Hipertensi Kronis Superimposed Preeklampsia

Hipertensi Dalam KehamilanAngsar D.M., 2010

Patofisiologi Uzan et al., 2010

Tanda Tanda PreeklampsiaAngsar D.M., 2010

Faktor Risiko Terjadinya PreeklampsiaAngsar D.M., 2010

Klasifikasi EklampsiaAngsar D.M., 2010

Terapi Preeklampsia RinganSibai, 2005

Terapi Preeklampsia BeratSibai, 2005

JNC 8, 2014

Tujuan Penatalaksanaan Terapi PreeklampsiaLevenno et al., 2004

Kasus

Nama : Ny. MSTgl lahir : 18 Juni 1980 (35 th)Status : JKN Kelas IIITB / BB: 145 cm / 59 KgMRS : 3 Maret 2015KRS : 9 Maret 2015

Tanda Tanda Vital

ParameterNilai NormalTanggal 3/34/35/36/37/38/39/3Suhu (0)36 3736363636363636Nadi (x/menit)80 85121888886939280RR (x/menit)2024221920221823Tek.Darah (mmHg)120/80168/93P: 170/110S: 180/120M: 160/90P: 170/110S: 180/110M: 210/1100P: 200/120S: 200/100M: 180/120P: 190/130S: 200/120M: 160/90P: 180/100S : 200/120M : 190/130P: 200/100S:160/100

Data Laboratorium

ParameterNormal3/35/37/3Hemoglobin (HGB)11,4 15,114,10 g/dL9,20 g/dLEritrosit (RBC)4,0 5,0 4,94 106/L3,28 106/LLeukosit (WBC)4,7 11,329,72 %11,96 %Hematokrit38 4240,30 %27,90 %Trombosit (PLT)142 424393 103/L302 103/LMCV80 9381,60 fL85,10 fLMCH27 3128,50 pg28,00 pgMCHC32 3635,00 g/dL33,00 g/dLRDW11,5 14,514,10 %14,70 %PDW9 1310,5 fL8,7 fLMPV7,2 11,19,6 fL8,5 fLP-LCR15,0 25,021,2 %13,9 %PCT0,150 0,4000,38 %0,26 %LED43 mm/jamHitung JenisEosinofil 0 40,0 %1,3 %Basofil 0 10,3 %0,2 %Neutrofil 51 6794,3 %76,4 %Limfosit25 334,7 %18,8 %Monosit 2 50,7 %3,3 %Lain lain Elektrolit Natrium (Na)136 145130 mmol/LKalium (K)3,5 5,03,63 mmol/LKlorida (Cl)98 - 106114 mmol/LUrinalisis Kekeruhan Jernih Warna KuningpH4,5 8,0 7,0Berat Jenis1,005 1,0301,020Glukosa NegatifNegatifProtein Negatif2+KetonNegatif1+ BilirubinNegatifNegatifUrobilinogen NegatifNegatifNitritNegatifNegatifLekosit NegatifNegatif

Parameter Normal 3/3 5/3 7/3 Darah Negatif2+10 XEpitel 30,3Silinder Negatif LPKHialin 2- LPKBerbulir Negatif- LPKLain lain- LPK40 XEritrosit 3 14,8 LPBEumorfik Positif LPBDismorfik - LPKLekosit 5 0,5 LPBKristal - LPKBakteri 93 x 103/mL15,8 x 103/mLLain lain Faal HemostasisPPTPasien 9,4 11,39,70 detikINR0,8 1,300,93APTTPasien 24,6 30,633,90 detikFaal HatiAST/SGOT0 4020 U/LALT/SGPT0 4113 U/LAlbumin3,5 5,54,24 g/dLLDH240 480515 U/LMetabolisme KarbohidratGlukosa Darah Sewaktu< 200171 mg/dLFaal GinjalUreum16,6 48,512,00 mg/dLKreatinin < 1,20,61 mg/dLTiroid T3 Total0,8 2,01,30 ng/mLFree T40,93 1,71,04 ng/dLTSH0,270 4,201,33 lU/mL

