Hemostaza*

Hemostaza spontana - mecanism major de aparare locala oprire sangerare post lezare vas mic / mijlociu - proces biologic activ initiat de injuria endoteliului vascular; implica activitatea combinata a factorilor vasculari, plachetari, factorii coagulariiDop fibrino-plachetar stabil*

VWFVWFVWFVWFVWFVWFcollagencollagencollagencollagenBlood Flow

hemostaza primara / timp vasculoplachetar dop plachetar instabilhemostaza secundara / coagulare dop fibrinoplachetar stabil

coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in etape succesive si se interconditioneaza

*CLASIC:

*Etape: initiere vas lezat: expunere colagen, activare trombocite amplificare generare exploziva trombina in prezenta factor plachetar 3formare dop fibrino-plachetar scindare fibrinogen, polimerizare monomeri fibrinaconsolidare dop si disolutie dop consolidare prin fact XIII, disolutie prin fibrinoliza

Etape

1. Vasoconstrictia arteriolara (tranzitorie) = timp vascularvasoconstrictie reflexa scade pierderea sange, favorizeaza aderarea si agregarea trombocitelorvasodilatatie colaterale irigatia zonei afectateendoteliul vascular rol in limitarea coagularii la locul injuriei exprima inhibitori ATIII, TFPI (inhibitor factor tisular) care inactiveaza proteazele din vecinatatea endoteliului normalinhiba agregarea plachetaradepinde de calitatea vasului2. timp plachetarExpunerea matricei extracelulare subendoteliale secundar injuriei endoteliale Colagenul inalt trombogenicdepinde de numarul si integritatea functionala a trombocitelor vasele lezate elibereaza ADP care atrage placheteleplachetele in contact cu colagenul expus elibereaza serotonina, ADP, TXA2 care accelereaza vasoconstrictia Se formeaza dopul hemostatic prin agregarea plachetara = hemostaza primara

*

*

Plachete activate ce adera la celule expuse *

3. Factorul tisular (TF) expus la nivelul injurieiActiveaza cascada coagulariiActiveaza o serie de zimogeni avand ca rezultat formarea trombineiInduce recrutarea de noi plachete si eliberarea de granuleFinalul activarii cascadei este depozitarea de fibrina si formarea dopului fibrinoplachetar stabil = hemostaza secundara 4. Interventia mecanismelor de contrareglareLimiteaza formarea dopului fibrinoplachetar doar la nivelul injuriei vasculare*

*

*

FACTORII COAGULARII

Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:F II protrombinaF VII - proconvertina F IX- Christmas (hemofilia B)F X Stuart ProwerProteina C anticoagulant, cofactor proteina S! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa factor tisular, IXa VIIIa, Xa Va.

! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina anticoagulant prin activarea proteinei C.

*procoagulanti

FACTORII COAGULARII2. Cofactori solubili:F V proaccelerinaF VIII antihemofilic AF von Willebrand molecula carrier pt FVIIIProteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa3. Factori de contact:F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetaraF XII - HagemanHMWK(kininogen) - FitzgeraldPrekalikreina- Fletcher4. Cofactori celular asociati:Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa5. Fibrinogenul (F I)6. F XIII stabilizator fibrina

*procoagulantiResponsabili de activarea de contact a coagularii

FACTORI INHIBITORI / REGLATORIInhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TFAntitrombina III ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xa si IXaProteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIaProteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglarea coagulariiTrombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga -trombina schimbandu-I specificitatea de substrat*

*

Molecular WeightGene (kb)ChromosomePlasma Concentration (g/mL)FunctionFactor II (Prothrombin)72,0002111p11-q12100Protease zymogenFactor X (Stuart Prower)56,0002213q3410Protease zymogenFactor IX (Christmas)56,00034q26-27.35Protease zymogenFactor VII (proconvertina )50,0001313q340.5Protease zymogenFactor VIII (antihemofilic A)330,000185q280.1CofactorFactor V (proaccelerina)330,0007.01q21-2510CofactorFactor XI (antihemofilic B)160,00023155Protease zymogenFactor XII (Hageman)80,00012530Protease zymogenFibrinogen (F I)340,0003000StructuralA-chain64,0004q26-q28B-chain56,0004q26-q28-chain47,0004q26-q28von Willebrand factor225,000 n[a]17512pter-p1210AdhesionTissue factor45,000121pter-p120.1Cofactor/initiatorFactor XIII320,00060Fibrin stabilization

