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Hiperbilirrubinemia Neonatal
Fernanda Acuña ArellanoBecada Pediatría
Generalidades
La ictericia es una patología frecuente en
el período neonatal
50% RNT
80% RNPT
Hiperbilrrubinemia es evidente cuando los
niveles de bilirrubina (Bb) son mayores de
5-7 mg/dl
Generalidades
En el período neonatal la principal causa
es la ictericia fisiológica
Muchas veces la consulta es tardía por
falta de educación a los padres
Metabolismo de la Bilirrubina
Bilirrubina proviene del metabolismo del
grupo Heme
Grupo Heme proviene de
Hemoglobina
Mioglobina
Eritropoyesis inefectiva
Generalidades
Enfrentamiento dependerá si
Hiperbilirrubienmia de predominio Indirecto
Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Bilirrubina directa >2 mg/dl
Ictericia Patológica
Ictericia clínica evidente primeras 24h vida
Ictericia clínica persistente>1 semana en RNT
>2 semanas en RNPT
Aumento concentración Bb total: > 0.5mg/dL/hora> 5-8 mg/dL/día
Bb total sérica > p95 para edad
Bb conjugada o directa > 2 mg/dLo > 20% Bb total
Hiperbilirrubinemia Indirecta
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE Bb
Enfermedad hemolítica
Mediado por Inmunidad
Aloinmunización Rh
Incompatibilidad grupo clásico
Heredable
Defectos de la membrana del GR
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis
Estomatocis
Hiperbilirrubinemia indirecta
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE Bb
Heredable
Defectos de la enzimáticos del GR
Déficit de 6-GPD
Déficit de piruvato kinasa
Hemoglobinopatías
α-Talasemia
β-talasemia
Hemoglobinas inestables
Anemia hemolítica congénita
Hiperbilirrubinemia indirecta
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE Bb
Aumento de la circulación entero-hepática
Ictericia LM
Estenosis del píloro
Obstrucción intestinal
Otras causas de aumento
Sepsis
CID
Extravasación de sangre, hematomas
Policitemia
Macrosomía en hijo de madre diabética
Hiperbilirrubinemia indirecta
Disminución del aclaramiento
Prematuridad
Enfermedades metabólicas
Galactosemia
Tirosinemia
Hipopituitarismo
Hipermetioninemia
Síndrome de Criggler Najjar tipo I y II
Síndrome de Gilbert
Hiperbilirrubinemia directa
Aumento de Bb directa mayor a 2 mg/dl o
aumento mayor de 20% de Bb total
Siempre es patológica
Buscar en ictericia persistente a los 15 días
de vida
Múltiples causas (AVB, Hepatitis Neonatal,
Quiste de colédoco)
Derivar a gastroenterólogo infantil
Evaluación Clínica
ANAMNESIS-Grupo y RH: padre y madre
-Antecedentes ictericia hermanos
-Antecedentes anemia hemolítica familiar
-Embarazo y parto: parto traumático
-Alimentación
-Precisar momento aparición ictericia y velocidad ascenso Bb
Evaluación Clínica
EXAMEN FISICO
Regla de Kramer: progresiónictericia desde cefalo a caudal a medidaque los niveles de Bb aumentan.Evaluar con luz natural
Zona 1 (cara): < 5mg/dLZona 2 (tórax):5 -8mg/dLZona 3 (muslos):9 -12mg/dLZona 4 (piernas):12 -17mg/dLZona 5 (pies y manos):> 17mg/dL
Evaluación Clínica
EXAMEN FISICO
Signos Específicos
- Actividad hemolítica: ictericia precoz, palidez,hepatoesplenomegalia, fracaso fototerapia con valores
bajos Bb.- Otras enfermedades (sepsis, galactosemia): hematomas,equimosis, vómitos, letargia, alimentación deficiente,hepatoesplenomegalia, inestabilidad térmica, taquipnea
- Ictericia colestásica:coluria, ictericia persistente, hipo oacolia.
