Heveny veseelégtelenségHeveny veseelégtelenség

Dr. Szabó TamásDr. Szabó Tamásegyetemi adjunktusegyetemi adjunktus

DE OEC Gyermekklinika, Debrecen DE OEC Gyermekklinika, Debrecen

esetbemutatásokkalesetbemutatásokkal

AKUT VESEELÉGTELENSÉG GYERMEKKORBAN

Dr.Szabó Tamás Ph.D

DE OEC Gyermekklinika

Nephrológia

Gyermekkori akut veseelégtelenség - epidemiológia

HUS 21 % GN 12,6 %ATN 23,3 % Intrisic ok 8,5 %Urologiai ok 3,3 %Postoperatív 6,8 % Sepsis 6,2 % Prerenális 4,5 %Egyéb 13,8 %

Sűrgősségi esetek kb. 50-60 %-a praerenális eredetű!

13,8%

4,5%

6,2%6,8%3,3%8,5%

23,3%

12,6%21%

Intenzív osztályokon észlelt AVE okai (5 centrum adatai, EU és USA)

Flynn J. et al Pediatr Nephrol (2002) Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure

Gyermekkori akut veseelégtelenség okai

ATN

GNHUS

sepsis

RIFLE (2004), Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)

Ischemia és/vagy toxikus ártalom

Vasoconstrictorok

Angiotensin IIEndothelinThromboxanAdenosinLeukotrienekPAF

Vasodilatátorok

PGI2

EDNO

Vasoaktiv hormonok fiziológiás egyensúlya megbomlik Persistáló medulláris hypoxia – tubuláris károsodás

AKUT VESEELÉGTELENSÉG

Prerenális Renális Postrenális

Vasculáriseredet

Glomerulo-nephritis

Tubulárisnecrosis

Interstitiálisnephritis

•Ischemia•Toxinok•Pigmentek

Prerenalis: nincs strukturális elváltozás, a kiváltó ok megszünte után a vesefunkció rendeződikPostrenalis: vizelet elfolyás akadályozottRenális: specifikus intrarenális patológia

Praerenális és renális VE elkülönitése

Praerenális Renális

Vizelet vizsgálat

FajsúlyUosm (mOsm/kg)Una (mEq/L)FE NA (%)Ucr / PcrUun / PunUosm/Posm

Hyalin cylinder

>1020>500<20<1>40>15>1.5

Kóros

~1010>300>40>2<20>10<1.2

FE Na= Una/Pna x Pcr/Ucr x100

Vizelet vizsgálat jelentősége AVE-ben

Kóros vizelet

RBC, PURBC casts

GlomerulopathiaVasculitis, HUS

PyelonephritisInterstitiálisnephritis

ATIN

ATNMyoglobinuriaHemoglobinuria

WBCWBC casts

Eosinophilsejtek

RTE sejtekPigment casts

Crystalluria

HúgysavGyógyszerekToxinokTumor lysis sy.

Normál vizeletPraerenális okPostrenális ok

Praerenalis AVE okai

Hypovolaemia

•Vérzés• Gastrointestinális vesztés• Hypoproteinaemia• Égés• Sóvesztő állapotok• Osmotikus diuresis (DM)• Diabetes insipidus

Hypotensio

• Sepsis, shock• DIC• Pancreatitis, peritonitis• Hypothermia• Vérzés• Cardialis insuff.• Hepatorenalis sy.

Prerenalis vagy funkcionális AVE a gyermekkori esetek kb. 60%-a!

AVE - Intrisic renalis okok

Vasculáris eredet

• HUS, TTP•Vese arteria thrombosis• Vesevéna thrombosis• Corticalis necrosis (Asphyxia neonet.)

Glomeruláris betegségek

• APSGN• SLE nephritis• Henoch.Schonlein • ANCA pos. GN• Anti-GBM pos. GN• RPGN

Acut tubularis necrosis• Hypoxiás insultus, sepsis• Gyógyszerek (cytostatikum, antifungális)• Pigmentek, tumor lysis sy. • Toxinok

Interstitialis nephritis

• Idiopathiás• Gyógyszer indukált (antibiotikumok)• Infectiók (PN)• Atypusos kórokozók (mycoplasma fert.)

Prerenális eredet ? Fiz.vizsg. + laborok

Cristalloid-kolloid infusio

AVE

(20-40 ml/kg 2-4 óra alatt)

Vizhajtó kezelés(Furosemid 1-5 mg/kg +/- ismételt infúzió)

Renális eredet?(postrenális eredetkizárása!)

