e 14º dia e vai diminuindo incidência.
• Desenvolvimento de novo déficit focal ou deterioração do nível de consciência não explicado por outras causas.
• Paciente comatosos podem apenas alterar a pressão arterial
• Angiografia método de escolha
VASOESPASMO• Doppler transcranial e Vasoespasmo
• Instrumento para diagnosticar e monitorar o vasoespasmo quando afeta vasos diferentes da ACM
• Limitações ex: depende da experiência do examinador, não detecta Ve distal, entre outros
• Apesar de um valor preditivo de 36% para graus IV a V e das limitações possui a vantagem de pode ser realizado a cabeceira do leito.
Critérios de Vasoespasmo admitido na literatura
• Aumento de Vm em 50cm / sec em DTC realizadas 24 horas antes.
• Aumento · Vm 50% no que diz respeito às últimas 24 horas antes.
• As taxas não são suficientes, é preciso calcular o
índice para Lindegaard (I.L.).
• I.L.= Vm Arteria estudada/Vm
PREVENÇÃO DO VASOESPASMO
• NIMODIPINO
• Otimização da hemodinâmica: manter adequada volemia, evitar balanços negativos, manter p.A se preciso com vasopressores
• Evitar e tratar fatores predisponentes ex hiperglicemia
• HÁ estudos para múltiplas terapêuticas com resultados desiguais em estudo
TRATAMENTO MÉDICO• Nimodipino
• Triplo H: Hipervolemia, hipertensão e hemodiluição. (já tratado o aneurisma)
• Adm cristaloides e albumina a 5% para manter PVC 10-12mmhg, se preciso monitorar pic
• Aumenta a PAM em 20 a 40% da prévia
• Hemodiluição medida controversa, aceita hematócrio 30-35%, diminui carreamento O2
• Fundamental corrigir distúrbios eletrolíticos, acidose, etc.
TRATAMENTO MÉDICO
• Vasoespasmo
• Tratamento endovascular caso as medidas não gere resultados em 24 H, e persistam os critérios de vasoespasmo.
• Infusão arterial de fármacos vasodilatadores ou angioplastia com balão.
HIDROCEFALIA• Pode aparecer de forma aguda nos três primeiros dias da
rotura dos aneurismas, frequência 20 a 40%
• Apresentação: diminuição nível consciência, cefaléia, alterações pupilares...
HIDROCEFALIA• Conduta:• Em pacientes com bom grau clínico (Hunt e Hess I-III) e sem
tendência comprometimento neurológico, uma atitude expectante e vigilante uma vez que num número de pacientes (≥50%) ocorre resolução espontânea ou compensação.
.Se o paciente tiver nível de consciência prejudicado é indicado
drenagem ventricular.
. Além disso, se o doente está em graus Escala IV-V De Hunt-Hess, como um dispositivo de PIC de medição e / ou tratamento de hipertensão intracraniana e a PIC >20mmhg
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA• Conduta:• Hidrocefalia: Item atrás
• Isquemias secundárias a vasoespasmo: avaliação clínica radiológica urgente a fim de tomar decisão terapêutica
• Hematomas compressivos primários com repercussão clínica requerem tratamento cirúrgico urgente.
• Se possivel fazer exclusão microcirúrgica da circulação da lesão aneurismática.
CONVULSÕES
• APARECE 20 % DOS pacientes com HSA
• Indicado tratamento para os sintomáticos
• Indicado profilaxia
• Opção fenitoína
• Se paciente apresenta crises manter o tratamento por 3 a 6 meses.
HIPONATREMIA
• Ocorre em 10 a 50% dos pacientes, mais frequente nos pacientes, mais graves.
• Mais comum em aneurismas da circulação anterior e hidrocefalia.
• Corrigir com expansão de volume plasmático e soro hipertônico.
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
• Pode se ter nas primeiras 48H, elevação de ST, prolongação de QT, inversão de onda T, 35 % dos casos vai ter arritmia
• Reflete alterações isquêmicas do subepicárdico como consequência da estimulação simpática e descarga das catecolaminas, pequena porcentagem desenvolve lesão miocárdica.
• Geralmente alterações transitórias que se resolvem em 1 a 3 dias.
REFERÊNCIAS• Protocolo de Hemorragia Subaracnóidea do Hospital
universitário central das Astúrias, 2012
• Google imagens
• Projeto diretrizes AVC