Estudio
Laboratorio e imágenes
- Bb total y directa
- Hemograma (Hto)
- Grupo y rh (materno y RN)
- Test Coombs
- Albúmina y proteinemia
- Transaminasas
- Orina completa y urocultivo
- ECO abdominal
- Biopsia Hepática
Manejo Hiperbilirrubinemia Indirecta
Fototerepia
Exanguineotransfusión
Ig
Fenobarbital
Otros fármacos
Manejo
Fototerapia
MECANISMO
Longitud de onda 425 y 475 nm ilumina la piel, unainfusión de fotones de energía es absorbida por la Bbpresente en capilares superficiales y espacio intersticialsufriendo reacciones fotoquímicas de isomerizaciónestructural diferentes del isómero natal (más polares)convirtiéndola así en fotoisomeros hidrosolubles (luminirrubinay fotobilirrubina) que pueden ser excretados del hígado en labilis sin sufrir la conjugación o requerir transporte especialpara su excreción. La eliminación urinaria y gastrointestinalson ambas importantes en reducir la carga de Bb.
Fototerapia
Fotobilirrubina: excretada vía hepática sin conjugación pero suclearance es muy lento y su conversión es reversible en elintestino.
Lumirrubina: clearence rápido (principal responsabledisminución en suero de Bb) y su conversión NO es reversible
Fototerapia
Fototerapia efectiva:
Tipo de luz: azul-verde (425-490 nm). Mejorpenetración cutanea, mayor absorción por Bb ymenos calor
Intensidad: estándar 6-10 tubos fluorecentes de 20watts c/u, 30 cm del RN: 8-10 microW/cm2 por nm
Superficie de exposición: RN desvestido,protección ocular. Decúbito supino, cambio deposición cada 3 o 4 horas
Control de Bb horario, diario (caso a caso)
Fototerapia
Intensiva:
Cifras elevadas: > 2mg/dL de la curva o > 20mg/dL o cercana a ET
Intensidad 30 microW/cm2 por nanómetro (luz azul)
. Acercar fototerapia
. Equipos laterales
. Elementos reflectantes en cuna
. Mantilla fibróptica (mayor superficie)
. Luz halógena
Fototerapia
Suspender:
Doble descenso
Descenso fuera del rango de fototerapia
Evaluar según factores de riesgo
Control ambulatorio por probabilidad de rebote (48 horas)
National collaboraying centre for women's and children's health. Neonatal Jaundice. Mayo 2010. NHS/NICE. UK
Fototerapia
Complicaciones:
- Aumento de pérdidas insensibles (aumentar aporte en 10-20 cc/kg/dia)
- Aumento de deposiciones verdosas
- Alergias cutaneas
- Enmascaramiento de ictericia clínica
- Sobrecalentamiento o enfriamiento
- Daño ocular (protección con antifaz)
National collaboraying centre for women's and children's health. Neonatal Jaundice. Mayo 2010. NHS/NICE. UK
Exanguineotransfusión
Objetivos:
Estabilización del RN
Remover células sensibilizadas (ABO Y Rh)
Corregir anemia hemolítica secundaria
Evitar niveles tóxicos de Bb
Exanguineotransfusión
Indicaciones
Bbtotal > 5mg/dL en cordón
Bbtotal > 20mg/dL RNPT
Ascenso Bb no conjugada > 1mg/dL/h (mantenida por 3 –4h a pesar fototerapia)
Hb< 12g/dL en cordón
Signos kernicterus
Categoria de riesgo Relación Bb total/albúmina (mg/dL)
RN > 38 sem, sin factor de riesgo 8,0
RN 35-37 sem sin factor de riesgoRN > 38 sem + factor de riesgo
7,2
RN 35-37 sem + factor de riesgo 6,8
ET según relación Bilirrubina/albúmina
Factor de riesgo: enfermedad hemolítica confirmada, sepsis y asfixia
Exanguineotransfusión
Tipo se sangre
Compatible con el niño y la madre.