Konzervativ kezelés

Nincs javulás!Dialysis indikáció? VESEPÓTLÓ KEZELÉS

JAVULÁS

Vizelet menny.(>1 ml/kg/óra)

GFR

Nincs javulás?

Akut veseelégtelenség újabb biomarkerei (renális „troponin”)

Rövidítés Név Indikátor

KIM-1 Kidney injury molecule-1 Proxymal ischaemic injury

NGAL Neutrophil gelatinase –associated lipocalin

Ischaemic/nephrotoxic injury

IL-18 Interleukin-18 Ischaemic injury

CYC Cystatin C Reduced GFR

Gram neg. bakteriális sejtfal

Sepsis pathomechanizmusa

Endotoxin (LPS)

Macrophag

TNF-α; IL-6; IL-1, NO, PAF, TXA2

Coagulatios kaszkád Complement kaszkádaktiválódása

Endothel károsodásDIC

Acut glomerularis és tubularis necrosis ARDS Bőrvérzések

Csökkenő RBF szisztémás vasodilatáció, septikus shock a keringő vérmennyiség redistributioja

Renális vasoconstrictiovasoconstrictorok magas szintje(catecholaminok, angiotensin II, arginin vasopressin, endothelin, TNF-α)az endothelből felszabaduló NO mennyiség csökkenése(eNOS gátlás, endothel károsodás)

Lokális károsodásaz interstitium sejtes infiltrációjatubulus károsodásglomeruláris microthrombusok (DIC)

Az AVE pathogenezise sepsisben

Cytokine és chemokine- mediált kórfolyamatok a vesefunkció romlás hátterében

Regulation of Renal Sodium Transporters during Severe Inflammation Schmidt C et al.

TNF-alpha, IL-1beta, or IFN-gamma és LPS hatásai (experimentális modell)

Csökkenő vérnyomás-és GFR, növekvő FENa

Vese Na-transzporterek csökkent expressziója és csökkent Na(+)/K(+)-ATPase aktivitás

.

Role of protein C in renal dysfunction after polymicrobial sepsisGupta A et al. J Am Soc Nephrol. (2007)

A protein-C rapid csökkenése sepsisben együtt jár a vesefunkció romlásával és a vese-pathológia progresszójával

APC-vel kezelt szeptikus kísérleti állatoknál a vesefunkció javulását észlelték. A vesében csökkent chemokin expressziót, jelentősen csökkent iNOS és caspase-3 aktivációt észleltek.

Esetismertetés I. Anamnesis

•6 hónapos csecsemő; korábban nagyobb betegsége nem volt•Egy nappal felvételét megelőzően magas láz miatt a területileg illetékes kórházba utalta.•Kórházi benntartózkodásának 15. órájában hirtelen állapotromlás, somnolentia, a bőrön purpurák, bevérzések, szeptikus tünetek jelentkeztek.•Klinikánkra érkezésekor Waterhouse-Friedrichsen szindromának megfelelő kép

3. nap; ügyeletes orvos decursusa: Szeptikus, lázas. Instabil haemodinamikai paraméterek, keringéstámogatás és masszív vérkészítmény szupportáció ellenére alig tartható vérnyomások. Anasarca. Oliguria. Bőrvérzések. Kussmaul-légzés, vérgáz-elektrolit alapján acidózis. Gépre teszem. Máj 4 hu-jal, lép 2 hu-jal a bordaív alatt. Feszes, telt, nehezen betapintható has, renyhe bélhangok. Fájdalomingerre szemnyitással reagál, meningeálisan negatív.

Ágy melletti paraméterek: PH: 7.15 PCO2: 33.7 Hgmm, pO2:71.8 Hgmm BE: -16.7 mmol/l

RR: 80-90/40 Hgmm P: 162/min Vizeletürítés<0.5 ml/kg/h

Kórlefolyás I

Férfi nem

Hypotensio (MAP < 60 Hgmm)

Vasoactiv szerek tartós igénye

Sepsis

Társuló májelégtelenség (SeBi>34 μmol/L)

Légzési elégtelenség, lélegeztetési igény

Sokszervi károsodás

Hypoalbuminaemia (Se alb < 20 g/L)

Metabolicus acidosis (pH < 7.35; Se bicarbonat < 20 mmol/L)

Anaemia (hgb < 100 g/l)

Thrombocytopenia (< 100 G/L)

Coagulatios zavarok (PI < 65%)

Oliguria, azotaemia (Se creat > 265 μmol/L)

Anamnesisben nephrotoxicus szer

Coma

75/43 Hgmm; (MAP 59 Hgmm; támogatás mellett)