Hipertensi Dalam KehamilanAngsar D.M., 2010

Tanda Tanda PreeklampsiaAngsar D.M., 2010

Faktor Risiko Terjadinya PreeklampsiaAngsar D.M., 2010

Klasifikasi EklampsiaAngsar D.M., 2010

Terapi Pengobatan Pasien

Terapi Preeklampsia BeratSibai, 2005

Obat Rute Dosis Tanggal 3/303.3007.0007.1708.00SM 40%imSM 20% Full DoseivDexamethasone 3 ampulCefotaxime 3 x 1Metronidazole iv3 x 500 mgCefazolin 3 x 1 gCefadroxil Oral 3 x 500 mgSM 40% 5g dalam RD5% 500 cc tiap 6 jamiv FDTundaMetildopaOral 3 x 250 mgNifedipin Oral 3 x 10 mgDiltiazem Oral 3-4 x 30 mg (3x30mg)Ramipril Oral 1 x 5-10 mgPropranolol Oral 2 x 20-40 mgISDNOral 3 x 5 mgAsam traneksamativ1000 mgMisoprostol rectal3 tabletOxytocin im10 mgGlisodin Oral 3 x 1 tabRobOral 1 x 1 tabVitamin EOral 2 x 200 mgAsam mefenamatOral 3 x 500 mgKalk Oral 1 x 1 tabO2

Obat Rute Dosis Tanggal4/35/36/37/38/39/3SM 40%im SM 20% Full DoseivDexamethasone 3 ampul Cefotaxime 3 x 1Metronidazole iv3 x 500 mgCefazolin 3 x 1 gCefadroxil Oral 3 x 500 mgSM 40% 5g dalam RD5% 500 cc tiap 6 jamiv FDMetildopaOral 3 x 250 mgNifedipin Oral 3 x 10 mgOral extraDiltiazem Oral 3-4 x 30 mg(3x30mg)(3x30mg)(4x30mg)(4x30mg)(4x30mg)(4x30mg)Ramipril Oral 1 x 5-10 mg(1x5 mg)(1x10mg)(1x10mg)(1x10mg)(1x10mg)(1x10mg)Propranolol Oral 2 x 20-40 mg(2x40mg)(2x20mg)(2x20mg)(2x20mg)(3x20mg)ISDNOral 3 x 5 mg(3x5mg)Asam traneksamativ3 x 500 mgMisoprostol rectal3 tabletOxytocin im10 mgGlisodin Oral 3 x 250 mgRobOral 1 x 1 tabVitamin EOral 2 x 200 mgAsam mefenamatOral 3 x 500 mgKalk Oral 1 x 1 tabO2

Terapi Cairan Angsar D.M., 2010

Obat AntikejangMedscape dan Angsar D.M., 2010

MgSO4Angsar D.M., 2010

Sibai, 2005

Jenis ObatNama ObatMekanisme KerjaIndikasiDosisEfek SampingAntibiotikCefazolinmenghambat sintesis mukopeptida dinding sel bakteriperioperatif profilaksis, infeksi saluran genitourinary250 mg 1,5 g setiap 6 hingga 12 jamJarang terjadi: anoreksia, mual, muntahMetronidazolememutus ikatan sintetik DNA bakteriinfeksi serius oleh bakteri anaerobLD: 15mg/kg BB (1 gram) selama 1 jam MD: 7,5 mg/kg BB (500 mg) 1-6 jamJarang terjadi: sakit kepala, mual, muntahCefadroxilmenghambat sintesis mukopeptida dinding sel bakteriinfeksi saluran kemih, kulit dan struktur kulit, faringitis1-2 g/ hari 1-10%: diareAntifibrinolitik Asam Traneksamatmenghambat pengikatan plasmin dan plasminogen pada fibrinterapi dan pencegahan pendarahan0,5 1 g sehari 3 kalihipotensi, kemerahan pada kulitAntikonvulsanMgSO4Menekan SSP, memproduksi efek antikonvulsanTerapi dan pencegahan kejang pada pre-eklampsiaLD: 4-6 g dalam 100 mL cairan iv 15-20 menitMD: 40% 5 g dalam RD5% 500 mLJarang terjadi: hipotensi, hipotermia, paralisis respiratori