MODEL CELULAR HEMOSTAZA*CELULA TF+VIITF, receptor pt F VIIVIIa/TF cxActivare XtrombinaActivare TrActivare VActivare VIIIActivare XIActivare IXTr activatVIIIaXIaIXaXXaVaIIIIaADPTromboplastina intrinsecaadrenalina

Activarea in cascada a sistemului coagularii *

XII XIIaXI XIaIX IXaX XaTF / VIIaII IIa Fibrinogen FibrinVIIIa+Ca+PlVa+Ca+Pl

*

*

Etapa II: conversia protrombinei in trombinaProtrombina (F II) precursor enzimatic inactiv al trombineiIn prezenta protrombinazei si a Ca2+, protrombina este convertita la trombina Prin mecanism de feed-back pozitiv trombina isi creste rata de formareCa2+*

Etapa III: conversia fibrinogenului la fibrinaFibrinogen proteina plasmatica sintetizata in ficatTrombina converteste fibrinogenul in fibrinaTrombina activeaza factorul stabilizator al fibrinei (F XIII), care in prezenta Ca2+, stabilizeaza polimerul de fibrina fibrin-stabilizing factor*

FIBRINOLIZA

Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiunea sistemului fibrinoliticEnzima cheie: plasmina forma activa a plasminogenului eliberat de cel. endoteliale activateActivatorii plasminogenuluiendogeni: activatorul tisular t-PA, activator tisular urokinaza-like u-PAexogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex)*

Fibrinoliza*

TULBURARI ALE HEMOSTAZEI

*ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE () - TROMBOCITOPENIIANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE ()- TROMBOCITOZEPRODUCTIE: Ereditare Fanconi, trombocitopenia ereditaraDobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze, etc

DISTRUGERE NONIMUNOLOGICA: Purpura trombotica trombocitopenica, Arsuri severe, circulatie turbulenta, etc

DISTRUGERE IMUNOLOGICA:Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament indusa, HIV, etc.

PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferativeSECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acute sange, splenectomia, etc.

*ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE- TROMBOPATIIEREDITAREDOBANDITE: Uremie, Ac antiplachetari, sd mieloproliferative, disproteinemii, etc

ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia Glanzmann (deficit GP Iib/IIIa), sd Bernard-Soulier (deficit GPIb/IX, V), pseudoboala von Willebrand (defect GP Ib)ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulante plachetare, etc

ANOMALII VASCULAREPURPURA NONPALPABILA staza venoasa cronica, , purpura senila, exces de glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID, etcPURPURA PALPABILA vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze, hipersensibilitate medicamentoasa, etc)disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemia Waldenstrom, etc)Teleangiectazii (boala Rendu-Osler, sd CREST, etc)

*ANOMALII ALE COAGULARIICONGENITALE:SINTEZA DEFICITARA FACTORIhemofilia A ( F VIII), hemofilia B ( F IX), deficit ereditar de protrombina, deficit ereditar F V parahemofilia Owren, deficit F VII, X, XI (hemofilia C), factori de contact afibrinogenemia, hipofibrinogenemia boala von Willebrand deficit F VIIIDOBANDITE:Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici ANOMALII ALE FIBRINOLIZEIEXCES HEMOSTAZACID, hiperfibrinolizaTromboza, stari de hipercoagulabilitate

Elemente cheie ale hemostazeiVasCelule endotelialePlacheteProteinele plasmatice al e coagularii