Dopamin, Dobutamin

Poz. haemokultúra, CRP:87 mg/L, PCT>500 μg/L)

Volumen kontrollált

GOT: 773 U/L, GPT 249 U/L, seBi: norm

Vese, agy, tüdő, bőr

Se alb: 20 g/l

pH: 7.33; HCO3-: 16.4 mmol/l

Hgb: 59g/L

Thr: 9 G/L

DIC; PI: 28.3 s, APTI: 97 s, D-d: 36 mg FEU/L

Se creat: 255 μmol/L), Urea: 22.3 mmol/l

Prognosztikai tényezők alakulása

Mortalitás > 90 %

I/N

N

I/N

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

N

Tenkhoff-katéter behelyezése Peritoneális dialízis elkezdése Gépi lélegeztetés Hematológiai szupportáció

Kórlefolyás II.

Laborparaméterek

Tenkhoff-katéter behelyezése; PD indul

05

101520

25303540

LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5

LDH izoenzim elektrophoresis (%)

kezelési napok

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

350,0

400,0

450,0

500,0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

Creat (μmol/L)

CRP (mg/L)

PCT (µg/L)

0 20 40 60 80 100

0

200

400

600

800

1000

1200

eg

ysé

g

idõ (óra)

Urea Creat Húgysav LDH GOT PCT

CVVHD

Esetismertetés II.

13 éves fiú - lázas septico-toxicus állapotAnamnézis – splenectomia 4 éves korbanElmaradt pneumococcus elleni védőoltásSepsis gyors progressziója észlelhető (MOF)Korai kezelés a progressziót leállította

MultifiltrateTünetekARF, anuriaARDS, DICakut hastudatzavarnecroenzimek(CK, LDH, amiláz, lipáz, GOT, etc.)

A sepsis terápiája az AVE prevenciója

Folyadékpótlás, az effektív intravasculáris volumen biztosítása

Vazopresszorok (Noradrenalin, Vasopressin)

Diuretikumok (CAVE: hypovolemia, oliguria)

Antibiotikum, Immunglobulin, Szteroid, vesepótló kezelés

Egyéb terápiás lehetőségek sepsis kezelésében

• Anti-TNF alfa terápia (cytokin „storm” mérséklése)• Aktivált protein C (anticoaguláns, fibrinolitikus hatás)

Elméleti terápiás lehetőségek: thrombocyta aktiváló faktor gátlás, iNOS gátlás, endothelin antagonisták, ANP, leukocyta adhesio gátlás, Növekedési faktorok

A gyulladásos mediátorok eltávolítása dialízissel

A Procalcitonin szint változása korrelál az IL-1, IL-6 és TNF-α változásával (Oberhoffer M et al. Intensive Care Med. (2000), Fioretto JR et al. Cytokine (2008)

A gyulladásos mediátorok egyes cytokinek (IL-6, TNF-α) hatékonyan eltávolíthatók az extracorporális kezelés során. A mediátorok eltávolítása jótékony hatású a gyulladás, sejtpusztulás és kóros hemodinamika szempontjából.

A mediátorok döntően adszorpcióval, kisebb mértékben konvektív transzporttal távolíthatók el.

Peritoneális dialízis, haemodialysis egyaránt alkalmazható de akombinált plazmafiltráció és adszorpció (CPFA) a leghatékonyabbDeVreies (J Am Soc Nephrol 1999)

HUS szövettani képeEndothel károsodás

PMN aktiváció(ROS, proteolyt.enzimek)

Thr. aktiváció(TxA2, , Ser, PcI2,)Thr. Aggregació,VasoconstrictioHaemolysis(microangiopath.)Artériás-glomerularis thrombosis

Fibrinoid necrosisTubularis necrosis

HUS, a gyermekkori AVE egyik leggyakoribb oka(Gasser 1955, Kerpel Frónius Ödön 1969)

Haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, microangiopathia, acut uraemia, neurologiai tünetek, ritkán abdominális érintettség

Etiológia: verotoxin – E. coli O157: H7 D+ HUS Shigella

Neuraminidázt termelő baktériumok (Pneumococcus törzsek)

Gyógyszerek (cyclosporin, chemotherapiás szerek) SLE, Tx, tumorok, complement regulációs zavarok (faktor H, faktor I, MCP (CD46), faktor B, C3, stb. )

Terápia: Korai dialysis, plasmaferesis (D- HUS), supportiv kezelés(Steroid, anticoagulans, fibrinolyticus kezelés ???E-vitamin, Prostacyclin inf.???)