Jenis ObatNama ObatMekanisme KerjaIndikasiDosisEfek SampingAntihipertensiMetildopastimulasi alfa-adrenergik sentralTerapi hipertensi kategori B untuk ibu hamil250-750 mg 3 kali sehariJarang terjadi: angina, bradikardi, mulut keringNifedipin (CCB)menghambat perpindahan ion kalsiumvasoplastik angina, chronic stable angina, hipertensi20 mg sehari 2 kali hingga 60 mg sustained release>10%: edema perifer, pusing, mual, sakit kepalaDiltiazem (nondihidropiridin CCB)menghambat perpindahan ion kalsiumAngina pectoris, chronic stable angina, hipertensi60-120 mg sehari 2 kali atau 180-240 mg sekali sehari>10%: edema, sakit kepalaRamipril (ACEI)menghambat ACE secara kompetitif hipertensi, menurunkan resiko infark miokardial, strokeLD 2,5 mg/hari,MD: 10 mg/hari>10%: batuk, hipotensiPropanololPenghambatan pada beta 1hipertensi, angina pectoris, infark miokardial, aritmiaLD: 40-80 mg sehari 2 kali, dapat ditingkatkan hingga 160-360 mg/haribradikardi, hipotensi, bronkospasme, sakit kepalaISDNrelaksasi otot polos pada pembuluh darahterapi dan pencegahan angina pectoris5-40 mg tiap 6 jamJarang terjadi: takikardi, hipotensi, vertigo, insomnia

Jenis ObatNama ObatMekanisme KerjaIndikasiDosisEfek SampingMultivitamin dan MineralGlisodin (superoksida dismutase dari ekstrak melon dengan gliadin)Meningkatkan penghilangan anion radikal bebas superoksida dengan cara dismutasi.Antioksidansehari sekali 1 kapsul 250 mgMual, muntahVitamin EMengendalikan peroksidasi lemak yang berperan dalam disfungsi sel endotel pada preeklampsiaAntioksidansehari 1 kapsul bersama makan saat sarapan

Kalkmeningkatkan kadar kalsium dalam darahSuplemen kalsiumsehari 1 kali 1 tabletkonstipasi, hiperkalsemiaSulfas Ferrosusmeningkatkan ion fe2+ dalam darahterapi dan pencegahan anemia kurang zat besisehari 1 kali 50 mgiritasi, anoreksia, mual,muntah, diare, konstipasi

Terapi Non FarmakologiMenurunkan berat badanOlahraga teraturDiet tinggi serat, rendah lemak, rendah garamHindari obat-obatan yang berpotensi menyebabkan resistensiAngsar D.M., 2010

Masalah MedisDRPPenyelesaianMonitoringTekanan darah pasien cenderung tinggi dan tidak dapat diturunkan meskipun sudah diberikan 4 jenis anitihipertensi yang berbedaKepatuhan Rutin minum antihipertensi sesuai dengan anjuran dokter secara rutin. Monitoring tekanan darah agar selalu terkontrol Leukositosis - Pemberian antibiotik intravena (cefazolin 1 gram dan metronidazole 500 mg) dan antibiotik oral (Cefadroxil 500 mg) sesuai anjuran dokter (3 dd 1) dan harus dihabiskan Monitoring nilai leukosit Pasien KRS membawa obat lebih dari 5 macam obatPolifarmasi Memberikan KIE mengenai macam-macam terapi dengan baik dan memberikan pemahaman mengenai satu persatu terapi kepada pasien.Memberikan info pemakaian obat tertulis kepada pasien Monitoring outcome pasien Pasien KRS membawa obat lebih dari 5 macam obatKepatuhan pasien Memberikan KIE mengenai terapi dengan baik dan memberikan pemahaman mengenai terapi yang baik kepada pasien. Monitoring penggunaan obat kepada pasien melalui telefon/visite pasien Monitoring outcome pasien