EXPLORAREA GLOBALA A HEMOSTAZEI

1. TIMPUL DE SANGERARE TSMETODA DUKE Tehnica: dezinfectare lob ureche sau pulpa deget inelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii.Normal = 2-4 minuteMETODA IVY Tehnica: incizie pe fata anterioara a antebratului sub o presiune constanta de 40 mm Hg obtinuta cu manson tensiometru, cronometrare timp necesar hemostazei; incizie standard greu de obtinut.Normal = 4 10 minute

*TS:reproductibilitate dificila, standardizare dificilaeste inconstant modificat in anomalii de vasscade usor odata cu inaintarea in varstanu exista corelatii intre TS si pierderile de sange intravisceraltest primar de screening de ale carui limite trebuie sa tinem cont Testul de toleranta a aspirinei prelungeste TS la cei la limita; discutabil

Semnificatie: TS alungit orienteaza catre o vasculopatie, trombocitopenie, alterare fct Tr (aspirina) si mai rar catre o coagulopatie.2. NUMAR SI FUNCTIE TROMBOCITARA

EXPLORAREA TIMPULUI VASCULO-PLACHETAR1. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULAREPROBA VENTUZEI Tehnica: decompresiune a unei suprafete cutanate cu ajutorul unei palnii de sticla sau ventuze conectate la o pompa aspiratoare si manometru cu mercur - se determina momentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultat al decompresiunii.Rezistenta capilara normala nu apar petesii pana la o decompresiune de 20-25 mm Hg la adult, 30 mm Hg copil.PROBA RUMPELL-LEEDE Tehnica: tensiometru aplicat deasupra cotului si se ridica presiunea la o valoare intre presiunea sistolica si cea diastolica timp de 5 minute.Rezistenta capilara normala nu apar petesii. Fragilitate capilara cu atat mai mare cu cat numarul si intinderea petesiilor sunt mai mari.

Intrucat rezistenta si permeabilitatea capilara depind de integritatea morfologica si functionala a vasului dar si de numarul si calitatea trombocitelor, proba ventuzei si Rumpell-Leede sunt pozitive atat in vasculopatii cat si in afectiuni plachetare.

*

PlacheteleExprima receptori glicoproteici membranari Gp Ib,IIb/IIIaAu trei tipuri de granule:Alpha Fibrinogen, fibronectin, factor V si VIII, PDGF, TGFbDelta sau corpusculi densiATP/ADP, calciu ionizat, histamina, serotonina, epinefrinaGranule lizozomaleActiuni plachetare:1. Aderare si modificare forma mediata de vWF si Gp Ib2. Secretia continutului Ca, ADP ca mediator al agregarii Tr, expresie fosfolipid de suprafata - pt legare Ca, factori ai coagularii3. AgregareADP,TXA2 (vasoconstrictor thromboxane A2) stimuli pt. formare dop hemostaticAspirina inhibia sintesza TXA2

2. EXPLORAREA PLACHETARANumar trombocite manual cu camera de numarat - de folos, reproductibilitate delicata automat: precise, reproductibile, insa: nr fals in caz de detritus celular, fals in caz de plachete marianalizoare metode optice: ex fluorescenta Tr dupa marcare cu colorantflow-citometrie: determinare CD61, CD41aN = 150 000 300 000/mm3; < 75 000/mm3 mai frecvent purpuraParaproteinemii, aglutinine la rece, membrane de dializa, plachete gigant pot genera falsa Tr-penie necesara numaratoare manualaAspect morfologic frotiu de sange recoltat pe anticoagulant care nu impiedica agregarea, colorat May Grunwald-Giemsa: dimensiuni, culoare, forma, formare agregateMasurare volum plachetar (MPV) este crescut in boli asociate cu turnover plachetar crescut, scazut in cazul bolilor cu productie scazuta de plachete.Determinare influentata de temperatura, duarat stocare, anticoagulant, dificil de standardizat.Durata de viata nu de rutina, marcaj radioactiv