ATÍPUSOSFORMA

AVE, Akut tubulointerstitialis nephritis

Interstitium kereksejtes beszűrődése(eosinophil és neutrophil sejtek)Tubularis epithel változó mértékű károsodása

Jellegzetes laborok proteinuria (< 1 g/l/nap)• haematuria (microscopos)• eosinophiluria• leukocyturia (steril)• isosthenuria• glycosuria• bicarbonaturia• aminoaciduria• phosphaturia

Gyakran non-oligurias AVEKórjelző anamnézis

Gyermekkori granulomatosus sarcoidosis primer veseérintettséggel (Esetismertetés I)

Általános tünetek: gyengeség, hőemelkedés, fogyás (4 kg/hó)

Non-oliguriás veseelégtelenség (se. Kreatinin 350-400 umol/l)

Microcytaer anaemia (Hgb: 89 g/l), norm. Fvs szám (lymphocytosis)

Tubularis működési zavar , PU (1 g/l), mikr. HA, steril leukocyturia

Emelkedett We érték (90 mm/h), közel norm. gyulladásos paraméterek

Infektológiai, autoimmun és komlement vizsgálatok negatívak

Norm: mellkas Rtg, mellkasi CT

UH: fokozott echodensitású vesék

Ismeretlen eredetű veseelégtelenség miatt vesebiopsziát végeztünk

Jellegzetes sarcoidosisos elváltozásJellegzetes sarcoidosisos elváltozás többmagvú óriássejtekkel, epitheloidtöbbmagvú óriássejtekkel, epitheloid sejttel keveredve (nagyobb nagyítás)sejttel keveredve (nagyobb nagyítás)

Ezüstözéssel (rácsrost) készült Ezüstözéssel (rácsrost) készült Preparatum képe a sarcoidosisos Preparatum képe a sarcoidosisos elváltozásban: ezüstözhető rostozatelváltozásban: ezüstözhető rostozat nem található.nem található.

Ismeretlen eredetű ARF - vesebiopsziaIsmeretlen eredetű ARF - vesebiopszia

A környzetben argirophil rostozat, de a sarcoidosisos területben A környzetben argirophil rostozat, de a sarcoidosisos területben az óriássejtek, epitheloid sejtek között nincs ilyen ezüstözéssel az óriássejtek, epitheloid sejtek között nincs ilyen ezüstözéssel pozitív rostozat. (nagy nagyítással)pozitív rostozat. (nagy nagyítással)

Sarcoidosis prognózisa és kezelése gyermekkorbanSarcoidosis prognózisa és kezelése gyermekkorban

A gyermekkori granulomatosus vesesarcoidosis incidenciája ismeretlen. A gyermekkori granulomatosus vesesarcoidosis incidenciája ismeretlen. (1999-ig 19 közlemény írt le sarcoidosissal szövődött veseérintettséget (1999-ig 19 közlemény írt le sarcoidosissal szövődött veseérintettséget gyermekkorban)gyermekkorban)

Míg a felnőttkori sarcoidosis gyakran tünetszegény, a gyermekkori többnyire Míg a felnőttkori sarcoidosis gyakran tünetszegény, a gyermekkori többnyire akut betegségként jelentkezik, többszervi érintettséggel.akut betegségként jelentkezik, többszervi érintettséggel. Az ajánlott kezelési modalitás a corticosteroid, a kezelésre adott kedvező Az ajánlott kezelési modalitás a corticosteroid, a kezelésre adott kedvező terápiás válasz jó prognosztikai jel. terápiás válasz jó prognosztikai jel.

A rosszul reagáló, vagy a tartós steroid kezelést nehezen toleráló betegeknél a A rosszul reagáló, vagy a tartós steroid kezelést nehezen toleráló betegeknél a chronicus vesebetegség kockázata jóval nagyobb.chronicus vesebetegség kockázata jóval nagyobb.

Az ESRD előfordulása a kezelés ellenére kb. 30-40 % körüli mind felnőtt mind Az ESRD előfordulása a kezelés ellenére kb. 30-40 % körüli mind felnőtt mind gyermek populatioban. Teljes gyógyulás gyakoribb gyermekkorban.gyermek populatioban. Teljes gyógyulás gyakoribb gyermekkorban.

R. Coutant et alR. Coutant et al. Renal Granulomatous sarcoidosis in childhood: a report of 11 cases. Renal Granulomatous sarcoidosis in childhood: a report of 11 cases and a review of the literature. Eur. J Pediatr (1999) 158: 154-159.and a review of the literature. Eur. J Pediatr (1999) 158: 154-159.

Köszönöm a figyelmet!