KIE pasien pada saat KRSCefadroxil 500 mg (antibiotik) diminum sebanyak tiga kali satu kapsul setiap hari setelah makan, harus diminum sampai habis.Propanolol 20 mg (antihipertensi) diminum sebanyak tiga kali satu tablet setiap hari setelah makan, harus diminum secara rutin dan kontinu.Ramipril 5 mg (antihipertensi) diminum sebanyak satu kali satu tablet setiap hari setelah makan pagi, harus diminum secara rutin dan kontinu.Diltiazem 30 mg (antihipertensi) diminum sebanyak empat kali satu tablet setiap hari setelah makan, harus diminum secara rutin dan kontinu.

ISDN 5 mg (antihipertensi) diminum sebanyak tiga kali satu tablet setiap hari setelah makan, harus diminum secara rutin dan kontinu.Menekankan kepada pasien untuk meminum seluruh obat antihipertensi secara teratur.Pasien harus menjaga pola hidup yang sehat.a. Mengurangi garam yang berlebihanb. Mengurangi makanan yang mengandung santanb. Menjaga berat badan agar ada di batas normalPasien harus rajin kontrol untuk follow up 1 minggu sekali.Pasien harus terbiasa untuk aware terhadap perubahan keadaan tubuhnya dan segera kontrol ke dokter bila ada perubahan terhadap tubuhnya.Sebaiknya menurunkan berat badan supaya tidak obesitas.

Kesimpulan Terapi yang diberikan sudah sesuai dengan algoritma terapi.Pasien diduga mengalami hipertensi resisten, dimana tekanan darah tidak dapat diturunkan (

Terima Kasih

Resistant Hypertension/Hipertensi RefrakterHipertensi yang tidak dapat diturunkan (180/115 mmHg).AHA, 2013

Etiologi1.Penyebab sekunder yang tidak diduga (renal dan endokrin)2.Kurang taat terhadap rencana terapi3.Masih mengonsumsi obat-obat yang menaikkan tekanan darah4.Gagal mengikuti modifikasi gaya hidup5.Penambahan beratbadan dan asupan alkohol berlebihan6.Volume overload akibat-terapidiuretik yang tidakadekuat-insufisiensi renal yang progresif-asupangaramtinggi

AHA, 2013 dan WHO-ISH, 1999

KlasifikasiPhysician resistant hypertension.Patient resistant hypertension.Resistant hypertension disease.WHO-ISH, 1999

Physician Resistant HypertensionDiterapi dengan meningkatkan compliance pasien melalui kerjasama dokter, farmasis, dan pasien menyusun program terapi. Misal:KIE farmasis mengenai terapi dengan baik kepada pasien.Diagnosis akurat dan penataan rejimen terapi yang individual dan sesuai untuk tiap pasien.AHA, 2013

Patient Resistant HypertensionA.KIE perubahan pola hidup1.Dieta. Mengurangi asupan garam yang berlebihanb. Menurunkan berat badanc. Mengurangi/stop konsumsi alkohold. Olahraga yang teratur2.Farmakologia. Pemahaman mengenai obat dan indikasinyab. Pemahaman mengenai dosis obatc. Pemahaman mengenai ESO

B.KIE pengobatan yang harus kontinu

C.KIE untuk rutin kontrol (follow-up)

AHA, 2013

Resistant Hypertension DiseaseKIE untuk menjaga pola hidup yang baik dengan lebih ketat.KIE pengobatan yang harus kontinu.KIE untuk rutin kontrol (follow up).Penyesuaian dosis obat pasien, penelusuran interaksi obat, atau rekomendasi untuk melakukan check target organ damage.

AHA, 2013

Faktor Resiko Hipertensi Resisten

*