*

Agregabilitatea plachetara metode directe (stimulare cu ADP) sau indirecte (ADP eliberat de plachete in contact cu colagen, epinefrina) studiul agregarii pe lama sau cu agregometru (fotometru care masoara transparenta plasmei dupa formarea agregatelor Tr in produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)Aderarea plachetara test Salzman=trecerea cu debit constant a sangelui venos printr-o coloana de perle de sticla si determinarea nr Tr inainte si dupa trecerePFA-100 (platelet function assay)- masoara timpul de inchidere a unei aperturi intr- o membrana acoperita cu colagen/ADP sau colagen/epinefrina test in vitro pt functia plachetara

*Evalueaza defecte Tr , boala vW Flow-citometrie pt determinare markeri de suprafata Tr pt activare, sau marker solubili

Aglutinarea plachetara ristocetin-indusa (RIPA): ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Tr dependent de fact VIII si von Willebrand (FvW)Plasma de cercetat + ristocetina se urmareste clarificarea amestecului in cuva de cercetatSe obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala von Willebrand tip IIB (anomalie structural functionala ce intensifica proprietatile tromboaglutinante) si in pseudo-boala von Willebrand (anomalie structurala receptor Tr pt FvW ce ii creste afinitatea pt FvW).Dozarea FvW: Dozare nivel antigen vW electroimunodifuzie, ELISA, latex-immunoassayRIPA, ELISA cu GP Ib alfa sau Ac antivWF fixati pe suprafataAnaliza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza bidimensionalaAnaliza activitatii de legare la colagen

*

Activitatea cofactorului ristocetinic si nivelul FvW in hemostaza primara*

Boala in cauzaActivitatea CoF RistocetinicFvWB von W tip IIIB von W tipIIB prin consumB von W tip I, IIAdg dificil, nivel FvWnPseudo-B von W prin consumSd. Bernard Soulier N

TIMP PLASMATIC - PROBA UTILIZATA**plasmaSange recoltat pe sodiu-citrat ca anticoagulantCentrifugare pt separare Er, Tr, L si plasma ErTr, LplasmaProba pacientului: plasma contine fibrinogen , saraca in trombocite ser nu contine fibrinogen

EXPLORAREA TIMPULUI PLASMATICTIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta.

TIMPUL HOWELL (TH) timp coagulare plasma decalcificata (recoltare pe sodiu citrat) dupa recalcificare, la 370 cronometrare timp formare cheag fibrinaEvalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXII activat de supraf electronegativa a eprubetei (1,10-2,10 min) nu deceleaza tulburari minore coagulareTESTUL DE TOLERANTA LA HEPARINA (TTH) timp coagulare plasma oxalatata + dilutii succesive heparina - heparina creste sensibilitatea timpului de coagulare plasma recalcificata provocand dezechilibru factori coagulanti/anticoagulanti (dificultati tehnice) - indice coagulabilitate: IC= timp coagulare martor/timp coagulare plasma cercetat (0,8-1,2 coagulabilitate normala) < hipocoagulabilitate; > hipercoagulabilitate

*Timpul de cefalina sau de tromboplastina partiala (PTT) exploreaza coagularea intrinseca + comuna timp recalcificare plasma saraca in trombocite cu suspensie cefalina (tromboplastina partiala ) n=70-110 s valori normale in diateze hemoragice de natura plachetara (Tr este exclus din test, plasma saraca) prelungire in deficit factori tromboplastinici sau al complexului protrombinic

PTTaPTT

*APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade concentratia inhibitorilor si aPTT tinde sa scadaaPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-2,5x timp referintaTimpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTn=40-60 s

EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARIII. TROMBOPLASTINOFORMAREATimp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita (VIII, XI, V) sau fibrinogen n= 30 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIIIMecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta tromboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.