RN con incompatibilidad Rh: usar Rh(-) con grupoclásico del niño
RN con incompatilidad grupo clásico: usar O-IV conplasma del grupo del niño
Usar sangre total
< 24 horas en RN hidrópicos y muy enfermos
< 48-72 horas en resto de RN
Hto: 40%
Exanguineotransfusión
Volumen:
2 volemias: 160 cc/kg
Tiempo: 1 a 2 horas, monitorizado
Volumen a extraer y transfundir:
<1500: 5-10 ml
1500-3000: 10-15 ml
>3000: 15-20 ml
Vias:
Central unica: alicuotas
Dos centrales: arterial umbilical (extracción)
venosa umbilical (inyección)
Exanguineotransfusión
Complicaciones:
Vaculares: embolias, trombosis infartos
Cardiacas: arritmias, paro cardiaco
Electrolitos: Hiperkalemia, hipoglicemia, acidosis metabólica, hipocalcemia (citrato)
Hemorragias: trombocitopenia y deficit factores de coagulación
Infecciones: bacteremias, hepatitis
Otras: perforación de vasos, hipotermia
Exanguineotransfusión
Interrupción:
Desaturación importante
Arritmias
Irritabilidad
Apnea o cianosis
Hipoperfusión de extremidades
Shock
National collaboraying centre for women's and children's health. Neonatal Jaundice. Mayo 2010. NHS/NICE. UK
National collaboraying centre for women's and children's health. Neonatal Jaundice. Mayo 2010. NHS/NICE. UK
Inmunoglobulina Mecanismo
En enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh,bloquearía los receptores Fc del sistema reticuloendotelial,impidiendo la destrucción rápida del complejo GR-anticuerpos anti Rh
Indicación
Poco efecto en cuadros de icterica precoz
Podría utilizarse en ictericia moderada de apariciónluego de 24 horas
Uso en conjunto con doble fototerapia en Bb enascenso disminuye necesidad ET
Dosis:
0,5 g/kg lento (dos horas) primer dia. Repetir en 12horas si Bb persiste elevada
Fenobarbital
Indicación en ictericias prolongadas, Crigler-Najjar o Gilbert
Administración pre y postnatal disminuiría Bb
Estimulación de glucoroniltranferasa,aumentando excreción hepática.
Dosis: 5 a 10 mg/kg
Efecto tardío al tercer día de tto. Efecto máximoal quinto día.
Aumento de permeabilidad de Bb libre a travésde BHE??
Otros
Inhibidores de hemooxigenasa
Protoporfirinas inhiben competitivamente ahemooxigenasa, disminuyendo la producción de Bb
Falta estudio
Inhibidores de circulación enterohepática
Inhibidores de betaglucorinidasa
Quelantes de bilirrubina (colesteramina)
Falta estudio
National collaboraying centre for women's and children's health. Neonatal Jaundice. Mayo 2010. NHS/NICE. UK
Toxicidad de la bilirrubina
Depende del paso de la Bb a través de la BHE
BNC libre:
Niveles muy altos que sobrepasan capacidad unión a albúmina
Hipoalbuminemia (RNPT, enfermos)
Factores que alteren unión Bb-Alb
Aumento permeabilidad BHE:
Daño/inflamación (infección, asfixia)
Inmadurez BHE: prematurez
Medicamentos (ceftriaxona, rifampicina, propanolol)
Toxicidad de la Bilirrubina
Determinado por:
Niveles elevados de Bb causan necrosis celular, alteración mitocondrial y apoptosis neuronal
Mayor tiempo de exposición, mayor daño
Suceptibilidad neuronal (período de diferenciación)
Impregnación de núcleos auditivos: hipoacusia y sordera
Kernicterus
Cuadro anatomopatológico caracterizado por impregnación de Bb en:
Globus pallidus
Núcleo subtalámico
Hipocampo
Sustancia nigra
Núcleos de pares craneanos (MOC, patético y vestibular)
Encefalopatía Bilirrubínica
Cuadro clínico derivado de los efectos tóxicosde la Bb en el SNC.
Forma clásica:
RNT con enfermedad hemolítica porincompatibilidad Rh
Bb > 20 mg/dL más hemólisis
Riesgo:
RNT con factor de riesgo: >20 mg/dL
RNT sin hemólisis ni factor de riesgo: >25 mg/dL
Encefalopatía Bilirrubínica
Etapa aguda
Fase 1:
En primeros días: letargia, hipotonía, succión pobre, llanto agudo y estupor
Fase 2:
Aparece hipertonía, opistótonos, fiebre y convulsiones
Fase 3:
Después de la primera semana, espasticidad disminuye, incluso llega a la normalidad
Encefalopatía Bilirrubínica
Etapa crónica
Durante primer año de vida o posterior
RDSM
Hipotonía con reflejos aumentados
Espasticidad
Signos extrapiramidales, mov. Atetósicos
Sordera total o hipoacusia
Alteraciones oculomotoras (estrabismo y nistagmo)
Hipoplasia dental
Retardo mental
Encefalopatía Bilirrubínica
Kernicterus clásico de presentación actual rara
Signos agudos leves, no se perciben
Diagnóstico retrospectivo con las secuelas,antecedente e imágenes.