CALE INTRINSECACALE EXTRINSECASuprafata incarcata negativ (in vitro-sticla, caolin, dextransulfat) Factorul tisularXIIXIaXIIaIXXIVIIIaXVaVVIIIIIIXaIXaIIaVIIa-VIICa2+PK, HMWKCa2+Ca2+PL membranarIaPL membranarCa2+T. TrombinaT. Reptilaza(15 -20)TENAZAPTT, aPTT (40-60 )TQ/TP(11-15 )TCP (30)PROTROMBINAZAT Howell=1,1-2,1 min

Teste de corectie* constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce contin factorul considerat deficitarReactivii folositi sunt:plasma normala proaspata contine toti factorii (PN) plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariu contine F VIII si XI (PAD)ser vechi contine F XI si IX (SV)cefalina in suspensie (C) daca se lucreaza T Howell, aici participa si Tr

eprubetaE1E2E3E4ReactivPNPADSVCDeficit de factorCorectia testului++--VIIIHemofilia A+-+-IXHemofilia B+++-XIHemofilia C+/---+Fp3----Inhibitoriprotrombinaza

*II. TROMBINOFORMAREA timpul Quick / timp protrombina = plasma de cercetat (citratata, fara Tr post centrifugare la 2500 g, 15 min) + tromboplastina calcica n= 11-15 sec. evalueaza factorii II, V, VII, X, trombino, fibrinoformarea cale extrinseca - deficit II, V, VII, X, deficit vit K, hipo/afibrinogenemii INR= International Normalized Ratio protrombine time ratio (PTR)=timp protrombina pacient/timp martor (PTR =1 la n, =1,5-2,5 la cei cu anticoagulante orale)INR = PTRISI = 0,5-1,5 (ISI index international de sensibilitate)T QUICKVIIXIIVFIBRINOGEN> 1,5 - hiopcoagulabilitateINR=2-3 la subiecti sub anticoagulant< 2 risc tromboza>3 risc hemoragie

*Testul Koller = vitamina K parenteral la subiecti TQ + determinare TQ TQ normal deficit aport sau absorbtie vitamina K TQ alungit defect de utilizareTimp Quick si timp partial tromboplastina in paralel = cale extrinseca + intrinsecaF II protrombinaF VII - proconvertina F IX- Christmas (hemofilia B)F X Stuart ProwerVit KTestul generarii de tromboplastina: plasma normala adsorbita (V, VIII, XI, XII) ser normal (IX, X, XI, XII) plachete (factorul III lipoproteic) 2 din reactivii de mai sus + 1 componenta pacient identificare defect in ser, plasma, trombocit + Ca tromboplastina

Algoritm de diagnostic utilizand teste de coagulabilitate globala*

aPTTTQ (timp protrombina)Deficit de factoriNCALE INTRINSECAXII, XI, IX, VIIINCALE EXTRINSECAVII (parahemofilia Alexander)CALE COMUNAX, V, II, IDEFICIT MULTIPLU (coagulopatie dobandita)

Teste de diferentiere*T Quick alungit pune problema de deficit de factor pe calea extrinseca sau comuna teste de diferentiereTimpii de factori / activitate F constau in refacerea timpului de protrombina in prezenta unor reactivi ce contin exces de factori ai coagularii cu exceptia celui presupus deficitar.Reactivi:plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4, fosfat tricalcic, AlOH contine VIII, XI si VSer vechi (SV) contine VII, X, IX, XIPlasma veche (PV) contine F II, VII, XPlasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) contine F II, VTimp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV

plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) + tromboplastina cheag in 15-25 secTimp de F V:plasma de cercetat + PV (II, VII, ) cheag in 15-20 sec

Teste de diferentiere (2)*3. Timp F VII si X:Plasma de cercetat + PF (II, V) cheag in 30-40 sec

Valori crescute ale timpilor = deficit al factorului respectiv

Timp StypvenVenin de vipera Russell declanseaza coagularea de la F X, suntand F VIIPlasma cercetat + venin vipera cheag in 15 secT Stypven n deficit VIIT Stypven alungit deficit X

T QUICK

*dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric) - hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare - infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic cheag>2 ore normal, < 5-15 min-lipsa factor XIIIIII. FIBRINOFORMAREA timpul de trombina = timp coagulare plasma oxalatata + exces trombina= timp de conversie fibrinogen fibrina - deficit sau exces (inhiba activitatea trombinica) de fibrinogen; fibrinogen n cu anomalii fct.; inhibitori fmare fibrina: substante heparin-like (neoplazii), exces PDF plasma normala corecteaza TT in hipo si afibrinogenemii, partial in fibrinoliza acutatimpul de reptilaza reptilaza coaguleaza fibrinogenul si este insensibila la anticoagulanti in prezenta inhibitori polimerizare fibrina, normal in caz anticoagulanti antitrombinici

Algoritm de diagnostic in investigarea fibrino-formarii*

FIBRINOGENEMIATIMP TROMBINATIMP REPTILAZADIAGNOSTICHIPOFIBRINOGENEMIENDISFIBRINOGENEMIENNANTICOAGULANTI CIRCULANTI

*PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILOR CIRCULANTI test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si progresiv diluata inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decat activatorii daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt decat plasma nediluata posibila prezenta exces anticoagulanti timpul de cefalina adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu anticoagulant circulant nu corecteaza timpul de cefalina timp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata (crescut), amestec normal=defect coagulare crescut=anticoagulant circulant

Retractia cheagului

* metoda de explorare a timpului trombodinamic investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia trombocitelor recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore

varianta: apreciere retractie pe lama timpul necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange n=30 min

EVALUAREA FIBRINOLIZEI*Extrinsec: t-PA, urokinazaIntrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikreinExogeni: streptokinazaFibrina, fibrinogenFibrina, fibrinogen, produsi degradare1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic- TLCE

* plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare prin centrifugare la viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 al plasminogenului) diluata cu apa distilata pt a scadea puterea inhibitorilor fibrinolizei + acid acetic precipitare fractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complex activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului tisular al plasminogenului) dizolvare precipitat in mediu tamponat coagulare prin adaos de trombina cheag euglobulinic liza cheagului euglobulinic in 60 minute interpretare: TLCE - sindrom fibrinolitic supraacut < 15 min, acut 15-30 min, subacut 30-60 min nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinolitic primar (crestere t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unul secundar (CID)

2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina-PDF

* PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode obisnuite cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prin scaderea degradarii si eliminarii lor reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex acoperite cu Ac anti-fibrinogen daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta intre monomeri si D-dimeri fibrina test cu Ac monoclonali metoda dozare D-dimeri

n: PDF monomeri

Algoritm de interpretare valori PDF*Diagnostic diferential CID fibrinoliza primara

CIDFIBRINOLIZA PRIMARACIROZA HEPATICA, TUMORI SOLIDE, LEUCEMIITROMBOZA VENOASA PERIFERICAPDF D-dimeri PDFD-dimeri --PDFD-dimeriD-dimeri (nivele detectabile)

TLCETQaPTTTrT. TROMBINAFIBRINOGENPDFD dimeriCIDFIBRINOLIZA PRIMARAnn

Cauze ce determina anomalii ale testelor de hemostaza*

Partial Thromboplastin Time (aPTT)Prothrombin Time (PT)Thrombin Time (TT)Bleeding Time (BT)Factor deficiency (except VII)VII, X, V, II, fibrinogen deficiencyLow or absent fibrinogenThrombocytopeniaAntibodies to clotting factorsAntibodiesDysfibrinogenemia, hypofibrinogenemiaVon Willebrands diseaseHeparinWarfarin; Vit K defficiency (mild to severe)HeparinDrugs (Aspirin, NSAIDs, high dose penicillins, etc.)Excessive WarfarinExcessive HeparinCirrhosis, Uremia, PLTs dysfunction

N: 9.9 13 secActivated Partial Thromboplastin TimeN: 25-35 sec *

*TESTE SCREENING:Numar trombociteTimp partial tromboplastina activata / PTT, aPTTINR, timp protrombina/TQTimp trombinaTimp sangerareFibrinogen, dimeriRetractia cheagului

*

***