Últimos años con aumento de incidencia
Menos de la mitad asociado a hemólisis
Factores relacionados:
Disminución de valoración de ictericia
Alta precoz
Falla seguimiento postnatal
Introducción
Avances en el manejo de la Hiperbili traen comoconsecuencia disminución de la EncefalopatíaBilirrubínica principalmente en RNT
Kernicterus aparecería con elevados niveles de Bb
1960's Kernicterus en RNPT con valores normales olevemente elevados de Bb: manejo intensivo confototerapia precoz y ET
1990's baja incidencia
Continua y progresiva aparición de Kernicterus enRNPT con Bb levemente elevados
¿Subdiagnóstico por cuadro poco florido y con pobrelaboratorio?
Objetivo
Aclarar las características clínicas, delaboratorio, neuroimágenes y neurofisiología deRNPT con Kernicterus, a pesar del valor debilirrubina total
Metodología
Sujetos:
8 pacientes con Parálisis cerebral atetósica, EG<34 sem
Asistiendo a policlínico de seguimiento en:
Juntendo University Hospital
Nagoya University Hospital
Anjo Kosei Hospital
Juntendo Urayasu Hospital
Dg de PC: neurólogo infantil de centro originario
Se excluyeron pacientes con espasticidad
Metodología
Revisión retrospectiva de ficha clínica:antecedentes perinatales, evolución clínica,laboratorio, RNM cerebral y BAEP
Metodología
Definiciones
Acidosis: <7,25 o BE>10
Hiperkalemia: >7
RNM cerebro: se realizó en cada centro, informdas por los autores (2)
BAEP en cada centro:
No responde
Separación anormal de interonda
Normal
Resultados
1) Características y antecentes neonatales y neurodesarrollo
Resultados
2) Evaluación Neurológica
Período Neonatal sin sintomatología
Todos desarrollaron Sd extrapiramidal
Ninguno espasticidad
Tono muscular anormale y distonías, en todos desde los 6 meses de edad corregida
Atetosis de aparición gradual
Ninguno presentó convulsión
Resultados
3) Niveles de Bb, fototerapia, RMN cerebro y BAEP
Resultados
Discusión
Todos los pacientes presentaron nivelesmoderadamente elevados de Bb, siempre en rangoslejanos a ET.
Ningún paciente presentó sintomatología neurológicaque hiciera sospechar encefalopatía.
Laboratorio: RNM con hiperdensidad en el globuspallidus y BAEP alterado
Laboratorio similar al encontrado en pacientes con PCatetósica post Kernicterus con importante HiperBb
Debido a la concordancia de los cuadros se asumecomo pacientes que cursaron con Kernicterus y Bbbaja
Discusión
Dg debería realizarse con RNM y BEAP, aún sinsíntomas no hiperbili importante
Realizar estos examenes en el período de lactante sise comienza con Sd extrapiramidal o posturasdistónicas
Daño auditivo: neuropatía auditiva (alteración en elprocesamiento del sonido) no hipoacusia
RNM: alteraciones pueden no verse. Realizar RNMantes del año de edad corregida en pacientes PCatetósica
Kernicterus Neonatología HBLT
Madre
Primigesta, 20 años, sana, embarazo controlado.
AII Rh (+)
Parto
25/5/10
Vaginal, espontaneo
RPM 16 horas, LA claro
RN
Masculino
Apgar 9-9
36 sem GEG
AII Rh (+)
Kernicterus Neonatología HBLT
En puericultura: cefalohematoma parietal
Exs: Dx 55, Hto 63, Screening infeccioso normal
Ictericia a las 48 horas: Bb 13,2
Fuera rango de fototerapia
Alta
Kernicterus Neonatología HBLT
6 dias de vida (31/5/10)
Consulta en HEGC: irritable, dificultad para alimentarse y fiebre
Screening infeccioso normal, LCR normal
Bb: 36,85 mg/dL
Traslado a Neo HBLT
Ictericia generalizada, irritable, hipertónico
Bb: 31,3 mg/dL, Test Coombs (-), sin incompatilidad
Kernicterus Manejo:
ET (2 volemias) + Fototerapia continua por 72 horas. Se suspendecon Bb: 11,4
Horas después de ET: pedaleo y mov. Tónico-clónico, por lo quese carga con fenobarbital
Evaluación Neurológica: Sd distonía y Sd piramidal
EEG (3/6/10): hipovoltaje simétrico, sin actividad epileptiforme
RNM (7/6/10): hiperdensidad en Globus pallidum, S. nigra ehipocampos
BERA (12/6/10 y 18/6/10): oido derecho: refiere
oído izquierdo: refiere
Alta 20/6/10: Alimentación al pecho
Curva ponderal en ascenso
Control Neuro y OTR